Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1222 - файл
.pdf
Лабораторная
диагностика
Основные: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ
крови (глюкоза), РОТ (для исключения специфической инфекции как возбудителя),
ВИЧ, НВs, НОУ.
Посев отделяемого для определения вида возбудителя и чувствительности к
антибиотикам
Инструментальная
диагностика
По показаниям: посев на стерильность, УЗИ мягких тканей, лимфатических узлов,
рентгенография (в зависимости от локализации и глубины расположения абсцесса),
ЭКГ (при выраженном интоксикационном синдроме), ультразвуковая допплерография
артерий, вен нижних конечностей
4. Дифференциальная диагностика: с грибковыми поражениями кожи, гидраденитом, системным васкулитом,
тромбофлебитом
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Показания для экстренной
госпитализации
Эритематозно-буллезная. Эритематозно-геморрагическая.
Буллезногеморрагическая.
Распространенность гнойного процесса на две и более анатомические
области. Локализация на лице.
Тяжелое течение абсцессов различной локализации с выраженным
интоксикационным синдромом.
Развитие осложнений, в частности сепсиса. Развитие гнойно-воспалительного
процесса на фоне декомпенсированного сахарного диабета
Препарат выбора
Особенности применения
1. Антибактериальная терапия
Средства 1-го ряда
Цефдиторен
Внутрь 0,2 г 2 раза в сутки
Цефалексин
Внутрь 1 г 4 раза в сутки
Цефуроксим
Внутрь 0,5 г 2 раза в сутки
Альтернативные средства
Оксациллин
В/в, в/м 1 г 4 раза в сутки
Цефазолин
В/в, в/м 1 г 3 раза в сутки
Амоксициллин + клавулановая кислота
Внутрь 0,625 г 3 раза в сутки или в/в 1,2 г
3 раза в сутки
Клиндамицин
Внутрь 0,3 г 3-4 раза в сутки или в/в 0,3-0,6 г
3 раза в сутки
Левофлоксацин
Внутрь или в/в 0,5 г 1 раз в сутки
Моксифлоксацин
Внутрь или в/в 0,4 г 1 раз в сутки
При выделении МК8А
Линезолид
Внутрь 0,6 г 2 раза в сутки
Составляют 15-30 дней, в зависимости от тяжести заболевания, осложнений и наличия сопутствующей
патологии.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Лечение проводят в амбулаторных условиях при эритематозной форме.
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Даптомицин
4 мг на 1 кг веса
Цефтаролина фосамил
В/в 0,6 г 2 раза в сутки
Ванкомицин
В/в 1 г 2 раза в сутки
Нимесулид
Внутрь 100 мг 2 раза в сутки
Б. Наркотические анальгетики (по показаниям)
Тримеперидин
20 мг/1 мл при болях
Трамадол
100 мг/2 мл при болях
Кодеин + морфин + носкапин + папаверина гидрохлорид +
тебаин
10 мг/мл при болях
3. Применение данных препаратов рекомендовано в сочетании с ингибиторами протонного насоса в
терапевтических дозировках
Омепразол
20 (40) мг 1-2 раза в сутки, внутрь, в/в
Эзомепразол
20 (40) мг 1-2 раза в сутки, внутрь, в/в
4. Дезинтоксикационная терапия (при выраженном интоксикационном синдроме с учетом
сопутствующей патологии)
Натрия хлорида раствор сложный (калия хлорид + кальция
хлорид + натрия хлорид)
200 мл 1-2 раза в сутки, в/в капельно
Декстроза
5% - 200 мл 1 раз в сутки, в/в капельно
5. Иммунотерапия (моноклональные антитела к ФНО-а и ингибиторы других интерлейкинов)
Тимуса экстракт
Лиоф. для приготовления р-ра для в/м
введения - 10 мг № 10 п/к 1 раз в сутки
Аргинил-альфа-аспартил-лизил-валил-
тирозил-аргинин
Р-р для в/м и п/к введения 0,005% - 1 мл № 5
1 раз в сутки
6. ФТЛ: выбор метода и сроков - по рекомендациям врача-физиотерапевта
7. Местное лечение
А. Консервативное лечение
Перевязки с антисептическими растворами
Хлоргексидин
0,05% - 200 мл 1-2 раза в сутки, наружно
Бензилдиметил-миристоиламино-
пропиламмоний
0,01% - 50 мл 1-2 раза в сутки, наружно
Повидон-йод
10% - 10 мл 1-2 раза в сутки, наружно
Пронтосан раствор
30 мл 1-2 раза в сутки, наружно
Мазевые повязки/гели/кремы
Диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол
40 г 1-2 раза в сутки, наружно
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Диоксометилтетрагидропиримидин + сульфадиметоксин +
тримекаин + хлорамфеникол
40 г 1-2 раза в сутки, наружно
Офломелид
30 г 1-2 раза в сутки, наружно
Бацитрацин + неомицин
20 г 1-2 раза в сутки, наружно
Повидон-йод
10% - 20 г 1-2 раза в сутки, наружно
Пронтосан гель
30 г 1-2 раза в сутки, наружно
Диоксометилтетрагидропиримидин
10% - 25 г 1-2 раза в сутки, наружно
Бетаметазон + гентамицин
30 г 1-2 раза в сутки, наружно
Б. Хирургическое лечение: вскрытие и дренирование гнойно-некротических очагов; перевязки с
антисептиками, антибактериальными мазями, протеолитическими ферментами (см. выше)
Трипсин
1 раз в сутки, наружно
Химотрипсин
1 раз в сутки, наружно
7. Терапия по поводу сопутствующих заболеваний - согласно рекомендациям профильных
врачей-консультантов
ОСЛОЖНЕНИЯ
•Лимфангит.
•Лимфаденит.
•Флегмона.
•Абсцесс.
•Тромбофлебит.
•Менингит.
•Сепсис.
ПРОГНОЗ
Благоприятный.
Неблагоприятное прогностическое значение (с вероятностью развития раннего рецидива) имеют
сохраняющиеся увеличенные и болезненные лимфатические узлы, инфильтраты кожи в области угасшего очага
воспаления, субфебрильная температура, длительное сохранение лимфатического отека (лимфостаза), который
следует рассматривать как раннюю стадию (лимфедему) вторичной слоновости.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
Коды по МКБ-10
Т20.0-Т20.3 Термический ожог головы и шеи.
Т20.4-Т20.7 Химический ожог головы и шеи.
Т21.0-Т21.3 Термический ожог туловища.
Т21.4-Т21.7 Химический ожог туловища.
Т22.0-Т22.3 Термический ожог области плечевого пояса
и верхней конечности, исключая запястье и кисть.
Т22.4-Т22.7 Химический ожог области плечевого пояса
и верхней конечности, исключая запястье и кисть.
Т23.1- Т23.3 Термический ожог запя- стья и кисти.
Т23.4-Т23.7 Химический ожог запястья и кисти.
Т24.0-Т24.3 Термический ожог области тазобедренного
сустава и нижней конечности, исключая
голеностопный сустав и стопу.
Т24.4-Т24.7 Химический ожог области тазобедренного
сустава и нижней конечности, исключая
голеностопный сустав и стопу.
Т25.0-Т25.3 Термический ожог области голеностопного
сустава и стопы не-уточненной степени.
Т25.4-Т25.7 Химический ожог области голеностопного
сустава и стопы.
Т27 Ожоги дыхательных путей.
Т29- Т32 Термические и химические ожоги
множественной и неуточненной локализации.
Т31 Ожоги, классифицированные в зависимости от
площади пораженной поверхности тела.
Т31.0 Термический ожог менее 10% поверхности тела.
Т31.1 Термический ожог 10-19%.
Т31.2 Термический ожог 20-29%.
Т31.3 Термический ожог 30-39%.
Т31.4 Термический ожог 40-49%.
Классификация
По причине возникновения:
• термические;
• химические;
• электрические;
• лучевые;
• смешанные.
По локализации: ожоги лица, шеи, туловища,
конечностей.
По глубине поражения:
• I степень - ожоги в пределах эпидермиса;
• II степень - ожоги распространяются до
росткового слоя;
• III степень - поражение дермы;
• Ша степень - некроз эпителия и частично
ростковой зоны с сохранением волосяных луковиц,
сальных и потовых желез;
• Шб степень - некроз всей толщи дермы,
росткового слоя, частично подкожной клетчатки;
• Шв степень - некроз всей толщи кожи и
глубжележащих тканей.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ОЖОГИ
Ожоги (combustio) - это комплексная травма вследствие высокотемператур ного, химического, электрического
или радиационного воздействия на тело, ко торое разрушает и/или повреждает кожу и подлежащие ткани.
Т31.5 Термический ожог 50-59%.
Т31.6 Термический ожог 60-69%.
Т31.7 Термический ожог 70-79%.
Т31.8 Термический ожог 80-89%.
Т31.9 Т ермический ожог 90%.
L55 Солнечный ожог.
L55.0 Солнечный ожог первой степени
L55.1 Солнечный ожог второй степени
L55.2 Солнечный ожог третьей степени
L55.8 Другой солнечный ожог.
L55.9 Солнечный ожог неуточненный.
ЭТИОЛОГИЯ
Критерии
диагностики
Комментарии
1. Рекомендована оценка клинических данных
Предрасполагающие факторы:
•термические: пламя, контакт с горячими предметами, трение, пар, горячие жидкости;
•электрические ожоги: ток низкого напряжения в электроприборах, разряды молнии;
•химические агенты: промышленные химические вещества, включающие пары и газ, бытовая химия,
растворители, отбеливатели;
•лучевые ожоги: солнечное излучение, длительное пребывание под ионизирующим излучением.
ПАТОГЕНЕЗ
Степень тканевой гипертермии прямо пропорциональна продолжительности нагревания. Чем выше степень
перегрева тканей, тем быстрее происходит гибель клеток. Повреждающее внешнее воздействие разрушает
клетки или вызывает нарушение их функции. При температуре агента 42-50 °С преодолевается термический
порог жизнедеятельности тканей, происходят коагуляция белка, выход плазмы из сосудистого русла, распад
эритроцитов, нарушение микроциркуляции в тканях с развитием глубоких нарушений гомеостаза. При
перегревании тканей свыше 52 °С коагуляционное свертывание белков невосстановимо.
При радиационных поражениях наступает ионизация тканей с образованием агрессивных свободных
радикалов, влекущая за собой изменение белка.
Для химических ожогов характерен аспект продолжительного разрушения: если повреждающее вещество
вовремя не удалено, химические агенты продолжают разрушать ткани до тех пор, пока они не инактивируются
в тканях путем нейтрализации и разбавления. Могут приводить к общему токсическому эффекту (отравлению).
Отличительной особенностью ожоговых ран, по сравнению с другими травматическими повреждениями
такой же глубины, является более длительное их заживление, связанное с тем, что регенерация кожных
дефектов происходит не от здоровой кожи, а от участков частично поврежденной ткани.
Сразу после ожогового повреждения ожоговая рана условно делится на три зоны, которые в простейшей
форме могут быть представлены в форме трех концентрических окружностей, каждая из которых имеет разную
ответную микро-циркуляторную реакцию.
Внутренняя зона некроза или коагуляции, характеризующаяся необратимыми изменениями, - это область
повреждения, где высокая температура уничтожила все клетки и кровеносные сосуды. Омертвевшие в
результате ожога ткани получили название ожогового струпа.
Примыкающая и окружающая некроз область является зоной стаза (парара-невая или зона некробиоза), в
которой микроциркуляция замедлена. В основном сосуды открыты, но сосудистые стенки также подверглись
повреждению, и они пропускают жидкость, с чем собственно и связана потеря плазмы при ожогах. В течение
первых 24-28 ч после ожоговой травмы поток крови замедляется из-за склеивания тромбоцитов и эритроцитов
на сосудистой стенке. В конце концов в сосудах прекращается ток крови, что приводит к тромбозу и ишемии, а
затем к гибели тканей. Процесс стаза, который следует за ишемией, помогает объяснить углубление ожога со
временем. В то же время явления капиллярного стаза могут носить и обратимый характер. Судьба клеток этого
слоя в большой степени детерминирована проводимым лечением.
Внешняя, имеющая минимальные, обратимые повреждения, - зона гиперемии. Это крайняя зона ожога,
наименее поврежденная высокой температурой. Клетки и сосуды имеют незначительные обратимые
повреждения, и только некоторые эпидермальные клетки погибают. Микроциркуляция в этих зонах
эффективная и, наоборот, представлена увеличенным кровотоком как результатом местных рефлексовидействия медиаторов воспаления, образующихся в месте ожога.
ПРИМЕР ДИАГНОЗА
Термический ожог паром 7% (I степени) левой стопы.
ДИАГНОСТИКА
Жалобы
• Боль.
• Отечность.
• Волдыри.
• Некрозы.
• Повреждениекожи,мышц,сухожилий
2. Анамнез
Этиологический фактор.
• Время и обстоятельства получения травмы.
• Продолжительность действия повреждающего агента.
• Экспозиция.
• Содержание первой помощи.
• Оценка значимости сопутствующей патологии
3. Объективные данные
Оценка общего состояния пациента, включая оценку сознания, термометрии кожной, частоты сердечных
сокращений (ЧСС), артериального давления (АД), частоты дыхания (ЧД), диуреза. Оценка тяжести ожоговой
травмы:
• диагностика площади поражения:
- правило "девяток";
- правило "ладони";
1.1.7. Ожоги
Диагностика площади поражения
Правило "девяток" - метод, предложенный А. Уоллесом в 1951 г., основан на том, что площадь покровов
отдельных частей тела взрослого равна или кратна 9. Правило применяют при обширных ожогах.
Для взрослых (старше 15 лет):
·
голова и шея - 9% поверхности тела;
· одна верхняя конечность - 9%;
· одна нижняя конечность - 18% (бедро - 9%, голень и стопа - 9%);
· передняя поверхность туловища - 18%;
· задняя поверхность туловища - 18%;
· промежность и наружные половые органы - 1%;
· вся передняя поверхность тела взрослых - 51%;
· вся задняя поверхность тела взрослых - 49%.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Площадь ожога у детей определяется по стандартным таблицам в соответствии с возрастным соотношением
площади частей их тела (по методу Ленда и Броудера).
Правило "ладони" - измерение ладонью (площадь ладони взрослого человека составляет приблизительно 1%
общей поверхности кожного покрова) применяют при ожогах, расположенных в различных частях тела и
ограниченных по площади.
• диагностика глубины поражения:
- определение сосудистой реакции;
- определение болевой чувствительности;
- "волосковая" проба
Диагностика глубины поражения
I степень - гиперемия, тонкостенные пузыри, заполненные прозрачной жидкостью.
II степень - толстостенные пузыри или деэпителизированная дерма. Сосудистая реакция и болевая
чувствительность сохранены либо незначительно снижены.
III степень - некротические ткани в виде струпа, возможно наличие рисунка тромбированных подкожных вен.
Сосудистая реакция и болевая чувствительность отсутствуют.
4. Рекомендована лабораторная и инструментальная диагностика
Лабораторная
диагностика
Обязательные: клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимический
анализ крови (глюкоза), РОТ (для исключения специфической инфекции как
возбудителя), ВИЧ, НВs, НОУ, коагулограмма. Посев отделяемого для определения
вида возбудителя и чувствительности к антибиотикам.
Посев на стерильность
Инструментальная
диагностика
По показаниям: посев на стерильность, фибробронхоскопия, фибро-
гастродуоденоскопия, рентгенография, УЗИ, рентгенография (в зависимости от
локализации и глубины поражения), ЭКГ (при выраженном интоксикационном
синдроме)
5. Рекомендована дифференциальная диагностика
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Составляют 5-200 дней, в зависимости от тяжести заболевания, осложнений и наличия сопутствующей
патологии.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Показания для
экстренной
госпитализации
Ожоги III степени.
Ожоги 1-11 степени свыше 10% поверхности тела (для лиц старше 60 лет свыше 5% поверхности тела). Ожоги особых локализаций (головы, шеи,
промежности, кистей, стоп).
Поражение электрическим током.
Ожоги дыхательных путей.
Комбинированные травмы.
Химические ожоги.
Ожоги на фоне сопутствующей патологии (стадии суб-и декомпенсации)
Препарат выбора
Особенности применения
1. Антибактериальная терапия (по показаниям)
Средства 1-го ряда
Цефдиторен
Внутрь 0,2 г 2 раза в сутки
Цефалексин
Внутрь 1 г 4 раза в сутки
Цефуроксим
Внутрь 0,5 г 2 раза в сутки
Альтернативные средства
Оксациллин
В/в, в/м 1 г 4 раза в сутки
Цефазолин
В/в, в/м 1 г 3 раза в сутки
Амоксициллин + клавулановая кислота
Внутрь 0,625 г 3 раза в сутки или в/в 1,2 г 3 раза в сутки
Клиндамицин
Внутрь 0,3 г 3-4 раза в сутки или в/в
0,3-0,6 г 3 раза в сутки
Левофлоксацин
Внутрь или в/в 0,5 г 1 раз в сутки
Моксифлоксацин
Внутрь или в/в 0,4 г 1 раз в сутки
При выделении МК8А
Линезолид
Внутрь 0,6 г 2 раза в сутки
Даптомицин
4 мг на 1 кг веса
Цефтаролина фосамил
В/в 0,6 г 2 раза в сутки
Ванкомицин
В/в 1 г 2 раза в сутки
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Лечение проводят в амбулаторных условиях, кроме ситуаций, когда показана экстренная госпитализация.
ТЕРАПИЯ
А. Ненаркотические анальгетики, НПВП, спазмолитики
Диклофенак
100 мг 1 раз в сутки, в/м, внутрь
Ибупрофен
200 мг 2 раза в сутки, в/м, внутрь
Кетопрофен
Таблетки 100 мг 2 раза в сутки,
внутрь
100 мг 1-2 раза в сутки, в/м (в
зависимости от выраженности болевого
синдрома)
Индометацин
25 мг 2 раза в сутки, в/м, внутрь
Метамизол натрия
Таблетки 500 мг 1-2 раза в сутки,
внутрь
500 мг - 2 мл 1-2 раза в сутки, в/м
Фенилбутазон
150 мг 2 раза в сутки, в/м, внутрь
Парацетамол
500 мг 2 раза в сутки, в/м, внутрь
Мелоксикам
7,5 (15) мг 1 раз в сутки, в/м, внутрь
Нимесулид
100 мг 2 раза в сутки, в/м, внутрь
Б. Наркотические анальгетики (по показаниям)
Тримеперидин
20 мг/1 мл при болях
Трамадол
100 мг/2 мл при болях
Кодеин + морфин + носкапин + папаверина гидрохлорид + тебаин
10 мг/мл при болях
3. Применение данных препаратов рекомендовано в сочетании с ингибиторами протонного насоса в
терапевтических дозировках
Омепразол
20 (40) мг 1-2 раза в сутки, в/м,
внутрь
Эзомепразол
20 (40) мг 1-2 раза в сутки, в/м,
внутрь
4. Введение антигистаминных препаратов
Хлоропирамин
20 мг/мл 1-2 раза в сутки, в/м, внутрь
Дезлоратадин
5 мг 1 раз в сутки, внутрь
Лоратадин
10 мг 1 раз в сутки, внутрь
Препарат выбора
Особенности применения
Цетиризин
10 мг 1-2 раза в сутки, внутрь
5. Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия (по показаниям с учетом показателей
коагулограммы)
Гепарин натрия
5000 Ед/мл, п/к
Надропарин кальция
0,6 мл 1 раз в сутки, п/к
Ривароксабан
2,5 (10) (15) (20) мг 1 раз в сутки,
внутрь
Варфарин
2,5 мг по схеме
Ацетилсалициловаякислота
50 (100) мг 1 раз в сутки, внутрь
6. Дезинтоксикационная терапия (при выраженном интоксикационном синдроме с учетом
сопутствующей патологии)
Натрия хлорида раствор сложный (калия хлорид + кальция хлорид +
натрия хлорид)
200 мл 1-2 раза в сутки, в/в капельно
Декстроза
5% - 200 мл 1 раз в сутки, в/в
капельно
7. ФТЛ: выбор метода и сроков - по рекомендациям врача-физиотерапевта
8. Местное лечение
А. Консервативное лечение (в стадии инфильтрата)
Перевязки с антисептическими растворами
Хлоргексидин
0,05% - 200 мл 1-2 раза в сутки,
наружно
Бензилдиметил-миристоиламино-
пропиламмоний
0,01% - 50 мл 1-2 раза в сутки,
наружно
Повидон-йод
10% - 10 мл 1-2 раза в сутки, наружно
Пронтосан раствор
30 мл 1-2 раза в сутки, наружно
Мазевые повязки/гели/кремы/спреи
Диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол
40 г 1-2 раза в сутки, наружно
Диоксометилтетрагидропиримидин + сульфадиметоксин +
тримекаин + хлорамфеникол
40 г 1-2 раза в сутки, наружно
Офломелид
30 г 1-2 раза в сутки, наружно
Бацитрацин + неомицин
20 г 1-2 раза в сутки, наружно
Повидон-йод
10% - 20 г 1-2 раза в сутки, наружно
Пронтосан гель
30 г 1-2 раза в сутки, наружно
Диоксометилтетрагидропиримидин
10% - 25 г 1-2 раза в сутки, наружно
Бетаметазон + гентамицин
30 г 1-2 раза в сутки, наружно
Декспантенол
2-3 раза в сутки, местно, наружно
Бензокаин + борная кислота + облепихи масло + хлорамфеникол
80 г местно, равном слоем 1-4 раза в
сутки
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025