Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_834_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
4 2
ГЛАВ А ТРЕТЬЯ
рубц ов , исс екае т из быто чные ткани: брю шину в виде гры
же вого меш ка, жировую к летчатку и растян утую кожу. П о
груз ив пет ли к и ш ечн и к а в ж и вот, он мо ж ет прим ен и ть
од и н из мн оги х сп о собо в п ластики собст венн ы м и т к а н я м и
пациента, со здава я по ли н и и ш ва мы шечн о
ап оневр о тичес кого сл оя спец и а льный «замок» и з мя гк и х
тк а ней путем удв оения со един и т ельн о ткан н о го сл оя, либо ,
что се й ч а с ст а н о в и т ь с я все б о лее акт у а л ьны м , в ш ить в
бр ю ш н у ю ст е н ку ис кусс тве н н у ю сетку. И т от, и д р уго й
сп осо б хорош , ес ли в ы п олняе тся с соб лю ден ием всех не
обхо дим ых п рием о в и по строгим пок а зания м . Но, выпол
няя с ь в ус лови ях ки ш еч н о й неп р оход и м о сти , ни тот, ни
др угой не могут дат ь н и како й гара н т ии у с п е ш ного
за ж ивления. Ибо е щ е не с к о л ь к о д н е й после оп ерации
сохра няе тся вздутие жив ота, мо жет п овт орят ься то ш н о т а и
рвота, вы сок ри с к нагн о ения ран ы ил и гно й ных о с л о ж н е
ни й со сто рон ы б рюш н ой поло с ти, в ели ка оп а сност ь р аз
вити я пневмонии, да и сам про ц есс заживле н и я ра н ы у
ос л абле н ного больно го идет г ораздо хуже.
Такая ситуац и я — отн ю д ь не ред к о сть у па ц и е н т о в ,
дл и тель ное врем я вы н аш и вающ и х боль ш и е и гига н тск и е
грыжи, в бол ь ш и н стве свое м, п о с л еопер а ционные. Выход
из по л ож ения единст в енный — р анняя опер а ц и я. О пе р и
ро ват ься надо , не д о ж и д аясь пок а гр ы ж а п риобр етет у гро
жа ю щ и е р азм е ры, пр ивед ет к и стощ ени ю резер вов с ерде ч
но й и дыха тель н ой с исте м и, не дай бог, раз вити ю остр о й
ки ш еч н о й непр о х о д и м ости. Тогд а , и сп о л ь зуя ар с е н а л
со в ремен н ы х с редст в зак рытия гры ж евы х д ефект о в, опы т,
нак о п л е н н ы й х ирурга ми в э той обл аст и , па ц и е н т мож ет
рассч и тыва ть на и зба влен и е от о безо браж и ваю щ ей и о п а с
но й по свои м п осл едст вия м болезни.
ГЛАВА ЧЕТВЕРТАЯ
ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ
И ГДЕ ВЕРОЯТНОСТЬ НЕУДАЧ?
Опе р ации , которы е про и звод я т над грыжа ми хирур ги,
назы в аются гр ы ж е сеч е ниям и . С п омощью грыжес ечен ия
решаются две осн о в ные задачи: п ервая — ликв и д а ц ия са
мой гры жи, втор ая — над еж ное закрыти е гры жевых ворот,
чтобы не д о п у стить по в т о р н о г о п о явлени я гр ы ж ев о го
выпячиван и я . П о вторн о е о б р азован ие грыжи в облас ти
пред ы дущ ей о п е р а ц и и , направ л е н н о й на ус тран е н и е д е
фекта брю ш н о й ст енки , назы в ает ся реци диво м гры жи. Ре
циди в грыжи — одна из нереш ен н ы х до сих п ор про блем,
котора я не дает вр ачам пра ва гово рить о пол ной победе над
этим заб олев ани ем. Не и м ея в свои х руках спо собо в в оз
де й ств и я на орган изм ч е л о в ека с целью пр е дотвр а т ить
по я вле н ие гр ыж, медиц и н с кая наука сосредоточи ла свои
усил ия на р азр або тке дей стве н ны х метод ов хир ургическо го
ре ш ения проблем ы . Н е пото му, что хочется делать именно
гак, а пр осто фун д амен таль н ы е н ауки та к ие как: биолог и я,
генети ка, б иоло гиче ская хи м и я и ф и зика не в состо я ние
сего дня предло ж ить что -либ о другое. Научн ые р азрабо тки
ведутся в сфер е по и с ка шов ны х мат ери алов, не в ы зы ваю
щих реа к ций отт о ржен и я в ткан я х и сетчаты х конс тру к ций,
приг одных к замещ ен и ю д е ф екто в мягких ткан ей. Н а эт ом
пути за по след ние д есят илет ия удалось дости ч ь впеч атля ю
щих успехов. Появ и лись н о вые синт ети ч ески е нит и, атрав-
матически е и гл ы, аппараты , шь ющие не рассасы в ающим ися,
по лим е рным и скобка м и , и, након е ц, пла сти чес кие мат ери
алы, позв оляю щ ие закры в а ть грыже вы е ворота без нат я ж е
ния при сшиван и и собс тве нных тк аней . Не смотр я на это,
старые спос обы опер а ц и й отню дь не по т еря л и своего зн а
че н и я. С одной сто р о н ы м е ш а е т ин ерц и я мы ш лен ия,
4 4
ГЛА ВА ЧЕТВЕРТАЯ
с другой — плохое обе спеч е ние наш их бол ь н и ц сов р е м е н
ны м и мед и ц и нским и материал ами . Кро м е того, пл асти ка
ис кусс тве нны м и тк а нями не прош л а еще д остато чной пр о
ве рки вр еменем . И хотя ее преи м ущес тва на бл ижай ш е м
этапе каж у тся неосп о р и м ы м и , суд истори и по ка не состо
ялся . Увле чен ие или, мо ж н о ск аза ть — мода , на исп о л ь зо
ва н и е и с к у сственны х тран сп л ан т атов вероят н е е в сег о
не ско л ько поу тих нет по мере на копле н и я о пыта, а проб л е
ма грыж , ск оре е всег о, будет еще долго вол новать люде й,
по д вер ж енны х эт ому заб оле ван и ю .
Основные этап ы о п е р аци и не стол ь мн о гочи с л енны .
Первым делом рассекаются кож а и подкож ный жир в поис
ках гры жевого м ешк а. Найти его бы вает ин огда совсем не
просто. Это о тно сит ся к вправи мым гры жам , когда в п оло
жен и и леж а г рыжа уходи т в жи вот , ли б о путь грыж ево го
мешка в под кож н ой жи рово й клетчатке имеет з начител ьн ую
протяжен н ост ь и уходит в сторону от про екц ии ворот. Ха
ра кте рный прим е р — кос ая паховая грыж а, ко гда м еш о к
пр ихо дитс я ис кать сре ди эле м е нтов с еменног о ка нати к а .
Най денн ы й г рыжевой меш ок в скр ы ваю т в о бласти д н а и
оцени ваю т его содержим ое. Если органы , выпавш ие в гры
жу, не п о в р е ж д ены , их ос т орожно вп р авля ю т об р а тно в
полость жив ота. Затем под кон тро лем п альца и зре ния выде
ляю т его стенк и от внеш н их и внут ренни х ср ащен ий. О с о
бе н н о важ н о при это м не п о вре д ить п р и п ая н н ые петли
ки ш ечн ика . В ы делен ный грыжевой ме ш ок исс ек ается, хотя
с п оявле н и е м сет чатых и с к усст в енных м атер иало в при
небол ьш их и не осл о ж н енны х гр ыжах в п о сле дне е в рем я
появ и л а сь тен д е н ц и я про сто по гру жать его в брю ш ну ю
полость. При больш их и гигант ск их гры жах, нев прави м ы х в
брюш н ую поло ст ь, найти м еш о к не трудно, но сло ж н о вы
делит ь его из с ращ ени й с киш ечными петл ями . Т а к или
инач е, и збы ток брюшины , обр азо вавш ийс я за счет гры ж е
вого м ешка , исс екается. Если грыжевой меш о к невелик, его
прошив ают у ш е йки кисетным швом, зав язав которы й, л ик
видируют окно в бр ю шине. Следу ющи м этапом п редстоит
надежно зак рыть грыжевые ворота, п ресекая возмож нос ть
повт орного обра зо ван и я грыжи. (Ри с 16, 17, 18).
ПО ПРОИС ХОДИ Т ВО ВРЕМЯ ОПЕР АЦИИ И ГДЕ ВЕРОЯ ТНОСТЬ НЕУДАЧ?
1’ис. 16. Ка рти на операц ио нн ог о поля
пос ле вск рыт ия гры же вог о меш ка пр и
i игантс кой посл ео пе ра ци он но й грыже.
Петли киш ечн ика вм ур ова ны в с па йки
гак, что нево зм ож но о пр ед ел ит ь к
какому уча стк у киш еч ной т руб ки они
оп ре де ля ющ иеся ме жд у спа йка ми ;
2 - с тен ка гры же вог о мешк а, так же
пор аже нна я сп ае чн ым про це ссо м;
3 - м нож ест ве нн ые с пайки ме жд у
пет лям и кишки и сте нк ой гр ыж ево го
1 - гры же вой мешок ; 2 - ср ащ ения грыже вого меш ка с окружающ им и тка нями ;
упо мя ну ты е ср ащ ен ия , что п ом ог ае т их ви зуа ли зац ии; 4 - п одко жн ая жи ров ая
отн ося тс я.
1 - участки кише чно й стенки ,
ме шк а
Рис . 17. Ви д гр ыж ев ого ме шк а п ос ле ра ссе че ни я кожи:
3 - крючки, с по мо щь ю котор ых р аз во дя тс я края раны и нат яги ва ютс я уже
клет чатка
4 5
4 6
Рис. 17а. Выд ел ен ие гр ыж ево го меш ка и з с ра щ ен ий с окру жа ющ им и тк аня ми тупым
1 - грыже вой ме шо к, охв аче нн ый ла до нью хи рург а; 2 - ср ащ ен ия гр ыж ев ого ме ш ка
с ок ружаю щими т каням и, разъ ед ин ен ны е кругов ым движ ен ие м пальц а х иру рга;
3 - м ыш еч но -а по не вр от ич ес кий ел ей перед не й стенки живо та; 4 - подкожна я
Ри с. 18. Эт ап о пе ра ци и гры же сеч ен ия - п огр уж ени е пе тли кишки в по ло сть ж ив ота
1 - края иссе ч ен но го гр ыж ево го мешка; 2 - ше йка гр ыж ево го мешка; 3 - киш еч ная
петля , по гр уж аемая в по ло сть живсгга па льц ем хирурга; 4 - а по не вр оз мыш ц
пе ре дн ей сте нки живо та; 5 - под кожн ая жиров ая клетчат ка
путе м с п ом ощ ью паль цев хи рур га.
по сле у ст ано вл ен ия ее ж из не сп ос об но ст и.
ГЛА ВА ЧЕТВЕРТАЯ
жир ов ая клетчатка
ЧТО ПРО ИСХОД ИТ ВО ВРЕМ Я ОПЕРА ЦИИ И ГДЕ ВЕРО ЯТНОС ТЬ НЕУДА Ч? 4 7
Пла сти ка гры жевых во рот м е стн ы м и т к а н ям и о с ущ е
ствляется путем сш и в а ния в виде дупл ика туры м ы ш ечн о
ап онев рот ического сл оя перед ней брю ш н ой стенки . Прие м
напом инае т про цес с застегивания пальто: о дин край раз ре
за запахи ваетс я на другой и в этом п оло ж ени и сш и ваетс я.
Естественн о, что тако й метод предпо лагает нали чие д о с та
точн ого колич ества п олно ц енны х м естных тк аней и небол ь
шой объ ем грыж евого содерж имого. В противном случае,
просто не удастся стянуть к рая раны. Б олее того, большое
натяжен ие краев в обла сти шв а всегда чревато их недо ста
точн остью и развитием р ецид ива гры жи. Под недостат оч
но стью или не с о с тоятел ь н о с т ью ш в ов подр а зумев а ется
не в о змож н ость уд ерж ания т к а н е й в нуж н ом п о л ож е н и и
дост ато чны й для сращ ен и я сро к. П р още гово ря — швы не
держат. В сил у всего выш есказанно го, эти способ ы приме
няются в основ ном при малых и ср едн их грыжах там, где
де ф ект сте нки жи вот а не так велик.
Пр и больш их и ги гант ски х грыжах, когда не предст ав
ля е тся во зможны м во сстан о в и т ь целост н о с т ь м ы ш еч н о
ап о н евро т и ческ о го ло ску т а за с чет ст ягива н ия ег о краев ,
при х о д и т ся п р и б е г а т ь к тран с п л ант а ц и и. П одса ж иват ь
мо ж но как со б стве н ны е ткани паци е н та, взя в их из други х
част ей тел а, так и ис к у с с твенны е м атер и а лы . П л а с тика
сетчаты ми т р ансп л а н тата м и по лучила б ольшую п о п уляр
ност ь в пос ледн и е годы. Вы крое н ная вс тав к а вшива етс я в
де ф е к т брюш ной с тенк и к ак зап латк а на одежде, в о с пол
ня я, так и м о б разо м , дефи ц и т тка н е й. И з соб стве нных тк а
ней испол ь зую т ся фас ц и а л ь н о -апоневроти чес к и е ло ску ты
други х областей те ла, нап р и м е р, бедра, к о ж а, об р аботан
ная специ а л ьным сп особ ом.
Два эти н а правл е н и я в хирургии г рыж не конку р и ру
ют м еж ду с обой, а ес тест венн о д о п олняю т д руг дру га. Вы
бор сп особ а пласт и ки гр ы жевы х вор от во многом обесп е
чива ет от д але н ны й результа та опер ации. Поэт ому, что бы
не ош ибит ь ся х ирург долж е н учесть все фак торы ри ска:
ра змеры гры ж и , у щ ер б , на н есен н ы й тк а н я м брю ш ной
ст е н к и , в о зраст б ольного, степень нар у ш ения фу н к ц и и
вн утр енни х ор ган о в , сопу тств ующ и е з аболев а н и я и ур о-
4 8
ГЛАВ А ЧЕТВЕ РТАЯ
вень их к о м п е н с а ц и и , с о бств енный оп ы т таких о п е раций,
на личи е нео бход имых матери ало в. П ациент дол ж ен у част
во в ать в обсуж д ени и п л ан а о п е р ации и з н а ть, что ему
пр едсто ит. С о глаш аяс ь на опер а цию , ему н еоб ход имо яс
но понимат ь, что и как будет де лать ся, избе гая , т аким об
ра зом, непри я т н ы х сю р п ризов в посл е о п е рационном пе
риоде. Сд ела в это зам ечан и е о бщего хара ктера , пере йде м к
ра с смотр е н и ю хода опера ц и й п ри р азли ч ных видах грыж .
ПАХОВАЯ ГРЫЖА
Пах ова я гры ж а о т н оситс я к од н ой из сам ых рас п р о с т
ра н енных ф о р м заб о лева н и я. Вы ходит она чер ез пах овы й
канал , самый п р о тяженны й из ест ест в енны х канал ов. Это
ан атом и ч еское образован и е пред ст а в л я е т со б о й узкую
щель, огр аниче н ную: снизу — пахов ой св язк о й , спе р еди и
сзади — соединител ь н о - тканны м и пл а стинам и , сверх у —
мыш цами б рю ш ной ст енки. Ка н ал и м еет н аправл е н ие па
ралле льно е па хов о й скла д ке, о тде ляю щей о бла сть ж и вота
от пере дней по верх н ост и бе дра, р а спола гаяс ь в ыше ее н а
3-4 см . К а к всяк и й тун н е ль он им еет в нутр еннее и н а руж
но е отв ерстие. Ч е рез в нутр еннее отв ерс тие в к ана л п р о н и
ка ю т к р о в е н о с н ы е сосуды , пи тающ и е, я и ч к о у м у ж ч ин,
не рвны е ств олы, семявыносящ ий п р ото к , мыш ц а, п о д т я
ги ваю щ а я мо ш о нку. П р охо дя че рез к анал , э ти об р а з о ва
ни я сп у ска ю т ся в мош о нку. У жен щ ин в пах ово м к анале
проходи т пло т н ы й тяж — круглая св я з ка матки, кот орая
от н о сится к сист еме фиксац и и д ето р одно го о рга на. П ахо
вая г рыж а чащ е встр еч ается у муж чин. Пр оисх одит это по
тому , что пр осве т канал а у н их боле е ш и р окий, сод е ржит
больш е эл ем енто в и я вляе тся путем м иг рации , яи ч ка из
бр ю ш ной поло сти в м ош онку . У ж е н щ и н же кан а л носи т
ру димента рный хар актер . С пуска я сь по пах овому кана лу в
мош о н ку, обер нутое брю ш иной яичко уже созд ает у м аль
чи к о в ситуа цию, похожую на грыж у. О трос ток брю ши н ы
по сле того , ка к яи ч к о опу с тить ся н а свое мест о, в н орме
зарастает , по лност ью разо б щ а я поло сть живо та и м о ш он
ки . Если ж е по ка к и м - л и б о п р и чинам этого не п р о и с х о
ПАХОВАЯ ГРЫ ЖА
4 9
дит, мы говорим о врож д енно й пахов ой грыже . Так ие гры
жи чаще вс тре чаю т ся у де тей , хотя н екот о рые ма льч ики
до н а ш и в аю т их до вес ьма зрелого возра ста.
Приобр е т енная пах овая гры ж а появл я е тся, когда б р ю
шин а внов ь начи н а ет выд авли в аться чере з вну трен нее от
вер ст ие па хов ого к анала в его прос вет , увлекая за со б ой
органы брю ш н ой полости. Пр охо дя по всему п ахово му ка
налу, гры ж е вой м е ш о к мину е т наружное его отв е рст и е,
выходя при этом п од кожу, а з атем пр одол ж ает свой путь
и мош он к у у муж чин и в больш у ю поло вую губу у жен
щи н. Спус каяс ь в мошонк у , грыж а и ее сод ержим о е рез ко
увел ичив ают р азм е ры э тог о к о ж а ного м е ш о ч к а, и грыжа
югда назы в аетс я п а х о во-м ош оночной. П ахо вая гры ж а не
ред ко быва ет д вухс торо н ней, отра ж ая, таким обра зом, си
ст емный хар акт ер сл або сти к а ркас н ой фун к ц и и пер едне й
бр ю ш н о й стен к и . Опис анную гры жу еще на зыва ю т кос ой
паховой грыж ей. Одна ко пр оцес с об р азов а ния грыжевог о
вы п я ч и вани я мож ет отл и чать ся от того; что было сказа н о
выше. Мы уже гов ори л и о неро в ност ях брю ши нного по
крова в за виси м о с ти от релье ф а стен к и живота . Вот и на
іадней ст енке п ах ово го ка н ала имею т ся та кие углуб лен ия
и ям ки со стор о ны бр ю ш ины . Если имею тся ус лов ия для
об р азо в ания г рыж и, а внут рен н ее ко л ьцо пахов ого кана л а
ок азал ось до стат очно прочны м, грыжа мо жет в ыходить че
рез одн у из т аких ям ок, чащ е сред нюю. Тогда грыжевое
вы пячи ван ие напряму ю разруш ает з адн юю стенк у пахового
кан ала, и та кая гры жа называ етс я пря м ой паховой грыжей.
Прям ая гры жа редко спус кается в мошон ку. (Р ис 19, 19а).
Опера ц и и , к ото рые п роиз водя тся д л я уст ране н ия па
ховых грыж , м ож н о раз дели ть на три группы . В первую
входят те, что нап р авле н ы на укре п лени е пер едн ей с тенки
пахового к ана ла. В н а с тоящ ее вр емя о н и при м ен я ю т ся в
ос н овном у д ете й , т ак как у вз рослых пластика п е редн ей
сте н ки, н е с м о т р я на все м о д иф и к аци и , дает с л и ш к о м
бо льш ой пр о ц ент ре ц идив ов. К о вто рой группе отн о с я тся
оп е раци и , у к репл я ю щ ие задню ю ст енк у п ахо вого канал а и
вн утр енн ее п ах ово е ко льцо . С е годн я это основн о й м етод
хи рур гич еског о л е ч ения па ховых грыж, будь то ко с а я или
5 0
Рис. 19. А н ато м ич ес ко е ст ро ен ие
пах ов ого канал а.
1 - се м ен но й канатик; 2 - п олост ь
пах ов ого кан ала, где ле жит кана тик
и по ко тором у пр о ис хо ди т д ви же ни е
гры же во го выпячивани я; 3 - па хова я
свя зк а по ка за на в ви де ут ол щения
плас ти ны соед ин ите ль но тк ан но го ли ст ка
нару жной косо й мышц ы жив ота;
4 - вн ут рен нее от ве рс ти е па хо вог о
кана ла, откуд а начина етс я
фо рм и ро ва ни е грыжи; 5 - по пер ечн ая
фасци я - задн яя стенка пахов ого
канала; 6 - поп ер ечн ая мы шц а перед не й
брю ш но й стенки , котору ю обво ла кив ает
поп еречн ая фасц ия; 7 - внутр енн яя
кос ая мыш ца ж ив ота - вер хня я стенк а
гры же вое вы пяч ива ние ра сп ол аг ае тс я в
обл аст и; 2 - п ро екц ия па хов ого канала
па хов ог о канала ;
8 - с ое ди ни тел ьн от кан ны й листок
нару жн ой косо й мыш цы живот а -
пер едн яя сте нк а пахов ого кан ала
Рис. 19а. Прям ая пахо вая гры жа -
про ек ци и пахов ог о кан ала и н е
спу ск ае тс я в м ошонку .
1 - гр ыж ев ое выпя чив ани е в пахов ой
на пе ре дн юю сте нк у ж ив ота
ГЛА ВА ЧЕТВЕРТАЯ
11 АХОВАЯ ГРЫЖА
51
Оп ерации первой группы наиболее просты и наим енее
травматичны. После рассечени я кожи и под кож ной жир овой
клетчатки вскрывае тся пер ед няя стен ка пахового канала. Х и
рург осторо жно вскры вает обол очки сем енного кан ати ка и
среди его элементо в находит грыжевой меш ок. М ешок этот
гупым и острым путем выдел яется из спа ек , о см атривается
как снаруж и, так и изнутри после р ассечен ия брюшин ы. За
тем перевязы вается у шейки и отсекается. Рассасы вающей ся
нитью восс та нав лив ается целостно сть оболоч ек сем енно го
канатика. Передняя ст ен ка кан ала укрепляется следую щим
образом: верхний край рассе чен ной соеди нит ельно тканно й
пластины , часто вместе с мышцами бр ю ш ной стенки, п од
шивается к паховой связке. Нижний к рай по всей плоскости
внахлест как по ла халата п одшивается сверху. Получается уд
воен ие соеди н и т е л ьноткан н о й пласт ины — дупли кат ура .
(Ри с 20, 20а, 206, 20в). Кан ал , таким обр азом, суж ивается,
что при изл ишнем н атяжении может при водить к нару ш е
нию кровообр ащен ия в яичк е, вызывая отек его и даж е вос
паление.
Бы ло вр емя, ког да в С С СР до 90% паховы х грыж опе
ри рова лось имен н о по тако й м ето дик е. О д н ако н еуд о вле
тв о ренност ь пол уча емыми р езуль тат ами зас тав и л а о тече
ствен ны х хир ургов в к о н це XX века пе рейт и к п л аст и ке
пр я м ая гры ж а. К треть ей гру ппе п рина д леж ат оп ер а ц и и ,
ли к в и д ирующ и е п ахо вый кан ал ка к та к овой . Эти оп ера
ци и пр и м е н яю тся при р ецидив н ы х и гиг антс ких грыжах.
Семенной канатик в этом случае пер е м ещ а ется под кожу.
Ри с. 20. На чаль ный эта п опер ац ии по
пов оду п ахо вой грыжи. Раз ре з пр ов од ит ся
пар аллел ьно па хов ой скла дк е че ре з це нтр
гры же во го выпячив ания .
1 - гры же вое вы пяч ива ние в про екц ии
пах ового канала ; 2 - р аз ре з кожи,
пр охо дя щи й чере з це нтр гры же вого
выпя чива ния; 3 - ск ал ьп ел ь хиру рга;
4 - про екция па хов ог о канала, сам канал
выб уха ет за с че т пр охо жд ени я грыжи
5 2
ГЛАВ А ЧЕТВЕР ТАЯ ПАХО ВАЯ ГРЫЖА
5 3
Ри с. 20а. Выд ел ен и е грыж ево го м еш ка из о кру жа ющ их тка не й с помо щь ю
ма рл ев ог о туп фе ра, контро ль о су щ ес твля етс я паль ца ми хи ру рга, введ енн ы ми
1 - грыж ев ой мешок , растя нут ый пальц ам и хиру рга; 2 - мар ле вы й тупфер,
см ещ аю щий с о сте нок ме шк а окр уж ающ ие ткани; 3 - с ем ен но й канат ик;
4 - рассе че нна я перед ня я сте нк а па хов ого канала; 5 - по дкож ная жи ров ая клетчатк а
Ри с. 206. Укре пл ен ие пе ре дн ей сте нки пахов ого кан ала с по мо щь ю ду пли кат уры
мы ш еч но -а по не вр оти че ск ог о сл оя сте нки жив ота - по дш ив ан ие спец иал ьн ыми
1 - ниж ний лоск ут п ер ед не й стенк и пахов ого кана ла, в осн ов ан ии котор ого
пр охо ди т пах ова я св язк а, и п ер вы е налож енн ые швы; 2 - вер хни й ло ск ут п ер ед не й
сте нки пахов ого кана ла, кото ры й подш ив ае тс я к пахо вой свя зк е под вор ач ив аю щи ми
его с во бо д ны й край шва ми; 3 - се ме нн о й канатик , л еж ащ ий на св ое м л оже
в п ах ово м канале; 4 - м ышц ы пере дн ей бр юш но й ст енк и, кот оры е также
шв ами ве рх не го ло ск ута к п ахо вой свя зке .
зах ва тыв аю тс я в шов; 5 - по дко жна я жи ров ая клетча тка
в п ол ость мешка.
Рис. 20в. За кл юч ите ль ны й эт ап плас тик и пере дн ей с тен ки па хов ог о ка нал а -
по дш ив ан ие ниж не го л ос ку та а понев роза наруж ной ко сой мы шц ы живот а повер х
1 - се ме нн ой канатик, вы ход ящ ий ч ер ез з ан ов о сф о рм и ро ва н но е наружн ое
отв ер ст ие пах ов ого канала ; 2 - лин ия швов в м есте по дш ива ни я нижнег о лос ку та
ап он ев ро за к ве рхн ем у; 3 - ве рхн ий мы ш еч но -ап оневро ти че ск ий л ос кут пе ред не й
сте нки па ховог о кана ла; 4 - н ижни й мыше чн о- ап он ев ро тич ески й лоск ут пе ре дн ей
сте нки па хов ог о канала; 5 - лин ия шв ов в ме ст е подш ив ани я верх нег о мыш еч но
апо не вр от ич ес ко го лоск ут а пе ре дн ей ст енк и пахов ого ка нал а к па хов ой связ ке
вер хн его л оскут а за па хо м как бы зас те ги ва я пальто.
за д н е й с т е н к и п ах о в о го кан а л а , к ак более н а д е ж ной.
Укр епл яя перед н ю ю стенку кан ала, хиру рг с оверш енно не
ка сается внут ренн е го кол ь ц а и по п ере ч ной фа с ц и и , яв л я
ющи хся сла бым з в еном в м е хан и зме о бразо в а н и я грыж .
Стру ктуры пере д ней б рю ш ной стен к и , от ветс тве н ны е за
ее уст о й чивост ь к де й с твию ф а кторов, спосо б ству ю щих
вы п аде н ию орг ано в за пред елы поло сти живот а, и разр у
шаемы е в перву ю оче ред ь, не по две рга ю тся в ходе оп ер а
ци и нео б ходи м ой к оррекц и и . Результат так ого у пущен ия
— боль ш ое ко л ичес тво (до сти гаю щ ее 12% от ч исла о пери
ро ван н ы х па ц иенто в ) рец и диво в. По данным некото рых
автор ов, проц е н т неуд ач достига л 24%.
Укре плени е задне й с тенки пахов ого к анала вы гля дит
так : по сле ис сече н и я грыжев ого меш ка се м енной кан а т и к
бе р е ж но в ы в о д и т ся наруж у , о б н а ж ая эл ем е н т ы задней
стенк и . Уш и вае тся попер ечная фасц и я — соед и н и т ельнот
канная п л асти н к а , по к р ы ваю щ а я м ы ше ч н ы й корсет
5 4
ГЛАВ А ЧЕТВЕРТАЯ
бр ю шной ст енки изн у три , шва м и ж е су ж ива ется внутре н
нее отв ерс тие пах ово го ка н а л а до д опус тимых п ред елов.
Далее м ыш цы , с о с т а в л я ю щи е ве рхню ю стен к у к а н а л а ,
по д ш и ваютс я к пахо вой св язке , прикры в а я, та ким о бра
зо м, первы й ряд швов. На нов ую, вновь сф ормиров а н ную ,
за дню ю ст енк у укл ады вае тся с еменно й кан ати к . И уже по
верх него сшивае тся пер едн я я сое д и н и т ельн о т к анная п л а
стина . Тако й вид плас тики п р и м е н ялся при оп ерация х по
пов о д у прям ы х п а ховых грыж , но по м ере на к оп л е н и я
оп ы та он стал пред п о чтит ельн е й и при косы х гры жах па-,
хово го ка нал а. (Рис 21, 22).
Когда же хирург оперир ует о громну ю п аховую гры жу
или п овт орно во зни кшую посл е преды дущ ей опе рации , то
во зни кае т н еоб ход имость полн остью пе рек рыть п рос вет па
хового кан ала , то есть ли к види р оват ь его. Для этого, по сл е
от сеч ени я грыж евого меш ка и вы вед ения сем енно го к ан а
ти ка н аружу, верхн ий ло ску т раз р еза п ере дней б р ю ш н ой
ПАХОВАЯ ГР ЫЖА
5 5
стен ки всем и своими слоям и под ш ивает ся к паховой связ
ке и надк ост нице ло н н о й к ости. Н иж ний лоск ут пере дней
со еди н ител ьно ткан ной пласт ины под ш ива ется сверху внах
лест . Та к и м о б р а зом, все н е сущ и е струк тур ы б р ю ш ной
стен ки ок азы в аю тся п од семенным кан а тиком , укр епл яя
стенку ж и вот а путем л и к в и д а ц и и пахового кана ла. Внут
реннее кольцо ка нал а так же перекрыва етс я эти м широки м
см е щ е н и ем тка ней. Ход семенн о г о к а н атика изм е няе тся .
Войдя во вн утрен н е е пахов о е к о льцо , он п о в о р ачивае т
вверх и к нар ужи и толь ко пот ом уклад ыва ется поверх со
едини т ель н отка нной пл астины в своем обы ч ном на прав л е
нии. Д елая тако й зигзаг, канат ик в итоге ок азывается в п од
кожно й жиров ой клетчатке. П олу чаетс я, что нару жное па
ховое кол ь ц о с т ановитс я в ы ш е вн у трен н его , о к а з ы в а ясь
также с наруж и от него. Сам к анал ст ано виться коро че, и
напра вле ние его меня ется с точно стью до наоборот. О дна
ко т акой сп о соб оп е р и р о в ания сопр о вожда етс я бол ьшим
Рис. 21. Пл аст ик а з ад н ей с те нк и па хо вог о канала с по мощ ью мы шц брю шной стен к.
1 - сем е нн ой ка нат ик вз ят на д ер жа лк у и выв еде н за пр еде лы раны; 2 - мыш цы
пе редне й брю шн ой сте нк и п одши ваютс я к п ахо вой свя зке ; 3 - ве рхний ло скут
рас се че нн ой пе ре дн ей ст енк и пахо вог о канала ; 4 - н ижни й ло ск ут п ередн ей сте нк и
пах ового к анала; 5 - вну трен няя ко сая мы шц а живо та; 6 - п одк ожн ая жи ро вая
клетча тка.
Рис . 22. По сл ой н ое ук ре пл ен ие за дн ей ст енки пахо вог о канала.
1 - шов на по пер ечн ую фа сц ию бр юш ной стенки - осн ов ну ю карка сну ю структ уру
зад не й стен ки пахов ог о кан ала; 2 - с ем ен но й канатик, взятый на де рж ал ку и
выв ед ен ный из с во е го ложа; 3 - ве рх ни й ло ску т ра сс еч ен но й стенк и перед не й
сте нки па хов ого кана ла; 4 - н ижн ий ло с ку т перед ней ст ен ки пахо вог о канала ;
5 - мы шц ы пере дн ей сте нки жи во та - след ую щ ий сло й, под леж ащ ий уши вани ю;
6 - по дко жна я жи ров ая клетч атка
5 6
ГЛА ВА ЧЕТВЕРТАЯ
на тяж е нием т кан е й, что м ожет при водить к их иш емии и
нек розу. Сам с емен н ой к анатик, защ ищ е н ны й то льк о к о
жей и тон к им с ло ем жира, стан ови тьс я лег ко у язв и мым для
разл ичн ы х трав м. (Рис 23).
За посл е д ние годы были раз рабо таны и начали пр и м е
няться лап а р о ско п и чес к и е ме тод ы в хи р у рги и пахов ы х
грыж . Суть сам о й оп е р а ц и и остае тся пр е ж ней — ук р е п л е
ние зад ней сте нки паховог о кана ла, но сп о соб д о стиж ени я
цели м еняе тся к о р енным образ ом. Дл я опе р ации исполь
зуются не раз резы , а п роко л ы пер едн ей брюш н ой стен к и ,
че рез ко торы е вводятся инст рум е нты . Со сто р оны бр ю ш
ной по лости ра ссе кает ся и о тсл аива етс я брю шина в пр о
ек ц и и па хов о го кан ала. С т е нка жи вота в п ахо вой области
укр е п ляет ся сеткой из иску с ств енных м ате риал ов. Гры ж е
вой меш ок при этом част о остается в самом к анале, буд у
чи о тсе чен у шейк и. М алы й трав м ати зм так ой оп е р а ц и и и
яв н о е пре им ущест во кос м е тиче с кого хара ктера п р и в л е ка
ют к не й хир ургов и па ц и енто в , од нако дорого визна о б о
ру дов ания и м а лый оп ы т по анали зу отд але нны х ре зул ьта -
Рис. 23. Пл аст ик а па хов ог о ка нал а пу тем л ик видац ии е го пр ос ве та и пере ме щ ен ия
1 - се м ен но й канатик, взя ты й на дер жа лк у и выв ед енн ый из п ахово го канала;
2 - мы ш еч но -ап он ев ро ти че ск ий сл ой пе ред не й брюш ной стенк и, уш ит ый наг лухо
на ме с те б ы вш ег о пахов ого канал а; 3 - по дкож ная ж ир ова я клетчатка
се ме нн ого канати ка под кожу.
ПАХОВАЯ ГРЫЖА 5 7
тов заставл яю т пока сд ерж анно отн о ситьс я к ее ши р оком у
пр и м енен и ю .
Комби н а ц и ей о ткр ы тог о и лап а р оскоп и ч еско г о м ет о
дов грыжес ечени я яви л ась ра зработка м етодик не н атяж н ой
плас ти ки пер едней бр ю ш но й стен к и при грыжах. В этом
случае п р оизводи т ся р азр е з к ожи и п о дкож ной жир овой
клетчатки, вскрывается пере дня я сте нка п ахового к ан ала,
се менн о й ка н атик выводи тся наружу, а на за дню ю стенк у
ук ладывает ся се тчаты й транс п лан т ат. Вы к роен н ы й кус ок
сетки д олж ен значи тел ьно пер екр ы вать по площад и деф е к т
стен к и живота. Р а ссеч енные ткан и зат ем сш иваю тся бе з
вс яког о натя ж ения. От сутств ие нат я ж ения со б с твен н ы х
ткане й бр ю ш н ой стен к и яв ляе тся главн ым ко зырем тако й
опер ации . С другой сто рон ы стои мос ть ее зна чите льн о ни
же, чем л апаро с копиче ский спо соб вмеш ательства. Опять
же отсутствие стат ист ики по отд ален ным результатам этих
оп ера ций не п озволя ет дать им д олж ную о ц енк у и р е комен
довать к повсе мес тном у пр и м ене н ию . Принцип ы , на к о т о
рых осно вываетс я л а п а роско п и ч е ский метод и с посо б не
на тяж ной пласти ки грыжевых ворот, безу словн о, несут ре
волюци онны е и зменен и я подходов к ле чен и ю гры ж, поэт о
му, оч евид н о, д о лж но п рой ти нек ото рое время д ля того,
чтобы на коп и лся доста точ ный опы т их п римен ения, и м о ж
но было бы объек тив но о цени т ь зн ачим о сть такого сп осо б а
ре ш ения про блемы. (Рис. 24, 24а).
Как в с я к а я хирур г и ч е с к а я опер а ц и я г р ы же с еч ен и е
мо жет со п р овождаться р а з личны м и осложнениям и. В слу
чае пахо вых гр ы ж о н и ред к о б ы вают см ер т ельными, но
бол ь ш е — д о с а д н ы ми и непр и я тны м и. Сам ой н еж н ой
стру кту рой в п а хов о м канал е являет с я сем е н н ой ка нати к .
С трав м о й его эл е м е н тов во вр емя о п е р а ц и и св я з а н о п о
да вляю щ ее бол ь ш инст в о по с л еоперационны х неп р и я т н о
сте й. Сам о е ч аст ое — сд авлен и е ка н а т и к а п ри з а тягива
ни и пе рвого ш ва, ог р аничивающ е го вн о вь сф ор м и ров а н
ное нар уж ное пахо вое коль ц о . Когда шов на лож ен н епр а
ви льн о кро в е н о с н ы е со суды и други е эл ем енты ка н а т и к а
ущ емляю тся на вы х оде в п о д кож н у ю клет ч атку . Посл е
оп е р ации появ л я ется оте к мош о н к и , бо ли в я и ч к е, н ару-
5 8
ГЛАВА ЧЕТВЕР ТАЯ
ПАХО ВАЯ ГРЫЖА
5 9
1 - сем е нн ой кан атик, выход ящ ий из вн утр енн его па хо вог о коль ца, его остал ьна я
час ть ср ез ана ; 2 — поп ере чна я фасц ия пе ре дне й стенк и жи во та - са м ая прочн ая
стр ук тур а за дн ей сте нк и па хо вог о канала, име нн о ее нед ос тат оч ная пр очн ос ть
сп ос о бс тв уе т об разо ва н ию па хов ых грыж; 3 - в ерхний л ос ку т пе ре дн ей стенк и
пах ового канала; 4 - н ижни й ло ску т пе ре дн ей сте нки пахов ого канала ; 5 - мы ш цы
Ри с. 24. Плас тик а задне й с тенки па хов ого канала :
сте нк и живо та; 6 - п одко жна я жир ов ая клетчатка
шение к р о в о о бращ е н и я м о ж ет приве с ти к воспал е н и ю и
даже о м е ртвле н и ю , яи чка и его при д атк а. Повр е ж д ение
кр о в еносн ы х сосудо в, неза м еч е н н о е во вре м я о п е р а ц и и ,
чр ева то раз витием гем а том ы се м е н н о г о ка н а т и ка и окру
жаю щ и х мягк и х тканей . Н ебо л ьш ая гем а тома мож е т ра с
со сат ь ся са м о с т оятел ь н о без каких-л и б о тяж е л ы х п осл е д
ств и й, но бы ваю т сл у ч а и , к о гда п р и х о д и тся по втор н о
оп е риров а ть. ( Р ис 25).
Пациент К. 22 лет, поступил в хирургическое отделение
для планового оперативного лечения с диагнозом: правосто
ронняя косая паховая грыжа. Был обследован амбулаторно,
отклонений функций внутр енних органов не выявлено. Грыжу
замет юг у себя около года назад. При осмотре: в правой пахо
вой области определяется мягко-эластическо е в ыпячивание
размером 6Х8см, спускающееся в мошонку. В положении лежа
выпячивание свободно вправляет ся в брюшную полость, гры-
Рис. 24а. Плас тик а за дн ей с те нк и пахов ого ка нала с по мо щ ью сетчат ого
1 - сем енно й канати к с р ез ан посл е свое го вы ход а из внутр ен него пахов ого кольц а;
2 - вер хни й ло ск ут пе ре дн ей сте нк и пахо вог о канала ; 3 - ниж ний л ос ку т перед не й
стен ки пахо во го канала; 4 - сет чат ый тра нс пла нта т, уложе нн ый на за дн юю стен ку
пах ово го канала; 5 - мы ш цы пер ед не й ст ен ки ж ивота ; 6 - подкож ная ж ировая
Ри с. 25. Ос лож нени е после оп ер ац ии -
оте к мо ш онк и всл ед ст ви е сд ав ле ни я
се ме нн ого ка нат ика ш ва ми на мыш еч но
апо не вр от ич еск ий с л ой бр юш но й
1 - ру бе ц по сл е опера ции ; 2 - па хов ая
скла дка; 3 - отечна я и во спа ле нн ая
пол ов ина мош он ки; виньет ка
4 - се ме нн ой канатик; 5 - пу нкт ир ом
обо зн ач ен у да вл ива ющи й шов;
6 - л оск уты пере дн ей сте нки па хов ого
стен ки.
канала в мо м ен т у ши ва ния
тра нсп лан тат а:
клетча тка
6 0
ГЛАВА ЧЕТВЕР ТАЯ
жевые ворот а — 3,5см. В плановом порядке на следующий
день произведена операция — грыжесечение под местным обез
боливанием. П ласти ка передней стенки пахового канала соб
ственными тканями. Операцию перенес хорошо, был достав
лен в палату. Первые часы после операции чувствовал себя
удовлетворительно. На вечернем обходе пожаловался на силь
ные боли в мошонке справа, резкое увеличение правого яичка.
При осмотре: правая половина мошонки резко увеличена, пред
ставляет собой напряженное шарообразное образование, рез
ко болезненное при ощупывании. Размеры 10Х15см, цвет кожи
над ним багрово-синюшный, определяется жидкое содержи
мое. Отек мяг ких т кан ей распространяется на всю паховую
область по ходу послеоперационной раны. Диагн оз дежурного
врача: гематома мошонки. Сделано обезболивание, на мошон
ку положен пузырь со льдом. Через два часа отмечено дальней
шее уве ли че ни е размеров мошонки, усилен ие болей, ухудшение
общего сам очувствия. С диагнозом — продолжающееся к ро во
течение в тк ани мошонки, напряженная гематома мошонки
больной взят в операционную. Под наркозом сняты швы с о пе
рационной раны , разведены ее края. Обнаружено пропитыва
ние кровью м я гк их тканей паховой области, семенного кан а
тика. В полости мошонки выявлено скопление жидкой крови
и большое ко личество сгустков. Кровь и сгустки удалены, ос
мотр ено яичк о и его придаток, повреж дений не выявлено.
Вскрыт паховый канал, выделен семенной канати к. Обнару
жено ранение артерии семенного кана т ика с а кт ив ны м кро
вотечением. Кровотечение остановлено перевязкой артерии.
Полость гематомы обработана антисептикам и, дренирована
через отдельный прокол мошонки в ее нижней точке резиновой
полоской. Произведена пластика задней стенки пахового ка
нала. Швы на кож у, резиновые дренажи в мягки е т ка ни раны.
После операции больной получал антибиот ик и, ра ссасы ваю
щую терапию. Был выписан на 14-е сутки в удовлетворитель
ном состоянии. На момент вы писки отек мошонки незна чи
тельный, рана зажила первичным натяжением. Был осмотрен
оперировавшим хирургом через 6 месяцев: данных за р ецидив
грыжи не выявлено, ведет полноценную трудовую и половую
жизнь.
ПАХОВАЯ ГР ЫЖА 61
Та к и м об разо м , п овод о м дл я р а н н ей п о в т орной опера
ции может бы ть : не ост а н овленн о е кр о воте чени е , гн о йное
во спал ение, которое развив а етс я в яи ч ке по сле нару ш е
ни я его к ро в о с н а б ж ен и я и о м ертвления т к а н ей , к о гда
пр ихо дитс я вскрыват ь а бсц е сс м ош о нки.
В шов мож ет быть захвачен нерв, п р оходя щ ий в паховом
канале. Тогда в пос лео п ера цион н ом пери оде возни каю т о с
трые б оли , которые с и льно б е с покоя т пац и е нта, меш ают
своб одн о дви гаться. Б оли пр ох од ят после атро ф и и н ер ва,
оставляя после себя чувство о н емени я и н еловк ости. Пере
сечени е или перевязка семя вынос ящег о про ток а не при в о
дит, как правил о, к каким-л и б о негативны м последствиям
при со хра нен ии фу н кции второго яичка , распо ложе н ног о с
пр оти воп оло ж н ой сторон ы . В п рот ивн ом случае пац иен ту
грозит бесплоди е. Острая задерж ка м очи встречается у му ж
чин с увеличен ной предстательной железой. Дел о мож ет з а
кончит ься н аложением иску сственн ого н ар ужног о свищ а на
мочево й пузы рь, когда моч а буд ет от вод ить ся по трубке,
пр овед енно й в про свет мо чевог о пузы ря че рез брюшную
стенку. Пос тан овка посто янн ого катетера в моче во й пузыр ь
или нал ожен ие и скусс твенн ого наруж ного с вища в после-
Ри с. 26. Вид ск ол ьз ящ ей гры жи после вск рыт ия грыжев ого ме шка.
1 - сте нк а мО чев ого п узы ря, соска льзы ва ющ ая в гр ыж ево й мешо к; 2 - сте нка
гры же вог о мешка; 3 - ш ейка грыже во го мешка; 4 - ло ску ты р ас се че нн ой передне й
сте нки пахов ого к анала ; 5 - по дко жна я жи ров ая клетча тка
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана