Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1447 - файл
.pdf
Е. А. Кок арев
https://t.me/med1917
Глава 15. КОГДА СЛЕДУЕТ ПРЕКРАТИТЬ
ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ?
Вопрос прекращения любой технологии всегда очень сложен. Если упациента
имеется отчетливая положительная динамика, существует соблазн оставить все как
есть. Ведь итак все хорошо! Авдруг мы отменим парентеральное питание, истанет
плохо. Процесс нарастания недостаточности питания не происходит лавинообразно.
В каких случаях необходимо думать опрекращении ПП?
159
Ситуация стабилизировалась, упациента уменьшилось выраженность катабо-
1.
лизма и он может обеспечить себя всеми нутриентами через ЖКТ.
Необходимо помнить, что если пациент может получать более 75 % от потребности через ЖКТ, ему следует отменить парентеральное питание. Проведенные
исследования показали, что если больной получает менее 75 % от потребности, это достоверно увеличивает частоту инфекций.
Упациента возникли осложнения: например, гипертриглицеридемия, втакой
2.
ситуации введение ЖЭ противопоказано.
3. Ухудшение состояния больного. Например, больной получает ПП, унего развивается септический шок сгипоперфузией, нарастанием уровня лактата. Втакой
ситуации необходимо немедленное прекращение проведения ПП.
Еще один вопрос, связанный спрекращением ПП — следует ли его отменять посте-
пенно, уменьшая скорость введения, или возможна резкая отмена?
Приверженцы первого варианта говорят отом, что всвязи свведением раствора
концентрированной глюкозы синсулином после резкой отмены может возникнуть
гипогликемия. Было проведено несколько исследований, одно из них было опубликовано в2000 году. Внем сравнивались 2 группы пациентов. Водной ПП отменили
резко, аво второй — медленно снижая скорость по 25 % каждые 90 минут. Исследова-
Парентеральное питание: вопросы иответы
https://t.me/med1917
160
ли уровень глюкозы каждые 30 минут. Врезультате, различия в уровне гликемии
между группами отсутствовали, также не было замечено гипогликемии вгруппе резкой отмены ПП.
Резюме. Отмена парентерального питания должна проводиться по одному из
показаний отмены. Целесообразно резко прекращать парентеральное питание, после
чего проводить мониторинг поступающих нутриентов через ЖКТ для принятия решения овозобновлении ПП.
Литература
1
Nirula R, Yamada K, Waxman K. The eect of abrupt cessation of total parenteral nutrition
on serum glucose: a randomized trial. Am Surg. 2000; 66(9): 866–9.
2
Rubinson L, Diette G, et al. Low caloric intake is associated with nosocomial bloodstream
infections in patients in the medical intensive care unit. Crit Care Med. 2004 Feb;32(2):350–7.
3
Singer, P., Berger, M. M., Van den Berghe, G., Biolo, G., Calder, P., Forbes, A. et al. ESPEN guide-
lines on parenteral Nutrition: intensive care. Clin Nutr. 2009; 28: 387–400.
Е. А. Кок арев
https://t.me/med1917
Глава 16. ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП
ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО
ПИТАНИЯ
Необходимость проведения парентерального питания диктует необходимость выбора венозного доступа. Принципиально для проведения данной технологии может
быть использована периферическая или центральная вена. Залогом проведения безопасного парентерального питания является следование протоколу проведения данной технологии. Формирование венозного доступа, последующий уход ииспользование катетеров — важный фактор вснижении частоты осложнений.
161
Какой доступ при проведении парентерального питания
является оптимальным?
Использование того или иного венозного доступа напрямую зависит от задач
и предполагаемой длительности ПП. Если предполагается проведение частичного
парентерального питания (когда планируется введение менее 50 % от потребности
пациента) всроки до 5 суток, можно использовать венозный доступ через периферическую вену иприменять короткий венозный катетер. Если необходимо проведение
парентерального питания бóльшего объема, более продолжительного по времени, или
с ограничением по объему жидкости и, как следствие, необходимо использование
высокоосмолярных растворов, то показана установка венозного доступа кцентральной вене.
Каковы особенности периферического венозного доступа?
Для периферического доступа чаще всего используются вены верхних конечностей, как поверхностные, так иглубокие. Для доступа кглубоким венам целесообразно использовать УЗИ-навигацию. Это важно для катетеризации ивыбора оптимального
Парентеральное питание: вопросы иответы
https://t.me/med1917
162
размера катетера. Считается оправданным использование катетера, который
составляет ⅓ от диаметра вены. Кроме
того, необходимо помнить, что есть возможность использования периферического доступа для установки катетера
вверхнюю полую вену. Применение та-
Рис. 16.1
парентерального питания до 10 суток и вводить более высокоосмолярные растворы.
Проблема периферического доступа — это проблема осложнений. Самое грозное из
них — развитие ранних тромбофлебитов.
Методы профилактики подобных осложнений представлены ниже.
Строгое соблюдение правил асептики при установке катетера ипоследую-
1.
щей работе сним.
2.
Выбор катетера. Наиболее предпочтительными являются полиуретановые или
силиконовые, менее предпочтительны тефлоновые. Диаметр определяют по размеру вены, какпредставлено на рис. 16.1.
Использование растворов допустимой осмолярности ирН. Вмировой литера-
3.
туре обсуждаются вопросы безопасной осмолярности растворов для периферического парентерального питания. Большинство исследований иавторов сходятся втом, что максимальная осмолярность не должна превышать 900мосмоль/л
или превосходить осмолярность 5 % раствора аминокислот и10 % раствора
глюкозы. Уровень рН раствора должен быть впределах 5–9.
4. Скорость введения растворов. Существует прямая зависимость между объем-
ной скоростью потока через периферический катетер, осмолярностью раствора
иразвитием флебита.
5. Надежная фиксация катетера привозможности осмотра участка кожи вме-
сте его входа.
кой технологии дает возможность использовать периферический доступ для
Размеры катетеров иих маркировка представлена втаблице 16.1.
Какие варианты существуют для формирования
центрального венозного доступа?
Центральный венозный доступ целесообразно формировать в зависимости от
целей, задач ипланируемой длительности проведения парентерального питания.
Для проведения технологии в период от нескольких дней до 2-3 недель можно
использовать центральные венозные катетеры без создания подкожного туннеля. Наиболее часто используются полиуретановые катетеры длиной 20-30 см и доступ к подключичной либо внутренней яремной венам, реже — к бедренной вене. Катетеры могут
Глава 16. ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП ДЛЯПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
https://t.me/med1917
иметь один или несколько просветов, они предназначены для постоянного использования и должны применяться только в условиях стационара. Такая технология будет
краткосрочной.
Таблица 16.1
Размеры катетеров иих маркировка
Размер
вGauge(G)
30 — 0,30
29 — 0,33 4 1,33
28 — 0,36 5 1,67
27 — 0,40 6 2,00
26 Фиолетовый 0,60
25 — 0,50 8 2,70
24 Желтый 0,70 9 3,00
23 — 0,76 10 3,30
22 Голубой 0,90 11 3,70
21 — 0,93 12 4,00
20 Розовый 1,10 13 4,30
19 — 1,20 14 4,70
18 Зеленый 1,30 15 5,00
17 Белый 1,50 16 5,30
16 Серый 1,80 17 5,70
15 — 1,92 18 6,00
14 Оранжевый 2,10 19
13 — 2,45 20 6,70
Цвет
Диаметр вметрической
системе, мм
Размер во French (Fr)
или Charrier (Ch)
3 1,00
7 2,30
Диаметр вметрической
системе, мм
6,30
Если планируется проведение парентерального питания циклически сроком до
3месяцев, то используются катетеры сподкожным туннелированием, катетеры Хона,
центральные венозные катетеры, установленные через периферическую вену (v.basilica,
v.brachialis, v.cefalica) длиной 50-60 см. Такой подход будет считаться среднесроч-
ным. Принципиально необходимо понимать, что для таких сроков проведения можно
применять полиуретановый катетер с подкожным туннелированием, либо центральный катетер, установленный через периферическую вену, либо силиконовый катетер,
установленный сразу вцентральную вену (катетер Хона). Если планируется длительное
парентеральное питание сроками свыше 3 месяцев, необходимо формирование долгосрочного венозного доступа. Для этих целей используются центральные венозные
катетеры сформированием подкожного туннелирования иманжетой или полностью
подкожно импланитированные системы. Если рассматривать системы сманжетой, то
наиболее часто используется катетер Хикмана иего модифицированная версия
— катетер Бровиак, которые стали использовать вначале 1970-х годов. Подобный катетер
состоит из силиконового эластомера длиной 20–30 см смаленькой дакроновой манжеткой исоединением типа luer lock. Манжета обеспечивает антимикробную защиту.
Одной из специфических проблем данной системы является высокий риск переломов
катетера иразвития воздушной эмболии. Более поздняя модификация данной системы — это катетер Грошона. Принципиальным отличием от более ранних модификаций
стало наличие дистального однонаправленного клапана, что значительно снизило
риск развития окклюзии вследствие тромбоза.
163
Парентеральное питание: вопросы иответы
https://t.me/med1917
164
Полностью имплантируемые системы имеют низкий процент развития инфекционных осложнений. Такую систему необходимо устанавливать больным, которые будут
нуждаться вее периодических использованиях втечение длительного времени. Одним из ограничивающих факторов (частота проколов мембраны порта) является используемая игла. Обычно мембраны рассчитаны на 2500проколов, следует помнить,
что нецелесообразно использовать иглы срежущим краем заточки.
Какой катетер следует считать оптимальным?
Говоря о подборе оптимального катетера, необходимо учитывать следующие
состав ляющие:
1)
материал катетера;
тип катетера;
2)
3)
соотношение цена/качество для конкретной ситуации.
Катетеры могут быть изготовлены из следующих материалов: полиэтилена, поливинилхлорида (ПВХ), политетрафлюороэтилена (Тефлон), полиуретана, силиконового
эластомера, эластомерного гидрогеля. Следует сразу сказать, что идеального материала для катетера нет. Из всего представленного списка наиболее тромбогенный материал для катетера — полиэтилен. По данным Bozzetti исоавторов, которые использовали венографию упациентов скатетеризированной подключенной веной, было установлено наличие тромбоза в 46 % случаев у катетеров из ПВХ в то время, как
усиликоновых частота составила «всего» 11 %. Полиуретановые катетеры имеют наиболее низкий риск развития тромботических осложнений даже всравнении ссиликоновыми, что связано сболее гладкой поверхностью. Таким образом, выстраивая рейтинг катетеров по риску тромбогенности, начиная схудшего, мы получим следующую
картину: полиэтилен, ПВХ, Тефлон, эластомерный гидрогель, силиконовый эластомер,
полиуретан.
Еще одна важная характеристика — биосовместимость. Чем выше биосовместимость, тем меньше выраженность воспаления, соответственно, ниже вероятность флебитов ивоспаления тканей вокруг катетера втуннеле. Наилучшие показатели по этому
свойству усиликона, несколько слабее позиции полиуретана. Следующая характеристика — прочность и в то же время — эластичность, то есть возможность полностью
восстанавливать первоначальную форму после перегиба. По этой характеристике
лучшие показатели усиликона и полиуретана. Однако, необходимо помнить, что у
силиконовых катетеров прочность на разрыв меньше, акатетеры из полиуретана при
длительном стоянии становятся хрупкими имогут разрушиться. Тефлоновые иполиэтиленовые катетеры после деформации (перегиба) не восстанавливают свою форму.
ПВХ катетеры адсорбируют на себе лекарственные вещества имогут выделять пластификатор вокружающие ткани.
Другая характеристика — удобство при установке. По данному свойству наихудшие показатели усиликона.
Глава 16. ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП ДЛЯПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
https://t.me/med1917
Подводя итоги, можно сделать следующие выводы:
1)
для центральных венозных катетеров краткосрочного исреднесрочного стоя-
ния оптимальным материалом является полиуретан;
2)
для длительного использования иприменения вполностью имплантирован-
ных системах лучше выбирать силиконовый эластомер;
для краткосрочного, до 3-х суток, использования периферического венозного
3)
доступа по соотношению цена/качество можно рассматривать тефлоновые
короткие канюли;
4)
если планируется использовать периферический венозный доступ свыше 3су-
ток, преимущество приобретают полиуретановые катетеры.
Существует много способов профилактики развития инфекции. Кним относятся
пропитывание материала антибиотиками, антисептиками, импрегнация серебром, изменение заряда катетера для уменьшения фиксации микроорганизмов. Все эти технологии «работают» при кратковременном стоянии катетера. Важным фактом, окотором
также не следует забывать, является увеличение антибиотикорезистентности при использовании систем сантибиотиками иотчасти сантисептиками.
Вопрос околичестве просветов вцентральном венозном катетере остается предметом дискуссии. Существуют рекомендации, утверждающие, что частота катетер-ассоциированных инфекций выше при использовании многопросветных катетеров. Вероятней
всего, это связано сбóльшим диаметром такого устройства. Но спозиции технологии
парентерального питания (ПП) оптимальным считается использование доступа, вкоторый, кроме сред ПП, больше ничего не вводится, также не производится забор проб для
лабораторных исследований. Выбирая диаметр катетера, необходимо исходить изправила минимально достаточного диаметра для обеспечения необходимой скорости инфузии. Таким образом, если убольного имеется потребность только вПП, то можно
использовать однопросветный катетер, но если, кроме питания, необходима другая
инфузия или введение различных медикаментов, катетер нужен многопросветный.
165
Каковы особенности установки центрального венозного катетера?
Катетеры, разработанные для введения через центральные вены, имеют диаметр
между 18 и 12 G (5–10-й). Доступ к верхней полой вене для ПП лучше выполнять путем чрескожной катетеризации подключичной или внутренней яремной вены. Катетер
может быть введен также через внутреннюю или внешнюю яремную вены, но при этом
место пункции на шее вызывает трудности для обеспечения его сохранности и закрытия места выхода стерильной повязкой; таким образом, создается риск возникновения инфекции. Поэтому, если для длительного парентерального питания выбрана
внутренняя яремная вена, рекомендуется провести катетер под кожей и вывести его на
грудной стенке. Катетер может быть введен также через яремную вену, но зачастую в
этом случае трудно войти в наружную подключичную вену и следовать далее к верхней полой вене.
Парентеральное питание: вопросы иответы
https://t.me/med1917
166
При проведении катетеризации центральной вены необходимо использовать
ультразвуковую навигацию, которая позволяет определить положение вены, уменьшить частоту осложнений, связанных с пункцией артерии и плевральный полости,
иправильно позиционировать катетер. На рис. 16.2 и16.3 показаны расположения
вен иартерий вобласти шеи, атакже размеры сосудов иудаление от поверхности
кожи.
Рис. 16.2 Рис. 16.3
Еще одним важным вопросом является способ фиксации центрального венозного
катетера. Встандартной практике не следует применять фиксацию спомощью кожных
швов. Вслучае риска неадекватного поведения пациента позволительно использовать
данную методику, в обычной практике достаточно стерильных наклеек. Возможно
дополнение жидкими полимерными пленками.
Как можно предотвратить развитие осложнений
ичто делать, если они возникли?
Принципиально осложнения можно разделить на инфекционные, механические
иосложнения, связанные сустановкой доступа.
Мероприятия, доказавшие свою эффективность для профилактики инфекционных осложнений, следующие:
1) методы асептики — мытье рук ииспользование стерильных перчаток, обработка катетера икожи вокруг раствором 2 % хлоргексидина и/или многоатомных
спиртов;
2) наложение повязок или пленочных систем вмомент пункции ипри дальнейшем использовании;
3) при долгосрочном ПП — использование туннелированных или импланированных систем;
4) при краткосрочном ПП — применение систем ссеребром икатетеров сантимикробными свойствами;
Глава 16. ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП ДЛЯПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
https://t.me/med1917
5) правильный выбор места установки ииспользование ультразвукового контроля при катетеризации;
6)
применение катетеров минимального диаметра и, если возможно, однопро-
светных;
7)
адекватное обучение итренинг персонала;
регулярная смена инфузионных систем, не реже 1 раза в24 часа.
8)
В случае развития инфекционного осложнения, связанного скатетером, его необ-
ходимо удалить.
Механические осложнения — это прежде всего тромбозы иповреждения катетера.
Для профилактики окклюзии необходимо промывать катетер после каждого использования изотоническим раствором натрия хлорида. Вслучае неиспользования свыше
8 часов необходима установка «гепаринового замка». Используется раствор гепарина
от 50 до 500 Ед на мл раствора ивводится вкатетер.
При возникновении окклюзии катетера можно попробовать его промыть. Для этого нужно использовать шприц объемом 10 мл. Если возникла окклюзия липидными
агрегатами, можно применить эталонный спирт 30 %, при тромбировании — фибринолитики (тканевой активатор плазминогена), для рентгенконтрастных препаратов используется раствор натрия гидрокарбоната. Если не удалось восстановить проходимость, необходимо удалить катетер.
Литература
1
Bozzetti et al. Subclavia venous thrombosis due to indwelling catheters: a prospective study
on 52 patients. J. Parent Enter Nutr 1983; 7: 560–562.
2
Broviac J et al. A silicone rubber catheter for prolonged parenteral alimentation. Surg. Gyne-
acol. Obst 1973; 136: 602–606.
3
Maki DG et al. An Attachable Silver-Impregnated cu for prevention of infection with central
venous catheters: A prospective randomised multi center trial. Am. J. Med. 1998; 85:307–314.
4
Morgan BJ, Sutton GLJ. A cued polyurethane catheter for long-term central venous access:
a novel technique prevents early displacement. J. Parent Enter Nutr 1990; 14: 546–547.
5
Payne-James J, Grimble G, Silk D. Artificial nutrition support in clinical practice. Cambridge
university press,Cambridge 2012: p.798.
6
Pittiruti M, Hamilton H, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive Care. Clin
Nutr 2009; 28: 313–33.
7
Timmer JG, Schipper HG. Peripheral venous nutrition: the equal relevance of volume load and
osmolarity in relation to phlebitis. Clinical Nutrition 1991;10(2):71–75.
8
Mimoz O, Villeminey S, Ragot S et al. Chlorhexidin-based antiseptic solution vs alcohol-based
povidone-iodine for central venous catheter care. Archives of interal Medicine 2007; 167
(19): 2066–77.
9
Moro MLK et al. Risk factors for central venous catheter-related infection in surgical and
intensive care units. Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15: 253.
167
168
https://t.me/med1917
В. А. Мазурок
Гл ав а 17. ЗАЧЕМ НУЖНЫ ТЕХНОЛОГИИ
ВНУТРИВЕННЫХ И ЭНТЕРАЛЬНЫХ
ВЛИВАНИЙ?
Введение
В течение ХХ века технологии внутривенных и энтеральных инфузий претерпели значительные изменения. Чтобы убедиться в этом, достаточно взглянуть, например, на стеклянные шприцы, применявшиеся для автоматического (!) введения крови в 30-х гг. прошлого века (рис. 17.1). Механическим приводом, как видно, выступали две пружины, закрепленные с одной стороны на специальным образом сконструированной рукоятке
поршня, а с другой — на опорном металлическом кольце, в которое вставлялся шприц.
Около 20 лет спустя, в начале 1950-х гг., появились достаточно примитивные, но уже
электрические дозаторы (рис. 17.2), последовательное совершенствование которых привело к со
зданию автоматических инфузионных сис тем — дозирующих рабочих станций.
Рис. 17.1. Шприц с пружинным приводом для автоматического введения крови. Личный инструментарий
доктора Reinhold Boller, ассистента профессора Falta. Венский госпиталь имени Королевы Елизаветы, 1932 г.
Музей истории медицины, г. Вена
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025