Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_834_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
8 2
________________________________Г ЛАВА ЧЕТВЕРТАЯ
_____________________________
На д анном пример е из вр аче б ной пр а ктики мо ж н о яс
но себ е пре дст ави ть, на с к о лько тр удна и опасна опер а ц ия
пр и зап у щ ен н о й посл е о п ерационной грыже. И хотя бол ь
но м у пр о в о д и л а с ь пр о ф и лактика т р о м б о эм бо л и й , та к о е
одном оментное и знач и тельн о е по объем у пе р емещ ение
ор гано в брю ш ной п олос ти из гры жи о б р атно в поло сть
жив о та вс е-т а ки з акончило с ь неуд ачей. Ко го здесь винит ь?
Мож н о, ко н ечно, и в рач ей, но я бы выска зал уп р е к тем и з
них, кото р ы е доп у стил и , чтоб ы п а циент в ы н о с и л так ую
грыж у, а не у гов о рили его на свое врем е нную опер ацию.
Опе р иров ать то все р авно пришлос ь, че лове к уже не мог
жит ь с этой кило й , та к или иначе тянущ ей его в моги лу,
но опе р ация явн о зап оздала.
Послеоп ер ац и о н н ы й пер и о д у бо л ьных, п еренес ш их
гр ы же сечение, пр о т е к а ет вп о л н е стан дартн о, и с к л ю чая
па ц и ентов с бол ь ш и м и и гига н тски м и посл е о п е р а ц и о н
ны м и грыжа м и. Т акж е инди в и дуа л ьног о подх од а требуют
бо л ь ны е, п е р е н есш и е о п ерацию по пов оду ущ ем ленной
гр ы жи, о с л о ж н ен н о й некро зо м к и ш ки , з а п у щ ен н о й
ки ш ечн о й непр о ходи м о сть ю , в виду которы х была пр о и з
веде на о б ш и р н а я ре з екци я у час тка к и ш к и . Если челове к
опери р о в а н в план о в о м п о рядке по п о воду н ебо л ьш о й
грыжи лю бой локали з а ц и и , то ему р азр ешают п и ть уж е че
рез д ва часа по с л е о п ер а ц и и , вставать и хо дит ь чер ез 4 ча
са. П р овод и тся по л н о ц енное обезб о ливан и е , проф и л а к т и
ка гнойн ы х и тр о м боэм бол и ч ески х ослож нений, если есть
к том у п о к а зания. П р и н и мать легку ю пи щ у м о ж н о уже на
следу ю щ ий день, по степ е н н о рас ш иряя ди ету в за висим о
сти от сам о чувс тви я в п о сле дую щ и е дни. Контр о л ь н ая п е
рев я зка д е лае тся на 3-4 су тки и, есл и все благо п олуч н о со
сторо н ы ран ы и вн у т рен н и х о рга н ов, следующая закан ч и
вается снятие м ш вов , что соот вет ств ует 6-7 сут кам после
оп е р а ц и о н н ого п ериод а. Тогда же , при отсутстви и пр и з н а
ко в каки х -л и б о о сл ож н е н ий , п р о и з вод и тся в ы писк а из
больни ц ы . А н т и би о т и к и н а з н а ч а ю тс я крайне редко и
то лько по стр оги м пок а заниям. Особо сле дят з а о тправл е
ни е м естест вен н ы х надоб н осте й, е сли появл я ю т ся какие-
либ о затруднен и я с м о чеи сп у с к а н и ем и л и д е ф е к а ц ие й
ПО СЛЕОПЕР АЦИОННАЯ ГРЫЖА
_______________________________________________
8 3
не обхо димо тут же с о общ и ть леч ащ ему врачу и о п е рирую
щему хирургу. Нош ение б анд ажа, к ак правил о, не требует
ся . О грани ч е н и е ф и з и ч еско й нагрузк и назначается на
ср о к д о 1-2 месяцев. Рек о менд у етс я избег ать п ере едан и я и
бере чь се бя от простуды , зап о р о в и тр авм .
После оп ерац и й по п оводу гигант ских по с леоп е р аци
он ных гры ж и ущ емле нных грыж, со п ров ождаю щ их ся ре
зе кцие й киш ки, больные пер вые нес коль ко д н е й вынуж д е
ны наход ить ся в от дел ении реани м а ции и инт е н сивн о й т е
ра пии. Эт от пери од длить ся сто льк о, ско л ько нужн о для
во с ста н овле ния жизн ен н о важны х функций чело веческ ого
ор ган изм а . В первом слу чае ре чь и де т о д ы хательной и се р
де чной нед о стато ч ност и, во второ м — о сложных н аруше
ниях водно -эле к троли т н ого об м ена и др угих в идов обм е н а
веществ в органи зме. Эти м паци е н там всегда назнач аютс я
масси вные до зы анти б иоти ков широ кого спек тра д ействия ,
пр овод итс я тер апия по с л еопер а ционно г о п аре за ки ш е ч н и
ка, наз нач ает ся п олн ое иск усствен н ое п и тан ие путем вн у
тр ивен н ого в лива н и я специа л ьно по д обра нных раство ров.
В п ерв ы е сутки , а ино гда и бо лее, мо жет понад обить ся ап
парат и ску сст вен н ого ды ха ния. Естес тве нно , что вст авать с
по стели т акие пацие нты нач и н аю т зна ч ите л ьно позж е, что
увели чив ает р и ск л его чны х и тром б отич е ски х осло ж н ений.
Прие м п и щ и чере з р от та кже о ткл ады вае тся до тех пор , по
ка не восстановить ся функция жел у дочн о -к и ш е чног о тр а к
та. Дре н аж и, поста влен н ы е в рану, требую т п о сто я нного
на блюде ния и ухода и, к о н ечно, ежед нев ных пере вяз о к, а
то и чаще. П реб ы в ание таких пац и енто в в бол ьниц е за т я
гива етс я до 3-4 недель, а о к ончат ельна я реа билита ц ия и
того больш е. Тольк о че рез 3-4 м е сяца они во звр ащаю тся к
более или менее н о рм аль н ой жизн и . Это воз м ожно, если
не случ ило сь как и х -либо осл ожнен и й . При по явле н и и по
следни х, ч ело век мо жет ста ть завсегдатаем лечебных учреж
де н и й на до лги е годы. Поэтому-то, нав ерн о е, нуж н о п о
мни ть уро ки дре вних вои т елей — врага н адо бить, по ка он
еще мал и сл аб, ибо в пр о тивн о м случае — где гара нти я,
что ты одо лее ш ь его.
ГЛАВА ПЯТАЯ
ПОЧЕМУ ОНИ ВОЗВРАЩАЮТСЯ?
По д рец и д ивом грыжи пон и м а ю т п о вто р ное образо в а
ни е г рыж евог о вы п я ч и в а н ия в том же м ест е, где ране е
бы ла п роизведена о п е р а ц и я гр ы ж есече н и я с плас т и к о й
пе ред н ей брю ш н о й сте нки. Р е ц идив н ая гр ы ж а по я в л я е т
ся, как пр а вило, по ходу п о слеопер а ц и о н н о го руб ца или
ря дом с н и м , но в то й же обла сти , где расп о л ага лась пер
ви ч н ая грыж а. Появ л е н и е грыжи в дру гом м есте сп уст я
некоторое вре м я п о с л е гр ы же с е ч е н и я н е о т н оси т с я к
рецид иву , а счи тается про я в ление м гры ж е вой бол е зни или
множест в енной грыж ей. Н а пример, двух с торо н н яя п а х о
вая грыжа воз н и к ает либо поч ти одно в р ем енно с дв ух сто
ро н, л и б о н а прот и вопол о ж н о й ст орон е г рыж евое вы п ячи
ва н и е п о я в л яется ч е р ез к а к ой - т о п р о м е ж у т о к врем ени.
О гр ы ж ево й бо л езни вра чи г овор ят, ко гда гр ыжи р азлич
ной лок а л и заци и по явл я ю т с я по с ледоват е л ьно, од на з а
друг ой. Что , п о -ви д и м о м у , говорит о си сте м н о м п о р а ж е
ни и со е д и нител ь н ой ткан и . Рециди в н ы е г рыжи мо ж н о о т
не сти и к посл ео п е р а ц и онны м осложнениям , хотя разл и
чи я оче в и д н ы и поэ том у их выде ляют в о со б ую групп у.
Рецидивн ы е гры ж и п р е д с т а в л я ю т с о б о й ту проб л е м у ,
кот о рая не позв о л я ет хи рур га м ус п о каива т ься и счи т ать
бол е знь п обеж д е нной . (Р и с. 35, 35а).
Поч ему грыж а п о являе тся снов а , где найти сре дст во
профилакти к и — вот какие воп росы не д ают по к оя ме д и
ци н с к ой нау к е и практи к е . Г л а вная прич и н а во з в р а та
бо л езни , в ероя тно, з акл ю ч аетс я в т ом, что мы не в о здей
ствуем на осн о в н о й механиз м появле н и я гры жи. Д ействи
те льн о , н аука не да ла нам до сих по р ср едств , к отор ы м и
мож н о бы л о бы у креп и т ь соеди н и тель н у ю т к а н ь на ш е го
тел а. О п ерация, т а ким об раз ом, направ лена на ли к в и да
ПОЧЕМ У ОН И ВОЗВР АЩАЮТ СЯ?
8 5
ци ю п осле дств и я отк л о н ении в р еал и заци и ге н ети чес кой
пр огр аммы. К со ж а лению, дру гого пути н а с его дня нет.
Не надо забы в ать , что пос ле оп ерац и и до 90% п а циен т ов
забыва ю т о с вое й бо л е зни, возвр ащ аю тся к н о рмал ь ной
жиз н едея тел ь н ости , станов я тся вн овь п о л н оценным и чл е
нами чело вече ског о сооб щ ества. А это означа ет, что по к а
оп е р ация ос тае тся единств енны м сп особо м ре ш е н и я про
блемы.
Дав айт е п опробуем разоб рат ься в п ричи н ах рец и дива
грыж , ча стичн о мы уже г ово рили об это м в пр еды дущ е й
главе. Ф а к торы , спос обст в ующ и е во звр а щ е нию грыж, те
же, что и приво д я щ и е к обр а зова н и ю перв и ч ного гры же
вого вы п я ч и в ания. Вра чи вы д еля ю т ещ е та к н азы в аемые
фак торы риск а ре ц и д ива. К ним относя тся: к олич е ств о
пр е дыдущих п л а с т и к , и зб ы т о ч н а я масса те ла, р а змер и
длительно с ть су щ ес т в о в а н и я гр ы ж и , в о зраст п а ц иен т а
Рис . 35. Ре ци ди вн ая пупо чная грыж а.
1 - рубе ц по сл е пред ыд ущ ей оп ера ции ;
2 - пе тли кишеч ник а, просту па ющ ие
чер ез с те нку гры же во го выпячив ания;
3 - гры жевое вып ячи вание,
об ра зо ва вше ес я на м ес те пр ежн ей
грыж и по ход у посл ео пе ра ци он но го
рубц а; 4 - п ере дн яя стен ка живот а
Рис. 35а. Реци ди вн ая пахо вая грыж а,
1 - гры жево е выпяч иван ие, 2 - рубец
пос ле пр ед ыд ущ ег о грыж есе чен ия ,
В - па хов ая склад ка с про ти воп ол ож ной
сто ро ны
Г
8 6 ГЛАВ А П ЯТАЯ
и на личи е со путс тву ю щ их забол е ваний . О н о и понятн о ,
кажда я не удач ная пла с тика все более разр ушае т ан а т о м и
че с кие в з аи м о о т н о ш ен и я слоев б рю ш н о й сте н к и , за хва
ты в ая при этом все бол ьшую пл ощад ь. К аждая посл едую
ща я оп ераци я соп р о в о ж д а е тся дополн и т ельной поте рей
собст вен н ы х т к аней вследст вие иссеч ения рубц ов, спае к и
уч аст ков д е генер а ц ии, боле е сильн ы м на тяжени е м сш ива
ем ых о б р а зова н и й и, соот ветс твен н о, требует боле е слож
ных м а нипуля ц и й по з акры ти ю гры ж евы х ворот. И н огд а
треб ует ся кропот л ивая и обш и рная моби л и зац и и м ы шеч
ных и ап о н еврот и ч ески х слоев пер едне й стен к и ж и вота с
тем, чтобы путем их перем ещ ени я ли квидиро в а ть образо
ва в ш и й с я де ф ек т . С по я влени ем соврем ен ных се тча тых
тр а нспла н т ато в , каза лось бы, эта про бле м а наш л а свое р е
шени е , но сетк а с ама по себ е не зам е н яет брю ш ну ю стен
ку, о н а л и ш ь пом огае т избеж ат ь и зли ш него натяж ен и я
сш и в аемы х кр аев раны . Для н ормаль н ой жизни все ра вно
не о бход има р е к о н с трукция ан а т ом и ческ и х соотн ош е н и й
тк а н ей на с кольк о это во зможно в к аждой ко н к р е тной си
туац и и. Тем более что до сих по р не я сны отдал е нные п о
след ствия пр и м е н ения иску сст венн ы х мате риало в. Пер вый
оп ы т их и с п о льзо в а н ия в 70-х — 80-х годах XX века не л ь
зя н азвать у теш ительн ы м . Как-т о з акон ч и т ся это т ре н е с
санс по к а не сов сем пон ятно д аже его ярым с т о ронникам.
О ж ирени е вс егд а с ч и т а л о с ь х и р урга м и н е г а т и в н ы м
фак т ором, осл о ж н я ю щ им лю бую о пера ц ию. В случае грыж
пере дней брю ш н о й сте н к и оно по выш ает вну триб рю ш н о е
да в л ение, уве личива я, таким о б разо м , наг руз ку на швы .
За м е д ляет з а ж и в л е н и е ран и бл а гопр и я тств у ет г н о й н ы м
ос л о ж н е н и ям . П оэт ому пластик а пер едне й стенк и жи в о та
у бо льны х с изб ы точн ы м весом с тано в и тся д ело м куда бо
ле е о тве тств енным , чем у ч елов ека с н о рмальн о вы р а ж е н
ны м и жиров ы м и отл о ж ениям и .
От вел и ч ины и в озр аст а г рыжи зави с я т те раз р уш е ния
бр ю шной стенки, кото р ы е грыжа вызы вае т. Так ж е в пр я
мой з а в и си м о сти о т р а з м еро в в ы п я ч ив а н и я н а х о д и т с я
деф иц и т тк а н е й , кот орые можно исп о л ьзов а ть д л я п лас
ти к и , Отс ю д а н ем и н у е м о сле дует и з л и ш нее н атяж е н и е
ПОЧ ЕМУ ОНИ ВО ЗВРАЩ АЮТ СЯ?
______________________________________________
8 7
кр аев ран ы при заш и в а н и и . Чем доль ш е челове к нос и т
грыж у, тем зна ч и тельн е е нару ш ени я функции внутр енни х
ор г анов, тем бол ее вы р а ж ен спаеч н ы й п р о ц е сс, ра з деле
ние же сп а ек, ка к м ы с вам и уже вид ели , чр евато тр авмой
киш ечн о й стен к и , а значит и у гро зо й о б р азов а н ия ки ш еч
но го св и щ а , р а звит и я и нф е к ц и и в ран е , что мож ет быть
при ч и но й н еуда ч и . П ри бо л ьш о м д е ф иц и т е б р ю ш н о й
ст енки сетка , к о н еч но, с п асае т положение, н о больш и н
ство хи рур гов отм е чают н еж елат ельн о сть ее со п ри к о с н о
вен и е с петлями ки ш еч н ик а , т а к ч то в лю бом случ ае
не над о д оводи т ь до к райно с т и.
С возр астом отм ечен о сни ж ен и е уро вня есте ств енн ого
им м уни тета, что су щ е ств енно с нижае т сп о соб н ость ран к
за ж и в л е н и ю , ум е н ьш а ет сопротивляем ость к и нф е к ц и и .
Нал ичие со путству ю щ и х за боле в аний у п ожилы х лю дей ,
таки х ка к сах арн ы й д иаб ет, хр ониче ские не спец и ф и ч е ские
за бол еван и я легких, в яло сть киш ечн и к а, заде ржка моч и у
му жчи н, страд ающих ув елич ени ем пре дстат ель ной железы,
серд ечн ая н едос тат очно с ть, бе зуслов но, ока зываю т о т р и
ца тельн ое вли я ние на исход ы пласти ч еск ой опе раци и .
Опр едел енн о е знач е ние им еет степе н ь подг отов л енно
сти пац и ента к опер ати в ному вмешатель ст ву . Это в перв ую
оч е ред ь к асае т ся о ч и с т к и киш е ч н и ка, с о отве т ству ю щей
по дго тов ки кожны х покр о в ов, ко м п е н сац и и сопу тст вую
щих забо л еван и й . Ка чест венн о так ую по дго товк у м о ж но
пров ести при план овом характере хир ург ическ ого по соб и я,
Если же оп е рация п роиз вод и тся в ночн ое время и по эк с
тр енн ы м пока заниям , что нер едко случается при ущ емл е
нии г ры ж и, то под гот овк а б ольн ого своди тся к мин имуму.
Вот поче му ре циди вов после э кстр енных опе р аций почти в
два раза б оль ш е, чем посл е пла но вых .
Все выш епереч исл енн ое можно отне сти к о бъект ивным
услови ям, спо собст вую щ им повто рно му образова нию грыж,
но существует еще немало субъек ти вн ых факто ров , которы е
те сно переп лета ются с об ъек тивн ыми прич и нам и и так же
могут вли ять на результаты л ече ния. З десь, п режде всего,
надо сказать о выборе с п осо ба пластик и п ередн ей брюшно й
ст е н к и . Сущ ест в ован и е м н о ж еств а методик уже го вори т
8 8
__________________________________
ГЛАВ А ПЯТАЯ
_______________________________
о том , что ни одна из них полност ью не удов летворяет ни
вр аче й, ни п а ц и ентов. К роме того, т акое мно г ообра з ие
откр ыва ет ш и р окий простор для чисто субъ ективно го в ы бо
ра. Так им обр азом, пац иен т и судьб а его грыжи попад ают в
зависи м ость от лич н о й п риве ржен н ости хирурга тому или
иному способу зак рыт ия грыжевых ворот. Есть ходячее мне
ние, что хирург дол ж ен оп ери ров ать по тому методу, кото
рым лучш е всего владеет, од нак о более логичн ы м выглядит
пред лож ени е — каждому больно му ну ж на своя опер ация .
Это озна чает, что не стоит любой ценой пытаться пр ет во
рить в ж изн ь как ую-то опр еделе нну ю методу, но лучше под
бирать каж дом у больному тот вид пластики, который н а и б о
лее с оответствует ко н кре тны м усло виям в дан н ом случае.
Та кой принци п инди видуального подхода предп олагает, что
оп ери рующий хирург владеет всеми основ ными способ ами
пл а с тическ о г о за к р ы т и я грыж ево го дефекта , имею щ и м и
сегодн я а ктуальное значе ние. А это, к сож алени ю , встре ча
ется далек о не всегда. Вот и пол учается — там, где нео бхо
ди м а п л асти к а за дней стен к и пахо вог о кан а ла, де лает ся
укрепл ен ие п ередн ей стенки , там , где надо прим ени ть се тча
тый тра нсп лан тат — п ытаются «через кол ено» стянуть остав
ш и еся л о скут ы мест н ы х тк а н е й . Ес тест в енно, по п ы т к а
хирурга, во что бы то ни стало, вы п олн и ть ту опера ц ию ,
кото рой о н владеет, п усть даже вир туозно, но мест ные усл о
вия у д анно го п ац иен та требуют другого подхода, не п р и в о
ди т ни к чему хор ош ему. Т а к про исходит еще и потому, что
час то грыж есечени е поручается молодым врач ам , не успев
шим п риобр ест и д о стат о чны й о п ы т по доб н ы х опера ц и й .
Молодой спе циал и ст уже в силу своего недолгого пр ебы ва
ни я на профе сси онал ьно м п опр ище просто ф и зичес ки не
усп евает увид еть, а тем более осв оить разли чные вид ы опе
раций, при м еня е м ы х п о по вод у г рыж . Так и м о бразо м ,
результаты лече ния во мн ого м оп редел яются опытом хир ур
га. Поп ы тки с тандар тиз аци и хирур ги ческих мето дов ле че
ни я грыж по м и м о уже ск азанно го ст алк иваютс я с раз лич
ным, и ндив идуа льн ы м мастерством о п ери р ующего врача.
Различ ия в ин дивидуально м мастерстве были , есть и будут и,
от этого ник уда не д енешьс я. Все люди различаю тся своими
т
ПОЧ ЕМУ ОНИ ВО ЗВР АЩАЮТ СЯ?
спос обн остям и к той или и ной деятельн ости, то же отн о сит
ся и к хирургам. Гры жесечен ие — пожалу й, третья по счету
опер ация , которую осваи вает хирург на пути своей пр офес
си о наль н о й к ар ьеры. И з этого прои стекает его некотора я
роб ость, нед остаточна я уверенно сть ориентир овк и в т канях,
плохое чувство нат яжен ия тканей и нити. У читы вая наруш е
ни е нор мал ьны х анатоми ческих пр опор ц и й, что характерно
дл я грыжи, все это меш ает ему перестрои ться по ходу о п е
рации, сужает д и апаз он его импр ови зац и и, снижает эф ф е к
тивн ость пла стики . И х от я м олодой хирург о перир ует в при
сутствии опытн о го кол леги, е сть навыки , кото рые трудн о
передать. Это касается , прежде всего, т актильны х ощ у щ е
ний. Чувств о н ити и н атяжени я ткан ей п рих одит тол ько с
опытом. И зли ш н ее нат яжение т кан ей в о бласти пластики
приводи т к пов ы ш ен н о й нагрузке на швы , соз да ет и шем ию
(нар ушение пи тан и я) тканей за счет сдавл ени я их ни тями.
Так ая ситуа ц ия у гро жает р азв и тие м не с осто я т ельн о с ти
швов. Н ить, слиш ко м натян утая, прорезы вает мягкие ткани
челове ческого тела и полно ц енн ого сращ ени я не достиг ает
ся. Плохо затянут ая нить не обе спечи вает нужной плотнос
ти п рил ега ния с ш иты х тканей , что также не способствует
надежно му рубцеван ию.
К сож а л е н и ю , не все блестящ ие хи р у рги являю т ся
стол ь ж е бл е стящим и учи тел ями. У д овл етв орив ш ись тем,
что моло дой врач с облю да ет оче редн о сть эта пов опе р ации,
его доп у скаю т к самос т ояте л ьной деятел ьнос ти. О п ять же
от сутств у ет м о тивация об у ч ения м оло д ы х сп е ц и а л и с т о в
се кретам мастер ства. Старш им по по л о ж ению и опыту хи
рургам э то в м е н яетс я в виде к а к о й -то общ ест венн о й на
грузки , что с т анови т ься совсем абсурдн ы м при рыноч н о м
подходе к здр авоо х р анен ию . Систе ма сущ е ствую щ его м е
дицинского о б р а зования н а гра ж дае т в рач а ди п л ом о м по
итогам теоре т ическ о й подго тов к и. Мож н о сра внит ь такую
си сте му с по луче нием п рав на в ожден ие ав тотр ансп орта
посл е пр о слу ш ива ния кур са лекций, не нае здив н ужно го
ко личе ств а час ов за рул ем. Таким обра зом, сн я ть о тветст
ве н н ость с ме д и ц и н ских р а ботни к о в за неуда чи пла с тиче
ских о п ераци й при грыжах можно дал е ко не всегда.
______________________________________________
8 9
9 0
ГЛАВА ПЯТАЯ
О д н а к о с а м и п ациен ты т ож е мо гу т сп о с о б с т в о в а т ь
появл е н и ю рецидивов грыжи и, отн ю дь, не в меньш ей
ст епен и . П р ежд е всего, тем , что затягива ю т с о бращ ени ем
за м е д и ци н с к ой п о м о щ ью . Дли т е л ь н о су щ ес т в ую щ ая
гр ы ж а , у в е л и ч и в а я с ь в ра змерах , все больш е р а зрушает
бр ю ш н ую с тенк у , с озд а ет д е ф и ц ит тк аней, спос обст вуе т
более част ому появл е нию н ест анда р тны х ситу аци й по ходу
операц и и , в ы н у ж д ает х и рург а ра с ш ир я ть объе м в м еш а
тель ства. Чем стар ш е г рыжа , тем тру дне е сп е ц и алис т у ее
оп ери р оват ь. П оэт ому нео б ходи м о как мож но ра н ьш е по
ка затьс я с п ециал и сту , о бнар у ж ив у себ я грыж е вое в ы пя
чив а н и е, где бы оно ни ра спо л агалос ь.
Другая ош и бка заключается в легко м ы с лен н о м о тнош е
нии к грыж е и о п ерации по ее л икви д ации . При небол ьших
раз мерах грыже вого в ы п ячи в ания п а ц иент согла ш ает ся на
хи р у р гичес к о е в м е ш а тел ь ство без долж н ой по д гото в ки.
Заслужив ает сож ален ия и тот ф акт , что этому часто сп о
собствуют са ми ме дици нски е р аб отн ики. «Чего вы б ои тесь?
Опе рац и я то сов се м п устяков ая » — часто мож н о слышать
при разгов оре док тор а с пацие нто м. И от в н и м ания, как
врача, так и бо льн ого ус кол ьз ает необ ход имость борь бы с
за пор ами, задер ж кой мо чи, санац и и хронических легоч ных
за б олеваний , ле ч ени я гн о й н и чковы х пораж ени й ко ж и ,
вы явле ния скрыты х забол еваний . Н е прин ятие мер профи
лакти к и рециди ва грыж и приводит вс коре к разо чар ова нию
обе з аинте ресо ван н ы е стор оны .
Прен ебр ежени е р еко м е ндац и ями лечащ е го врача так же
мо ж ет с т ать п р и чин о й р е ц и д и в а грыжи. Нес о б л ю ден и е
охран и т е л ь ного р е ж и м а, д и еты и нео б х одимой ги гие ны
плохо п омог ают за ж и вле н ию ран и форм и р о ванию к реп к о
го по с леоп е р ационн о го рубца. В теч ение трех месяце в по
еле оп е рации физи ч еска я на грузк а д олжна быть строго до
зи рова на. Чтобы рана на месте п л астики з ажил а хоро ш о,
ей необх оди м ф у н к ционал ь н ы й п о кой. Поэ том у нелиш не
по дче ркну ть важно сть огр аничен ия под н яти я тяжести ве
сом не бол ее 5-7 кг. Надо следить за регу ляр ностью приема
пищ и , не п ередат ь , чтобы не вызва т ь вз дути я ж ив о та
ПОЧ ЕМУ ОНИ ВО ЗВРАЩ АЮТ СЯ?
и за пор ов. Избегать прост удных за бол ева ний вер хних ды х а
тельных путей, котор ы е со п ров о ж даю тся кашле м.
Итак, если кр атко су м м иров ать фак торы , спо собс тву ю
щи е по вто рном у о б разо вани ю грыж, то на перво м месте
будет стоя ть ве личи на и длительн ость сущ е ств ован ия п е р
вично го г рыж евого вы п я ч иван и я . Н а второ е м есто м ожн о
по стави ть мастерс тво хирурга и правил ь ный выбор метода
пл аст ики. На третьем о к азы в аетс я об щ ее состо яние о р га
ни зма опе риру емог о пациен та: возраст, ст епе нь ожирен и я ,
со с тоя н ие иммун ите та, налич и е серье зны х со путству ющих
забол еван и й и ур ове нь компенса ц и и н ару ш е н ий фу н к ц ии
вн утрен них орган ов. Дал ее следуют со блюдение в рачом и
боль ным всех правил подг отовк и к о пера ции, прохож дение
послеопер а ц и онного п е р и о да и р еаби л и т ации. Есть еше
та к наз ы вае м ы й социальн ы й ас п ект про блем ы р ецид и ва
гры ж перед ней брюш ной стен ки. К онеч но, лу чше опери
ро в ать ся в с п е ц и а л и зи рованно м ц е н тре по г е рниолог и и
(учение грыжа х), где врачи имеют бол ьшой опы т подо бны х
оп е раций, владею т раз нообр а зными метод ика м и пла стики
гры ж, им е ю т для это го все н еоб ходимые о бор удов ани е и
матер иалы, н о таки х ц е нтро в оче н ь мало, он и существу ют
то лько в бо льш и х го родах и не могут вмест ить всех ж елаю
щих. Б оль ш и н ств о же н аших граждан получает медици н
скую по м о щ ь по месту своего пр ожива н ия. В неб ольш их
бо льни ц ах мат ериа льн ая часть зна ч ител ьно уступает круп
ным меди ц и нски м учреждения м . Х ирурги на м ного боль
ше загруж ен ы и вынуж дены р ешат ь гораздо бол ее широ кий
круг вопро сов , чем их кол лег и в специал и зиров а н н ы х ст а
ци она рах. Им часто пр ост о не у кого учиться нов ы м сп о
соб ам опер аций . Ст авш ие платны м и курсы усо вер ш ен ст
вования врачей не вы зыва ю т энту зиаз м а у руков оди телей
бо л ьниц , которые ра спор я ж аютс я ф и н ансам и . Если р а н ь
ше л ю б им ой отго ворк о й, чтобы не отпустить врача учит ь
ся, б ыло — «кем тебя зам енит ь», то теперь про сто — «нет
ден ег». За свой счет не каждый врач може т себе позв оли ть
даже м есячн ую учебу. Ес тественно , результаты л ечен и я от
тако го о тношени я к повы ш ен и ю квал и ф и кац и и зна ч ите л ь
но хуже. До б ави м сюда дефи ц и т квали ф и ц и р о ванн ы х кад-
91
9 2 ГЛАВА ПЯТАЯ
ро в , ведь уже сл ы ш ны г олос а в п о льзу в о зврата старо й
системы прин уди т ель ног о распр едел ения врачей по л ечеб
ны м учре ж ден и ям. Ви димо, поговорка — «нас ильн о мил
не будеш ь» сов е рш е н но не знак о м а наш им чи н о в никам от
мед ицин ы . С др угой сторо н ы пацие нты тож е не все гд а в
со стоя н и и поехать на л ечен и е в другой город или столи цу.
Тем более что деклар и р ован н ы й на заре п ере стро й ки ло
зунг о праве бол ьног о самому выби рат ь се бе вра ча на деле
ок азал ся п олной ф и к ц и ей. Т о льк о рань ш е он был п р и в я
зан к м есту жит ель ств а п р о писко й , а тепе рь страх овы м по
ли сом и отсутствие м денег. Созд анна я за преды дущ ие годы
си сте м а здр авоо х ране ния и раньш е , а те перь о собе н н о, ра
ботает пр оти в к ачест ва о к а зания мед и цинс к их услуг. Полу
чи лось как в случае «хрущ евских» пят и этаж е к — ж и ть мож
но, но хотелось бы лучш е.
Тру дно сть опера ц и и пр и р е цидивн о й грыже обусл о в
лена : руб ц о в о-с п аечн ы м про ц ессо м в зоне вм ешатель ств а,
из м е н ением строе н и я и в заимоотн о ш ени я сло ев б р ю ш ной
ст енки посл е предыд ущей опер а ц и и , увел и чен и ем де ф е к
та мя гких тк а н е й , п ригод н ы х для п л асти к и , опасн о с тью
повр е ж д ен и я вн у т ренних ор ганов и во зм ож н ость ю в о з
никн о в ен и я неста н дарт н ы х си туац и й, что мож ет по т ребо
ват ь не о рдинар н ы х реш ен и й . П о это м у р еци д ивн у ю грыжу,
ка к пра вило , опе рируе т опы тный хирург. Ру бцы з атру д н я
ют ориен т и ровку в ткан я х , выделени е ана т ом ическ и х о б
ра зован и й , за м е д ляя тем сам ы м ход о п е рации. Мес тны е
обе з б оливаю щи е с редств а хуже д ейс тву ю т в рубце и з-за
плохого рас п р о стран е н и я в тк анях, поэт о м у лучше оп е р и
роват ь под о б щ ей ил и с п и на л ь н ой а н е с т е зи е й . Б о ль,
ис п ы ты ваем а я пац и енто м во время оп е р а ц и и , за став ляет
его р ефлект о рно нап р я гат ь мыш цы живо та, что с озд ает со
пр о тивле ние дей с т виям оп е риру ю щ е го хирурга. (Р и с 36).
Вы делив и обра бот ав гры ж ево й меш ок, хирург по воз
мо ж нос ти ис сека ет р убц овы е т кани . Счит ается не п р авиль
ны м и сп ользо ват ь п о в т о р н о тот ж е вариант п л астики ,
ко торы й ра нее по терп ел неудачу. В ы бир ают более на д еж
ны й , а это иног да и б олее слож ны й способ . С поя влени е м
со врем е нных и скус ств енных мат ериалов реш ени е проб ле-
Г
ПОЧ ЁМУ ОНИ ВОЗ ВРАЩ АЮТСЯ?
Ри с. 36. Вы д ел ен ие эл ем ен то в пахо вого ка нал а при рец ид ив но й грыже.
1 - се ме нн ой канатик , окутан ны й сп ай ка ми по сл е перво й опера ци и; 2 - сп айки ,
об ра зо ва вш иеся посл е пред ыд ущ ей оп ера ци и, затр уд ня ющ ие выдел ен ие
и д иф ф ере нц иров ку тка ней в р ане; 3 - ниж ний л ос кут пе ре дн ей с тен ки па хов ого
канала ; 4 - ве рхн ий л ос ку т пе ре дн ей сте нк и пахов ого канала ; 5 - сп аечный пр оц ес с
мы вы бор а знач ите л ьно облегчи лось. У к реп лен ие передней
бр ю шн о й стен ки п р и р е ц и д и в н ы х гры ж а х се тчат ы м и
тр а н с п л антата м и с ч итае т ся о п т им альн ы м больш инс твом
ведущих цен тров герни ологии в нашей ст ран е и за рубе
жом. Так и м обра зом, уд ало сь с н и зить проц ент повторн ы х
рецид и вов с 15-35% до 3-7%. Од н ако , ка к уж е гов ори лось,
этих м ате риа лов м ожет н е о каз ать ся в той боль н ице , где вы
решили опер и рова ться , по этому не у дивл яйтесь , есл и врач
попро с и т в ас п риобр е сти ну ж ные ак с есс у ары с а м осто я
тель но. С амо вы пол н е ние пл асти к и м ал о, чем от лич ается
от о п ерац и и по пов оду пер в и чной грыжи. Гла вное — п ра
виль но вы брать спо соб , кот орый п ред отв рат ит пов тор ный
реци див.
Кон е чно, по в торн о е появл е н и е гры жи после пл аново
го гр ы ж есе чени я всегда удручает и в рач а и пац и ента . П с и
хо логи чес ки оче н ь трудн о ре ш а ться на по вто р ную оп е р а
цию. Но лучш е реш ать ся, та к ка к опер а ц ия в эк стре н н о м
по р ядке при рец и диве е щ е бол ее неп р едс казу ема по своим
______________________________________________
в п одк ож ной клетчат ке
9 3
9 4
__________________________________
ГЛАВА ПЯТАЯ
_______________________________
резу льтата м . Вс егда нужно п о м н и т ь , ч т о проц е н т см ер
тельн ы х и схо дов при ущем ле нных гр ыжах ос тае тся до сих
пор до стат о чно высо ким. У п ожил ы х л ю дей о н дос тигает
10% и бол ее.
Ес ли в ы в ести нек у ю ф о р м у л у по в е д е н и я, которая
по м ож ет с н изи т ь ри с к ре ц и д ива гр ы ж и, то он а бу дет
вы глядеть пр и м ер н о так: во-п е рвых, и, преж д е в сего, не
надо тян уть с оп е р а цией, ко гда вы или до к тор обнар у ж и
ли у вас грыжевое выпяч и в ание. В о-в тор ых, надо най ти
сп ециал и с та, к о тор ы й с дел ает опер а ц ию х оро ш о. С п ер
вым по ложен и ем как будто все я с н о , а вот со вто рым ну ж
но разобр а тьс я. За годы стр оительс тва комм у н и с тическо
го об щ е ств а нас п р иучи ли переклад ы ват ь отве тст венн о сть
за свое здоро вье на п леч и государства. Го су дарство же пы
та л о с ь п рово д и ть в ж изн ь ад м и ни с т р а т и в н ы й при н ц ип
формирования рынка ме д и цинск и х услуг. Если ми н и ст е р
ство призн а л о к ак ой -либо метод о п е р и р о в ания п р и о ри
тетны м, то вн и з спу скал о сь ук аза н и е — делать т о лько так,
а не ин аче . Все эт о п рикрывал о с ь краси в ы м и сл овам и о
ра вен ств е гра жда н перед меди ц и н о й. Хотя уже то гда его
не было , а тепер ь и под авн о . Лю ди все боль ш е по н им аю т
и д о л ж ны п онять, что зд о ровь е эт о их соб ственность и
бога тство и над о о тноси т ься к н ему б ереж н о и рачите льно
ка к к любо й друг ой соб с твен н ости . Г о тов ясь к оп ерации,
не л иш н е у зна ть, где т акие вм ешат ель ств а делаю т л учш е . В
руки каког о с п е ц и алист а бе зопас н ее д овери т ь про цесс л е
че н ия. П о п ав в бол ь ницу и по знакомивш и сь с оп е р и р ую
щим хи рург ом, н ет ниче го з азорн о г о в т ом, чтоб ы р ас
сп р осит ь п ерсо н ал или сос едей по палате о его р епу тац и и.
Узн ать: наско л ь к о о н опытен в п о д о б н ы х о п е р а ц иях ,
как и е бы в аю т у него ре зул ьтаты, хотя прав и л ьнее в сего
уже зна т ь эт о зара нее и лож итьс я в стац и о н ар к ко н к р ет
ному хирургу. Если врач молод, п оинте ресу й тес ь — кто бу
де т ему асс исти рова ть. П очем у, наним ая стр о ител ей и ли
вы б и рая турист и ч еску ю фирму, м ы стр е м и м с я у знат ь о
ни х к ак м о ж н о бо льш е, с тар а емся вы бра ть лучш и х? А свое
зд оро вье м ы готовы дове р и ть первом у вст реч ному, пусть
даже од етому в белый халат и им е ю щ ем у ди п л о м врача.
ПОЧЕМ У ОНИ ВО ЗВР АЩАЮТ СЯ?
______________________________________________
9 5
Нео бход имо и спол ь зова ть м ак симал ь н о свое право в ы б о
ра , чт обы сн и з и т ь р ис к не у дачи. Это не о зн а ч ает, что
ри с к а не будет вов се, и у опытных хир у рго в случа ю т ся
неудачи при гры ж е сеч ения х, но, по край н ей мере, вы см о
жете свест и его к мин имум у. Бол ее того, если вы не и спы
ты ва ете довер и я к св о е м у л ечащ ем у вр ачу , ваш е п р аво
по п р осит ь, что бы леч ен и е про води л другой спец и алист .
Друго й аспек т н ы не ш нег о здрав оохр а нен и я — плата за
меди ц и н с к и е услуги, ко т орая вз имается в том или и ном
виде. П л ати ть, навер н о е , все же п р и детс я, в прот и в ном
случае м едицинск и е рабо т н и ки най дут с пособ , не нар у
шая ф ор м ально з а к о н о д ат е л ь с т в о , о т вас из б а в и т ься.
К том у же посл о в ица — «скупой п л ати т дважды» по преж
нему актуаль на. В п о гоне за бесп л атно й м едици н с к о й по
мощ ью можно по тер я ть день ги в виде длите л ьной не тру
до с п о собност и , по вто р н ы х о п е р аций, за тра т на лека рств а,
ко тор ы е тем бол ьше, чем дольш е вы болеете. Если в СС С Р
бо л еть бы л о выгод н о — по бо л ь н и ч н о м у л и с ту ч е лове к
ин огд а пол учал б ольш е, чем на раб оче м м есте, то тепер ь
мн ого е изм ен и лось . Но вы б ор на сегодн я бесс п о р н о есть,
и если пл ати ть, то важно знать ком у и за что. И еще одн о
— п латное л ечен и е отн ю д ь не гар анти рует в ам сто п р о
це нтны й, п оложите л ьны й резуль та т и, есл и уж вы п л ати
те, то стар а йтес ь д ела ть это официальн о , чтоб ы в случае
неудачи можно бы л о тр ебо в ать ком п енсац и и . И так , п о д
водя нек ую черту п од выш е с к азан н ы м, мне хоче тс я по ж е
лать лю дям , с т олкнувш им ся в сво ей ж и з ни с про блем о й
грыж и и ее лечения, — будьте бо лее активны м и уч а стни
ками пр о цесс а л е ч е н и я, не бойт есь б рат ь от в етс твен н ост ь
на се бя за п р и няти е то го или иного реш ения, не п ас уйте
пе р ед б ю ро к рати ч е с к и м и рогат к а м и и ч ест ь ю м у н д и р а
мед и ц ински х рабо т н и к о в и, в коне ч ном итоге , доби вай
тесь нужно го вам резу льтата — в ы здор о в лени я и во звра
щен и я к нор м а льной жи з н и .
г
ПОСЛЕСЛОВИ Е
Про ч и тав эту не бол ьшую кн и ж к у, п о свящ енн у ю про
блем ам грыж пер едней брю шной ст е нки, я на дею с ь, вам
уд алось проя с н и ть для себ я не с к олько уз ловых мом е нтов ,
ко тор ы е могут п омочь найт и вых од из о п и санных ситу а
ций. Хотелось бы еще раз по дчер кнуть, что счит ать сам ы м
важны м . Во-пе рвы х , появ лени е грыжи мало зав и сит о т са
мого чел о век а. Он о об у сло влен о его гене т и ческ и м и , а н а
то м иче с к и м и , социальн ы ми и ф ункционал ь н ы ми особ ен
но стям и . Та ким обра зом, чел ове к не «ви новат» в том , что
у него возн и к л о э то заболе ван и е. М еха низм ы образ ован и я
грыж до сих п о р пол ностью наукой не раск ры ты и с этим
ни чего не поде лае ш ь.
Во -в тор ы х, при своем п о явле н и и грыжа не вы гляд ит
грозн ы м и о п а с н ы м заб о л е в а н и е м , н а прямую уг р о ж а ю
щим ж и зни св оего хоз яина . Однак о, есл и вов р емя не пр и
ня ть нео б ходи м ы х мер, то бол езн ь мож ет си л ьно услож
ни ть ж изн ь лю дям , ст рад ающ им ею, а ее ослож н ения мо
гут имет ь ф а тальн ы й исход. П оэ том у так ва жно об р атит ь
ся за мед и ц и н с к ой пом о щ ь ю и пр едпри н я ть о п е рацию до
того, ка к проб лема стан ет оп асной д л я жизн и .
В-третьих , что, наверно е, самое глав ное, уровень раз в и
ти я со в р емен н о й медиц ины позв оля ет и збави ться от бо л ез
ни и вернуть человеку впо лне п рил ичн о е качество ж изн и.
Во змо ж нос ти к линич еско й диа гнос тики , надеж н ые спосо
бы пласти ки грыжевы х ворот, до сти ж ения науки в со здании
иску сст вен н ых матери алов, с успехом за м еня ю щ и х деф и
цит соб ственны х ткан ей орган изм а, поз воляю т в бол ь ш ин
стве случ ае в надеж но решит ь проблему выпа дения ор ган ов
бр ю ш н ой полости за ее пределы. Д руг ими слова ми, вопр ос
о том , что де лать с гры жей н ах одится в к омпетенц и и чело
века. От его воли и желан и я зависит: что будет про исх оди ть
дальше? Будет ли заболеван ие про гр ессир овать , р аз руш ая
ПОСЛЕСЛОВИЕ
стенку живота, с нижая трудоспособ нос ть п аци ент а, ог р ани
чива я его в о змож н о сти, на руш а я физиол о гичес к и е м еха
ни змы ж и з нед еятельнос ти, или каче ствен н о п рои зве ден н ая
оп ера ц ия в самом н ача ле прерв ет эту вредную для орг а низ
ма работу? О п ери ров ать н а ранней стадии ра зви тия бо л ез
ни , не дож и дая сь о сло ж н ений долж н о стат ь прави лом , как
для врача, та к и дл я боль ного. З атяги вани е с оп ерац ией п од
тем или ин ы м пред логом может толь ко при нес ти изл и ш н ие
страда ния к ак морал ьно го, так и ф изи ч еско го характера. Не
стои т забы ват ь и об эко н ом ичес к о й с тор оне вопро са. Бол ь
шая и сл ожная п лас тическ ая опер ация стане т з нач ите льн о
доро ж е, а реаби л ита ция будет проходить намно го доль ш е и
по лноц е нное восста новл ени е фун к ций брю ш н ой стенки и
ор ганов брю ш н о й полос ти м ожет вообщ е не состо ять ся. В
случае с гр ыжей в полн ой мере при м е нима уже ставш ая из
битой аксио ма: если поя вил а сь п робле ма, то н адо реш ать ее
по ка он а мален ькая, и бо, когда она вырастет, найдутся ли
средства для ее р ешен и я. Вот и пол учается, что о ткладывать
грыжу в «долгий ящи к» лучше не стоит.
В-че тверт ых, если вы п оступи ли пр а виль н о и принял и
ре ш е ние об оп ераци и еще на ран н ей ст ади и сущ ествов а
ния г рыжи , то не обхо димо, по во зм ож ност и , п р едотв ра
ти ть п оявлен и е реци д и ва. Друг ими сл о вами, сн и з и ть р и ск
ве роят н ой н е сост о я тель н ости п л астики г рыж е вых ворот.
Что та кое мо ж ет бы ть , м ы все зн а ем, к сож а лени ю , люба я
де я тел ь ность чело века им е ет свой проц е н т неу дач, та к уж
мы устроены. Здесь выход тол ь ко один — кон троль со сто
ро н ы п а ц и ента за пр оцес сом л е ч ения. Д ля того чтобы этот
ко нтр о ль осущес твл ять , нуж ны хотя бы ми нималь н ы е зна
ни я. И менно п о этом у в кн и ж к е п риве д ены свед ения по
ан а томии, па тоф и зиолог и и , опер а тивн о й хир ург ии, к о т о
ры е , к а залось бы, интерес н ы то лько с п еци али с т ам . Н а
самом де ле, чтобы не бы ть п а с сивны м объек том ман и п у
ля ц и й ме д ицинс ких раб о тнико в , человек, имею щ ий грыж у
и о б р а т и в ш ий с я за м е д и ци н с к о й пом о щ ью , как мне
кажет ся, д олжен п р едстав лять , о чем идет р ечь, что ему
пред сто и т в про ц ессе лечения, и какие по двод ные камни
могут ок а зат ься на его пути. Т огд а уже он сам , а не толь ко
97
98
ПОСЛЕСЛОВИЕ
врач , будет п р и лага ть усилия д л я дости ж ения нужног о р е
зультата. Тол ь к о так с его дня стави т ься вопр ос, все бо льш е
отв е т с т вен н о сти за зд о ровь е п е р еклады вает с я на п л ечи
са мого боль ного . Взять хо тя бы п лату за ме д и ц инские ус
лу ги, и может быть н едал ек тот д ень, когда па ц и е н т будет
вы б ирать ле чеб н о е учр еждени е и леч ащего врача так ж е ка к
сего дня он вы бира ет пари к м ахе р ску ю или тури с тиче ско е
аген тство. В борьбе за кл и ента вр ач и начну т зан и м а тьс я
са м о р е клам ой, но здо ров ье — не б о тинки, по че ку возв р а
ту и обмен у не по дле жит. Если вас плохо пост ригл и, то
во лосы ра н о или поздно о т р асту т и полож е н и е м ожно
буд ет и с прав и ть, а е сли вас плох о ле чили, то и с прав и ть
со д еянное будет зна ч и тель н о труд нее. Вот почему я на д е
юсь, что, усв о ив н а п и с а н н о е , чит атель лу чше будет р азби
ра тьс я в том, с чем ему пр идет ся столк н утьс я н а р ы н к е
мед и ц и н с ких услуг в о т н о ш е н и и грыж. Удачи вам и кр е п
ко го здо ровья!
СОДЕРЖ АНИЕ
Предисловие. Общ е е п р едст авлен и е и о п и с а н и е мес та
дей с твия ............................................................................................. 3
Глава первая. Отку да берутся и что с обой предс тавляю т
грыж и ж и во та ?................................................................................7
Глава вторая. У щ емлен и е гры ж и , что это?
Глава третья. Спаеч н а я ки ш ечн а я не п рохо д имост ь
в грыжев ом меш ке .....................................................................32
Глава четвертая. Что прои с ход и т во время опе р ации
и где веро я тнос ть н е у д а ч ? .....................................................\ 43
Пахов ая грыжа .............................................................................48
Бе дрен н ая г рыж а ........................................................................62
Пуп о чная г р ы ж а ..........................................................................68
Посл е о п ерац и о н н а я г р ы ж а .....................................................73
Глава пятая. Поче м у о н и во звр а щ аю тся ?
П ос л е с л о ви е..................................................................................96
.....................
19
........................84
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана