Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1461 - файл
.pdf
Мочевой пузырь: пальпируемость мочевого пузыря, при его увеличе-
https://t.me/medicina_free
нии – уровень расположения дна мочевого пузыря, болезненность при пальпации. Болевые точки: наличие болезненности при пальпации в ребернопо звоночной точке и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки).
Рис. 12. Пальпация правой почки
Перкуссия. Поясничная, область: определение симптома Пастернацкого. Надлобковая область: характер перкуторного звука над лобком;
при увеличении мочевого пузы ря – уровень расположения дна мочевого
пузыря.
6. Система половых органов
Осмотр и пальпация. Вторичные половые признаки: тип оволосе-
ния (мужской, женский), волосяной покров в подмышечных впадинах,
на лице, на животе, в лобковой области. Гинеко мастия. Голос (высокий,
низкий). Признаки гирсутизма, евнухоидизма, вирилиз ма, феминизма.
Молочные железы (у женщин), грудные железы (у мужчин) исследуются в двух положениях: стоя и лежа (рис. 13).
Со стояние кожных покровов, пигментация. Симметричность желез.
Форма сосков, наличие эрозий и язв, деформация желез. Уплотнения,
тяжистость и опухолевые образования при пальпации желез. Симптом
Кенига – опухоль не исчезает при пальпации молочной железы ладонью
в разных положениях. Симптом умбиликации – заметное глазом пупкообразное втяжение кожи опухолью молочной железы. Симптом Прибрама – смещение опухоли молочной железы вслед за соском при потягивании, которое обусловлено прорастанием протоков (Приложение).
31
Рис. 13. Пальпация молочных желез
https://t.me/medicina_free
Наружные половые органы (у мужчин): размер мошонки, яичек,
отек мошонки, бо лезненность при пальпации яичек, наличие опухолевых образований. Недоразвитие яичек (анорхизм, крипторхизм). Эрозии и язвы полового члена. Аномалии развития.
Предстательная железа (у мужчин): размер, консистенция, пальпаторная бо
лезненность предстательной железы при ректальном исследо-
вании. (Приложение)
Гинекологическое исследование (у женщин) состояние наружных
половых орга нов, влагалища, матки, придатки при осмотре в зеркалах и
бимануальной пальпации.
7. Эндокринная система
Осмотр и пальпация. Нарушения роста, телосложения и пропор-
циональности отдельных частей тела.
Ожирение: степень выраженности, преимущественная локализация
жира. Ис худание, кахексия.
Состояние кожных покровов: влажность, истончение или огрубение, гиперпигментация кожи, кожных складок (локализация), наличие
стрий, атипичное оволо сение, лунообразное лицо. Увеличение размеров
языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп.
Исследование щитовидной железы. Большое значение имеет её осмотр и паль пация, а также изучение глазных симптомов. Увеличение
щитовидной железы (зоб, опухоли, воспалительные процессы) проявляется припухлостью на передней поверхности шеи и располагается ниже
щитовидного хряща. При осмотре необходимо фиксировать внимание
на акте глотания (симптом глотка), когда видимая припухлость, если она
32
связана с щитовидной железой, вместе с гортанью движется кверху, а за-
https://t.me/medicina_free
тем книзу. Кроме того, отмечают цвет кожи над железой, её температуру,
наличие венозной сети и спаянность кожи с глубже расположенным образованием. Пальпировать щитовидную железу следует, встав справа и
чуть спереди от больного и несколько наклонив вперед голову пациента.
Пальпация щитовидной железы проводится правой рукой, а левая рука
фиксирует шею больного. Верхние и нижние доли щитовидной железы
пальпируются как в состоянии покоя, так момент глотания. Определяются размеры, форма и локализация самой щитовидной железы и узлов
в ней, их конси стенция, чувствительность, смещаемость (Приложение).
8. Нервная система и органы чувств
Осмотр. Состояние психики. Сознание. Нарушения сознания. По-
мрачение – состояние, при котором наблюдаются нарушения восприятия и осознания происходящего. Ступор – (от лат. Stupor – оцепенелость,
неподвижность), состояние обездвиженности и молчания, больной не
реагирует ни на происходящее вокруг, ни на боль, не отвечает на вопросы. Кома – (от греч. κῶμα – сон, дремота) представляет собой состояние выраженного угнетения функций центральной нервной системы,
характеризующееся полным и устойчивым отсутствием сознания (из
которого больной не может быть выведен даже интенсивной стимуляцией), отсутствием или патологическим изменением реакций на внешние
раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций
организма. Ориентировка в месте, времени и ситуации. Ретроградная
амнезия – дисфункция головного мозга человека, вызываемая травматическим или токсическим действием внешних факторов. Характеризуется потерей памяти о событиях, непосредственно предшествовавших
поражению мозга.
Интеллект: соответствует или не соответствует уровню развития.
Ослабление интеллектуальных функций (ослабление внимания, снижение памяти, нарушение критики, сужение круга интересов).
Поведение больного в клинике, степень общительности, уравновешенность, суетливость, двигательное беспокойство.
Исследование черепно-мозговых нервов: острота зрения, двоение
в глазах ди плопия), птоз, объем движений глазных яблок, реакция зрачков на свет. Истечение ликвора из уха после черепно-мозговой травмы
как симптом перелома основания черепа. Симме тричность носогубных
складок при оскале зубов. Расстройства глотания. Дисфо ния. Положение языка при высовывании.
33
Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симпто-
https://t.me/medicina_free
мы Кернига и Брудзинского.
Двигательная сфера: характер походки с открытыми и закрытыми
глазами (обычная, атактическая, паретическая, другие формы). Устойчивость при стоянии с открытыми и закрытыми глазами (проба Ромберга). Пальце–носовая и коленно-пяточная пробы.
Судороги: клонические и тонические, фибриллярные подергивания, дрожание (тремор) и другие непроизвольные движения. Контрактуры мышц (локализация). Объем движений и сила в конечностях.
Чувствительная сфера: пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков. Нарушения кожной и глубокой чувствительности (локализация). Сим птомы натяжения, симптом Лассега.
Рефлексы: роговичный, глоточный. Сухожильные рефлексы: коленный, ахиллов. Патологические рефлексы: симптомы Бабинского и
Россолимо.
Речь: афазия (моторная или сенсорная), дизартрия. Вегетативная
нервная система:
Глазные симптомы: ширина глазной щели, ширина зрачка, экзофтальм, аноф тальм. Симптом Грефе – отставание верхнего века при
взгляде вниз. Симптом Кохера – отставание движения глазного яблока
от движения верхнего века при взгляде вверх, в связи, с чем становится
видна полоска склеры между верхним веком и краем радужки. Триада
Горнера (птоз, миоз и энофтальм).
Кожа: вид дермографизма, температурные асимметрии, гипертрихоз, облысе ние, трофические язвы, нарушение потоотделения.
VI. Status localis (Местные проявления болезни)
После завершения общего объективного исследования больного
приступают к исследованию «местного проявления болезни»
localis. Наличие в истории болезни раздела «Status localis» является
принципиальным отличием истории болезни хирургического больного от историй болезни других медицинских специальностей. Объектом изучения локального статуса становится область, в которой об-
– Status
наруживаются местные изменения.
Исследование «Status localis» следует проводить в определенной
последователь ности: осмотр, активные движения, пальпация (поверхностная и глубокая), перкуссия, аускультация, специальные приемы исследования (симптомы). Если зона патологии представляет собой самостоятельное заболевание, то вначале описывается сам очаг поражения
34
(раневая поверхность, опухоль), и лишь затем окружающие его ткани. В
https://t.me/medicina_free
тех случаях, когда патологический очаг является проявлением системного заболевания, то следует охарактеризовать всю анатомическую область, оценивая состояние окру жающих тканей, и лишь затем описывать непосредственно очаг поражения.
VII. Предварительный диагноз и его обоснование
Завершается раздел клинического физикального исследования
больного разделом – предварительный диагноз и его обоснование.
Постановку предварительного диагноза производят с использованием и перечислением всех выявленных данных из жалоб, анамнеза
болезни, анамнеза жизни, объективно го исследования и локального
статуса. Одновременно следует характеризовать состояние жизненно
важных органов, отразив те изменения, которые есть у больного, подлежащего оперативному или консервативному лечению. Эти данные
позволяют сразу же на чать некоторые элементы предоперационной
подготовки (борьба с интоксикаци ей, лечение сердечно-сосудистой
недостаточности и т. п.).
В формулировке предварительного диагноза должны быть выделены следую щие пункты:
• диагноз основного заболевания, включая указание степени (стадии), тя жести, формы заболевания, характера течения (острое,
подострое, хроническое, рецидивирующее, затяжное и др.), фазы
активности патологического процесса, степени (стадии) функциональных расстройств;
• диагноз осложнения основного заболевания;
• диагноз сопутствующего заболевания.
Примеры формулировки диагнозов:
1. Острый лактационный мастит верхнего квадранта справа.
2. Хронический посттравматический остеомиелит левого бедра.
Свищевая форма.
3. Острый аппендицит, осложненный местным перитонитом.
4. Восходящий тромбофлебит поверхностных вен правого бедра.
35
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
https://t.me/medicina_free
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
«МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ
ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО»
Продолжительность – 2 академических часа
ЦЕЛЬ: познакомиться с методическими правилами сбора анамнеза,
обследования пациента и выявления симптомов, наиболее часто встречающихся у хирургических больных.
Задачи занятия
Студент должен иметь представление
• О расстройствах сознания (помрачение, ступор, кома).
• Об анатомическом делении грудной клетки и брюшной стенки ли-
ниями.
• О разновидностях одышки (экспираторная, инспираторная).
• О видах патологического дыхания (Куссмауля, Чейн-Стокса, Биота).
Студент должен знать
• Симптомы Грефе, Кохера. Триаду Горнера.
• Аппендикулярные симптомы Ровзинга, Ситковского.
• Пузырные симптомы Кера, Ортнера, Мюсси–Георгиевского.
• Панкреатические симптомы Мейо–Робсона, Воскресенского.
• Симптомы раздражения брюшины: Щеткина–Блюмберга, Менделя,
Воскресенского (симптом скольжения).
• Симптомы плантарной ишемии (Оппеля, Краковского).
• Симптомы острого тромбоза вен нижних конечностей (Хоманса,
Мозеса)
• Симптомы хронической венозной недостаточно сти.
Студент должен уметь
• Расспрашивать больного с хирургической патологией.
• Осматривать хирургического больного.
• Проводить пальпацию шеи, живота, конечностей.
• Перкутировать грудную клетку, переднюю брюшную стенку.
• Проводить аускультацию грудной клетки, живота.
36
• Определять объем движений в суставах.
https://t.me/medicina_free
• Измерять относительную и абсолютную длину конечности, а также
ее пери метр.
Задания студентам
Задание 1. Провести расспрос больного с хирургическим заболеванием.
Результаты записать в тетрадь.
Задание 2. Провести физикальное обследование больного. Результаты
запи сать в тетрадь.
Задание 3. Проанализировать имеющиеся у больного данные дополни-
тельных лабораторных и инструментальных методов исследования. Результаты записать в тетрадь.
Задание 4. Кратко доложить группе студентов историю болезни куриру-
емого больного.
Методические указания
выполнению самостоятельной работы на занятии
к
1. Во время расспроса больного с хирургическим заболеванием обра-
тить особое внимание на этиологический фактор, динамику развития
заболевания, наличие предрасполагающих факторов.
2. При проведении физикального обследования больного выявить сим-
птомы и объективные признаки, характерные для данного хирургического заболе вания.
3. При анализе данных дополнительных лабораторных и инструмен-
тальных методов исследования необходимо оценить выявленные в
них нарушения, характерные для пациентов с этим хирургическим
заболеванием.
4. Доклад должен быть построен по схеме, принятой для истории бо-
лезни.
Вопросы тестового контроля
1. История болезни хирургического больного отличается от истории
болезни в других специальностях следующими признаками: а) более
тщатель но собранным анамнезом, б) описанием локального патологического процесса, в) составлением симптомокомплексов, г) проведением допол нительного расспроса, д) использованием специальных
методов исследо вания.
37
2. Укажите основной симптом сотрясения головного мозга: а) ретро-
https://t.me/medicina_free
градная амнезия, б) усиление рефлексов, в) учащение пульса, г) расширение зрач ков, д) глубокое ритмичное дыхание.
3. Симптомом какого повреждения является истечение ликвора из уха
после черепно-мозговой травмы: а) ушиб головного мозга, б) сотрясение головного мозга, в) перелом свода черепа, г) перелом основания черепа, д) внутричерепная гематома.
4. При исследовании щитовидной железы следует начинать: а) с
ультразву кового сканирования, б) с пункции железы, в) с осмотра
шеи, г) с радиоизо топного сканирования, д) с пальпации шеи.
5. Для узлового зоба при пальпации щитовидной железы характерно:
а) равномерное увеличение всей щитовидной железы, б) в ткани железы пальпируются отдельные плотные образования, в) увеличение
подчелю стной слюной железы, г) расширение и напряжение поверхностных вен шеи, д) увеличение лимфоузлов шеи.
6. Каким методом физикального исследования определяется подкожная
эмфизема: а) осмотр, б) пальпация, в) перкуссия, г) аускультация,
д) суккуссия.
7. При обследовании живота первым проводится: а) аускультация жи-
вота, б) глубокая пальпация, в) измерение артериального давления,
г) поверхностная пальпация, д) рентгеноскопия брюшной полости.
8. Каким методом определяется наличие жидкости в свободной брюш-
ной полости: а) аускультация, б) пальпация, в) перкуссия, г) суккуссия, д) рентгеноскопия брюшной полости.
9. Симптомом перитонита является следующий признак: а) положи-
тельный симптом Щеткина-Блюмберга, б) боль в поясничной области, в) локальная боль в животе, г) положительный симптом Ортнера, д) бледность кожных покровов.
10. Триада Горнера включает следующие симптомы: а) птоз верхнего
века, б)
миоз, в) мидриаз, г) энофтальм, д) экзофтальм.
11. Симптом Оппеля – это: а) побледнение стоп при подъеме выпрямлен-
ных ног под углом 450, б) побледнение стоп при движении в течении
5-10 сек, в) появление белого пятна при надавливании на подушечку
I пальца стопы, г) боль в икроножной мышце при положении «нога
на ногу», д) посинение подошвенной поверхности стопы.
12. При обследовании верхних и нижних конечностей следует начинать:
а) с осмотра больной конечности, б) с осмотра обеих конечностей, в) с
измерения температуры тела, г) с рентгенографии пораженного участка конечности 2-х проекциях, д) с измерения периметра конечности.
38
13. Симптом Ровзинга – это: а) усиление боли в правой подвздошной об-
https://t.me/medicina_free
ласти в положении больного на левом боку, б) разница подмышечной
и ретальной температур более одного градуса, в) первоначально боли
локализуются в правой подвздошной области, г) усиление болей в
правой подвздошной области при пальпации в левой подвздошной области, д) болезненность при пальпации в области треугольника Пти.
14. Симптомами хронической венозной недостаточности являются сле-
дующие признаки: а) бледная окраска конечности, б) синюшная
окраска конечности, в) атрофия мышц и кожных дериватов конечности, г) холодная кожа, д) теплая кожа конечности.
15. Что такое дыхание Биота: а) форма периодического дыхания,
характери зующаяся чередованием равномерных ритмических дыхательных движе ний и длительных (до полминуты и более) пауз,
б) глубокое шумное (слышимое на расстоянии) дыхание, в) дыхание
с глубокими вставочны ми вдохами, г) спокойное ровное дыхание,
д) отсутствие дыхательных движений.
Клинические ситуационные задачи
1. Где расположена угловая вена носа, и какое прикладное значение в
медицине это имеет?
2. У больного при осмотре головы и шеи выявлено западение глазного
яб лока, сужение глазной щели и зрачка. Что бы это значило?
3. Молодая женщина обратила внимание на образование по передней
поверхности шеи, которое смещается при глотании. Что это и какими
физикальными методами исследования подтвердить?
4. Молодой человек предъявляет жалобы на боли в груди, особенно
при глубоком вдохе. Какие физикальные методы исследования Вы
примените?
5. Вы обследуете больного, предъявляющего жалобы на сильные при-
ступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое
надплечье и однократную рвоту желчью. В чем будет заключаться
Ваша методика обследования живота?
6.
Бригадой скорой помощи доставлен больной в тяжелом состоянии с
жалобами на сильные «кинжальные» боли в эпигастрии. В чем будет
заклю чаться Ваша методика обследования живота?
7. В приемный покой обратился больной с жалобами на сильные схват-
кообразные боли по всему животу, тошноту, рвоту застойным содержимым, задержку стула и газов. В чем будет заключаться Ваша методика обследования живота?
39
8. В отделение гнойной хирургической инфекции поступает больной
https://t.me/medicina_free
с диагнозом Хроническая венозная недостаточность. Как выглядят
ноги при этом диагнозе?
9. В приемный покой поступил больной с подозрением на заболевание
артерий нижних конечностей. Вам предложили определить периферическую пульсацию. Что и как надо делать?
10. С места железнодорожной катастрофы доставлен пострадавший с
подозрением на переломы правого бедра и левого плеча. Какие точки
бе рутся для определения абсолютной длины бедра и для измерения
относи тельной длины плеча?
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА
К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ
«МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ
ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО»
Занятие 1. Методика обследования хирургического больного
с заболеваниями головы и шеи
Продолжительность – 2 академических часа
ЦЕЛЬ: познакомиться с методическими правилами сбора анамнеза, обследования, выявления наиболее часто встречающихся симптомов у хирургических больных с заболеваниями головы и шеи и их интерпретацией.
Задачи занятия
Студент должен иметь представление
• Об анатомии головы и шеи.
• О последовательности расспроса и сборе анамнеза у больного с за-
болеваниями головы и шеи.
• О расстройствах сознания (помрачение, ступор, кома).
• Симптомы Грефе, Кохера.
• Триаду Горнера.
Студент должен знать
40
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025