Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_834_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
6 2
________________________________ГЛ АВА ЧЕТВЕРТАЯ
оп е раци о н ном перио де необходим ы при тр авм е м оче вого
пузыря во врем я оп ера ции . Ран ен ие мо че вого пузыря случа
ется при обраб отк е гры жевого м ешка при так н азы ваемо й
скол ьзя щ ей грыже. В тако й ж е ситуаци и возмо жно ране ние
ки ш к и , что мож ет п риводить к развитию к ишеч ного свища.
К счастью такие ос ложне ния в стречаются редко. (Рис 26).
БЕДРЕННАЯ ГРЫЖА
Вы паден ие о рга нов б рюш ной пол о сти че ре з б едр енны й
канал в подко ж н ую клетчат ку на бедре , к ак пра вил о, удел
пр екр асной поло вины чело вечес тв а. Если у ж е нщ и н ред ко
вы явл яет ся пах овая грыж а, то бедрен ная почти не встреч а
ется у мужч и н. Т о лько в пожило м возрасте эти р азли ч ия
сгла ж иваютс я. Бедрен ный канал, по ко тор ому грыж а про
дв игается , им е ет м е ньш у ю про т яж еннос ть и бол ее у зкий
пр осв ет, ч ем пах овы й. Отс ю
да пр оист екае т боль ш ая ч ас
тота ущем л ения этих гры ж и
бо лее быстр о е разв и тие не
кро т и ч е с к и х изменен и й в
ущ е м л енны х ор ган а х . Хо тя
по св оему р а с п о л о ж ени ю и
та и д руга я г рыжи очень
близки, что может вызв ать
пу т а н и ц у в д и агн о с т и к е .
Боль ш ой бед ы в этом не т,
та к к ак об л а сть, в котор о й
производит с в о и дейст в и я
хирург, одн а и та же и через
ра з рез в п аховой обла сти
вп о л н е возм ож н о о пе р и ро
вать как на паховом ка н але ,
Так И На бед рен ном его ана- Рис. 27. Б едр енн ая грыжа - вне шни й вид.
Л О ГЄ (РиС 27). 1 _ грыж ев ое вы пяч ивание,
p. u рас по ло же нн ое ниж е пах ов ой связки ,
Е )Є Д р Є Н Н Ь ІИ К а н а л С О - про екц ия кот оро й на п ер едн юю
зд а н п р и ро д о й Д Л Я Т О ГО , брю ш ную стенку п ри м ер но
_ соо т ве тс тв уе т пах ово й ск ладк е;
чт обы к р у пны е к ро в е н ос - 2 - па хова я скл ад ка
_____________________________
п
БЕДРЕННА Я ГРЫЖА
ны е со суд ы, т а кие как б едрен н ы е а ртер и я и ве на, м огли
пройти из брю ш но й по л о сти н а бе дро . С тен ки к а н а л а
пр е дст авле н ы : спер еди — п ахо вой св я з к о й , сзад и ло н н о й
ко стью , с в нутре н ней с т ороны — соединител ь н о т к а н н о й
св я з к о й , снар у ж и — бед р е н н о й арте рией и в ено й . В виду
ма лых ра змеро в дефект а , бе д р енны е гр ыжи не до сти г ают
бо л ьш о й ве л ичины. Пр и о с м отр е их ча стен ь к о путают с
ув е л и ч енны м и п ахов ы м и ли м ф атическим и узл ами, ва р и
коз н ы м расш и р е н и е м бол ь ш ой п одкожной вен ы бедр а,
ме тас таза ми ра ка. Ч тоб ы избеж а ть ош ибки вр ач д олж е н
им еть н еоб х одим ы й о п ы т, б ы ть внимате л ьны м , не стес
ня т ься со в ето в ать ся с более о п ы т н ы ми ко л легами. О с о
бен но это ва ж н о при ущ е м л е н н ой бедрен н о й грыже, ко г
I
да п р о м ед л е н и е с оп ер а ц и ей м ожет сто ить бо л ь н о м у
очень до р о г о. В со м н ительны х сл учая х лучш е оп е р и ро
ва тьс я, чем выжид ать. Опер а ц и я н анесе т куда м ен ь ш и й
вред, чем просмотренная ущ емлен н а я грыжа.
Па цие нтк а Н. 68 л ет была доставлена бригадой скорой
помощ и в приемное о тделение городской больницы в 2 2 ,3 5
14.10.98г. с диагнозом — острый холецистит . Жаловалась на
боли схваткообразного хара ктера в верхних отделах жив о
та, т ошноту, многокра тную р вот у желчью, озноб и повы
шение температуры тела до 38 градусов.
Больна уж е второй день, заболевание началось после т о
го, ка к женщина поела жирную и острую пищу в большом
количест ве.
В прошлом перенесла о перацию аппендэктомию, уд ал ение
ки сты яич н иков . Страдает гип ертон иче ско й болезнью 2
ст епени, ИБС, хрони чес ким бес камен ным хол еци стит о м ,
хро ническим бронхитом.
І
При осмотре в приемном покое обнаружено: больная пра-
вильного телосложения, повышенного питания; кожные покро
___________________________________________________________ 6 3
6 4
ГЛАВ А ЧЕТВЕР ТАЯ
стороны мат ки и придатков не найдено. На обзорной рент ге
нограмме органов брюшной полости определялось вздутие пе
тель тонкой кишки. На ЭК Г — признаки гипертрофии левого
желудочка и нарушение проводимости миокарда диффузного
характ ера. В анализах крови было отмечено увеличение числа
ле йкоци т ов до 18 тысяч, снижение гемоглобина до 104 ед.
В анализах мочи отклонений от нормы не выявлено. Темпера
тура тела — 37,4° С.
Диагн о з, по став лен ный врачом при ем ног о от д ел ения,
зв уча л — остры й холе цист и т (типичные мес т а выхода
грыж не осматривались). Больная была госпита ли зи рована в
отделение неотлож ной хирур гии, где дежурный врач согла
сился с диагнозом приемного покоя и назначил кон серва т ив
ную терапию по поводу острого холец истит а.
Утром, после кап ельн ицы и инъ ек ци и с пазмолит и ков и
обезболива ющих препарат ов, больная отмечала ул учш е ние
своего самочувствия. Боли в ж ивоте ста ли ме нее и нтен
сивными, нормализовалась тем пература тела, умен ьш илась
тошнота, рв от а повт ори лась всего ли ш ь один раз. Было
проведено У ЗИ брюшной полости, на котором не было обна
ружено кам ней в полости желчного пузы ря, но обращ ало на
себя внимание вздути е киш ечника. Па ц иен т ка была осмот
рена леч ащим врачом и заведующим отделения, диа гноз не
изм енен и реш ено было продолжить лече ние кон серва т ивны
ми м етодами. День прошел относит ельно благополучно, хо
тя не скол ьк о р аз была рвота, но боли бесп ок оили мало. На
следующ ий день было отмечено ухудшение состояния боль
ной: вновь у сил ились боли в живот е, живот вздулся, на ча
лась час тая рво т а, не приносящая обл егчения, п оявили сь
пр изн аки обезвож ивания организма и ст али опр еделяться
сим пт ом ы р аздражения брюшины (симптомы вос паления в
брюшной полости). По э кстренны м п оказа ниям больная бы
ла взя т а на о перацию по по воду пери тонита (разлитог о
воспаления брюшины).
На операции была найдена петля т онкой ки ш ки с дефе к
том ст енки на протяжении 4 см, и з которого в брюш ную
полость свободно изливалось к иш ечное содержимое. Приводя
щие от делы киш ки были раздут ы, отводящие находили сь в
ЬЕДРЕН НАЯ ГРЫЖ А
6 5
спавшемся состоянии. Вся брюшная полость ока зала сь з а
полнена кишечным содержимым с выраженным воспалением
брюшины. Причиной образов авшего ся о тверстия в стен ке
кишки яв илась ущем ле нная правосторонняя бедренная гры
жа, в меш ке которой наход ился омертвевший участ о к ки
шечной стенки.
Пришлось у далить око ло 1 метра тонко ки ш ки с нало
жением меж кишечного соустья на дренирующ ем кише чник
юнде. Брюшная полость была тщательно промыта р аство
ром ант исепт ика и дренирована в четырех точках. Вход в
бедренный кан ал был уш ит изнут ри. Стенка живот а была
шш ита наглухо. После этого операция переместилась в п а
ховую область справа, где было обнаружено грыжевое вып я
чивание размером 3 X 3 ,5 см. Была рассечена кожа и жировая
клет ч атка над грыжей, грыжевой меш ок был выделен и у д а
лен вмест е с омертвевшим участко м киш ки. Рана такж е
была промыта ант исе птикам и, бедренный кана л был уш ит.
В р а ну рых/Ю был устан овлен тампон с мазью Левомеколь.
Послеоперационный период протекал тяжело. Длитель
ное время сохранялось вздутие ж ивота, по зонду из ки шеч ни
ка от ходило большое коли чество кишечн ого содержимого (до
2 лит р ов в сутки), несмотря на стимуляцию, не восст анав
ливала сь пери стальтика киш еч ника .
На 4-е сутки после операции больная у мерла от м асси в
ной тромбоэмболии легочной артерии.
Этот случай с тр аги ческим исходом еще раз по казы в а
ет, как важно в овр емя р аспо знать и с роч н о проо пер иров ать
ущ емленн ую грыжу. У тучных ж е пац и ент ов можно легк о
прос мот реть ущем лен ную бедре нную грыжу, если приц е ль
но не и ска ть ее. У этой бол ьно й к тому же отсутство вали т и
пи чны е жалоб ы и а н амнез , кото рые могли ука зать на нал и
чие грыжи, что и прив ело к врачеб ной ош и бке . Если это в
ка кой- то мере и извиня е т врачей, то не сни м а ет с них от
ветствен нос ти и л и ш н и й раз ук азывает на то, что у каж до
го пац иен та, поступаю щ его с боля ми в животе, нео бходи
мо о сматри вать места возмож н ого выхода грыж, да же когда
сам б оль н ой н е ук азы вае т пр ямо на н али чие г рыж евого в ы
пячив ан и я.
6 6
ГЛАВА ЧЕТВЕРТАЯ
Хо д оп ерац и и м а ло, чем отличаетс я от т а к о вого пр и
па х овой грыже . Расс е к а ю тся ко ж а и п о д к о ж н а я клетчат
ка , вы д еляется гр ы ж ево й меш ок , по л о сть его вс к р ы вает
ся , и о с м атриваю т с я вы п а в ш ие орган ы . Если не вы яв л е
но к а к их -л иб о по в р еж де н ий , м еш ок п р ош ива е т с я у
ш е й к и , перевязы в а е тся и отсекае т с я . П л а с т и к а б е д рен
но г о канала п р о и з в о д и т с я достаточно п рост о . П росвет
его п е р е к р ы вается п уте м п о д ш ив а н и я пах о в ой связк и к
ло н н ой ко с т и бу к в а л ь н о д в у м я — тремя шв ам и . Б едр е н
ны е сосуды в мо м ен т пл а с т и к и отводят с я кн а р уж и п а л ь
цем хирур г а. Т р у дности во з н и каю т , к огда отно с и т ел ь н о
бо л ь ш ая гры ж а разруш ает пахов у ю связ к у , л ибо та во о б
ще пл охо вы раж е н а у да н н ого к о нкр е т н о г о и н д ив и д у у
ма. Тогд а бе д ренную гры ж у перевод я т в п ахо в ую и п р о
изв о д ят одн о в р е м ен н о п л а с ти к у ка к пахов о го, так и бе
др е н но г о к а н а л о в п уте м по д ш ив ани я к л он н ой ко с т и
соеди н и т ельн о т к ан н о г о лоскута и мы ш ц пе р е дн ей ст е н
ки живота . (Р и с 28, 28а ).
Главная о п ас н о сть п р и э т о й о п е р а ц ии — ран е н и е
кр о в ен о с ны х с о с у д ов бедра. Ч а ш е п о вр е ж да е т с я б е д
рен н а я в е н а , т а к к ак о н а распол агаетс я б л и ж е к месту
про в е д е н и я ос н о в ны х м ан и п у ля ц и й . Р а н я щ им орудием ,
как п р а в и л о, бы вает ш ов н а я и г л а. Х иру р гу п риходи т ся
оп е р и р о вать в д ово л ь н о узком п р о ст р а н ств е , а изгиб иг
лы и м еет з а д а н н у ю к р и визну , чт о не всегда п о з в о л яет
легко ра з в е р н у т ьс я в оп е р ац и о нн о м по л е. П о в р е ж дени е
возн и к ает, е с л и хи р ург недостато ч н о от в ел в е н у кн ар у
жи. П ро с т о й прокол со с у д а игл о й в ы зывает к р ов о т е ч е
ни е , ос т ан о в и т ь кото р о е у д а е т с я просты м п р и ж ат и е м
со с у да п а л ь ц е м . В сл у ч ае, к о гда иг л а р а з р ы вает ст е н к у
сосуд а , м о же т п о н ад о би т ьс я н а л о ж ен и е сос у д и ст о г о
шва. Б ед р е н н ая г р ы ж а ред к о р е ц и д иви р у е т , н о до во л ь
но часто об р а з у е т с я с д р у гой ст о р о н ы .
ЬЕД РЕННАЯ ГРЫЖ А
Рис. 28 . Г ры же се чен ие при бе др ен но й грыже - об ра бо тк а гры ж ево го меш ка.
1 - края ис се че нн ого грыж ево го мешка ; 2 - ш ейк а грыже вог о мешка ; 3 - пахова я
свя зк а - п ередн яя стен ка б ед ре нн ого ка нала; 4 - б едрен на я вена; 5 - лобков ая
кос ть - за дня я стенка бедр ен но го кана ла; 6 - мы ш цы бед ра ; 7 - по дкож ная
жи ров ая клетчат ка
6 7
1 - бедр ен ная ве на, ран ени е котор ой пр ед ст ав ля ет од ну и з оп ас но ст ей оп ера ции ;
2 - паховая с вя зка , подш ивае ма я к над ко стн иц е ло нно й кости и мы ш ца м бедра;
3 - ло бко ва я кость - за дн яя с те нк а бе д ре нн ог о кана ла; 4 - мышц ы бедра;
Ри с. 28а. Плас ти ка бедр ен но го кана ла.
5 - под кож на я ж ир ов ая клетчат ка
6 8
ГЛАВ А ЧЕТВЕРТАЯ
ПУПОЧНАЯ ГРЫЖА
Эт а гры жа, как ви дно из назв ания, в озн и кает при не
со с т о я т ельности пупочн о г о коль ц а. Ч а щ е встр е чает ся у
женщ ин, что , по-в идимом у , связ ано с бе рем енн остью. По
мере уве л и чен и я ра змер ов пло да п р оисх одит р астяж ени е
передн ей брю ш ной с тен к и и ув ели чивае тся наг рузка на пу
по чное кольцо. Во врем я родо в при по тугах р езк о во зрас
тает д авл е ние в пол ости жив ота , п омо гая изгн а н ию плода.
Все вместе, при н али ч и и сла бости сое дин и тель ной ткан и ,
мо жет п риве сти к об р азов анию грыжи. Пу почн ые гры жи
могут дости гать значительных ра зме ров и при вод и ть к с е р ь
езны м разр у ш ениям с тен ки ж ивота, при в одя к масси вном у
вы п аде нию брюш ны х органов , что мо жет сопр овож д аться
на р уш ения м и ф у н к ц и й с ерд ца и легки х. Д и агн о с тика т а
ких грыж не вы зывает сущес твенны х за тру днен ий. То лько
при малых р азм ерах ее мож н о спутать с м етастазам и рака,
ки стой моче вог о прот ока , не
за р а щ ение кото р о го по сле
ро ж д е н и я в стр е чает ся у не
ко то рых лю де й , с доб р о каче
ст в е н н ы ми оп у холями. Н е
ред ко про исх одит у щ емлени е
пу п о ч н о й г рыжи со всеми
вы те к аю щ ими п о с л е д с т ви я
ми. (Рис 29).
П л а с т и к а грыж е вы х в о
ро т при э т о й форме гр ы ж
происх о д и т за счет п о л н о й
ли к в и д ации пуп о чног о к о л ь
ца путем с о здания д у п л ика-
туры брю ш н о й сте нки. Гры
жево й м е ш о к вы дел я ю т и
обраба т ы ваю т с о г л а с н о о б
щим п ри н ц и пам . (Р и с 30,
30а). Зате м в п оперечн о м
ил и п р одольном н апр а в л е
ни и в з а в и с и м ости от вы-
ПУПОЧН АЯ ГРЫЖА
Ри с. 30. Началь ный эта п оп ер ац ии гры же се чен ия , раз ре з кожи с ис се че ни ем
1 - гр ыж ево е выпячи ван ие, на в ер ш ин е котор ог о виден пупок; 2 - ве рхн ий
ока йм ля ющ ий ра зр ез; 3 - ниж ний о ка йм ля ющ ий ра зре з; 4 - н ож х ир ур га
Рис . 30 а. Этап оп ера ци и грыж ес еч ения - обр аб отк а шей ки грыж ев ого ме шка
1 - ост атк и иссе че нн ог о грыж ево го меш ка; 2 - ш ейк а грыже вого мешка;
3 - а по н ев ро з мы ш ц пе ре дн ей сте нки жив ота; 4 - п одк ожн ая жиров ая клетча тка
изб ыт оч но го лоску та.
с помо щь ю кисетн ог о шва.
6 9
7 0
ГЛА ВА ЧЕТВЕРТАЯ
бран н о г о хи р урго м спо с о б а о д и н кр ай с т е н к и ж и в о та
наклад ы вает с я на д р у гой, так к а к мы за п а х и ваем п о л ы
халата или пальто , уде ржива ясь в та к ом по л о ж е нии сп е ц и
ал ьными ш вам и . При боль ш ом деф екте , когда в о зникае т
зн а ч и тельное натяж ение ткан е й , л у чш е во с польз овать ся
се тчат ы м т р а н сплант атом . Неп р и я т н ость может закл ю
чать ся в том, что пациент иногда лиш ается св оего пуп ка.
Уд аление п у п ка вм ес те с изб ы точн ы м ко ж н ы м лоск утом
пр о и звод и т с я об ы ч н о при больш их гры жах та м , где нуж н а
зн ачи т е л ь н а я по п р о т я ж енн о с т и пластика пер е д н е й
бр ю шн о й сте н к и . Пр и м алых гр ы жах со х р а н ение пупка
вп олне во зможно. (Р ис 31, 31а).
Ос ложнения , как пр ави ло, в озникают при д лительно су
ществующ и х грыжах, когда они достигают немалых разме
ров, сопровождаяс ь м ассив ным с паечн ы м проц ессом . Тогда
выделе ние ки ш ечны х п етель из спаечно го пан ц иря больш е
напом и нае т вы рубан ие и чревато повреж ден ием киш е чной
ПУПОЧНАЯ ГРЫ ЖА
71
стенки. Несмотря на каж ущ уюся простоту опе рац и и, остает
ся выс оки м п роце нт реци дивов . Пр и запущ енно й пупо чн ой
грыже вел ика вероятность ра зви тия спаечно й к и ш ечн ой н е
прохо дим о сти в гр ы ж ево м меш к е. П о этом у , чем ра ньше
опер иру ется п упо чна я г рыж а, тем меньш е непри я тнос тей
она доста вл яет. Ли квид а ция пупочн ой грыжи одн а из ра с
пр остра нен ных на сегодня со четан ных операц ий. Паци е нт
ложит ся на оп ера цию по поводу ж е л чнок аменн о й болезни ,
а попутн о ему удаляют пуп очную грыжу, если ко неч но тако
вая им еет место. Таким об разом , чел овек одни м махом из
бавляется и от внутр енн ег о забол ев ани я и от грыжи. Так ая
та к т и ка к а ж ется впол н е оп р авданной . Ед и н с твенно, что
можн о отметить — предпочти тельн ее в этих случаях с п и н н о
мозговая ан естезия. Иб о п осле операци онны й паралич к и
ше чни ка, кот оры й я вля ется посто янн ы м сп утн ико м всех по
ло с тны х оп ераций, с озда с т до п олнител ь н у ю наг рузк у на
швы , у д ерживаю щ ие пласт и к у пе редн е й ст е н к и жи вота .
Рис . 31. Пласт ика пе ре дн ей бр юш ной сте нк и при пуп очн ой грыже - ф ор ми ро ва ни е
дуп лик ату ры, первы й ряд шв ов накл ады ва ет ся та ким о бр аз ом , чтобы край нижнег о
живо та; 3 - верх ний л ос ку т ра сс еч ен но го мы ш еч но -а по не вр оти че ск ог о сл оя сте нки
живо та; 4 - н ижн ий ло ск ут тог о же слоя; 5 - подкож ная ж ир ова я клетчатка; 6 - нить
а вер хни й - на у дален ии от сво ег о края ), взятая на за жим, буде т за вя зан а посл е
ло ск ут а а по нев роз а расп ол ож ил ся по д вер хним его краем.
1 - куль тя гр ыж ев ого мешка; 2 - б рю ши на, покр ыв ающ ая в нут ре нни е ор ганы
одн ог о из швов перв ог о ря да ( нижн ий ло ску т ап он ев роз а бе ре тс я за край ,
нал оже ния вс ех ш вов
Ри с. 31а. Плас ти ка пере дн ей сте нки живот а при пуп очно й грыже.
1 - пер вая ли ни я швов на мы ш еч но -а по не вро ти че ск ий сл ой пе ре дне й стенк и
живота ; 2 - верхни й ло ск ут ра сс ече нн ог о апон евроз а, на кры ва ющ ий перву ю лин ию
швов; 3 - п од ши ва ни е верхн ег о л ос ку та п ов ер х перво й ли нии шво в; 4 - м ыш ечно
апо не вр от ич ес ки й сл ой пе ре дн ей бр юш ной стенки; 5 - по дко жна я жиров ая
клет чатк а
Рис . 32. Эта п опер ац ии гр ыж ес ече ни я - д рен ир ов ан и е ра ны трубко й с б око вы м и
1 - труб ка с бо ко вы ми от ве рс ти ям и для отт ока ра не вог о от де ля ем ого , уложе нна я в
рану на у ро вне по дко жн ой жиро вой клет чатк и, повер х мыш еч но -а по не вр от ич ес кого
сло я стенк и жив ота ; 2 - лини я швов н а а по не вро зе ; 3 - нар ужн ый конец др ен аж но й
труб ки, вывед ен ны й на кожу вне раны ч ере з от дел ьн ый прок ол; 4 - п одкожн ая
отв ер сти ям и.
жир ова я клетчатка
Спи н ном о зго вая же а несте зия, давая пол ное обезбо лив ани е,
сама являетс я средством борьбы с по сле опер ацио н ным па
резом (вздутие ки ш ечни к а) ж елу дочн о-к ишеч н ого тракта.
Следую щей осо бен ностью пу поч ной грыжи м ожно считать
образован ие значи тел ьно й о ст аточной поло сти после у да ле
ния гры жевого вы п я чив ания . Кон ечн о, это характ ерно для
грыж большого размер а, вы зыв ающи х атро фию ко ж и , о т
слой ку подк о ж ног о ж и ра, ос обен но у тучны х п аци ентов. В
тако й по лос ти, есл и не прин ять необходимых мер, мож ет
скап лив аться кровь, сукро виц а, создавая услов ия дл я наг н о
ен и я раны. Поэтом у края раны там , где они явн о и м ею тся в
избы тке, иссекаются во вре мя операци и , а н а дно раны ук
лады в ается тр уб чатый дренаж , через которы й производ ится
акти вное отсас ыва ние р аневого отделяемо го в п ервые дни
после опер ации . (Ри с 32).
ПОС ЛЕОП ЕРАЦИО ННАЯ ГРЫЖА
_______________________________________________
7 3
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ГРЫЖА
Этот вид грыж, о ко тор ом м ы уже говор или , расс матри
вая проблему сп а ечн о й к и ш ечно й неп роходим ости в гр ы
жевом мешке, назы вае тся т ак потому, что м ожет п о яви ться
после лю бог о хирур гич еского вмеш ател ьства, св яза н ного с
разрезом пере дне й бр ю ш но й стенки . Явл яясь о тдале нны м
ослож н ени ем хир ургическ их опер аций , пос леоп ерац и онная
грыжа сама пре дстав ляет немалую хирург ическую пробл е
му. Дел о в том, что, п рои зво дя ту или иную опера цию на
органах брюшной поло сти , хирург понево ле созда ет ус ло
вия для обра зо ван и я грыжи. Деф е кт стен ки ж и вота, обра зо
ва н н ы й путем рассеч е н и я тканей, хотя и у ш ива е тся по
ок ончан ии вмеш ательст ва, ещ е дов о льн о продо лжит ельно е
врем я (н еск ольк о месяцев ) остается сл абым звеном. М о ло
да я сое дини тел ьная ткан ь, о бра зов авш а яся в ран е, должна
созреть, чтобы стать проч н ой п реградо й на пути гры жи. Ес
ли в п ери о д ее с лаб ости н а ч инаю т действо ват ь факт оры,
способс твующие о бра зова нию грыжи в виде: длите льн ого и
надсад ног о каш л я, по дня тия тяж елы х пред метов и уто м и
тельного фи зиче ско го труда, силь ные потуги при х р о н и че
ском запоре или задерж ке мочи , то о бразов ание грыжевого
вы п я ч и вани я ста нови т ься прак т и ческ и н еизб ежным. Эта
оп асн ост ь ст ано вит ься ещ е бол ее ре аль ной , если оп е р аци
он н а я ран а зажи вает ч ере з наг ноен ие, образуется к и ш еч
ный свищ, ли б о органи зм осла блен к аким -то тяжелым за
болеван ием . Прихо дится отм ет ить, что в ряде случаев пр и
чиной появл ения посл е о пера ц и о нной г рыж и может бы ть
ош ибк а хирурга при з аш иван и и раны в кон ц е опера ции. К
таким ошибк ам можно отнести плохое сопос тавле ние м с л о
ев б р ю ш н ой сте нки при у ш ив ании , непра вильный выбор
шо вно го материала, несобл ю ден и е ус тан овл енно го ра сст о
ян и я меж ду швами, захват в ш ов бол ьшого ма сси ва ткан ей
и с лишко м тугое затяг ива ние узла. Все в ы ш еопис анные м о
мен ты д ав н о и точно ре г л ам ентирован ы х ирур г и ческ о й
практико й. Од нак о до сих п ор и дов ольн о часто происх оди т
воль ное или нев оль ное нар уш ени е правил, о чем и свиде
тельств ует значите л ь н о е коли ч е ств о посл е о п е р ационны х
/4
ГЛА ВА ЧЕТВЕРТ АЯ
і рыж. ( )тчасти эт о прои схо дит из-за ус талости хирурга, ко г-
л.1 приходит ся мно го опер иро вать в н очно е время. При ока-
іапии экс трен н ой п омощи у частие оп ытн ого хи рурга мож ет
ср очно пон адо бит ся в другой опера ц и онной, другому боль
ному и тогда зашива н ие раны пору ча ет ся менее по дго тов
ле н н о м у к о л леге . С вою нег ативн у ю роль и грае т ино г да
сп еш ка во врем я опер а ции, вызв ать которую могут многие
пр ичин ы , пусть даже уважитель ные . Пло хое сна бж ени е на
ших боль ниц совр емен н ы м и шовн ы м и матер иалам и также
вн оси т свою л епт у в ф ор м и рова ние неу теш ите льн ой стат и
ст ики по п о с л е о п е рационны м гры ж ам. По это м у хочется
еще раз по дчерк нут ь — любая хиру ргическая оп е р ация яв
ляется оч ень серь езн ы м и ответст вен ным дел ом, в котор ом
не бы вает мел очей , и по дходить к ней н ад о со отв етств енн о.
Не сто ит доводить до экс тре нных о пер ации , вмеш ательство,
как не посм отри , лучш е пр оизводи ть в планов ом по рядке,
когда есть врем я для полн о ценн о й подгото вки и м и н и м иза
ции всех ф а ктор ов рис ка.
П о слеопер а ц и о н н ы е грыжи могут дости гат ь о г ромны х
ра зм еров, к огд а вся ли н и я ш во в на п еред ней б р ю ш н о й
ст е н ке ст а н о в и т ься н е с о стоятел ь н о й . Э т о оз н а ч а ет, что
он и не см о гли у дер ж ать тка н и в нуж н ом положении до
по лного сра стан и я . Грыж и посл е о п ерационног о ру бца ча
сто б ы ваю т м ного к амерным и или множес т венны ми, когда
в рубце о б разу е тся н еск о л ь к о д е ф е к т ов. Форм и р о в а н и е
гры ж и после пе р енесе н н ой опер а ц ии вс ег да со п р о в о ж д а
ется м асс ивным сп а ечным пр оцес сом. С п а й к и п о являю т
ся по сле лю б о й опер а ц и и на в нутр енних о рга н ах жив ота,
но сам ф а к т о б р азо в а ния гры ж и силь н о стим у лир ует эту
ес тес тве нну ю защит н ую реа к ц и ю н а вн е ш н ю ю агр есс ию.
(Р ис 33, 33а).
Нош ен ие бандажа, част о реком ендуемое таким па ц и е н
там , редко оказы в ает су щественну ю пом ощь. Вы растая до
больши х и гиган тских размер ов, т аки е грыж и пред ставляю т
нел егку ю задачу для п ластики передней брюш ной сте нки .
Трудно сть здесь заключ ается в значительно м ра зрушен ии тех
анат омич еск и х в заим оотн ошени й тк аневы х слоев, ко торые
об еспеч и в аю т уп руг ость и у сто й чиво с ть ст е н ок живо т а к
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ГРЫЖА
Рис. 33. Ги ган тск ая посл ео пе ра ци он на я
вентрал ьна я грыжа, разр уш ив ша я
пра кти чес ки всю п ер ед ню ю брюш ную
стен ку. По д истончен но й кож ей
об озн ач ены петли кишечн ика,
вып ав ше го в грыже вой ме шо к. Такая
карт ина мо же т на блю да ть ся у чело век а,
пе ре не сш его н еск ол ьк о х ир ур гич ес ки х
опе ра ций , по те м или иным причи нам
зак он чив ш ихс я несо ст оя тел ьност ью
шво в пере дн ей стенк и живота.
1 - руб цы посл е пе ре несе нн ых р ан ее
опе рац ий ; 2 - пе тли кише чни ка, кото ры е
пр осл еж ив аю тс я че ре з ис тон чен ну ю
кожу в о бл ас ти грыж ев ого вып ячив ания,
зан и ма ющ его почти вс ю об ла ст ь жи вота
Рис. 33а. Осво б ож де ни е пе те ль кишки от сп ае чн ого п ро це сс а. Спай ки
де ф ор ми ру ю т ки шеч ны е пет ли, скла ды ва я их в в ид е д ву ств ол ок , что на руш ает
1 - сп айк а межд у петлям и кишки; 2 - к ишечн ые петли, слож ен ны е в ви де
пр о це сс пр охо жд ени я пищи по их п ро све ту.
дв уст во ло к
75
7 6
ГЛА ВА ЧЕТВЕРТАЯ
пе реп адам внутр е ннег о давле н и я . М ыш цы под вер гаю т ся
ат р оф ии, соеди н и т ельн о т канные ф утляр ы истонча ю тся и
разв о л о к н я ю тся , п р я м о к а к ст ара я од еж да. Кро м е т ого ,
немалый р и ск возни к ает при впра влени и вы п авш их орг анов
обратн о в жив от. К огда масса грыжевого сод ерж имого так
велика, как это бывает при гигантских по сле опе рац ионн ых
грыжах, то одно м омен тно е, резкое повы ш ение давл ени я в
полости живо та создает дополнител ьну ю , тяжелую н агрузку
на ш вы , вызы вая сильное натя ж ени е краев ран ы , негативн о
отража ется на деятел ьност и сердца и легких. Велика о пас
ность разв и тия т ром б о эмбо л ичес ких ос лож нен ий, так к ак
вены таза, уже при выкшие за время сущ ест вован ия г рыж и к
ни зко му вну три брю ш н ому давл ени ю , при п о выш ении его
после уст ран ения гры жевого простран ства сдавливаю тся и
ле гко т р ом бирую тся (зап о л н я ю т с я тро м б а м и ). П осл е
небольш ой даж е ф изи ческ о й нагр узки, наприм ер: вст ав ан ие
с постели и ли стула, отп рав ление естеств енных надо б нос
тей, каш ель тромб отры вае тс я от вен озн ой ст енк и и с током
крови п оступает в серд це, а уже оттуда он может п опа сть в
легочн ую артерию , в ызы вая бы струю и, увы — п ока почти
необ ратим ую смерть. Хирурги п ытаются предот вратить п о
до бны й исход, тр ени руя больны х перед операц и ей, приучая
их ор ганизм з анов о перен оси ть по вышен и е вну три брюшно -
го д авл ения. П олучается прям о как при подгот овке ко с м о
навтов, но пол н о й г аранти и в успехе все рав но по к а нет.
Ед инст венн ы й выход — не доводить свою грыж у до таких
разм еров, что о н а нач инает угрожать жизн и своего хо зяина.
Ка к это не тяж ело мор ал ьно и физ ичес ки, надо реш аться на
ра н н ю ю оп е р а ц и ю по ус т ране н и ю гры ж и. Тольк о т а к о й
подход к п роб леме может вернуть человек а к норм альн ой
жизн и и тем более не угрожает его сущ ествовани ю.
Имен н о при пос лео п ера цион н ы х грыж ах хи рурги чаще
всего с талк и ваю тс я с дефицито м местны х тка ней стен ки
жив ота при пластик е г ры жевых ворот. Ч то тол ько не испро
бовала нау ка , пы таясь н айт и адекватную замен у разру ш ен
ны х тк а н ей брю ш н о й стенк и. Пы тал ись кр оить о ставш и еся
в сохранно сти слои так, чтобы увели чить их пло щад ь, пере
сажи вали соед ини тел ьную тка нь из других обла ст ей че лове
ПОС ЛЕОП ЕРАЦ ИОННАЯ ГРЫЖА
7 7
ческого тела, прим енял и для закры тия де ф екта ткан и трупа,
испо льзов али для п ласти ки соб ственну ю кожу паци ента и,
након е ц, появи лись искусстве нны е сетчатые тр анспл ан таты.
Се тк и из соврем енны х пол имер ных м атери ал ов не вы з ы ва
ют алле рги чес ких реа к ций, усто й чив ы к в оспа лите л ьны м
проц ес са м, р ед ко провоцируют криз отторжения . Материал,
из которого сдела на сетка, при м еняем ая сегодня для плас ти
ки грыж евых ворот, не по двергается расса сыв ани ю с теч е
нием врем ени , прод олж ая через много лет по сле оп ера ции
нес ти поддерж ивающу ю ф ункц ию.
По сле выде лен ия грыжевого меш к а со всеми имею щ и
ми ся камерам и и о трос ткам и его ак к ура тно вскрывают в
месте свободн ом от при п а янных петель к и ш е чника , шаг за
шагом освобо ж даю т с тен ки меш ка от при п аяв ш и хся киш о к
и э к о н о м н о ис сек ают их, оставля я тот м иним у м , что пона
до бить ся для во сст анов лен и я цело стн ости брюшины . О с
торож н о ра зделяют сп а й ки между к иш ечн ы м и петлями, по
сле чего вправл яют органы в брю ш ную полость. Т щ ательн о
восстан авли ваю т брю ш и н у пе редней стенки живота. Се тку
вш и ваю т на уров не за дней соед ините льно ткан н ой пла сти
ны , леж ащ е й между мыш цам и и бр ю ш и ной. Затем , п о воз
мож н ост и, рекон ст руи рую т все осталь ные слои стен ки ж и
вота. М оло дая соед и ните л ьна я ткан ь , испо льзуя сетку как
ка рка с, заполн я ет ее яч ейк и и пост епе н н о созд ает зан ово
од ин из несущ их слоев бр ю ш н о й стенк и. Сет ку м ожно п р и
шив ать и поверх пер едн ей сое дини т ельн отка н ной плас ти
ны, располагая ее н епо сред стве нно под коже й. И пер вый и
второй спос обы и мею т свои преимущ ест ва и недост атки,
но гла в ное о стае тся — со здание вп олне дее с п о с о б н о й
бр ю ш н о й стенки , во звр ащаю щ е й чело веку надежду н а ф и
зическое здоровье. (Ри с 34, 34а).
Если п осл е о п е р а ционная г рыжа н евел и ка, н е у спела
произвести значи тельног о наруш е ния строени я и ф у нкц ии
стенки живота и внутренних ор гано в, то вполне целесообраз
но производить закры тие гры жевых ворот мес тн ыми тк аня
ми. Осн овн ым п р инци п о м такой о пер аци и будет создание
надежн ого уд воени я слоев б рю ш н ой стен ки в обла ст и де
фекта. Вы деление и обрабо тка гр ыжевого меш к а про изво-
7 8
Рис . 34. Об щи й вид ра ны
пос ле ис се че ни я грыж ево го
ме шк а и ра зд ел ен ия спа ек
ме жд у пет лям и кише чни ка
при боль шо й
мн ог ок ам ер но й вентр ально й
кишка; 2 - культи боль ш ого
пет ель кише чни ка; 3 - пе тли
ме шк а по сле его ис сеч ен ия;
грыж е.
1 - поп ер ечн ая о бо до чна я
сал ьни ка , уд ал енн ог о
в п р оц ес с е выдел ен ия
тон кой кишк и; 4 - о ста тки
ра ссе че н ны х с па е к между
пет лям и кишки;
5 - бр ю ши на гры же во го
6 - мы ш еч но
ап онев рот ич ес ки й слой
пер ед не й брюш ной стенки
Ри с. 34а. Плас тик а
пе ре дн ей брю шной ст енк и
с п ом ощ ью се тк и при
гиг ан тск ой
пос леоп е ра ци он но й грыже.
1 - сетк а, уложе нн ая на
заш ит ую брю ш ину, скво зь
нее пр осв еч ив ае т шов
брю шинн ог о покров а;
2 - ли ния шва мы ш еч но
ап он ев ро ти че ск ог о сло я
стен ки ж иво та пове рх се тки;
3 - св об о дн ы е края
ап он ев ро за мы ш ц перед не й
сте нки живо та;
4 - по дко жна я жир ов ая
клетча тка; 5 - мы ш цы
пер ед не й стен ки жив ота
ГЛА ВА ЧЕТВЕРТАЯ
1 1
ПОС ЛЕОП ЕРАЦИО ННАЯ ГРЫЖА
7 9
ди тся по общим для всех грыж пр и н ц и п ам . С одержимое
вправляется в полость живота, края грыжевых ворот ос веж а
ются, то есть удаляются все пер ерожд енные ткани , которые
в дал ьнейше м в виду своей непол ноце ннос ти могут ослабить
эф ф е кт пластики. Затем посло йно и ли одн им махом о ди н
край разре за наклады ва ет ся на другой с по мощ ью ш вов и
фи ксируется в таком п оложении . Хотя нын че увлече ние сет
чатыми трансп лан татам и дох од ит до того, что нек от оры е х и
рурги и пр и малы х грыж ах предла гаю т уш ива ть д еф ект
брюшно й ст енк и край в край, а поверх подшивать сетку. На
скол ьк о это оправд ан о по кажет время. Пока же м ожн о о дно
знач но сказать, что искусствен ные м атериалы н езамени мы
при больших и гигантских по сле операционных грыжах.
Кажется ес тествен ным предполо жить, что чем слож нее
операция , тем больш ее кол ичест во ос лож н ений подстерега
ет хирурга и пацие нта на пути к выздоро вл ению. В этом от
но ш ени и по слео пер а цион ные грыжи я вляютс я достойн ым
примеро м. О перац ии по их поводу сопр овождаются нем а
лым число м гно йны х осло ж нен и й в ране. Э то свя зан о с тем,
что в посл еоп ера цион н ом рубце почти всегда присутствует
др емлю щ ая инфекция ещ е со вр емен и пер вой оп ерац и и.
Сам а оп ера ция, зачастую, прои зводи тся на ф оне лигатур
ных или кишеч ных сви щ ей, требует по своему ходу ш и рок ой
отслойки мягких ткан ей сте нки жи вота, приво дя неот врати
мо к н ару ш ени ю кро в ообр а щ ения и лим ф оо тток а. После
опер аци и з ако н омерн о остаются зна чит ель ные остаточны е
полости в глубине м ягких тка н ей, где ска пли вае тся лимфа
из п овреж денных ли м ф ати ч еск их сосудов и кровь. Эти по
лости обязател ьно дре нир уются, но не всегда эф ф екти вно .
Раздел ени е м о щ ны х спа е к часто с опр овож д ает ся т рав м ой
ки ш е чно й ст енк и, т ре бу ющей в некоторы х слу чаях удаления
целого участка кишки. Водворение выпавш их органов назад,
в полост ь жив ота, иногда приводит к р азвитию дых ат ел ьной
и се р дечн о й нед о с тато ч н о сти, ко гда сово к у п н ы й объем
вправл яемых орг ан ов доста точ но велик. Резкое повышен ие
да в лени я в б р ю ш ной пол о сти сп особ ств ует о б р азо вани ю
тром бов в венах т аза и у грож ает тро мбо эмбо лие й. К этом у
стоит пр и сов о купи т ь возм о ж н ое обо с тре н ие хро ниче ских
8 0
________________________________ГЛАВА ЧЕТВЕРТАЯ_____________________________
забо лев ани й, имевшихся у пац и ента до опе рац ии. Ог ром
ны й про цен т ре цидивов, дох одящ и й до 40%, также кр асно
речиво характеризует да н ны й вид грыж. Не хочу пока за ться
навя зчивым , но то льк о р ання я о п ера ц ия, еще при только
на род и вшей ся грыж е помо ж ет св ести к мин иму му весь этот
букет поб очн ых эффе ктов.
Пациент Б. 62 лет был госпитализирован в от деление
гнойной хирургии для подготовки к пл ановой операции по по
воду гигантской послеоперационной грыжи передней брюшной
ст енки, осло жненно й кишечны м свищем и ок ол осви щевым
дерматитом.
Восемь лет н азад перенес операцию — чревосечение с
обширной резекцией киш ечн ика на высоте острой кишечной
непроходимости в следстви е завор от а. Послеоперационны й
период ослож нилс я нагноением раны и ф ормированием т р уб
чатого к ишечн ого свищ а (сообще ние п росве т а ки ш ки с
внешней средой через мяг кие т кани с тенки ж ивота). Был
выписан с не полностью зажи вш ей раной и точечным на
руж ным от верстием кишечного свища, выделявш им до 300
мл в сут ки кишечного содержимого. Через месяц после той
операции заметил у себя вы бухание передней брюшной стен
ки слева от послеоперационного рубца. За прош едшие годы
грыж а пр иняла очень большие размеры. Стал за ды хат ься
даже в сос тоянии покоя, начались перебои в работе сердца,
появи ла сь стойкая гипе рт ония. К иш ечный свищ сохранился,
и хо т я кол ич ество отделяемого по нем у даже уменьшилось,
продолжал фун кционир овать, вызвав мац ераци ю и в осп але
ние кож и вокр уг свищевого отверсти я.
При по с т упл ени и больной правильно го тело слож ения,
нормальной уп ит анн ост и. Со стороны живот а отмечена
резк ая его ас им метрия за счет огромного грыжевого вы п ячи
вания, занимающ его цент ральную часть и почт и всю л евую
половину. Размеры грыж и с голову взрослого человека. Кожа
над вып яч иванием истончена, синюшного цвета, вокруг с в и
щевого отверст ия, расположенного теперь в левой пахо вой
области, отмечается выраженная м ацераци я и воспаление с
серозно-гнойным отделяемым. Само вы пяч ивание с бугрис
той поверхностью, не в правляет ся в брюшную полость.
ПОСЛЕОПЕР АЦИО ННАЯ ГРЫЖА
_______________________________________________
81_
В р езульт ате обследования выявлено зн ачит ельное сни
жение ж изненной емкости легких, недостаточность крово
обращения 2-3 степени, на ногах варикозное расширение под
кожных вен, киш ечный свищ на уровне подвздошной кишки.
В течение 3 - х недель проводилась санация кожи вокруг
свищ евого отверстия, п одавление кишечной микрофлоры ан
тибиотиками, тренировка брюшной и грудной полости с п о
мощью пневмокомпрессионного бандажа, сеансы барокамеры,
поддержка сердечной деятельност и.
После ул уч ш ения показ ателей работы сердца и функции
легк их, с тихан ия воспале ния на кож е больной был оперир о
ван. Была пр ои зведена резекци я к иш ечной петли, несущей
свищ , иссечен грыжевой мешок, органы живота, находивши
еся в грыж евом меш ке, были вправлен ы в брюшную полость,
пластика брюшной сте нки с помощью сетчатого тр ансплан
тат а. Пришлось т а кж е произвести кож ную т аст и к у в зо
не грыжевого вып яч ивания, т ак как был удален значи т ель
ный участ о к кожи, охваченны й воспалительным процессом.
Операция протекала с большими т ехническим и трудностями
из-за массивного спаечного процесса в брюшной полости и
продолжалась около 9 часов.
В послеоперационном периоде больной 3 - є сут ок на хо
дился на искусственной вент иля ции легк их, пока не были к у
пир ованы явления ды хат ельной нед остат очности. На 5-е
сутки после операции пац иен т был переведен в общую пала
ту в состоянии средней тяж ести. Еще шесть дней все про
те кало благополучно, не считая небольших кра евы х некрозов
пересаженного кожного ло скута. Больной самостоятельно
пер едвигался по отделени ю, н ачал пра ктичес ки полноценно
пит аться, полностью восста новила сь деятельн ость к иш еч
ника. О днако на 11-е су тки , в ст а в с пост ели, больной по
терял сознание. Э кст рен но вы зва нны й в п а л ат у леча щ ий
врач зафик си ровал клини ческ ую смерть. Реаним ац ия усп еха
не имела, и через 30 ми н больной скончался.
На патологоан ат омическо м вскрыт ии прич иной смерти
устано вле на мас сив ная тромбоэмболия легочной арт ер ии .
Источник тромбов — вены таза.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана