Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1461 - файл
.pdf
Министерство здравоохранения и социального развития РФ
ГБОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия
Е.П. Шурыгина, В.А. Маслов, А.П. Пеньков, А.В. Столин
МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ
ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Учебно-методическое пособие
Екатеринбург
2012
УДК 61:001.4; 617-089
Шурыгина Е.П., Маслов В.А., Пеньков А.П., Столин А.В. Методика обследования хирургического больного: учебно-методическое пособие. – Екатеринбург: УГМА. – 2012, с.
ISBN 978–5–89895–553–3
Учебно-методическое пособие «Методика обследования хирургического больного» предназначено для студентов медицинских вузов всех факультетов. Пособие содержит схему написания истории болезни хирургического
больного, некоторые симптомы основной хирургической патологии, включенной в третий ФГОС для стоматологических, медико-профилактических и
педиатрических факультетов. Написано учебно-методическое пособие коллективом авторов, сотрудниками кафедры хирургических болезней стоматологического факультета УГМА, которые в течение многих лет преподают
общую хирургию и хирургические болезни на стоматологическом, медикопрофилактическом и педиатрическом факультетах.
Ответственный редактор к.м.н., доцент Столин А.В.
ISBN 978–5–89895–553–3 © УГМА, 2012
СОДЕРЖАНИЕ
https://t.me/medicina_free
Предисловие ................................................................................................ 4
Методика обследования хирургического больного ................................. 5
I. Паспортная часть ............................................................................. 5
II. Жалобы ............................................................................................ 6
III. Anamnesis morbi (История настоящего заболевания) ................ 7
IV. Anamnesis vitae (История жизни пациента) ................................ 8
V. Status praesens (Настоящее состояние больного) ....................... 10
1. Общий осмотр ........................................................................ 10
2. Система органов дыхания ..................................................... 17
3. Система органов кровообращения ....................................... 19
4. Система органов пищеварения ............................................. 22
5. Система органов мочеотделения .......................................... 30
6. Система половых органов ..................................................... 31
7. Эндокринная система ............................................................ 32
8. Нервная система и органы чувств ........................................ 33
VI. Status localis (Местные проявления болезни) ........................... 34
VII. Предварительный диагноз и его обоснование ........................ 35
Методические рекомендации для студентов
стоматологического факультета к практическому занятию ................. 36
Методические рекомендации для студентов
медико-профилактического факультета
к практическим занятиям ........................................................................ 40
Занятие 1. Методика обследования хирургического
больного с заболеваниями головы и шеи ........................................ 40
Занятие 2. Методика обследования хирургического
больного с заболеваниями грудной клетки и живота ..................... 44
Занятие 3. Методика обследования хирургического
больного с заболеваниями конечностей,
позвоночника, таза ............................................................................ 48
Симптомы и синдромы в хирургии ......................................................... 53
Литература для самоподготовки .............................................................. 57
Ответы на вопросы тестового контроля ................................................. 58
Приложение ............................................................................................... 59
3
ПРЕДИСЛОВИЕ
https://t.me/medicina_free
Одним из важнейших условий формирования врача является де-
тальное знание методики обследования больного. Методика обследования обеспечивает строгую систематизацию и рациональное применение знаний и опыта при распознавании заболевания. Надо выработать
твёрдое правило – любого больного необходимо обследовать в строжайшей последовательности, не пропуская ни одного, даже, казалось бы,
незначитель ного момента, так как именно это может явиться у данного
пациента важнейшим зве ном в диагностике, а, следовательно, и в выборе метода лечения. В памяти у врача должна постоянно находиться
схема обследования больного, по которой он должен идти, мысленно
перебирая пункт за пунктом.
В соответствии с программой тема «Методика обследования хи-
рургического больного» преподается на третьем курсе. У студентов медико-профилактического факультета запланированы три практических
занятия, а у студентов стоматологического факультета одно занятие по
этой теме. Такой дефицит учебного времени повышает значимость самостоятельной работы студентов и требует методической помощи со
стороны преподавателей.
Несмотря на то, что современная учебная литература представлена
большим количеством учебников и справочников по хирургии, раздел
«Методика обследования хирургического больного» в этих изданиях
изложен кратко и схематично, поэтому написание развернутого методического пособия по данному вопросу целесообразно и своевременно. Сотрудники кафедры хирургических болезней стоматологического
факультета УГМА, в течение многих лет преподавая хирургию, имеют
богатый опыт и большой клинический материал, что и позволило им
выполнить настоящую работу. Учитывая сложность и значимость темы
«Методика обследования хирургического больного» авторы с благодарностью примут замечания и пожелания коллег.
4
МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ
https://t.me/medicina_free
ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Правильная методика исследования хирургических больных имеет
боль шое значение для своевременной диагностики и успешного лечения заболеваний. Она должна представлять стройную и последовательную систему с применением всех современных инструментальных диагностических методов. Однако первостепенное значение в диагностике
имеет клиническое обследование больного – «Clinicа–prima».
Распознавание заболевания – это сложный процесс, складываю-
щийся из све дений, которые получает врач при обследовании больного, анализа этой инфор мации на базе общемедицинских знаний, знаний
хирургической патологии, при обязательном учёте индивидуальных
особенностей больного и особенностей те чения заболевания. Получаемые при обследовании больного и в ходе лечения све
последовательности должны быть отражены в истории болезни. История болезни является основным медицинским документом, в котором
содер
состояние больного, находящегося в лечебном учреждении, и основывающиеся на данных физикальных, лабораторных и инструментальных
методов исследования. Наряду с этим, в истории болезни должен быть
подробно отражен характер проводи мого лечения и его результаты.
общие све дения о больном (паспортная часть); субъективное исследование: жалобы больного, анамнез данного заболевания (Аnаm nesis
morbi), история жизни пациента (Anamnesis vitae); объективное исследование: осмотр больного, пальпа ция, перкуссия, аус культация.
жатся все необходимые сведения, характеризующие объективное
Клиническое исследование включает в себя следующие данные:
дения в такой же
I. Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество.
2. Пол.
3. Возраст.
4. Номер страхового полиса.
5. Постоянное место жительства.
6. Профессия.
7. Диагноз направившего учреждения.
8. Дата и время поступления.
9. Дата курации в стационаре.
5
Паспортную часть заполняет со трудник приемного отделения. Од-
https://t.me/medicina_free
нако врач должен уточнить все разделы анкет ных данных. Профессия и
место работы могут натолкнуть врача на мысль о воз можных производственных вредностях. Место постоянного жительства предус матривает
разрешение, в основном, двух вопросов: выявление эндемического очага и обеспечение переписки после выписки больного (изучение отдаленных результатов, работа по диспансеризации). Следует выяснить
диагноз, с которым больной направлен в стационар. Од нако диагноз
направившего учреждения не должен сковывать мышление врача и мешать построению его собственного диагноза.
II. Жалобы
Выяснение имеющихся жалоб должно проводиться активно с дета-
лизацией их. Различают основные и второстепенные жалобы. К основным относятся жа лобы, которые связаны с заболеванием, приведшим
больного к врачу–хирургу. Второстепенными называются жалобы, не
связанные с основным заболеванием и обусловленные другой болезнью, которая в данный момент не играет основной или ведущей роли.
Чаще всего больные жалуются на боль. Необходимо выяснить ло-
кализацию, иррадиацию боли, характер, продолжитель ность, сопровождается ли боль другими симптомами. Для больных хирургического
профиля с ургентными заболеваниями органов брюшной полости характерными, кроме болей в животе, будут жалобы на тошноту, рвоту,
поэтому необходимо детализировать эти жалобы (время появление,
частота, характер содержимого рвотных масс). При острой патологии,
требующей активных и неотлож ных действий хирурга, изучение жалоб
должно быть предельно лаконичным и кратким.
После изучения основных жалоб приступают к выяснению второ-
степенных жалоб. Следует непременно спросить у больного, что еще
его беспокоит, кроме наз ванного в беседе и связанного с болезнью, вынудившей прийти к врачу, и предло жить ряд вопросов, а именно: не изменился ли аппетит, бывает ли недомо гание, вздутие живота, запоры
или поносы, изменение мочеиспускания, нет ли потери веса (за какой
срок и на сколько килограмм). Имеют значение и такие симптомы, как
плохой сон, раздражительность, повыше ние температуры, холод ный
пот, кашель или одышка и т. д.
Наря ду с отрицательными ответами, которые позволяют сделать
вывод о наличии ос новного заболевания, врач получает возможность
выявления других болезней, имеющих связь с основным заболеванием,
6
и определяющих необходимость до полнительного исследования, более
https://t.me/medicina_free
тщательной подготовки к операции, а иногда к изменению диагноза и
тактики при лечении больного.
Следует помнить, что жалобы надо изучать с исключительным
вниманием, так как нередко полученные при изучении жалоб сведения
дают верную ориентиров ку в характере заболевания. Довольно часто
грамотное изучение жалоб позволя ет поставить диагноз, и тогда изучение анамнеза, объективное исследование и дополнительные методы
лишь уточняют его и определяют особенность течения заболевания у
данного больного.
III. Anamnesis morbi (История настоящего заболевания)
Так же вдумчиво и скрупулезно необходимо изучить, как развива-
лось настоя щее заболевание, то есть то, которое послужило причиной
госпитализации. Структура этого раздела отличается у больных, госпитализированных в неотложном порядке и при плановой госпитализации.
Если болезнь появилась внезапно, следует точно установить время
начала болезни: сколько часов прошло с момента заболевания. Необходимо попытаться выяснить причину болезни или связь её возникновения с какими-либо предшествующими события ми. Исключительное
значение имеет начало болезни при острой хирургической патологии и
травматических повреждениях.
В хронологическом порядке изучают первые симптомы болезни,
их на растание, изменение с течением времени, появление новых симптомов; измене ние общего состояния больного в течение болезни (постепенное ухудшение, поте ря веса, изменение температуры, нарастание
слабости и т. д.). Одновременно сле дует выяснить изменение функции
других систем и органов по мере развития бо лезни, приведшей больного
в клинику. Следует зафиксировать в истории болезни первое обращение
к врачу, исследования, выполненные до поступления в клинику, и их результаты, проводившееся ранее лечение и его эффективность. Предста
вляемые больным документы о ранее проводившихся исследованиях и
лечении подлежат внимательному изучению.
Изучение анамнеза – задача трудная и важная. У хорошо осведомленных и ура вновешенных больных анамнез собрать легко, у других пациентов изучение анамне за представляет чрезвычайные трудности или
вовсе невозможно (у больного в бес сознательном или крайне тяжелом
состоянии, у глухонемых, у больных с психически ми отклонениями).
В последнем случае в изучении анам неза болезни помогают родствен-
7
ники, родители или люди, доставившие больного в стационар. В то же
https://t.me/medicina_free
время нельзя идти слепо на поводу у диагноза, поставленного при предыдущих исследованиях, даже выполненных в том же учреждении.
IV. Anamnesis vitae (История жизни пациента)
Социальное положение семьи, в которой родился больной.
Развитие в детском возрасте. Расспросив больного о раннем детстве (росте, массе тела), об учебе, о времени появления вторичных половых признаков, врач получает представление об умственном и физическом развитии больного, о его реак ции на болезни, травмы, а также
информацию о сроках полового созревания и т. д.
Частые детские болезни, простудные заболевания, плохая успеваемость в школе, отставание в развитии от сверстников свидетельствуют
о неблагоприят ных условиях формирования организма.
Образование и трудовой анамнез. Начало трудовой деятельности,
с какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хроно логической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда (ночные смены, пребывание
на сквозняке, длительное статическое напряжение, физическое и психоэмоциональное напряжение, температурный ре жим и т.п.). Профессиональные вредности (воздействие токсических, химических соединений,
ионизирующей радиации и других вредностей).
Материально–бытовые условия. Жилищные и санитарно–гигиенические условия в быту (площадь помещений, их характеристика, наличие удобств). Коли чество проживающих на данной жилплощади лиц.
Климатические условия. Пребы вание в экологически неблагоприятных
зонах. Режим и регулярность питания, ха рактер и разнообразие пищи,
калорийность и т.д.
Семейно–половой анамнез. Для женщин – краткий гинекологический анамнез – подробно изучают физиологию и патологию половой
сферы: время полового соз ревания, появление и характер менструаций,
особенности их и изменения с нача лом половой жизни; беременности,
роды, аборты, их особенности и осложнения; болезни половой сферы,
перенесенные операции и иные приме нявшиеся методы лечения. Непременно надо указать дату начала последней мен струации. Семейное
положение на момент осмотра, количество детей.
Вредные привычки. Курение – продолжительность и интенсивность. Употре бление спиртных напитков, наркотических и токсических веществ.
8
Перенесенные заболевания, ранения, контузии, повреждения,
https://t.me/medicina_free
операции. При изуче нии инфекционного анамнеза, прежде всего, надо
обратить внимание на ранее имевшие место заболевания. Следует уточнить, когда было перенесено инфекционное заболева ние, как оно протекало, были ли осложнения, где (в стационаре, дома) лечили, какие
оста лись последствия, когда они исчезли, продолжительность лечения
болезни и осложне ний. Большое значение имеет получение исчерпывающих сведений о перенесенном ту беркулезе, гепатите, сифилисе, ВИЧ.
Знание об инфекционном процессе у боль ного на момент поступления
в хирургический стационар необходимо при выборе метода лечения, а
также проведении санитарно–эпидемиологических мероприятий.
При изучении перенесенных больным операций надо выяснить,
какая была операция, когда и где ее выполняли, были ли после операции осложнения. Особое внимание надо уделить послеоперационным
кровотечениям, нагноениям, ослож нениям со стороны сосудов (тромбофлебиты, эмболии), реакции на применение антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, других лекарств, реакции на пере ливание
компонентов, препаратов крови и плазмозаменителей. Непременно
надо выяснить, под каким видом обезболивания была выполнена операция, переносимость местных анестетиков и характер посленаркозных осложнений.
Аллергологический анамнез. Выясняют непереносимость продуктов питания, лекарственных препаратов, вакцин и сывороток, и как
она проявляется. При нали чии аллергических реакций (вазомоторного
ринита, крапивницы, отека Квинке), уточняют причину и периодичность их возникновения.
Страховой анамнез. Наличие полиса обязательного и добровольного медицинского страхо вания. Инвалидность (с какого возраста, причина, группа инвалидности). В экспертном анамнезе указывается длительность последнего листка нетрудоспособности и общая продолжительность временной не трудоспособности.
Наследственность. Сведения о родителях, братьях, сестрах, детях.
Состояние их здоровья, забо левания, причины смерти (указать, в каком
возрасте). Отягощенной наследственность считается при наличии у родственников зло качественных новообразований, сердечно-сосудистых
(инфаркт миокарда, стено кардия, артериальная гипертензия, инсульт),
эндокринных (сахарный диабет, ти реотоксикоз и др.) и психических заболеваний, геморрагических диатезов, алко голизма, а также туберкулеза, сифилиса и других венерических заболеваний.
9
V. Status praesens (Настоящее состояние больного)
https://t.me/medicina_free
1. Общий осмотр
Исследование начинают с общего осмотра больного, отмечая общее
состоя ние, которое может оцениваться как удовлетворительное, средней
тяжести, тяже лое и крайне тяжелое.
Сознание: ясное, спутанное, ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации. Реак ция на окружающее: сдержанная, безразличие, повышенный интерес. Настро ение: ровное, подавленное, эйфория. Степень нарушения сознания может варьировать от легкой спутанности до полной
ареактивности. Четких переходов между этими состояниями нет. На
практике степень нарушения сознания определяют по реакции больного на раздражители. Поскольку термины, обозначающие степени нарушения сознания (такие, например, как заторможенность, сомноленция
или оглушенность), часто понимаются по-разному, в истории болезни лучше не просто ограничиться одним из них, а подробно описать
реакции больного. Оглушенность определяют как утрату связности
мыслей или действий. Делирий характеризуется сочетанием оглушенности, повышенной активности симпатической нервной системы (тахикардии, повышенного потоотделения, тремора, расширения зрачков
и артериальной гипертонии) и галлюцинаций или бреда. Патологическая сонливость
– больной постоянно пребывает в состоянии сна или
дремоты, но его легко можно разбудить, после чего он способен отвечать на вопросы и выполнять инструкции. Сопор – больного невозможно полностью разбудить даже с помощью болевых раздражений.
Реакция на словесные инструкции слабая или отсутствует, от больного
невозможно добиться ответного слова или звука. В то же время он может реагировать целенаправленными защитными двигательными реакциями. Поверхностная кома – болевое раздражение вызывают лишь
простейшие, беспорядочные движения. Разбудить больного не удается. Глубокая кома – реакция отсутствует даже на очень сильное болевое раздражение.
Положение больного. Активное – ходит, активное в постели. Вынужденное, на пример, подтянуты ноги к животу из-за болей. Пассивное
(при параличах).
Телосложение: правильное и неправильное. Конституциональ ный
тип: нормостенический, гиперстенический, астенический, рост и вес
(ука зывают в соответствующих единицах).
Питание: нормальное, пониженное, повышенное, ожирение, кахексия.
10
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025