Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1395 - файл
.pdf
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
М. Н. Устинова, О. А. Лёшина
Учебное пособие
Издательство
ВолгГМУ
Волгоград
2021
УДК 616.155.1-07(075)
У804
https://t.me/medicina_free
ББК 54.11,33я73
У804
Р е ц е н з е н т ы:
зав. кафедрой терапии, гастроэнтерологии и пульмонологии
ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет
имени В. И. Разумовского» Минздрава России
д. м. н., профессор И. В. Козлова;
заслуженный врач РФ, полномочный представитель
Российского научно-медицинского общества терапевтов в ЮФО,
зав. кафедрой внутренних болезней № 1
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет»
Минздрава России д. м. н., профессор В. П. Терентьев
Печатается по решению Редакционно-издательского совета ВолгГМУ
(протокол № 3 от 29.04.2021 г.)
Устинова, М. Н.
Лабораторная диагностика анемий : учебное пособие /
М. Н. Устинова, О. А. Лёшина. – Волгоград : Изд-во ВолгГМУ,
2021. – 72 с.
ISBN 978-5-9652-0674-2
Учебное пособие посвящено современной лабораторной диагностике
анемий, морфологии эритроцитов, метаболизму железа.
Пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности
«Лечебное дело».
Материал способствует формированию компетенций ПК-1, ПК-5, ПК-6.
ISBN 978-5-9652-0674-2 © Волгоградский государственный
медицинский университет, 2021
© Издательство ВолгГМУ, 2021
УДК 616.155.1-07(075)
ББК 54.11,33я73
2
https://t.me/medicina_free
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ.................................................................................................... 4
1. АНЕМИЯ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ. ЭТАПЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО
ПОИСКА .................................................................................................... 5
2. СУЩНОСТЬ ЭРИТРОПОЭЗА ................................................................. 7
3. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭРИТРОЦИТОВ .......................... 10
4. МЕТАБОЛИЗМ ЖЕЛЕЗА. ..................................................................... 15
5. КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ ............................................................ 20
5. ДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ .................................................................... 22
7. АНЕМИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ .................................... 31
8. ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ ........................................................... 37
9. АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ ............................................................. 58
КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ............................................... 62
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ ............................. 68
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА ........................................................ 69
3
https://t.me/medicina_free
ВВЕДЕНИЕ
Анемия является достаточно частой патологией, с которой
сталкиваются в практической работе врачи всех специальностей.
Широкая распространенность различных видов анемий во всем
мире определяет необходимость высокого уровня профессиональной подготовки врачей всех специальностей для диагностики
данной патологии. Это требует теоретических знаний последовательных этапов диагностического поиска при выявлении
анемического синдрома.
Навыки лабораторной диагностики анемий необходимы
каждому доктору для постановки правильного диагноза данной
нозологической формы и оценки тяжести общего состояния
пациента с учетом сочетанной патологии.
Учебное пособие помогает развитию следующих компетенций:
- способности к абстрактному мышлению, анализу, син-
тезу (ПК-1);
- готовности к оценке данных лабораторного исследова-
ния в целях распознавания различных видов анемий (ПК-5);
- способности к определению различных этапов лабора-
торного исследования в зависимости от вида анемии и сочетанных лабораторных симптомов, синдромов и нозологических
форм в соответствии с Международной статистической классификацией (ПК-6).
4
https://t.me/medicina_free
1. АНЕМИЯ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ. ЭТАПЫ
ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА
Анемия (от греч. an – отсутствие, haima – кровь) определяет-
ся как снижение гемоглобина (Hb) и (или) количества эритроцитов в единице объема крови. Снижение основного лабораторного
показателя Hb позволяет выделить людей с анемией из общей
популяции и в дальнейшем рекомендовать обследование для
верификации анемии.
Наиболее часто встречаются анемии, связанные с дефицитом
железа (около 90 % всех анемий), реже анемии при хронических
заболеваниях, еще реже – связанные с дефицитом витамина В12
или фолиевой кислоты (мегалобластные), гемолитические и апластические.
Критериями ВОЗ для диагностики анемий считаются:
• у мужчин число эритроцитов <4,0 млн/мкл, Hb <130 г/л,
Ht <39 %;
• у женщин число эритроцитов <3,8 млн/мкл, Hb <120 г/л,
Ht <36 %;
• у беременных Hb <110 г/л, Ht <33 %.
Дифференциальную диагностику анемии можно условно
разделить на два этапа.
На начальном этапе диагностического поиска основной
целью является определение так называемого патогенетического
варианта анемии, то есть основного механизма, который обусловил снижение уровня гемоглобина. Каждый из патогенетических
5
вариантов анемии представляет собой отдельный синдром (железо-
https://t.me/medicina_free
дефицитной анемии, гемолитической анемии и т. д.). Этот этап
диагностики осуществляет лаборатория.
После определения патогенетического варианта анемии зада-
чей врача является диагностика патологического процесса, лежащего в основе данного анемического синдрома, то есть выявление
причины анемии.
Распознавание патогенетического варианта базируется на ре-
зультатах лабораторного исследования и зависит во многом как
от уровня и качества этих исследований, так и от правильной
трактовки полученных данных. В большинстве случаев определение патогенетического варианта анемии возможно на основании комплекса лабораторных исследований, которые считаются
обязательными для проведения дифференциального диагноза
при анемии:
• определение параметров гемограммы с использованием
гематологического анализатора;
• анализ мазка крови с целью анализа морфологии эритро-
цитов и подсчета количества ретикулоцитов и ретикулоцитарных
индексов;
• биохимическое исследование сыворотки крови на предмет
содержания железа, общей железо-связывающей способности
сыворотки, а также уровня ферритина;
• микроскопическое исследование пунктата костного мозга.
6
https://t.me/medicina_free
2. СУЩНОСТЬ ЭРИТРОПОЭЗА
Эритропоэз представляет собой постоянный и непрерывный
процесс образования и восстановления зрелых клеток эритрона
(эритроцитов).
В гематологическом обиходе для краткости используется
также термин «эритрон». Эритрон представляет собой совокупность эритроидных клеток, к которым относят ядросодержащие
эритроидные клетки костного мозга, ретикулоциты костного
мозга, ретикулоциты крови и зрелые эритроциты. В костном
мозге находится 6 % клеток эритрона, 94 % – в циркулирующей
крови. Количество циркулирующих эритроцитов в организме
зависит от баланса между образованием и разрушением клеток
эритрона. В физиологических условиях эти процессы находятся в состоянии устойчивого динамического равновесия. Главной
функцией клеток эритрона является снабжение тканей кислородом. Основным стимулом для продукции эритроцитов является
дефицит О2 в тканях. Напротив, при избыточном снабжении
тканей О2 (гипероксия или увеличение массы циркулирующих
эритроцитов) скорость эритропоэза уменьшается, он полностью затухает.
Сущность эритропоэза состоит в дифференциации, пролиферации и созревании эритроидных предшественников в костном
мозге с последующим выходом эритроцитов в кровь. После удаления ядра из нормобластов образуются ретикулоциты. Ретикулоциты представляют собой незрелые эритроциты, содержащие
7
полирибосомальную рибонуклеиновую кислоту (РНК). Под дей-
https://t.me/medicina_free
ствием специального окрашивания основными красителями
(бриллиантовый крезиловый синий, метиленовый синий, акридиновый оранжевый) происходит преципитация РНК, и полирибосомы ретикулоцитов проявляются в виде сетчатого (ретикулярного) узора, отсюда и название этих клеток. По мере созревания
ретикулоцитов количество сетчатой субстанции уменьшается,
и в «старых» ретикулоцитах обнаруживаются единичные гранулы.
В сутки у здоровых людей в костном мозге образуется
3×109/кг массы тела ретикулоцитов. Образовавшиеся в костном
мозге ретикулоциты сохраняются в нем 36–44 ч, а затем попадают в кровь, где дозревают в течение 24–30 ч. В свежих нативных
препаратах ретикулоциты обладают двигательной активностью,
поэтому при их изучении в фазово-контрастном микроскопе контуры и форма ретикулоцитов постоянно изменяются. По мере созревания ретикулоцита в нем исчезает сетчатая субстанция, и он
превращается в зрелый эритроцит. Весь жизненный цикл от
эритробласта до ретикулоцита составляет от 3 до 7 дней. При
повышенной продукции эритроцитов из костного мозга освобождаются более крупные или менее зрелые ретикулоциты («стресс»ретикулоциты), которые дольше циркулируют в периферической
крови. Нормальное количество ретикулоцитов в периферической
крови здорового взрослого человека колеблется в пределах 0,2–
1,2 %. Ретикулоциты частично сохраняют способность синтезировать гем и глобин (синтез гемоглобина продолжается в ретикулоцитах еще 3–4 сут.). Созревание ретикулоцитов начинается в костном мозге и заканчивается в циркулирующей крови. Селезенка
в норме секвестрирует некоторое количество ретикулоцитов.
Ретикулоциты находятся в костном мозге около 2 сут., затем
поступают в кровь и созревают в эритроциты. В нормальных условиях эритропоэзаретикулоциты находятся в крови около 1–2 сут.
до их полного созревания и составляют 0,8–1,2 % всех эритроцитов
крови. Однако у пациентов с повышенной продукцией эритроцитов
8
«стресс»-ретикулоциты дольше циркулируют в крови. Это нужно
https://t.me/medicina_free
принимать во внимание, когда подсчет ретикулоцитов в крови
используется в качестве теста для оценки скорости эритропоэза.
При эритропоэтическом стимуле (например, на высоте гемолитической анемии) ретикулоциты костного мозга могут полностью
перемещаться в периферическую кровь, увеличивая в несколько раз
число циркулирующих ретикулоцитов. В такой ситуации число
циркулирующих ретикулоцитов не будет уже отражать скорость
ежедневной продукции эритроцитов, и для правильной оценки
необходимо сделать соответствующую поправку.
У здорового человека нормальное количество ретикулоцитов
в крови зависит от клинического состояния, но в среднем варьирует от 0,5 до 2 % у взрослых и от 2 до 6 % у детей. У новорожденного в первые дни вырабатывается большое количество эритропоэтина, и поэтому доля ретикулоцитов в крови у них может достигать 10 %. Со временем число ретикулоцитов нормализуется.
Высокое процентное содержание ретикулоцитов у взрослых
характерно для острой постгеморрагической, гемолитической
анемии. При В12(фолиево)-дефицитной анемии на фоне лечения
витамином В12 и фолиевой кислотой, а также при железодефицитных анемиях на фоне лечения препаратами железа могут
наблюдаться ретикулярные кризы в виде значительного увеличения процентного содержания ретикулоцитов в общем анализе
крови через несколько дней от начала лечения.
После созревания ретикулоцитов образуется зрелый эритроцит. Он имеет сложное строение, не содержит органеллы в цитоплазме (ядро, митохондрии, рибосомы), не способен к синтезу
белков, митозу, окислительным реакциям, связанным с митохондриями. Из общего количества белка на долю гемоглобина
приходится более 95 %, а остальную часть составляют ферменты,
необходимые для образования энергии и обеспечения функции
эритроцита.
9
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025