Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1222 - файл
.pdf
Протеолитические ферменты
Трипсин
1 раз в сутки, наружно
Химотрипсин
1 раз в сутки, наружно
Б. Хирургическое лечение: некрэктомия, пересадка кожи
9. Профилактика столбняка: по показаниям, по схеме
10. Терапия по поводу сопутствующих заболеваний - согласно рекомендациям профильных врачей-
консультантов
ОСЛОЖНЕНИЯ
Коды по МКБ-10
Т33 Поверхностное обморожение.
Т33.0 Поверхностное обморожение головы.
Т33.1 Поверхностное обморожение шеи.
Т33.2 Поверхностное обморожение грудной
клетки.
Т33.3 Поверхностное обморожение стенки
живота, нижней части спины и таза.
Классификация
По механизму получения травмы:
• отморожения, возникающие вследствие воздействия
холодного воздуха;
• траншейная стопа;
• иммерсионная стопа;
• контактные отморожения.
По глубине поражения:
•Лимфангит.
•Лимфаденит.
•Флегмона.
•Абсцесс.
•Тромбофлебит.
•Менингит.
•Сепсис.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
За больными с последствиями термической травмы после их выписки из стационара рекомендовано проводить
наблюдение в ожоговых отделениях (центрах), специалисты которых разрабатывают схемы профилактики и
лечения послеожоговых рубцов, проводят динамическое наблюдение, определяют показания и сроки
проведения реконструктивно-восстановительных операций.
Основные лечебно-профилактические мероприятия по реабилитации пострадавших от ожогов
осуществляются в амбулаторных условиях в поликлиниках по месту жительства пациентов.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
ОТМОРОЖЕНИЯ
Отморожение - повреждение тканей, вызванное воздействием низких температур.
В условиях длительного пребывания при низкой температуре воздуха возможны не только местные
поражения, но и общее охлаждение организма. Под общим охлаждением организма следует понимать
состояние, возникающее при понижении температуры тела ниже 34 °С.
Т33.4 Поверхностное обморожение руки.
Т33.5 Поверхностное обморожение запястья
и кисти.
Т33.6 Поверхностное обморожение
тазобедренной области и бедра.
Т33.7 Поверхностное обморожение колена и
голени.
Т33.8 Поверхностное обморожение области
голеностопного сустава и стопы.
Т33.9 Поверхностное обморожение другой и
неуточненной локализации.
Т34 Обморожение с некрозом тканей.
Т34.0 Обморожение с некрозом тканей в
области головы.
Т34.1 Обморожение с некрозом тканей в
области шеи.
Т34.2 Обморожение с некрозом тканей в
области грудной клетки.
Т34.3 Обморожение с некрозом тканей в
области стенки живота, нижней части спины и
таза.
Т34.4 Обморожение с некрозом тканей в
области руки.
Т34.5 Обморожение с некрозом тканей в
области запястья и кисти.
Т34.6 Обморожение с некрозом тканей в
тазобедренной области и бедра.
Т34.7 Обморожение с некрозом тканей в
области колена и голени.
Т34.8 Обморожение с некрозом тканей в
области голеностопного сустава и стопы.
Т34.9 Обморожение с некрозом тканей
другой и неуточненной локализации.
Т35 Обморожение, захватывающее несколько
областей тела, и неуточненное обморожение.
Т35.0 Поверхностное обморожение
нескольких областей тела.
Т35.1 Обморожение с некрозом тканей,
захватывающее несколько областей тела.
Т35.2 Обморожение головы и шеи
неуточненное.
Т35.3 Обморожение грудной клетки, живота,
нижней части спины и таза неуточненное.
Т35.4 Обморожение верхней конечности
неуточненное.
Т35.5 Обморожение нижней конечности
неуточненное.
Т35.6 Обморожение нескольких областей
тела неуточненное.
Т35.7 Неуточненное обморожение
неуточненной локализации.
• I степень - отморожения в пределах эпидермиса;
• II степень - изменения распространяются до
сосочкового слоя дермы с парциальным
сохранением дериватов кожи;
• III степень - поражение всех слоев кожи, включая
подкожножировую клетчатку;
• IV степень - повреждение субфасциальных структур.
По периоду:
• дореактивный период;
• реактивный период.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ЭТИОЛОГИЯ
Причины отморожения условно делятся на три группы:
• погодные условия (низкая температура, скорость ветра и атмосферная влажность);
•одежда;
•индивидуальные особенности организма и заболевания. В группе риска находятся люди с хроническими
заболеваниями, пожилые, ослабленные, поскольку там, где здоровый человек не замерзнет ни при каких
условиях, человек больной пострадает наверняка.
К заболеваниям и состояниям, увеличивающим риск отморожения, относятся: облитерирующий эндартериит,
Критерии
диагностики
Комментарии
1. Рекомендована оценка клинических данных
Жалобы
Дореактивный период: побледнение и похолодание кожи, понижение и утрата
чувствительности пораженных участков, тугоподвижность. При отморожении в
результате воздействия неинтенсивного, но влажного холода главными признаками в
дореактивном периоде являются упорные нарастающие боли в стопах, отек и мраморноцианотичная окраска кожи.
Ранний реактивный период: клинические проявления быстро нарастают
1.1.8. Отморожения
Ранний реактивный период
Признаки
Поверхностные
поражения (I-II
степени)
Глубокие поражения (III-IV
степени)
1. Цвет кожных
покровов
Гиперемия, легкий
цианоз
Выраженный цианоз
2
.
Капиллярный ответ
Ослаблен
Отсутствует
3
.
Чувствительность
Резко ослаблена,
иногда гиперестезия
Отсутствует
4. Кожная
температура
Нормальная или
снижена на 5-10 оС
Резко снижена, на уровне
комнатной или ниже
5
.
Пузыри
Мелкие
Большие, сливные, циркулярно
охватывают пораженные
сегменты, при IV степени вялые,
могут отсутствовать
6
.
Появление пузырей
Появляются сразу
Замедленное
7. Содержимое
пузырей
Светлое
Мутное, геморрагическое,
иногда ихорозное
8
.
Окраска дна раны
Розовая, яркокрасная
Багрово-цианотичная
9
.
Поверхность раны
Гладкая,
блестящая, влажная
Тусклая, "сухая"
тромбоз глубоких вен, болезнь и синдром Рейно, травмы, сердечная недостаточность, цирроз печени, сахарный
диабет, состояние алкогольного, наркотического опьянения, кровопотеря, беременность в III триместре.
ПАТОГЕНЕЗ
В течении отморожений выделяют периоды:
•дореактивный (с момента травмы до согревания тканей, восстановления кровообращения);
•ранний реактивный (с момента согревания тканей, восстановления кровообращения до конца 1 -х суток);
•поздний реактивный (с начала 2-х до 5-15-х суток);
•гранулирования, эпителизации, рубцевания (с 3-й недели до полного восстановления кожного покрова);
• отдаленных последствий (симптомы холодового нейроваскулита, дегенеративные процессы в костях,
мягких тканях).
ПРИМЕРДИАГНОЗА
Отморожение дистальных фаланг I, II, III пальцев правой кисти I степени, дореактивный период.
ДИАГНОСТИКА
1
0.
Отек
Умеренный
Резко выражен,
распространяется в
проксимальном направлении
1
1.
Пульсация
периферических
артерий
Не изменена
Не определяется или резко
ослаблена
1
2.
Термография
Ослабление
свечения на экране
тепловизора
Отсутствие свечения на экране
тепловизора
1
3
Ангиография
Кровоток сохранен
Кровоток отсутствует
2. Анамнез
• Этиологический фактор.
• Время и обстоятельства получения травмы.
• Продолжительность действия повреждающего агента.
• Экспозиция.
• Содержание первой помощи.
• Оценка значимости сопутствующей патологии
3. Объективные данные
Оценка общего состояния пациента, включая оценку сознания, термометрии кожной, ЧСС, АД, ЧД, диуреза.
Оценка тяжести отморожения:
• диагностика площади поражения:
- правило "девяток";
- правило "ладони";
• диагностика глубины поражения
4. Рекомендована лабораторная и инструментальная диагностика
Лабораторная
диагностика
Обязательные: клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимический
анализ крови (глюкоза), РОТ (для исключения специфической инфекции как
возбудителя), ВИЧ, НВs, НОУ, коагулограмма. Посев отделяемого для определения вида
возбудителя и чувствительности к антибиотикам
Инструментальна
я диагностика
По показаниям: определение содержания алкоголя и наркотических веществ, посев на
стерильность, фибробронхоскопия, фиброгастроду-оденоскопия, рентгенография, УЗИ,
рентгенография (в зависимости от локализации и глубины поражения), ЭКГ
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Тяжесть
отморожений
Общая характеристика
Сроки восстановления
трудоспособности
Легкие
• Отморожения I степени.
• Отморожения II степени отдельных фаланг
2-3 нед
Средней степени
тяжести
• Отморожения II степени пальцев и пясти
(плюсны).
• Отморожения III степени площадью менее 5
см2.
• Отморожения IV степени ногтевых
фаланг одного-двух пальцев
1-2 мес
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Составляют 5-200 дней, в зависимости от тяжести заболевания, осложнений и наличия сопутствующей
патологии.
Тяжелые
• Отморожения III степени площадью более 5
см2.
• Все остальные отморожения IV степени
Более 2 мес или инвалидность
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Показания для
экстренной
госпитализации
Пострадавшие с отморожением И! степени при сопутствующих сосудистых
заболеваниях нижних конечностей, сахарном диабете, а также с другой
сопутствующей патологией (стадии суб- и декомпенсации)
Лечение на госпитальном этапе зависит от периода отморожения
Дореактивный
Теплоизолирующие многослойные ватно-марлевые повязки толщиной не меньше 5 см от
кончиков пальцев до уровня на 20 см проксимальнее границы поражения на период не
меньше 12 часов
Ранний
реактивный
Обработка пораженных сегментов растворами антисептиков. Сухие ватно-марлевые
повязки
Поздний
реактивный
При подозрении на глубокие отморожения - удаление отслоившегося эпидермиса.
Повязки (раневые покрытия) на пораженные участки:
· с раствором антисептиков;
· с мазями на водорастворимой основе с антибактериальным эффектом.
Смена повязок - по мере необходимости.
При уверенности, что отморожения поверхностные, отслоившийся эпидермис удаляется
при признаках нагноения.
Не позднее 5-6 суток при поражении IV степени всей кисти или стопы, выполняется
некротомия: 3-4 продольными разрезами через межпястные или межплюсневые
промежутки до 1-2 см дистальнее предполагаемой линии демаркации; анестезия, как
правило, не требуется.
Не позднее 7-10 суток при поражении IV степени от пясти (плюсны) и проксимальнее
выполняется некрэктомия: вычленение в ближайших и дистальных по отношению к линии
демаркации суставах; требуется анестезия.
Иммобилизация компрессионно-дистракционным аппаратом на 7-14 сутки при
поражении IV степени области коленных суставов с последующим щадящим методом
разработки движений в суставе или для создания артродеза при полном нарушении
связочного аппарата коленного сустава
Гранулирования,
эпителизации,
рубцевания
Повязки (раневые покрытия) на пораженные участки:
· с раствором антисептиков;
· с мазями на водорастворимой основе с антибактериальным эффектом.
Смена повязок - ежедневно или по мере необходимости.
При отморожениях III степени S >5 см2 аутопластика (при готовности раны).
Аутодермопластику расщепленным трансплантатом возможно применить для
закрытия ран тыла пясти или стопы, области коленных суставов и других локализаций
площадью более 5 см2.
Ампутации сегментов конечностей при отморожении IV степени следует
осуществлять при достижении четкой демаркации и купировании воспалительных
Госпитализация пациентов с отморожениями производится в отделения хирургического профиля.
Госпитализация в отделение краткосрочного пребывания:
•пациенты с локальными отморожениями II степени при невозможности однозначно исключить глубокое
поражение;
•пострадавшие с незначительными по объему глубокими отморожениями в дореактивном периоде, которые
после проведения курса терапии могут быть выписаны на лечение в амбулаторных условиях до формирования
линии демаркации;
•пострадавшие с отморожением 1-11 степени при сопутствующих сосудистых заболеваниях нижних
конечностей, сахарном диабете.
Контроль течения травмы, решение вопроса о переводе в отделение или выписке осуществляется врачом-
хирургом.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение
явлений:
· при отморожениях IV степени на уровне ногтевых и средних фаланг пальцев
кистей возможны обычные ампутации или "гильотинные" ампутации с пластикой
островковыми треугольными лоскутами;
· при отморожениях IV степени на уровне основных фаланг пальцев кистей и пясти
целесообразны экономные ампутации с пластикой лоскутами на временной питающей
ножке с плеча противоположной руки, брюшной стенки, из паховой области;
· при отморожениях IV степени на уровне ногтевых и средних фаланг пальцев стопы
выполняются обычные ампутации;
· кожно-жировые или кожно-фасциальные лоскуты на временной питающей ножке
(в т. ч. круглый стебель) возможно применить для закрытия ран пяточной области,
торца культи стопы, кисти;
· для закрытия дефектов задней поверхности пяточной области возможно применить
кожно-фасциальные островковые лоскуты на сосудистой ножке с тыла стопы
(тыльный лоскут стопы), задней (суральный) или латеральной поверхности голени
или любой другой лоскут на временной питающей ножке;
· при отморожениях IV степени области коленного сустава возможно применить
ротационные лоскуты с голени (сафенный) или с латеральной поверхности бедра или
любой другой лоскут на временной питающей ножке;
· в редких случаях субтотальной гибели переднего и заднего отдела стопы, но при
сохраненном внутреннем своде ампутацию в нижней трети голени возможно
завершить пластикой торца культи утильным кожно-апоневротическим лоскутом на
заднем большеберцовом сосудистом пучке;
· при особых показаниях возможно выполнение микрохирургических пересадок,
однако частота тромбозов существенно выше, чем при ожогах или механических
повреждениях;
· оперативное лечение после отморожений IV степени должно завершаться
протезно-ортопедическим снабжением
Препарат выбора
Особенности применения
1. Антибактериальная терапия
Средства 1-го ряда
Цефдиторен
Внутрь 0,2 г 2 раза в сутки
Цефалексин
Внутрь 1 г 4 раза в сутки
Цефуроксим
Внутрь 0,5 г 2 раза в сутки
Альтернативные средства
Оксациллин
В/в, в/м 1 г 4 раза в сутки
Цефазолин
В/в, в/м 1 г 3 раза в сутки
Амоксициллин + клавулановая кислота
Внутрь 0,625 г 3 раза в сутки
или в/в 1,2 г
3 раза в сутки
Клиндамицин
Внутрь 0,3 г 3-4 раза в сутки
или в/в 0,3-0,6 г
3 раза в сутки
Левофлоксацин
Внутрь или в/в 0,5 г 1 раз в
сутки
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ТЕРАПИЯ
Моксифлоксацин
Внутрь или в/в 0,4 г 1 раз в
сутки
При выделении МК8А
Линезолид
Внутрь 0,6 г 2 раза в сутки
Даптомицин
4 мг на 1 кг веса
Цефтаролина фосамил
В/в 0,6 г 2 раза в сутки
Ванкомицин
В/в 1 г 2 раза в сутки
А. Ненаркотические анальгетики, НПВП, спазмолитики
Диклофенак
100 мг 1 раз в сутки, в/м,
внутрь
Ибупрофен
200 мг 2 раза в сутки, в/м,
внутрь
Кетопрофен
Таблетки 100 мг 2 раза в
сутки, внутрь
100 мг 1-2 раза в сутки, в/м
Индометацин
25 мг 2 раза в сутки, в/м,
внутрь
Метамизол натрия
Таблетки 500 мг 1-2 раза в
сутки, внутрь
500 мг/2 мл 1-2 раза в сутки,
в/м
Фенилбутазон
150 мг 2 раза в сутки, в/м,
внутрь
Парацетамол
500 мг 2 раза в сутки, в/м,
внутрь
Мелоксикам
7,5 (15) мг 1 раз в сутки, в/м,
внутрь
Нимесулид
100 мг 2 раза в сутки, в/м,
внутрь
Б. Наркотические анальгетики (по показаниям)
Тримеперидин
20 мг/1 мл при болях
Трамадол
100 мг/2 мл при болях
Кодеин + морфин + носкапин + папаверина гидрохлорид + тебаин
10 мг/мл при болях
3. Применение данных препаратов рекомендовано в сочетании с ингибиторами протонного насоса в
терапевтических дозировках
Омепразол
20 (40) мг 1-2 раза в сутки,
в/м, внутрь
Эзомепразол
20 (40) мг 1-2 раза в сутки,
в/м, внутрь
4. Введение антигистаминных препаратов
Хлоропирамин
20 мг/мл 1-2 раза в сутки, в/м,
внутрь
Дезлоратадин
5 мг 1 раз в сутки, внутрь
Лоратадин
10 мг 1 раз в сутки, внутрь
Цетиризин
10 мг 1-2 раза в сутки, внутрь
5. Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия (по показаниям с учетом показателей
коагулограммы)
Гепарин натрия
5000 Ед/мл, п/к
Надропарин кальция
0,6 мл 1 раз в сутки, п/к
Ривароксабан
2,5 (10) (15) (20) мг 1 раз в
сутки, внутрь
Варфарин
2,5 мг по схеме
Ацетилсалициловая кислота
50 (100) мг 1 раз в сутки,
внутрь
6. Дезинтоксикационная терапия (при выраженном интоксикационном синдроме с учетом сопутствующей
патологии)
Натрия хлорида раствор сложный (калия хлорид + кальция хлорид + натрия
хлорид)
200 мл 1-2 раза в сутки, в/в
капельно
Декстроза
5% - 200 мл 1 раз в сутки, в/в
капельно
7. ФТЛ: выбор метода и сроков - по рекомендациям врача-физиотерапевта
8. Местное лечение
А. Консервативное лечение (в стадии инфильтрата)
Перевязки с антисептическими растворами
Хлоргексидин
0,05% - 200 мл 1-2 раза в
сутки, наружно
Бензилдиметил-миристоиламино-
0,01% - 50 мл 1-2 раза в сутки,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
пропиламмоний
наружно
Повидон-йод
10% - 10 мл 1-2 раза в сутки,
наружно
Пронтосан раствор
Мазевые повязки/гел и/кремы/спреи
30 мл 1-2 раза в сутки,
наружно
Диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол
40 г 1-2 раза в сутки, наружно
Диоксометилтетрагидропиримидин + сульфадиметоксин + тримекаин
+ хлорамфеникол
40 г 1-2 раза в сутки, наружно
Офломелид
30 г 1-2 раза в сутки, наружно
Бацитрацин + неомицин
20 г 1-2 раза в сутки, наружно
Повидон-йод
10% - 20 г 1-2 раза в сутки,
наружно
Пронтосан гель
30 г 1-2 раза в сутки, наружно
Диоксометилтетрагидропиримидин
10% - 25 г 1-2 раза в сутки,
наружно
Бетаметазон + гентамицин
30 г 1-2 раза в сутки, наружно
Декспантенол
2-3 раза в сутки, местно,
наружно
Бензокаин + борная кислота + облепихи масло + хлорамфеникол
80 г 1-4 р/д, местно, наружно
Протеолитические ферменты
Трипсин
1 раз в сутки, наружно
Химотрипсин
1 раз в сутки, наружно
Б. Хирургическое лечение: некрэктомия, ампутация, пересадка кожи (см. Лечение)
9. Профилактика столбняка: по показаниям, по схеме
10. Терапия по поводу сопутствующих заболеваний - согласно рекомендациям профильных
врачей-консультантов
ОСЛОЖНЕНИЯ
•Лимфангит.
•Лимфаденит.
•Флегмона.
•Абсцесс.
•Тромбофлебит.
•Менингит.
•Сепсис.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
Коды по МКБ-10
189.1 Лимфангит БДУ, хронический,
подострый.
L03 Острый лимфангит.
Классификация
В зависимости от характера воспаления:
• серозный;
• гнойный.
По глубине расположения пораженных сосудов:
• поверхностный;
• глубокий.
В зависимости от калибра воспаленных лимфатических
сосудов:
• капиллярный;
• стволовой.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ЛИМФАНГИТ
Лимфангит - острое или хроническое воспалительное поражение лимфатических сосудов, принадлежит к
вторичной патологии, так как первопричиной служит местная инфекция.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудителями являются стафилококки, реже - стрептококки, протей, а также микробные ассоциации.
В возникновении этого заболевания также играют роль локализация и размеры первичного очага,
вирулентность микроорганизмов, состояние резистентности и иммунной системы организма, наличие
сопутствующих заболеваний, в частности сахарного диабета, а также анатомо-физиологические
особенности лимфатической системы.
ПАТОГЕНЕЗ
Первичным очагом, обусловливающим развитие лимфангита, являются инфицированная рана, фурункул,
карбункул, абсцесс, флегмона или панариций. Чаще всего лимфангит возникает как осложнение гнойновоспалительных заболеваний конечностей.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025