Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_834_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
2 2
ГЛАВА ВТОРАЯ
новитьс я н апряж е н н ой и болезненн о й . Если р а н е е он а
св ободн о в п равл я лас ь в брю ш ну ю п олость, то теп е рь это
сдела ть не у дается и з -за бол ей и с опротивл е н и я ткане й .
Так в ы гл я д и т о сно в н а я тр и ад а си м птом о в. О стал ь н ы е
признак и у щ е м лен и я: вздутие ж ив о та, то ш нота и рвот а,
за дер ж ка стула и газов харак тер ны дл я кишечно й неп р охо-'
дим о с ти . Над о в сегда по м н и т ь , что у щ ем л ен н а я грыжа
сч ита етс я одно й из ф о рм остр ой киш ечной непрох о д и м о
сти, пр ичем одн о й из самых тяжел ых. Поч ему это т ак ста
нет я с н о , когда мы расс м о трим сам механ изм ущ е м л ения,
чтобы п о н ять каки е п р оцес сы п р оисх одят тогд а в грыже.
Как пр ави л о , к ущ ем л е н и ю г ры ж и п риво д я т те же
факто р ы , что и к их о б р азо в анию . Ф и з и ч еское напря ж е
ни е, сильн ы й пр ист уп каш ля, п ере едан и е, п отуги пр и за
порах и задерж к е мочеи с п у скан и я прив о д ят к внезапному
пов ы ш ени ю в нутр и брюшного д а вления, кото р ое вызы вае т
кр а тковр е м е н н ое рас ш ирен и е гры ж евы х воро т. В пол ост ь
грыжев ого мешка в это м случае вы п адает бо л ь ш и й , чем
об ы чн о объем киш ечн ы х петель. За тем , ко гд а давл е ние в
по лос ти ж ив ота падает, гры ж евы е во рота та к же бы стр о
сужива ю тся . Е сли в этот мо м е н т изб ы ток киш к и не ус пе -!
вает пр оскол ь знуть обр атн о в ж иво т, то ки ш ечн ы е пет ли
ок а зываю тс я в св о еобра зно м ка п к ане. Ф иброз н о е коль ц о
во р о т переж и м ает н е то лько п р о с в е т са м ой ки ш ечн о й
тр убки , но и бр ы ж е й ку ки ш к и — ее п ита ю щ у ю н ожк у, в
ко тор о й прохо дят крове н о с н ы е сосуд ы и не р вы. С давл е
ни е н ервны х ство л ов и сосудо в вызы в ает р езкую боль —
пе рвый п р и з н а к ущ емлен и я. Весь п р оцес с оч е н ь н а п о м и
на ет жи з н енную ситу ацию , к огда рук а за стре вает в бан ке !
с у зким го рлом.
Нарушен ие кро вооб ращ ен ия в кишеч ных петлях, ок а
за вш ихся в лову ш ке, на м едици н с к о м язы ке н азы в ает ся
стра нгуля цией. Ущ е мле нна я к и ш к а бы стро отекает, что еще
более затрудн яет п роцес с ее самосто ятель ного вправ лен ия в
брюшну ю полость. Чем больш е вр еме ни пр ошло с начала
катаст роф ы, тем мен ьше шан сов д ля вп равлен и я грыжи. На
уро вне грыж евых ворот на стенке ки ш к и по явл яе тся вдав
ле нная борозда, куда как в п аз входит фибро зное , ущ е мля -
II МЛЕНИ Е ГРЫЖ И, ЧТО ЭТО?
2 3
н и псе кольцо. Грыжевое вы пячи ван ие увеличивается в раз-
ирах, станови ться нап ряжен ным и б оле зне нны м — второй
пр и знак ущ ем лен и я . Т рет и й признак — не возм ожност ь
иправления со прово ждает второй как си амск ий б лизнец, что
прямо вытекает из выш е ска зан ног о. (Рис 8).
Теперь пар алл ель но начи н ают дей ствовать два м ехан и з
ма Пе рвы й — бурн о раз вивае т ся ки ш ечная н епроходи
мость н а у част к е к и ш ки , распол о ж е н ной вы ш е мест а
ущ емлен ия. Нарушен ие прох оди мости по просвету ки ш к и
им іьівает с к о плен и е над преп ятстви ем ж идк ости — киш е ч
ных соко в и пи щ и с ними с м еш а н н ой, а т акж е газов, об-
p.i ю вав шихся в результате проц ессов брож ения . К иш ечн ы е
Ги с. 8. Ущ емл ен на я грыжа, осво бо ж де ни е петли тонко й кишки из у щ ем ля ющ его
I пе тля кишки, бывш ая в пол ос ти уще мл ен но го гр ыж ево го меш ка, те мн ый цвет ее
об усл ов лен нару ше ни ем кр ов оо бр ащ ени я; 2 - ст рангу ляц ио нна я бор оз д а -
мі яв ле ние н а киш еч ной сте нк е от ущ емля ю ще го кольца; 3 - бр ыж ей ка - п ита ющ ая
ножка к ишк и, в кото ро й прох од ят кров ен ос ны е со су ды и нерв ы; 4 - г рыж ево й
меш ок, ра сс еч ен ны й у дн а; 5 - м ыш цы сте нк и жив ота; 6 - м ыш еч но -
IMC ше вр оти че ски й слой пе ре дн ей бр юш ной стенки ; 7 - кр ючки - ра но ра сш ир ит ел и
кольц а.
г
2 4
__________________________
ГЛАВА ВТОРАЯ
петли пе р ерас тяг и ваютс я, с о к р ащ е н и я к иш е ч н ой сте нки
ст ановя тся н е э ф ф ек т и в н ы м и и ка к резу льтат во з ника ет
рвота, изнуря ю щ ая паци е нта. Во в то рых , в ущ емле н н ой
петле в результате нару ш е ния к р овоо б р ащ ения п р екращ а
ется пита ние кишечной стенк и. Д руг ими сл ова м и, раз в ива
ется гангрен а орг ана , по дверг нув ш егося у щ е млен ию в г ры
же вом меш ке. По м ер е у м и ран и я тк аней н а ч инает ра з ви
ват ься тяж елы й ин ф ек ц и онны й пр оцесс, в н ачале в сам ом I
грыж евом м еш ке, а через н екот орое вр емя и в о к р уж а ю -1
щих тк а н ях пер е дней б р ю шной с т е нки. Б о л ез н е тв о рн ы е!
микроо р г анизмы п о с т о я н н о ж и вут в н аш ем к и ш е ч н и ке. I
При здо ровой ки ш ечн о й стен ке ее слиз ист ая обо лочк а слу- I
жит на деж н ы м ба рьером, преп ятс тву ю щ им инф е к ц и о н н о й I
аг р е ссии проти в т к а н ей о р г а н и з м а хозя и н а. О тм ир а н ие !
стен ки кишки на чина етс я со с лиз ист ой обол очки , что при- 1
водит к акти в и зац и и и р аспро стран ению возбуди телей ин
фек ц и и . Ми кроб ы нач и н ают бур но раз м ножат ься , захв а
ты вая все новы е слои киш ечно й сте нки и, нак о н ец, наст у
пает мо м ент, когда восп алит ельн ы й пр оцес с переходит на
бр ю ш и н у и мяг кие тка н и живо та. Во спа лен ие захватывает
все с лои б р ю ш н о й сте н ки, р а с п рост р аняяс ь на все новые
об ласт и ее. Тако е т ечен и е в о с пали тель н ого п роце сса, не
им ею щ его тен д енции к о гран и ч ени ю , н азы вае тся фле гмо- !
ной. Разруш е ние же са мой ки ш е чной с тенк и оче н ь ско р о
ведет к ее пе рфора ц ии и об р азо вани ю ки ш е ч ных сви щ е й, *
т.е. п о явле н ию деф ектов, через кот оры е и зли в ается киш еч
ное сод ерж и м ое. В нач але это соде ржим о е поступ ает в по
ло сть гр ы жев ого меш ка, а зат ем, через некот о рое вре мя, |
пр о рыва ется ч ере з кожу нару жу, во вн ешнюю среду. Хи
рургам приходить ся видеть та ких б оль ных, когда их приво-1
зя т в б ольн и ц у спустя 6 — 7 суто к с м омен та ущ е млен ия.
Мало того , ток с и ческ о е с одержимое гры жев ого меш к а мо
жет п роникн у т ь и в брюшну ю полост ь, вы зыва я ра зви ти е
см ертельн о опас н ого во спал ения брю шины . Н о д аже если
этог о не пр оизо й дет, киш ечная н епро х о димост ь сам а по
себ е со пров о ж дае тся развити ем инфекц и и в брю ш ной п о
лост и. Про и схо дит та к потом у, что рас тян утая изб ы точ ным
со дер ж имым с тенк а к и ш ки та кж е т еря ет с вои ба рье рные I
i II.МЛ ЕНИЕ ГРЫЖИ, ЧТО ЭТО?
фун к ции, не гово ря уже о
и< і імож но м ра з ры в е ее.
I Гис 9, 9а).
Так и м об р а зом , зап у
щенная кишеч н ая непрох о-
ш м о с тьс о дно й стор о ны и
і пі грена у щ емлен ной к и ш -
I ii с др уг ой прак тиче ски не
ос тавл яю т б оль н о м у ш ан-
■ он на вы з д оро в лени е . За
поздалая о п ерац и я в та кой
іііг у а ц и и ма ло, что мо ж е т
и ім енить, и б ольн о й о б р е
чен на м учительну ю смерть.
I h все го в ы ш е с к а занн о г о
i юдует то л ько один вывод:
при п о я в л е н и и п р и з н а к о в
ущ емлени я гр ыжи н еоб хо-
IIIмо ср о ч но о б рати ться к
прачу. В о ж и д ании брига ды
i корой пом о щ и в пер в ы е
часы мо ж но л ечь в го рячую
Рис. 9а. Вс кры тие
i рыж ев ог о ме шка при
ущ ем лен но й грыже.
I - гр ыж ево й мешок ,
че ре з с тенку
про све чи ваю т ки ше чны е
• и* їли; 2 - гр ыже вая вода,
« о де рж ащ ая то кс ичн ые
прод укты р ас па да ткан ей
и бол ез не тв ор ны е
мик ро ор га ни зм ы,
ныт екаю ща я из ме шк а
при нару ше нии его
•рмети чност и; 3 - пет ли
ущ ем лен но й кишки,
про ст упа ющ ие ч ер ез
к»нку грыжев ог о мешка;
4 - м ыш ечно -
ii юне вр от ич ес кий сло й
пер ед не й брюш но й
• іен ки; 5 - п одко жна я
жир ова я кле тчат ка
2 5
Рис. 9. Уще мле нн ая па хова я грыжа,
осл ож нен на я ф ле гм он ой пе ре дне й
брю ш но й стенк и и ки ше чными сви щ ам и.
1 - гры ж ево е вы пячи вани е;
2 - с ви щев ые отв ер сти я, из к ото ры х
наруж у вы тек ае т киш еч ное сод ер жи мое; 3
- пах овая ск лад ка про ти воп оло жн ой
сто рон ы; 4 - ф ле гм он а пере дн ей с тен ки
живо та, зан им аю ща я всю пахову ю об ла ст ь
спр ав а
2 6
ГЛАВА ВТОРА Я
ванну, со гнуть ног и , м аксимальн о р асс л а бить бр ю ш ную
ст е нку и л е г к и м ма ссаж ем рук о й п о п робоват ь вправи т ь
грыжу. П р и этом недо пустимо п рименят ь н и к а кого на с и
ли я , ибо насильств е н н о е в п равлен и е ущ емле н н ы х грыж
может пр и вести к оч ень тя ж елы м последств иям . С а м ы е ч а
стые о сложнения, кот орыми гро зит н аси лие над гры жей —
тр авм а брыжей к и ки ш к и , отрыв грыжевых воро т от брю ш
ной ст е н ки, разрыв самой к иш ечно й стен к и. О тры в пи т а
ющ ей н ож к и от к иш к и даж е на небол ьш ом п р о тяжен и и
чрев ато вн у тре нним к р ово теч ение м и законом ерн о й г анг
ре н о й к и ш е ч н о й стенки. Отр ы в и погр у ж е н и е в ж ивот
ущ емляю щ е г о к о л ь ц а , с оздав а я вн е ш нее впечат л е н и е
вп рав лен и я грыжи, на сам о м де ле сохра няе т все усл овия
ра з в и т и я гангр е н ы к и ш ки , только те п е р ь это т п р о ц е с с
будет п рои схо д ить неп о сред ств енно в полост и жи вота. И,
на к о н ец, разр ы в киш к и приведе т к вы т ека н ию киш еч ного
со дер ж и м ого в г рыже вой меш ок с раз витием в дальней
шем ф лег м о н ы гры жев о го меш ка и п е редней брю шн о й
стен ки.
Да ж е есл и удал ось с п омощью в а нны и м ассаж а не на
си л ь с т венно добить с я вправ л е н и я ущ емле н н ой гры ж и в
пе рвы е часы з аболев а н и я, все ра в н о не обходим ос м отр и
об с ледо в ание у хирурга, чт обы искл ю ч и ть возможные о с
ло ж нения. Если хиру рг соч тет ну ж ным, надо будет оста ть
ся под н аблю ден ием врач а како е -то в рем я , пров ести о с
мотр бр ю ш ной пол ост и чер ез оп т ичес кую сис тему (лап а
роск о п и я ), огр адив себя от с ерье зных неп р иятн о стей .
Ещ е о дной особен н о стью ущ е м ленны х грыж , ка к уже
бы ло с казан о , явля е тся активи з ация ин ф е к ц и и . Если опе
ра ц и я , пров е д енная в плано вом по рядк е , считается од ной
из с амых «чистых», будучи от н е сена к пл аст ичес ким хи
ру рги ч еск им вмеш а тел ьст вам , то опери р о в ание ущ ем лен
ной гр ыжи им еет оче н ь выс о кий риск г нойных ослож н е
ний со ст о роны р аны . Ри ск этот тем выше, чем больш е
врем ени прош ло с мо м ент а ущ емлен и я. Хирургам хорош о
из вес тно, что при ущ ем л ении грыжи ом ертв лен ие к и ш еч
ной стен к и на ч и н ает ра звив ать ся уже че рез 2 — 4 часа.
Поэто му о п ерац и и пр и ущем л енны х грыж ах — всегда эк с-
■ І ЦЕ МЛЕН ИЕ ГРЫЖИ , ЧТО ЭТО?
2 7
I ре иные, т.е. н е те р п я щ ие отлаг атель ств, и всегда — «гр яз
ные». Даж е, если во вре мя о п е рации нет вид имых глазом
пр и зна ков гно й н о го в о спален и я , то при специ а л ьных и с-
I іедов ани ях «грыжевой воды» вс ег да обн аруж и т ся а к т и в
ная болезн етво р н ая инф е к ц и я . В та ких ус лов и ях над ежное
ык рытие грыжевы х в орот путем пла сти ки перед ней брю ш
ной с тенки оказ ы в а ется в сегда про б л емати ч н ы м . Ме ди-
пи иский опыт п о к азы ва е т, что чем раньш е п р е дприня т а
оп ерац и я по повод у ущ емле н н ой гры жи, тем луч ш е к а к ее
не пос р едс твен н ы е, так и отда ленны е результаты .
Когд а же при х о дитс я о п ерирова т ь в ус лови ях р а з в и в
шейс я фле гм оны брю ш н о й с т енки, о плас тике в ообщ е и
речи быть не может. К р оме тог о, о б н аруж ив в гр ы жевом
ме ш ке гангр е н у ущ е м ленно й к и шки , хи р у рг в ы н у ж д ен
произвести резе к ц и ю н е ж изн е с п о собного учас тка . Р езек
ция — оп е р а ц и я по уда л ени ю час ти бо льног о о р ган а , все-
I да б ы л а тяжело й и отв е тств е н ной проц едур ой. В отно
ше нии же у щ е м л е н н ой ки ш ки сущес тву ет пр авил о : кр оме
явно м ертв о го уча стка уд аляе тся не м енее 40 см . выше
места ущ ем л е н и я и не мен ее 15— 20 см. н и же бо р озд ы ,
оставлен н о й ущ е м ляю щ и м и воротам и . Т о гда пр о с т о й
ар и ф м е т и ч е ский п о д с чет п о к а з ы в а е т, что п р и га н г рене
ки ш к и на п р о т яж е нии 5 см. п р и детс я уд аля ть ка к м и н и
мум 60 см. ки ш ечн о й трубки . Та к и е ш и р окие гран и ц ы ре
ак ц ии пр о д и к тован ы п р а к т и чески м оп ы том мно гих по
ко лен и й хир ургов . Бол ее э к оном н о е и с сече н ие в д а н ном
случае оч е нь ча сто о с л о ж няе т с я несо с тояте льнос т ью шво в
меж к и ш е ч ного анас т ом оза. Всем по н я т н о , что посл е уда-
іен ия у част к а т рубы , что бы в о сста н о в и т ь ее н е п р е р ы в
но с ть, нео б х о дим о с о е д ин и т ь ост а в ш ие с я от р езк и . На
ки ш к е т акое соединение пр о и зводитс я пу те м сш и в а н и я
по окр у ж н о сти прос вета оста в ш и х ся уча стко в киш е ч н ой
i рубки. Н е д ост а точн о сть швов случ ается тогда, когда п о
как и м -ли б о п р и ч и н а м ш в ы н е о б е спечиваю т г ерм е тич
но сть к и ш ечн о г о соу с тья и ки ш ечная трубка н а ч инает
прот ек ать» в месте соед и нения. Угро за несос т о я тель н о с -
III шво в вс е г да бы л а и о с т ается гл а в н о й о п а с н остью
подобных оп е р а ц и й . П о тому и стрем я т ся хиру рги н а кла-
2 8
ри с. 10. Оп ер ац ия гры же се чен ия на эт ап е оп ре де ле ни я гр ан иц р езе кц ии
(пун ктир ная л ини я) у ще мл ен но й кишки, удал ен ие не жи зн ес по со бн ой кишки
про во ди тс я вне по лос ти ж иво та, чере з разр ез д ля грыж есе чен ий .
1 - ом ер тв ев ш ий уча сто к то нк ой кишки ; 2 - от вод ящ ая петл я ущ емле нн ог о
се гм ен та ки шки им ее т сп ав ши йс я, уплощ ен ны й вид; 3 - прив од ящ ая петля
ущ ем ле нн ог о сегм ент а ки шки ре зк о уве лич ена в ди аме тр е за с че т ра стя жения
газ ам и и ки ше чн ым сод ерж им ым ; 4 - бр ыж ей ка ущ емле нн ой кишки ; 5 - кра я
ис сеч ен но го гры жевог о ме шк а; 6 - ш ейка гры жевог о ме шк а; 7 - н ижн ий л оску т
ра ссе ч ен но й пере дн ей сте нки пахов ого к ана ла
ГЛАВА ВТОРАЯ
дыва т ь ки ш ечны й ш о в на мен е е из м ененной к и ш ечнои
стенке . (Р и с 10).
Меро й по о г р ан и ч ен и ю р а с п р о с т р а н е н и я и нф е к ц ии
яв ляются та к ж е двух э тап н ы е оп ерации. Т акие операции
пр оизв одятся, когда п о вскры т ии г рыж евого мешка хирург
обнар ужив ает явную гангр ену ущем ле нной к и ш к и. Т огда,
пр и о стан авли в ая ман и п у ляции в о бласт и гры жи, см е н ив
перчатки и инстр умен ты, он перех одит на средин н о е чр е
во сечен и е . В с кры в ж ивот , хи рур г п р о и зводит р е з екцию
участка к и ш ки, наклад ывает межкиш еч ное соустье и то л ь
ко, ликв и д и р о вав внутре нне е отвер стие грыжевых ворот и
заш ив чистую ран у, возв ращ а етс я к пе рвон ача льн ому мес
ту о п ера ц ии. Удал ив омерт вевшую кишку, иссекает в о спа
ле н н ы й гры ж евой м е ш о к и дрен и рует рану, ушивая ее р ед
кими ш вами. Пла с тика пер едн ей б рю ш н ой стенки не пр о
УЩ ЕМЛ ЕНИЕ ГРЫЖИ, ЧТО ЭТО?
Ри с. 11. Оп ера ци я по п ово ду у ще мл е нн ой грыж и - за кон чен внут ри брю шной этап
ре зек ци и омер тв ев ш ей пе тли кише чника п ри этом, с ам а мерт вая пет ля наход итс я
1 - не ж изн ес по со бн ая пет ля т он кой кишки, выв еде нна я в ран у на пе ре дн ей сте нке
живота ; видны с транг ул яц ио нн ые б ор оз ды , а са м а к ишка те мн ог о цвета; 2 — края
исс еч ен н ог о грыж ев ого меш ка; 3 - р азре з дл я грыже се чен ия на п ер ед не й стенк е
живота ; 4 - ус лов но об означ ен на я ст ен ка ж ивота ; 5 - кул ьти резе ци ро ва нн ой пет ли
кише чник а, нах од ящ ие ся еще в бр юш ной по лос ти , пункт ир ом пока зан а их связь с
не жи зн ес по со бн ой пет лей; 6 - м еж кише чно е соуст ье , налож ен но е по сл е иссе чен ия
уча стк а ки шеч ной т руб ки, пу нкт ир ом обо зн ач ен о внутр енн ее кол ьцо а насто мо за ;
7 ~ от вод ящ ая петля ущ емле нн ог о се гм ент а кишки име ет сп ав ши йс я, упл ощ енный
вид; 8 - пр ив одящ ая петля ущ емле нн ог о сегм ен та киш ки резк о ув ели чена в
ди а ме тр е за с чет рас тяж ен ия газам и и киш еч ным со де рж им ы м; 9 - ра стя нут ые
петл и кишки, рас по ло же нн ые выш е мес та у ще мле ни я; 10 - пр яди б ол ьш ого
вне поло сти жив от а на пере дней брю шн ой с тен ке .
сал ьника , покр ыв аю щи е петли кишеч ника
2 9
зо
ГЛАВА ВТОРАЯ
изво дится. Др е н ирова н и е — это соз дан и е услов ий для о т
то к а раневого отделяемог о в п осле о пера ционн о м периоде.
Оно мож ет п р оиз вод и тьс я: с помощью п о л ихлор винил о -
вых тр убо к, м ар лев ых т ампонов , ре зин о вых пол о сок и т.д.
Все эти средст ва будут прово д ника м и для вос пал ител ьно й
жи дкости — э кссуд ата , котор ую в течен ие 4-5 д н ей будут
отдава ть вос п але н ны е т к ани . К онеч н о, после такой оп е р а
ци и рис к возвра та гры жи оч ень высок . (Рис 11).
Пр и ущ е м л енной п у почн ой грыже во с п але н н ая кож а,
жир о вая по д к ож н ая к летч атк а и ссе к аются едины м б локо м
с гры жев ым меш ко м . Рас сеч е нные затем гр ы жев ые в о р о
та , п о з в о л я ю т из в л ечь пе тлю киш к и ну ж н о й длины из
бр ю шн о й п о лости , чтобы п р оизв е сти ее р езекц и ю в н е -
брю ши н н о , и з бегая, таким об р азо м , р ассе и вания и н ф ек
ци и по пол ост и живо та. С пупк ом в та ком случае при д ет
ся расс таться. (Рис 12).
УЩ ЕМЛЕН ИЕ ГРЫЖ И, ЧТО ЭТО?
Пе рвы е 2 -3 д н я пос ле о п е рации п о пов оду ущ ем л ен
ной грыж и , осложненной ган гре ной киш к и , б о льны е про-
иодят в пал ат е инт е н с и вной тер а п ии или р е анимации. Это
св я зано с нео б ходи м ост ью во с стан о в л ения нару ш ен н о го
йодн ого , с олево г о , бе л к о в о го о б м е н а , вы званног о за п у
щ енной ки ш е ч н о й н е п р о х о д и м о с т ью и и нтокси к а ц и е й .
Тя ж е лое со с т ояние так и х боль ных, угр оза разви т и я опас
ных о слож н ени й делае т н е о б х одим ы м кругл о с у точное
наблю д ени е всего ме д и цинског о перс онал а.
В с вязи с в ы ш еск азан н ы м, хоче тся ещ е р аз по дчер к-
путь: ущ е м лен и е грыжи — не повод дл я раздум ий и ко л е
ба ний, одно под озре ние на не го д олж н о по дви гнут ь п а ц и
ен та н а об р ащ ение з а вра ч ебн о й по мощью . Че м быст рее
)Т0 будет сдела н о, те м лучше. Над еюсь, те п ерь вы зн аете,
как пос туп ить, п ри стол к н о в ении с под обной жизн е н н о й
си туаци ей.
31
Рис. 12. Оп ер ац ия по по во ду ущ емле нн ой пу почн ой грыжи. Гры жевой ме шо к
ис се ка ет ся в е дино м б ло ке с к ож ным л ос ку то м и под кож но й жи ровой кле тчат кой.
1 - гры же во е выпяч ива ни е на ст ен ке жи вота; 2 - гры же вой ме шо к, удал яе мы й
с ок руж аю щими т кан ями; 3 - п ро св ет г ры же вог о м еш ка, где видны петли кишки,
вып ав ши е в гр ыжу; 4 - мы ше чн о- ап он ев ро ти че ски й слой пе ре дн ей стенки живо та;
5 - крюч ок -ра но ра сш ир ит ел ь
ГЛАВА ТРЕТЬЯ
СПАЕЧНАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
В ГРЫЖЕВОМ МЕШКЕ
Если ущем ление гры жи является своего рода кат астро
фо й в жи зни че ловека, то не мен ьшую беду п редстав ляет
развитие не про ходимо сти ки ш е чник а в полости гры жевого
меш к а без ущемлен ия гры ж и. Это м оже т прои зойт и мри
дл итель но сущест вующи х грыжах и хар актерно для боль ш их
и г игантских грыжевых об разов ани й. В таки х случаях бр ю ш
ная стен ка бывает раз руш ена на больш ом про тяж е нии , к и
шеч ник и бол ьшой сал ьник как сам ы е подвиж н ые орг аны
бр ю ш н ой полост и выпадают в грыжу по чти в п олном объ е
ме, спаечны й п роц есс пол учает все усло вия для рас простра
не ния. Происход ит это потом у, что раз в озникнув, гры жа не
стоит на месте. С у ве лич ением ее возр аста ув ел ичива ются и
ее размеры. В н утрибрю ш ное давлени е продолжает свою р аз
рушительную работу над осл аблен ной стенк ой живота. В ок
руж ности ворот грыжи, ка к со сторо ны брю ш ной полости ,
так и в само м грыж евом м ешке начи наю т образовы ват ься
сп айк и. Он и предс тавляют собой р азрас та ние сое дин и тел ь
но й ткани в виде «пластин», «шнуров», «мостиков» между
внутрен ним и орг ана ми, а та кж е между ор га нам и и сте нка ми
живота. Ка к и поче му п оявляются сп айки , т ак д о ко нца и не
выяв лено. Ясн о тольк о, что они я вляютс я с воеоб разно й ре
акц и е й брю ши н ы н а тр авм у и во спал и т ельн ы й п роцес с.
При н ято счи тать их защит н ым механиз мом , с пом о щ ью ко
торо го наш орган изм пы тается л ока лиз ова ть бо лез нен ны й
очаг, о ста нов ить рас про стр анен ие болезни . Т ак или иначе,
но лю бая «старая» грыжа всегда со прово ждается сп аечным
проц ессом . В результате чего, возника ет ф ик с а ция петель
ки ш к и и бол ьшого са л ьни ка в гры жевом меш ке, гры жевое
вы пячи ван ие перестает вправл яться в пол ость жив ота, со
СПАЕЧНАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХ ОДИМО СТЬ В ГРЫЖЕВ ОМ МЕ ШКЕ
3 3
храняя, в отли чие от ущ ем лен н ой гры жи, мягкую и элас тич
ную к онс ист енц ию. Во зни кшие спайки начи нают деформи
ровать ки ш ечну ю трубку, созд авая р азл ичны е пе ретяж ки,
скручивани я ее, сли п ани е петель по типу двустволки . Такие
прев ращ ени я внутри гры жевого мешка создают все услови я
для развит ия остр ой ки ш е чной н епрох одимо сти. О соб енн о
выраж ен спа ечн ый про цес с в по сле опер аци онны х грыжах.
(Рис 13).
Лю ба я опе р а ция на ор г ана х брюш н о й поло сти до п о
яв лени я ла п а р о скопическ и х мет одо в производила с ь чер ез
более и ли м ене е широкий ра зре з брюш н ой ст е н ки, кот о
рая я в л яетс я д а л еко не о д н о р одны м о бразо в а н и ем . Она
со стои т из н е скол ь ких сл о ев мяг ких т к аней , рыхло связан
ных между собо й ж ировой п р о с лойкой. С амы м важным
слоем счи тае тся мыш е ч н о -ап о н е в р о тическ и й , пр едст а вля
ющ и й со б ой пл асты мышц, зак л ю ч е н ны х в соед и н и т ель
нотканн ы е футл я р ы . И м ен н о этот с л о й о б е с п е ч и в а е т
пр очн о сть и упру гость стен к и ж ив о та, оказы в а я сопротив
Рис . 13. На р аз ре зе видна пр им ер ная ка рти на спае чн ог о пр оце сс а в м ногок ам ерной
1 - ст ен ка жи вот а в о бл ас ти грыж ев ого вып ячи вани я пред став ле на тол ько кожей;
2 - брю ш ина , покр ыв аю щая пе тли киш ечн ика, явл яется непо ср ед ст ве нн ым
уча стн ик ом с па еч но го п ро це сс а; 3 - м но же ств ен ны е спайки , окуты ваю щи е петли
киш ечн ик а и ф ик си ру ющ ие их к бр ю ш ин е и д ру г к друг у; 4 - к иш ечн ые петли,
ско ва нн ые с па йк ами , как м уха в п аути не; 5 - м ыш еч но -ап он ев ро ти че ски й слой
пер ед не й стенк и живота, сохр ан ен ны й вне грыж ево го выпячив ани я
до лг о жи вущ ей грыже.
3 4
ГЛАВА ТРЕТЬЯ
ле н и е внутр и б рю ш н о м у дав лен и ю . Его несос тоят ельн ость
чаще всего прив одит к о б разо вани ю грыж. П о этому в кон
це опера ц и и хирург т щ а тел ь но заш и в ает этот сло й, ст а р а
яс ь как можно луч ш е с опос тави т ь его р а ссе ч енны е края.
От тог о, ка к сра стется рана в м ы ш ечн о - апоневр о т и ческо м
слое , будет зав и сет ь — п о явить с я гры ж а или нет.
В пос лео п ера цион н ом пери оде, как хирурга, т ак и пац и
ента подстерегает целый ряд подводных к амн ей, п режде все
го, конеч но, инф е к ция. Большин ст во хирургических вм еша
тел ьств при экстр енно й патологи и производ ится на высоте
акти вно сти бол езнетворных микроо рганизмов . Мы это в и
дел и на прим ере ущем лен ных грыж. В этих случаях, в ходе
оп ера ции про исходит обс еме нен ие раны па тоген ными м и к
робами. Е сли больн ой ослабл ен длительным забол евани ем,
защит ные сил ы его о рга низ ма и стощен ы, то после опера ции
часто в о зни кает наг ноен ие раны . Гнойное осло ж н ени е со
сторо н ы ра н ы д и кту ет необх о димость част и чног о сняти я
швов с кожи, а ин огда с м ы ш ечно -а п оне вро тиче ско го слоя.
В услови ях вос пал ени я нити, с помощ ь ю кото ры х с ш и вае т
ся рана , стан овятся очагами ко нцен тра ц ии ин ф екци о н ного
агента. Что вызывает их несост оятельн ость, даже ес ли о ни
не были снят ы. Доб авьте сюда каш ель от при соед и нившей
ся пн евмон ии или обост рения хро нич еског о бронх ита, рво
ту, которая неред ко соп ров ождает пос лео пер ацио нное тече
ние у тя жел ых бол ьн ых, вздутие кишеч ника, как следстви я
оп ера ции на брю ш н о й пол ост и, и на лиц о условия для об
разо ван ия гры жи.
Что уже го в о р и т ь о р аспр о с т р а н е нно м в о спалении
бр ю ши н ы , к отор ы м м ожет осло ж н и ться теч е ние лю бого
остр ого за болев а н ия орган о в живота? В так о м случ ае, хи
ру рги в ы нуждены в о все не заш ивать р а з р е з перед н е й
бр ю ш ной с т енки, а вести рану отк р ы то, по к а не сти хне т
восп ал е н и е . Т о гда р азви ти е п ослеоп е р а ц и он н о й гр ы ж и
ст анов итьс я практ и ч ески не и збе ж н ы м .
П е р ен еся т я ж е л ы й во с п а л и т е л ь н ы й пр о ц е сс вну три
брю шн ой по лост и , трудн ую, мног очас овую о п е р а ц и ю па
циент вы п и с ы вае т с я из бо л ь н и ц ы с частичн о заж и вш е й
ра н о й. А мы с вам и п о м н и м, что для с о з р е в ан и я с о е д и
СПАЕ ЧНАЯ КИШ ЕЧН АЯ НЕП РОХОД ИМОСТ Ь В ГР ЫЖЕВОМ МЕ ШКЕ
3 5
ни т ельн ой тк а н и нужно время. Для ра з р еза с т е н к и жи в о -
га п ериод з а ж и вления с о б р а з о в а н и е м прочного ру бца
со с тав л яет около трех м есяц е в. Ста ло б ы ть, в течен и е как
минимум тр е х м еся ц е в п о с л е о п ер а ц и и , с в яза н н о й с
ис кры тие м полос ти жи в о та имеютс я усло в ия для образо
ва н ия гры жи. У отдель н ы х пацие н т о в , имею щи х так и е
со путств у ю щ и е з а б о л евания, как са х арн ы й диаб е т, туб е р
кулез, алим ентар н у ю дистроф и ю , рак различной локали -
шции это т срок мож ет б ы ть бо лее д лител ь н ы м . Об р а з о в а
нию грыж в послеоперацион н о м рубц е т а к же сп о с о б с т
вует и з л и ш ня я ф и з и ч е с к а я а к т и в н о с ть па ц и е н т о в после
вы п и с ки из бо льницы .
Сп р аве дли вости р ади надо о тм ети ть, что о пер и рующие
хирурги тож е несу т св ою долю отве тствен ности за появ л е
ние пос леоп е рацио н н ы х грыж. О п ы т оп ератора, его м е то
ди чность и педан т ично с ть в заш ив а н ии ран ы , ко н е чно же,
имею т бо льш ое зн ачен ие. О д н ако не с тоит заб ы ват ь и о
качестве шов ног о ма те риала. К с ожал ению , оте честве нная
пр о м ы ш л енно сть до сих по р не м ожет об есп ечит ь хир ургов
со врем е н н ы м и ср е дст вами д л я с ш ива н и я орг ано в и т к а
ней. И м п о ртны е же сл и ш к о м дор оги для наш е го зд раво о
хран ени я. Н и тки устаре вшего обр азца: из шел ка, ка прон а ,
кетгута л и бо вызы ваю т ал лерг ичес кие ре акци и , либо ме н я
ют св ои ф и з и ч еские п ара м етры , на ход ясь во в нут рен н ей
среде ор г анизм а . Час то в окру г них на ч и н а е тся во с п а л и
тельн ый п р о цесс , о т ню д ь не сп о собс т вующ и й п р очно м у
срастан и ю тканей . Че рез воспа лени е прои схо д ит отто рже
ние ш во в в по с леопе р ационно м пери оде путем ф орм и р о
вания лиг атурны х а бсце ссов и свищ е й.
В силу пере числен н ы х при ч и н пациент вс кор е посл е
оп ерац и и н ачина е т з амеч а ть в облас ти руб ца или рядо м с
ним об р азов а ние элас т и чного выпячив а н и я стен к и жи в о -
іа. О собен н о о н о с т анови т ся замет ным при вс тав ании с
пост ели, к ашле и фи зическ о м усилии . Дал ьш е — боль ш е,
иы пячив ан ие начи н ает увел ичи ваться в разме рах, перестает
нпра вляться в брю ш н ую полос ть. К ожа над ним и с т онча
етс я, подвер гаетс я а т р оф и и , ж и в о т ста нови т ься ас с им ет-
рпчны м и скоро по я в л яю т ся б о ли, урча н ие киш е чника,
3 6
ГЛА ВА ТРЕТЬ Я
а затем и ви димы е на гл аз сокр а щ ения его петель. Даж е
пр и неб ольш и х г ры ж е вых во р отах п о слеоп е р а ц и он н ы е
грыжи м огут д о сти г ать знач и тельн ы х разм еро в. Р а спрос т
ран я я с ь в тол щ е по д кож ной жирово й клетч атк и , они ч а с
то имею т м ного к амерн о е стр о ени е гры ж е вого м ешка. Хотя
гр ыж и эти с о з д аю т бол е е вы раж е н н ы й косм ети ч е с к и й
деф е кт и вы зываю т н а р у ш ение д еятел ь н о с т и ж из н е н н о
важны х вну т р енних орг анов, та ких к а к с ерд ц е и лег к и е,
тем не ме нее , п ацие нты часто медлят с о бра щ е н ием к в ра
чу за хир урги ческ ой п омощ ь ю . Во мн ого м эт о объясняет
ся стр ахом, котор ы й остал ся от тяжело п е ренес енной пр о
шлой о п е р а ц и и . «Все что уг о дно, только не повторная
оп ерац ия» — мож н о слы шат ь от этих бедны х лю дей. С дру
гой сто р оны , м огут бы ть ви нова ты ме д ицински е ра б о т н и
ки , у беж д ающие их в н евоз м ож ност и ущ е м л ения п о д о б
ны х грыж. Мал о того, что это неп равда; так ие грыж и тоже
могут ущ е м лят ься, но , по така я па циен т у в его н ежела нии
оп е р ироват ься, о б река я его н а д лит ельн о е н о ш е н и е б а н д а
жа и ли ш ен и е по л н о ц ен н о го дв и ж е н и я, он и со здаю т
реал ьную угро зу по лного разр уш ения передн ей бр ю шной
ст е н к и у т а к о г о , с л о ж но го д л я из л е ч е н и я б ольного. О
та кой сит у ации мы уже говор или, им ея в виду выпа ден и е
по чти всех о р ганов брю ш н о й по л ост и в г рыжевой м ешок .
Мышцы б р ю шной ст енки атр офиру ю т ся, см ешаю т ся в б о
ко вые отделы живо та и да ж е по я сничну ю обл асть. И сто н
чаются со е динител ь н о т канные фут ляры , грыж ево й меш ок
ср аст ается с ко ж е й, ко тора я т акж е т еряе т св ои п риро дные
каче ства. П од вер гаяс ь изб ы точн о м у ра стяж е н и ю , он а ста
но вит ься т о нкой, син ю шн о й и д рябл о й пле н к о й , зач асту ю
пораж е н н ой в о с п а л и т е л ь н ы ми п р о ц ессами , вп л о т ь до
об р а зова н и я троф ичес к и х язв.
Плас т ика так ого д е ф е кта сте н ки живота — са ма по с е
бе непро стая зада ча, т ак к а к пере м ещ ение органов m гр ы
жев ого ме ш к а об ратн о в бр ю ш н ую пол ость может выз вать
не обрат имые нарушения ф у н к ц и и лег ких и сердца. Б о л ь
но й мож ет погиб н уть по сле оп ерации от ды хател ьно й или
се р д е ч н ой не д о ст а т о ч н ост и . П оэт о м у , та к и е пациен ты
нужда ю тся в длите л ьной пр е допера ц и о н н о й по дго товк е, в
СПАЕЧНАЯ КИШЕЧН АЯ НЕП РОХОД ИМОСТЬ В ГРЫЖ ЕВОМ МЕ ШКЕ
ходе которо й их заново пр и учаю т к давл е н и ю в брюш ной
ио лости. Н е чего гов орить, чт о о п о л н о ц енном восст анов
лении п ере дней брю шной стен к и в это м случ ае не м ожет
быть и речи .
Такой мы в идим п о с л еоп е р а ц и он н у ю гры ж у д о
насту п л е н и я о с л ож нен и й . П ред ы дущ ее хи р у р г и ч ес к о е
вм еш ательс тво , больш ие разм е р ы гры ж и , много к а м е р н ое
строен и е гр ы ж ево го меш ка , созд аю щ ее слож н ую по ко н
фигу р ации п о лост ь сп о собств у ю т раз в итию сп аек и д е
формации петел ь к и ш ечн ика. В эти х усл о виях уже затруд
няется процес с пр охож де н ия пищ ев ы х масс п о киш ечной
трубке. И м ожет наст упить мом е н т, к огда пер е п о л н е н н а я
петля ки ш ки , увеличивая с ь в с в оих р азмер а х, вы зы в ает
доп о л н и т е л ьны й перегиб к и ш ки вокруг с п а йки с п е р еж а
тием ее просв ета. Так без вс я кого у щ е м л ения в о зникает
остра я ки ш ечн а я непр о ходи м о сть , имен уемая в н аро де за
ворото м киш ок. П оск о л ьку раз в ивае тся она в гры ж ево м
меш ке, а н е в б р ю шно й п о л о с т и , то и п р о я в л ен и я ее,
от лича ю тся боль ш е й ярко с т ью . (Рис 14).
Рис . 14. Ра зв ит ие с па еч но й ки ше чно й непр ох од им ости в гры жево м меш ке ( по лос ть
1 - ра зду тая пет ля кишки, те мн ы й цвет которо й обусл ов ле н нару ш ени ем
кро во обр ащ ен ия ; 2 - спа йк а, пер ехл ес тн ув ша я ки шеч ную тр уб ку в по лос ти
гры же вог о мешка; 3 - мн ож ес тве нн ые сп айк и в по лос ти гры же во го мешка;
4 - пол но цен на я бр юш на я ст ен ка в не грыже вых воро т; 5 - и стонч енн ая брюш ная
гры же вого меш ка да на на ср езе ).
сте нк а в об ла ст и грыж ево го в ыпя чива ния
3 7
3 8
ГЛА ВА ТРЕТЬЯ
Воз ника ет ост рая , схва тко о бразная боль в обл асти гры
жи, грыжев ое в ы пячива н и е ув еличи в ает ся в раз м ерах за
сч ет вздутия киш к и , рас п о л о ж е н н о й выш е п репя т ств и я.
Одн ако это у вел иче ние не сопр овож д ает ся т аким уп л отн е
ни ем, как при ущ емле нии гр ыжи . Поя вля ется тош н о та и
мно г окра тная р вот а, задер жка стула и газов. То есть в о зни
кает т и п и чн ы й с и м пт о м оком п лекс о с т р ой к и ш ечной
не п рох одим о сти . Чере з ис тон ч енную кожу м о ж н о вид еть
усиленную пери ста льт ику ки ш ечны х петель, пы таю щ и хся
пр еодол е ть пр епятс твие. Вздутие по с т е пенно о хватывает
со с е д н и е об л а сти живот а . Н а рентге н о вско м с н и м ке
бр ю ш н о й п оло сти п о явл яю тся хар актерн ы е признак и к и
шечной неп р охо димости: ско п ление газа и жидко сти в п о
ло сти к и ш к и , раздутые ки ш е чны е а рки и т.д. Сост оян и е
бо льного быст ро ухудш ается за счет наруш ения рав н овесия
жидк о сти , сол ей и белк а во вну трен ней среде орг ани зма.
По мере ра зви т ия забо л еван и я н ачина ет сказ ы ват ься и н
то ксикация , как в с лед ств и е из м е н е н и я о бмена в ещес тв,
та к и при с о е д и н ения и н ф екции, нач и н аю щ е й прон и к ать
через барь ер сли зис той оболоч ки киш ечной стен к и. Нач и
на ет стр ад ат ь и без того о слаб л енна я за счет длит ель ного
су щ е ство вани я огр омной грыжи функция легк их и с ерде ч
но -со суди с той системы. Надо учиты вать и то об стоя тел ь ст
во, что раздутые за счет кишечн о й неп рохо димо сти петли
ки ш ки могут вы звать ущем л ение в гры жевых воротах др у
гих петель к и ш е чника, усугубляя и так опасн ую и тяж елу ю
ситуац ию.
П а ц и е н т с к л и н и ч е с к о й кар т и н о й ки ш ечной н е п р о
ход и м о с ти, о с о б е н н о пр и наличии гр ы ж и , до л ж ен бы ть
экстренн о госпитализи р о в а н в хир у р гиче с кое отде л е ние
нео т л о ж ной п о м о щ и. Есл и при о с м о тре и о б с л едова н и и
в у слови я х стац и о н ара и ск л ю ч ается ущ е м л е н и е грыжи,
либо дру гая возм ож н ая пр ичин а нар у ш ен и я кр о в о о б р а
щ е н и я ки ш ки , то лечен и е н ачинаю т обы ч н о с к о н серва
ти в н ы х м ероп р и я т и й . Ц ель этих м е роприяти й — м а к с и
мал ь но ра з груз и ть к и ш ечные п етл и в ы ш е п р епятст в и я и
по п ы тать с я ли к в и д и ро в а т ь ки ш ечную непр о х о д им о с т ь
бе з хирурги ч еско г о вм е ш а т ельс т ва. С этой целью в в о д и т
11АЕЧНАЯ К ИШЕЧ НАЯ НЕП РОХОДИМ ОСТЬ В ГРЫЖ ЕВОМ МЕ ШКЕ
ся зо н д в жел у д ок и п о с т о янн о о т к ачивает с я его с о д е р
жимое. Если есть такая возм ожность , с по м ощью фи б р о -
I а с троскопи и зо н д зав о д и тся в н а ч альный отд ел т о н к о й
ки ш ки, т.е. дал ь ш е ж елуд ка и двенадцати п ер с т н о й к и ш
ки. В н у т ривен н о н а ч и н а е тся п е р е л и в а н и е солев ы х рас-
іворо в , ра ство р о в глю козы дл я к о м пенсации н а руш е н ий
водного б а л анса в орга н и з м е . В н у тримыш е чно в водя тся
ра злич н ы е спазмолитические сре дств а дл я сн я т и я спазм а
вн у т ренних мы ш ц, пр им е н я ю тс я с е р д е чн ы е пр е п а р аты
тля у л у чш е н и я ра б о ты се р д ц а . Н а з в а т ь такое леч ен и е
гпециф и ч ес к и м , ст рого го воря, н е л ь зя, не сч и тая зонд о-
вой р а згр узк и . Тем не менее , в о п р е д еленном про ц е нте
случа ев о н о п о м о г а ет и з б еж а т ь тя ж е л о й , т р а в м а т и ч н ой
оп е р ации. Б оль ути хает, р вота п р екращ а ется , на ч и н аю т
отхо дить газы , взд уты й ж и в о т о пад а ет, одним с л овом, ки
ш е ч н ая н е п р ох о д и мо с т ь разр еш ается. Н а п о втор н ы х
ре н т генов с ких исс л е д о в аниях исч езаю т п р и зн аки н е п р о
хо д и м ости ки ш еч н и к а, п р и н ята я через ро т б а р и е в а я
взве сь, пр о х одит д о к о н е ч н ы х отдел о в т о л с той к и ш ки .
Если в т ече н ие 3-4 часов к о н сер в а тивно е лече н и е не
помо гает: со хран яю тся бол и , вздут ие ж и вот а, н е отхо дят
газы, по ж елу дочн ому з онду у вел и чивается к о личе ство о т
деля ем о го, на по втор н о м рентге н овск о м сн и м к е со х р а н я
ются п ри з н а к и ки ш еч н о й н еп р о х о д и м о с т и , бо л ь н о м у
предла гаю т опе р ацию , ко торая быв ает всегда оче н ь т яж е
лой, как для хиру рга, та к и д ля паци е нта. Хи рург с т алки
вается с м а сси в ным спаечн ы м пр оцес сом, из которо го ему
прих оди тся прак т ичес к и «вырубать» з амуро ванн ы е киш еч
ные петли. В так о й сит уаци и не обх оди тся без травмы ки
шечно й ст енки или б ры ж е й ки кишки. Пов режде н ие этих
ор ган о в об у сло влен о тем, что спа й к и зна чите л ьно и зм е н я
ют ан а том ию кишки, сниж аю т подви ж н о сть ее петель о т
но сительн о д руг др уга, дела ю т т к ани менее элас т ичными.
Кр оме т ого, поч ти всег да имеет ся пр о чное п р и р ащ е н и е
ки ш е чны х петель к пе редн е й б р ю ш ной стенк е в области
воро т гр ыжи и по ходу пр еж него оп ер а ц и о н н ого рубц а.
11оэтому выделение каж дой ки ш е ч н ой петли из пл отн ы х и
об ш ир н ы х ср ащ е н ий не то л ь к о с о п р о в о ж дается их
3 9
4 0
ГЛА ВА ТРЕТЬ Я
пов р еж д ениям и, но и за н и м а ет дли т ельн о е вре м я , ин огд а
2-3 часа. (Рис 15).
Посл е ра с с е ч е н и я сп а е к и л и к в и даци и преп я т с т вия
дл я п асс ажа пи щ и х ирург долж ен к ак м ожно тщательн ее
ос вобо д и ть к и ш к у от скопивш егос я в ней со дер ж и м о го.
С этой ц елью че рез н ос, глотку и да лее чер ез ж е луд ок в
ки ш ку на всем ее п ротяж ен и и зав оди т ся дос тато чно тол
стый зонд ( элас т и чная тру бка из синте тичес кого мат е риа
ла диам е тром 1 см и длиной 2,5 м) с мн о гочисл енны м и
отвер с т и я м и на его боков ы х стен к а х. Н а ружны й к о н е ц
зонда присо единя ется к элек трич е ско м у о тсосу, и вся ск о
пив ш аяся жи д к о с т ь и о б р азо вавш и йся г аз уда л я ю т с я.
Нек о тор ы е врачи пр едпо чита ю т еще про м ы в а ние п р о с ве
та киш е ч н и к а ф и з и ологи ч е ским рас тво ром. Зонд о ставл я
ют в про свете к и ш к и на 2-3 дня дл я эвак у ации к иш е ч н о
го з а с т о й н о г о со д ержим ого п о сле оп ерации. П о с к о льку
после подо б н ой опер аций не возм о ж но и зб ежать п о в т орно
го об р азо в а ния спаек , зо нд к том у же служ ит своего рода
Ри с. 15. Вы деле ни е кишеч но й петли из сп ае к с грыже вы м мешк ом.
1 - пет ля кишки сложе нн ая в в ид е д вус тв олк и; 2 - с па йк и меж ду ст ен ка ми киш ки
и г ры жев ым м еш ком ; 3 - ра не ни е пр ип аян но й к брюш ной стенк е кишки в глу би не
оп ер ац ио нн ого пол я, из р аны вы тек ае т киш ечн ое соде рж и мо е в по ло сть ж ивота
1 1ІАЕЧНАЯ КИ ШЕЧНАЯ НЕ ПРОХО ДИМОС ТЬ В Г РЫЖЕ ВОМ М ЕШК Е
41
кар к а с о м , к о т о р ы й не позво ляет вн о в ь в о з н и каю щ им
* пай кам де ф о рм ирова т ь киш к у с угрозой повт о рен и я н е
прох оди м ости. Сто п ро ц е н т н о й г ара н тии э тот м етод, к о
нечн о, не д ает и во зв р ат киш е чной непр о ходи м о сти , к со
жа лению , возм о ж ен. Во в рем я о п ераци и брю ш н а я п олость
не ско лько раз про м ы в аетс я раство рами, со д ержащ ими ан-
ш м и к р о б н ы е пр епа р аты , тщательн о ост анав л и вает ся кро
вотече ние , удал яют ся пл е нки фибрина — б елка, выпад аю
щего на брю шине при ее восп ален и и и, ка к счит аетс я, яв
ляющегося началом спае ч н о го про цес са. С а ма б рю ш н ая
поло сть так ж е д р е ниру ется т руб чатыми дрена ж а м и , сл ужа
щи ми посл е о п е рации путем отт о ка жид к ости . Иб о нево з
мо ж но насу хо в ы с у ш и т ь поло сть живота от пр о м ы вных
код, а к тому же в по с л еопера ц и о н н о м пер иоде по в реж
денн а я и восп а л е н н а я б р ю шина продолжает вы дел я т ь
жи дкост ь, назы вае мую экссу датом. Это т экс суд ат, если его
не удалить, мож ет стать н епл о хой питател ьной ср едо й д ля
раз в и т и я и н ф ек ц и и. И ме н но из-за пего об р а зую тся в
бр ю шной поло с ти м еж к и ш ечные аб сцесс ы . Абсц е ссам и
врачи на з ы ваю т о гран и ч ен н ы е с к о п ления гно я в тк а н ях
или п оло стя х наш его тела.
За к о нчив, таки м обр азо м , с к и ш е чной непр о ходим о с
тью, хирург нач и н ает реш ать задачу по закры т и ю брюшной
по лости . В услови ях эк с т р е н н о й о п е р ации реш и т ь ее не
просто. Ино гда при х оди тьс я вовс е отказа тьс я от пл асти че
ск ой опер а ции, так как при нал ичии и н ф е к ц и и , вздуты х
петель кишечника , зн а ч ител ьног о деф и ц и т а полн о ц енн ы х
тканей пер е дней б р ю шн о й ст е н к и , от сутств ия в но ч ное
время н ужн ы х м ате риалов п о п ы тка пла сти ки грыжевы х во
рот прак тически обре чен а на провал . Не говоря уже о тя
желом с осто я н ии с амо го бо льн о го, для кото рого ли ш ние
мину ты о п ерац и и та ят п рям ую угро зу жиз ни. Од н ако , если
грыжевые ворота неб ольш и е по свои м разм ерам , состоя н ие
бо льн ого поз воля ет п родо лжить опер ацию без существен
ного рис к а, хиру рг обл адает д ост ато чным опыто м п лас ти
ки грыж и и м еет под рукой необходи мые матер иал ы, начи
нается вос ста н овл ение пе ред ней стен ки жи вот а. Для этого
хирург т щ а тел ьно осво бож дает грыж евы е в орота от спае к и
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана