Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1222 - файл
.pdf
гиперабдукцион-ный синдром, патология позвоночника - деформирующий спондилез,
остеохондроз, сколиоз, кифоз);
- отравления и повышенная чувствительность к лекарствам (соли тяжелых металлов,
эрготамин, цитостатики, гормональные противозачаточные препараты);
- неврологические заболевания (сирингомиелия, болезнь Бехтерева, рассеянный склероз,
полиомиелит, радикулит);
- редко синдром Рейно возникает при гипотиреозе, первичной легочной гипертензии,
первичном билиарном циррозе печени, остеохондропатиях.
Клинические формы:
• доброкачественная (первично-хроническая);
• злокачественная (подостро- или остротекущая).
Диагностические критерии первичного и вторичного синдрома Рейно
Первичный синдром Рейно:
•эпизоды вазоспазма под влиянием холода или эмоционального стресса;
•симметричность атак;
•отсутствие некроза, изъязвлений или гангрены;
•отсутствие анамнестических данных и объективных признаков вторичного синдрома Рейно;
•нормальные капилляры ногтевого ложа;
•нормальные значения скорости оседания эритроцитов;
•отрицательные результаты исследования антинуклеарных антител.
Вторичный синдром Рейно:
•возраст развития болезни более 30 лет;
•эпизоды вазоспазма сопровождаются болью, асимметричные или ассоциируются с ишемическими
повреждениями кожи;
•клинические признаки, характерные для заболеваний соединительной ткани;
•выявление специфических аутоантител;
• признаки поражения микроциркуляторных сосудов при капилляроскопии ногтевого ложа.
ЭТИОЛОГИЯ
•Наследственность.
•Конституциональный дефицит сосудодвигательной иннервации концевых сосудов.
•Психогенные факторы.
•Травмы ЦНС.
•Хронические интоксикации никотином, алкоголем.
•Эндокринные расстройства.
•Инфекционные заболевания.
•Переутомление и перегревание.
•Метеотропные воздействия (холодный и сырой климат).
•Профессиональные вредности (работники химических производств, шахтеры, рыбаки, заготовители леса,
доярки, машинистки, пианисты и др.).
ПАТОГЕНЕЗ
Просвет мелких сосудов пальцев регулируется симпатической нервной системой. Наряду с нейрогенными
функциональными механизмами имеют значение и местные структурные изменения сосудов, их повышенная
термореактивность. Возбуждение альфа2-рецепторов приводит к вазоконстрикции.
Дополнительное сосудосуживающее действие оказывает серотонин. В начальном периоде приступа
преобладает спазм мелких артерий, артериол и артериовенозных анастамозов. По мере его разрешения
наступают гипертонус посткапиллярных сфинктеров, парез венул и мелких вен, что проявляется сменой
бледности кожи цианозом.
Стадии болезни Рейно
I стадия характеризуется кратковременными, в течение нескольких минут, приступами ишемии. Проявляется
во внезапном (в ответ на холодовое или психоэмоциональное воздействие) онемении дистальных отделов
пальцев. Они становятся холодными, резко бледнеют и теряют чувствительность. Появляется ломящая боль,
чувство жжения. При согревании симптомы проходят, пальцы приобретают нормальную окраску, иногда через
реактивную гиперемию. Трофических нарушений тканей нет.
II стадия наступает в среднем через 6 мес после начала заболевания. Продолжительность приступов
увеличивается до часа и более. Резко возрастает чувствительность к холоду. После синкопии (бледность
пальцев) наступает глубокий цианоз (асфиксия), иногда с умеренной отечностью тканей. На фоне
цианоза возникает интенсивная, приступообразная, жгучая или разрывающая боль. Выражен гипергидроз.
III стадия наступает в среднем через 1-3 года от начала заболевания, наблюдается у небольшого количества
пациентов. Симптомы более выражены. Появляются трофические нарушения (фликтены, трофические язвы
кончиков пальцев, акросклероз). У некоторых пациентов выражены склеродактилия, кальциноз соединительной
Критерии
диагностики
Комментарии
1. Рекомендована оценка клинических данных
Жалобы
Общие: снижение общей работоспособности, быстрая утомляемость,
раздражительность, плохой сон с устрашающими сновидениями. Местные: повышенная
зябкость пальцев кистей или стоп, снижение мышечной силы, боли в дистальных
отделах конечностей, повышенная ранимость концевых фаланг, нарушение
чувствительности и потоотделения, прогрессирующая деформация пальцев
2. Рекомендовано физикальное обследование (С2)
Осмотр
Эпизодическое появление приступов побледнения или асфиксии пальцев рук или ног,
выступающих частей лица; обязательная симметричность сосудистых или трофических
нарушений
3. Рекомендована лабораторная и инструментальная диагностика
Лабораторная
диагностика
Клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий
белок, креатинин, билирубин, глюкоза, холестерин, липопротеиды), коагулограмма,
RW, ВИЧ, HВs, HCV.
АНА (по показаниям); антицентромерные антитела (по показаниям); 301-70 (по
показаниям)
Инструментальная
диагностика
• УЗАС.
• Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника, суставов (по
показаниям).
• Аортоартериография.
• УЗИ органов брюшной полости, ФВД.
• Эхо-КГ (по показаниям)
4. Рекомендована дифференциальная диагностика
• Тромбангиит.
• Облитерирующий атеросклероз.
• Васкулиты
Показания для плановой госпитализации
Трофические нарушения.
Синдром Рейно с системными проявлениями
Показания для экстренной госпитализации
Наличие влажной гангрены
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ткани, дистрофические изменения ногтей.
IV стадия сопровождается постоянным болевым синдромом, интоксикацией, психическим и физическим
истощением.
ПРИМЕР ДИАГНОЗА
Синдром Рейно. Некроз мягких тканей ногтевой фаланги V пальца левой кисти.
ДИАГНОСТИКА
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Зависят от тяжести заболевания, осложнений и наличия сопутствующей патологии.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Лечение проводят в амбулаторных условиях.
ТЕРАПИЯ
Немедикаментозное лечение:
•меры для согревания кисти:
-опустить руки в теплую воду;
-зажать в области подмышек;
-растереть кончики пальцев.
Препарат выбора
Особенности применения
I. Консервативная терапия
Основные
препараты
1. Антагонисты кальциевых каналов
Нифедипин
30 (60) мг 2-4 раза в сутки, внутрь
Амлодипин
2,5 (5) (10) 1 раз в сутки, внутрь
2. Аналоги простагландина
Илопрост
10-60 мг 1 раз в сутки, внутрь
Алпростадил
10-60 мг 1 раз в сутки, внутрь
3. Ингибиторы фермента фосфодиэстеразы-5
Силденафил
50 мг 1 раз в сутки, внутрь
4. Вазодилатирующие, ангиопротективные средства
Дипиридамол
75 мг 1-3 раза в сутки, внутрь
Пентоксифиллин
100 (400) мг 3 раза в сутки,
внутрь, в/м, в/в
Дополнительные препараты
1. Блокаторы рецепторов ангиотензина II
Лозартан
12,5 мг 1 раз в сутки, внутрь
А. Ненаркотические анальгетики, НПВП
Диклофенак
Внутрь или в/м 100 мг 1 раз в
сутки
Ибупрофен
Внутрь 200 мг 2 раза в сутки
Кетопрофен
Внутрь 100 мг 1 раз в сутки
Индометацин
Внутрь 25 мг 2 раза в сутки
Метамизол натрия
Внутрь 500 мг 2 раза в сутки
Фенилбутазон
Внутрь 150 мг 2 раза в сутки
Парацетамол
Внутрь 500 мг 2 раза в сутки
Мелоксикам
Внутрь или в/м 7,5 (15) мг 1 раз в
сутки
Нимесулид
Внутрь 100 мг 2 раза в сутки
Б. Наркотические анальгетики (по показаниям)
Тримеперидин
20 мг/1 мл при болях
Трамадол
100 мг/2 мл при болях
Кодеин + морфин + носкапин + папаверина гидрохлорид + тебаин
10 мг/мл при болях
3. Применение данных препаратов рекомендовано в сочетании с ингибиторами протонного насоса в
терапевтических дозировках
Омепразол
20 (40) мг 1-2 раза в сутки, внутрь
Эзомепразол
20 (40) мг 1-2 раза в сутки, внутрь
4. Введение антигистаминных препаратов
Хлоропирамин
20 мг/мл 1-2 раза в сутки, внутрь
Дезлоратадин
5 мг 1 раз в сутки, внутрь
Лоратадин
10 мг 1 раз в сутки, внутрь
Цетиризин
10 мг 1-2 раза в сутки, внутрь
5. Дезинтоксикационная терапия (при выраженном интоксикационном синдроме с учетом сопутствующей
патологии)
Натрия хлорида раствор сложный (калия хлорид + кальция хлорид +
натрия хлорид)
200 мл 1-2 раза в сутки, в/в
Декстроза
5% - 200 мл 1 раз в сутки, в/в
6. Антибактериальная терапия - по показаниям с учетом вида и чувствительности микроорганизмов к
антибиотикам
7. Местное лечение: перевязки с антисептиками трофических язв
Хлоргексидин
0,05% - 200 мл 1-2 раза в сутки,
наружно
Бензилдиметил-миристоиламинопропиламмоний
0,01% - 50 мл 1-2 раза в сутки,
наружно
Повидон-йод
10% - 10 мл 1-2 раза в сутки,
наружно
8. ФТЛ (по рекомендациям врача-физиотерапевта)
9. Терапия по поводу сопутствующих заболеваний - согласно рекомендациям профильных
врачей-консультантов
II. Оперативное лечение
• Грудная или поясничная симпатэктомия.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
• Ампутации или экзартикуляции пораженных фаланг пальцев
ОСЛОЖНЕНИЯ
Трофические язвы и некроз кожных покровов.
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Направлена на восстановление общего состояния пациента.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии - соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием
препаратов, диету и/или изменение образа жизни.
1.3.7. Синдром Рейно, болезнь Рейно
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
· Лечение осуществляется консервативным и хирургическим путем. Лекарственная терапия направлена на
улучшение тонуса сосудистой стенки, изменение свертываемости крови и противовоспалительный эффект.
Хирургическое лечение (по показаниям) позволяет восстановить проходимость сосуда.
· Недопустимо самолечение местными средствами.
· Нарушение режима приема препаратов и их необоснованное применение приводит к серьезным
Коды по МКБ-10
Классификация
К60.0 Острая трещина заднего прохода.
К60.1 Хроническая трещина заднего прохода.
К60.2 Трещина заднего прохода неуточненная.
По характеру течения выделяют:
• острую анальную трещину (до 1 мес);
• хроническую анальную трещину (более 1 мес).
По локализации дефекта выделяют:
• заднюю анальную трещину;
• переднюю анальную трещину;
• боковую анальную трещину.
По наличию спазма сфинктера выделяют:
• со спазмом сфинктера;
• без спазма сфинктера.
По количеству:
• единичная;
• множественная.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
осложнениям.
· Соблюдение перечня профилактических мероприятий, в том числе здоровый образ жизни, двигательная
активность и исключение факторов риска позволяет снизить вероятность рецидивов, замедлить
прогрессирование сосудистых заболеваний и предотвратить осложнения.
· Своевременная терапия по поводу сопутствующих заболеваний также важна, в особенности это касается
сахарного диабета.
· Соблюдайте рекомендации в послеоперационном периоде.
ПРОКТОЛОГИЯ
АНАЛЬНАЯ ТРЕЩИНА
Анальная трещина - острая анальная трещина-это щелевидный дефект слизистой оболочки ануса,
характеризующийся интенсивной жгучей болью, усиливающейся при дефекации и после нее, незначительным
выделением алой крови, зудом.
Хроническая анальная трещина характеризуется формированием рубцовой ткани в области краев дефекта
слизистой оболочки ануса, течение заболевание приобретает волнообразный характер.
ЭТИОЛОГИЯ
Механическое повреждение слизистой оболочки анального канала твердыми частицами каловых масс.
Крайне подвержена травматизации рыхлая, отечная слизистая оболочка, со сниженными эластическими
свойствами, которая формируется при хронических воспалительных заболеваниях тонкой и толстой кишки.
ПАТОГЕНЕЗ
При прохождении плотных каловых масс происходит травматизация слизистой оболочки, сопровождающаяся
острой болью. Формируется резкий спазм сфинктера заднего прохода, который усиливает болевой синдром, а
также препятствует заживлению раневого дефекта. Длительное тоническое сокращение сфинктера способствует
ишемизации слизистой анального канала с последующим замещением соединительной тканью формированием фиброза.
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
•Хроническая передняя анальная трещина со спазмом сфинктера.
• Хроническая задняя анальная трещина без спазма сфинктера.
•Острая задняя анальная трещина.
ДИАГНОСТИКА
Критерии
диагностики
Комментарии
1. Рекомендована оценка клинических данных
Жалобы
Боли в области заднего прохода во время и после дефекации, выделения крови во
время дефекации в виде помарок на стуле и туалетной бумаге
2. Рекомендовано физикальное обследование
Осмотр
Пациента осматривают в гинекологическом кресле, в положении на спине с
максимально приведенными к животу ногами или в коленно-локтевом положении. У
соматически тяжелых больных осмотр производят в положении на боку.
При наружном осмотре области промежности и заднего прохода обращают внимание
на форму ануса, его зияние, наличие рубцовых изменений и деформации, состояние
кожных покровов. Определяют наличие сторожевого бугорка. Чтобы визуализировать
дистальный край дефекта анодермы, оценить его расположение, размеры и форму,
разводят края заднего прохода.
Характерно наличие линейного или эллипсовидного дефекта (эрозии или язвы) с
ровными краями, не распространяющегося за анатомические границы анодермы.
Пальцевое исследование. Определяется наличие дефектов анодер-мы, а также
тоническое состояние анального сфинктера и силу волевых сокращений. Выявляется
характерное для анальной трещины повышение тонуса сфинктера
3. Рекомендована лабораторная и инструментальная диагностика
Лабораторная
диагностика
Обязательные: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ
крови (глюкоза), РОТ (для исключения специфической инфекции как возбудителя);
ВИЧ, HBs, HCV, анализ кала на скрытую кровь, копрограмма
Инструментальная
диагностика
Аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, профилометрия. Дополнительные:
посев на стерильность, УЗИ мягких тканей, лимфатических узлов, рентгенография.
В сомнительных ситуациях может потребоваться биопсия для уточнения диагноза.
ЭКГ (при выраженном интоксикационном синдроме)
4. Рекомендована дифференциальная диагностика: острый парапроктит, злокачественные опухоли анального
канала и прямой кишки с распространением на анальный канал, осложненные каудальные тератомы, болезнь
Крона с перианальными поражениями, прокталгия, тромбоз наружных геморроидальных узлов, солитарная язва
прямой кишки, травма прямой кишки
Показания для экстренной госпитализации
Наличие гнойно-септических осложнений (парапроктит).
Некупируемый болевой синдром.
Кровотечение
Препарат выбора
Особенности применения
I. КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Соблюдение диеты с исключением продуктов, вызывающих раздражение прямой кишки (острая пища,
специи, спиртное и т.д.)
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Зависят от тяжести заболевания, осложнений и наличия сопутствующей патологии в соответствии с
действующим законодательством.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Лечение проводят в амбулаторных условиях.
ТЕРАПИЯ
Ненаркотические анальгетики, НПВП, спазмолитики
Диклофенак
Внутрь или в/м 100 мг 1 раз в сутки
Ибупрофен
Внутрь 200 мг 2 раза в сутки
Кетопрофен
Внутрь 100 мг 1 раз в сутки
Индометацин
Внутрь 25 мг 2 раза в сутки
Метамизол натрия
Внутрь 500 мг 2 раза в сутки
Фенилбутазон
Внутрь 150 мг 2 раза в сутки
Парацетамол
Внутрь 500 мг 2 раза в сутки
Мелоксикам
Внутрь или в/м 7,5 (15) мг 1 раз в сутки
Нимесулид
Внутрь 100 мг 2 раза в сутки
2. Применение данных препаратов рекомендовано в сочетании с ингибиторами протонного насоса в
терапевтических дозировках
Омепразол
20 (40) мг 1-2 раза в сутки, внутрь, в/в
Эзомепразол
20 (40) мг 1-2 раза в сутки, внутрь, в/в
3. ФТЛ: выбор метода и сроков - по рекомендациям врача-физиотерапевта
4. Местное лечение (снятие воспаления, стимуляция процессов репарации и аналгезия)
А. Мази и суппозитории ректальные для снятия воспаления и аналгезии
Проктоседил М
1 капсула 2-3 раза в сутки, ректально
Постеризан форте (мазь)
Нанесение тонким слоем на пораженный участок кожи и
слизистые оболочки утром и вечером, а также после каждой
дефекации. Для более глубокого введения мази в
прямую кишку можно использовать навинчивающийся
аппликатор
Постеризан форте (суппозитории ректальные)
1 суппозиторий ректально утром и вечером, а также после
каждой дефекации. Возможно комбинированное
использование мази и суппозиториев Постеризан форте
Постеризан (мазь)
Нанесение тонким слоем на пораженный участок кожи и
слизистые оболочки утром и вечером, а также после каждой
дефекации.
Для более глубокого введения мази в прямую кишку
можно использовать навинчивающийся аппликатор
Постеризан (суппозитории ректальные)
1 суппозиторий ректально утром и вечером по
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
возможности после дефекации.
Возможно комбинированное использование мази и
суппозиториев Постеризан
Релиф Ультра
1 суппозиторий 1-4 раза в сутки, ректально
Флуокортолона гексонат + флуокортолона
пивалат + цинхокаина гидрохлорид
1 суппозиторий 2 раза в сутки, ректально
Индометацин
50 мг, 1 суппозиторий 1-4 раза в сутки, рек-тально
Гидрокортизон
1 суппозиторий 1-4 раза в сутки, ректально
Месалазин
1 суппозиторий 1-4 раза в сутки, ректально
Флуокортолона гексонат + флуокортолона
пивалат + цинхокаина гидрохлорид
Мазь, 10 г ректально 2 раза в сутки
Б. Мази и суппозитории ректальные, для стимуляции процессов репарации
Диоксометилтетрагидропиримидин
500 мг № 10 1 суппозиторий 1-2 раза в сутки, ректально
Постеризан форте (мазь)
Нанесение тонким слоем на пораженный участок кожи и
слизистые оболочки утром и вечером, а также после каждой
дефекации.
Для более глубокого введения мази в прямую кишку
можно использовать навинчивающийся аппликатор
Постеризан форте (суппозитории ректальные)
1 суппозиторий ректально утром и вечером, а также после
каждой дефекации. Возможно комбинированное
использование мази и суппозиториев Постеризан форте
Постеризан (мазь)
Нанесение тонким слоем на пораженный участок кожи и
слизистые оболочки утром и вечером, а также после каждой
дефекации. Для более глубокого введения мази в прямую
кишку можно использовать навинчивающийся аппликатор
Постеризан (суппозитории ректальные)
1 суппозиторий ректально утром и вечером, по
возможности после дефекации. Возможно
комбинированное использование мази и суппозиториев
Постеризан
Облепиховое масло
500 мг № 10 1 суппозиторий 1-4 раза в сутки, ректально
5. Нормализация стула (слабительные средства, микроклизмы с вазелиновым маслом перед актом дефекации)
Лактулоза
1-3 раза в сутки, внутрь
Натрия пикосульфат
1-2 таблетки 1 раз в сутки, внутрь
Бисакодил
1 суппозиторий 1-2 раза в сутки, ректально
Микролакс
1 раз в сутки, ректально
6. Гигиена перианальной области: гигиенический душ после стула, отказ от туалетной бумаги; сидячие ванны
в теплой воде с ромашкой или перманганатом калия до 2-3 раз в сутки в течение 15-20 мин при обострении
заболевания
7. Терапия по поводу сопутствующих заболеваний - согласно рекомендациям профильных врачей-
консультантов
II. Хирургическое лечение
• Боковая подкожная сфинктеротомия.
• Контролируемая пневмодивульсия анального сфинктера.
• Иссечение трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера
КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ
Коды по МКБ-10
Классификация
К61.0 Анальный (заднепроходный) абсцесс.
К61.1 Ректальный абсцесс.
К61.2 Аноректальный абсцесс.
К61.3 Ишиоректальный абсцесс.
К61.4 Интрасфинктерный абсцесс.
По характеру возбудителя:
• аэробный;
• анаэробный:
- клостридиальный;
- неклостридиальный.
По локализации поражения:
• подкожный;
• подслизистый;
• межмышечный;
• седалищно-прямокишечный (ишиоректальный);
• тазово-прямокишечный:
- пельвиоректальный;
- ретроректальный;
- подковообразный.
По локализации крипты, вовлеченной в процесс воспаления:
• задний;
• передний;
• боковой.
По характеру гнойного хода:
• интрасфинктерный;
• транссфинктерный;
• экстрасфинктерный.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Отсутствие симптомов заболевания.
Консервативная терапия приводит к выздоровлению приблизительно 50-60% больных, что, вероятно, связано
с низкой комплаентностью пациентов, в то же время хирургическое лечение является более эффективным и
позволяет добиться устойчивого выздоровления у 94-100% пациентов.
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Направлена на восстановление общего состояния пациента.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ
Острый парапроктит - острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное
распространением воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желез.
ЭТИОЛОГИЯ
Вызывается смешанной флорой (стафилококки, стрептококки в сочетании с кишечной палочкой).
ПАТОГЕНЕЗ
Инфекция попадает в параректальную клетчатку из анальных крипт, через которые проникает в анальные
железы. Формируются отек и закупорка протока, соединяющего железу с криптой, образуется нагноившаяся
ретенционная киста, которая вскрывается в параректальную клетчатку, вызывая ее воспаление.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025