Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1172 - файл
.pdf
Глава XIV. Релапаротомия 431
https://t.me/med1917
Желудочно-кишечные кровотечения. Наиболее частые причины — хронические и острые язвы желудочно-кишечного тракта, эрозивный гастрит, синдром
Мэллори-Вейсса, кровотечения из желудочных и кишечных анастомозов. Семиотика этих состояний общеизвестна. Показания к релапаротомии возникают
только при продолжающемся кровотечении, резистентном к методам терапевтического и эндоскопического гемостаза.
В заключение этого раздела уместно вспомнить классический тезис медицины — «предупредить проще, чем устранить». Аккуратная техника операции,
обычный бандаж, своевременная коррекция послеоперационных нарушений
функций кишечника и легочных осложнений, профилактика раневой и интраабдоминальной инфекции надежно избавят больного от многих осложнений
послеоперационного периода, а хирурга и родственников от лишних переживаний.
РЕЛАПАРОТОМИЯ — ВАРИАНТЫ ТЕХНИЧЕСКИХ
РЕШЕНИЙ
Релапаротомия — обычно сложная операция, что связано с большими отклонениями в положении и синтопии оперированных ранее органов, с наличием межорганных сращений, уменьшением объема свободной брюшной полости, а также с изменениями передней брюшной стенки после лапаротомии.
В связи с техническими трудностями релапаротомии, а также высокой профессиональной и юридической значимостью этого вида вмешательств ее должен
выполнять опытный хирург. При этом участие или присутствие врача, выполнявшего первую операцию, следует считать обязательным и по техническим
и по этическим соображениям.
За исключением случаев топически диагностированных внутрибрюшных
абсцессов или кровотечений после билиарных операций при релапаротомии
практически всегда используют срединный доступ, чаще всего путем разведения краев старой лапаротомной раны и расширением ее вверх или вниз при
необходимости. Желательно удалить все наложенные при первой операции
швы брюшной стенки, произвести некрэктомию или полную хирургическую
обработку раны при обширном нагноении. Достаточно часто, при выраженном
нагноении лапаротомной раны или большом сроке (более двух недель) после
первой операции, приходится использовать другой доступ.
Срединная лапаротомия имеет два существенных преимущества: быстроту и техническую простоту выполнения. Однако существуют и отрицательные
свойства этого разреза: повышенный риск эвентрации из-за непрочности белой
линии живота, более выраженные нарушения дыхания, косметические неудобства из-за поперечного пересечения лангеровских кожных линий. В силу вышесказанного при релапаротомии возможно более рациональны, хотя и более
сложны поперечные и полукружные разрезы передней брюшной стенки. При
этом варианте доступа нет тракции косых и поперечных мышц живота, а следовательно, нет неконтролируемого диастаза краев раны, что очень важно при
ушивании лапаротомии, особенно при завершении этапного хирургиче ского
лечения.
432 Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
https://t.me/med1917
Целесообразно подробно рассмотреть технику повторных вмешательств,
когда характер абдоминальной катастрофы вынуждает применять этапные методы хирургического лечения, то есть тогда, когда режим релапаротомии «по
требованию» переходит в режим релапаротомия «по программе».
Режимы этапных ревизий и санаций брюшной полости традиционно включают следующие мероприятия.
1. Временная или постоянная ликвидация источника перитонита (этапные
некр-, секвестрэктомии, выполнение отсроченных кишечных соустий или стом).
Не вызывает сомнения факт, что наложение швов и анастомозов полых органов
в условиях некупированного воспаления брюшины или окклюзии мезентериальных сосудов сопровождается повышенным риском их несостоятельности.
С этой целью применяют варианты отсроченного внутри- или внебрюшинного анастомозирования. При этом на первой операции выполняют обструктивную
резекцию с обязательной зондовой декомпрессией проксимального участка кишки
(предпочтительнее использовать двухпросветный зонд, обеспечивающий возможность активной аспирации химуса и, следовательно, гарантированной декомпрессии кишечника).
Сроки выполнения реконструктивного этапа устанавливают при последующих ревизиях брюшной полости. Определяющие критерии — регрессия перитонита (ИБП ниже 10 баллов), восстановление жизнеспособности
кишки, а также стабилизация состояния больного (ТФС не более 13 баллов,
APACHE II — 16 баллов). После выполнения анастомоза энтеральный зонд
проводят в отводящую петлю, зону швов дополнительно укрывают большим
сальником. Как правило, выполняют двухрядный анастомоз бок в бок или однорядный внутриузловыми швами. Анастомозирование конец в конец в экстренной абдоминальной хирургии следует использовать только в случаях гарантированного кровоснабжения зоны соустья и отсутствия инфильтрации стенки
кишки.
Если сомнения в жизнеспособности кишки отсутствуют, налицо явная регрессия перитонита и нет технических трудностей анастомозирования, повторная этапная ревизия нецелесообразна, лапаротомную рану после хирургической
обработки ушивают послойно. В случаях перитонита, резистентного к этапному лечению после выполнения 3–4 санации (но не более 12 баллов ИБП) или
выполнения анастомоза после дополнительной резекции нежизнеспособной
кишки у больных с острым нарушением мезентериального кровообращения,
возможна экстрариоризация анастомоза с выведением участка анастомозированной кишки через отдельный разрез брюшной стенки в подкожную клетчатку, изолируя эту зону от свободной брюшной полости либо путем перитонезации, либо фиксацией большого сальника по периметру контрапертуры. Кожу
над анастомозированным участком кишки ушивают редкими узловыми швами.
Рану закрывают повязкой с левомеколем.
2. Санацию брюшной полости кристаллоидными растворами в объеме
5–10 литров. Применение с этой целью растворов антисептиков нецелесообразно из-за высокого риска проявления местного и общего токсического эффекта.
При условии стабильной гемодинамики больного санацию, как правило,
завершают введением в брюшную полость 200–300 мл 0,5% раствора новокаина для потенцирования обезболивающего и противовоспалительного эффекта,
Глава XIV. Релапаротомия 433
https://t.me/med1917
или аппликацией одногруппной плазмы с целью коррекции процесса фибринообразования и локализации гнойно-деструктивного очага.
Значение процесса фибринообразования при перитоните окончательно не установлено,
а следовательно, до настоящего времени не определена необходимость и методы его коррекции. Наличие в брюшной полости массивных, прочно фиксированных наложений фибрина,
с одной стороны, рассматривается как реальный источник инфекции. Микробиологические
исследования доказывают, что фибрин при гнойном перитоните, независимо от стадии его
формирования, всегда содержит в себе микроорганизмы. С другой стороны, наложения фибрина являются естественным механизмом защиты брюшной полости. Они способствуют
отграничению инфекционного процесса, а их механическое удаление приводит к значительной травме глубоких структур висцеральной брюшины и создает предпосылки для свищеобразования и делокализации гнойного процесса. В эксперименте выявлено, что фибрин
и фибриноген не оказывают ни стимулирующего, ни тормозящего влияния на рост патогенных микроорганизмов. Пожалуй, традиционна точка зрения о необходимости тщательной
тотальной или почти тотальной ликвидации всех фибринозных формирований в брюшной
полости. Раньше мы также придерживались этой позиции: по возможности удалять все наложения. В настоящее время мы исповедуем другой принцип: разрушать фибринозные сращения
только в целях ревизии, удалять только свободно лежащие, не фиксированные фрагменты. Это
способ ствует купированию и локализации перитонита при условии постоянного визуального
контроля на фоне этапных ревизий и санаций брюшной полости.
3. Необходимость кишечной декомпрессии и детоксикации как важнейшего
этапа практически любой релапаротомии не вызывает сомнений. Предпочтительным считается вариант использования интестинальных зондов различных
конструкций. Применение разгрузочных стом, накладываемых для декомпрессии желудочно-кишечного тракта, в настоящее время подвергается резкой критике и считается нежелательным, особенно в условиях распространенного перитонита.
Возможные варианты проведения зонда — назоинтестинальная интубация, трансанальная интубация, интубация кишечника через гастро-, энтероили цекостому. Естественно, преимущество выбора следует оставлять за неинвазивными методами декомпрессии кишечника.
Как правило, используют стандартные однопросветные или двухпросветные зонды,
которые проводят в подвздошную кишку для обеспечения активной аспирации химуса.
Возможно сочетание зондовой декомпрессии и детоксикации с импульсной региональной
электростимуляцией моторики кишечника при помощи зонда ЗИЭС345. При условии стабильной гемодинамики больного интубации всегда предшествует новокаиновая блокада
корня брыжейки тонкой кишки или введение в брюшную полость 200–300 мл 0,5% раствора
новокаина. Последняя не вызывает гидравлической деструкции тканей при равной скорости
пенетрации препарата в забрюшинную клетчатку, что особенно важно у больных перитонитом или в случаях тромбоза мезентериальных сосудов.
4. Дренирование брюшной полости во всех случаях должно завершать рела-
паротомию. Используют однопросветные или двухпросветные силиконовые
трубки, устанавливаемые по стандартной технике. На фоне этапного лечения
434 Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
https://t.me/med1917
возможны варианты — дренируют только полость малого таза или латеральные
каналы двухпросветными активными дренажами, которые выводят через срединную рану. В условиях перитонита наиболее эффективен U-образный или
непрерывный дренаж, который устанавливают во всех отлогих местах брюшной полости и выводят наружу через лапаротомную рану или контрапертуры.
Последнее менее предпочтительно из-за ненужной дополнительной травмы
и инфицирования брюшной стенки на фоне этапного лечения при условии
«открытого живота». Дренажи используют для активной аспирации экссудата
или санации брюшной полости в межоперативном периоде. В случаях гнойнонекро тического поражения забрюшинного пространства и при распространенном панкреонекрозе высокоэффективно использование дренажей Пенроза,
сменяемых при каждой этапной санации.
5. «Открыть все, что можно, прикрыть все, что нужно» — этот лозунг, про-
звучавший на премьере знаменитого стиля мини-бикини, пожалуй, наиболее
полно отражает проблемы и трудности ведения лапаротомной раны при этапном хирургическом лечении заболеваний органов брюшной полости. Это касается и методов временного сведения ее краев, необходимости, объема и сроков ее обработки, а также сроков ликвидации лапаростомы и окончательного
закрытия брюшной полости.
Спектр методов, предложенных мировой хирургической практикой для разрешения этих
задач, достаточно широк: от полного отрицания необходимости фиксации краев операционной раны в межоперативном периоде до применения сложных специальных устройств, обеспечивающих программируемый доступ в брюшную полость. Наиболее популярными вариантами являются сведение краев раны при помощи вентрофил (фирма B. Braun, Германия).
Вентрофилы фиксируют к брюшной стенке отдельными узловыми швами через все слои, на
расстоянии 4–5 см от края раны. Дозированное сведение краев осуществляют лавсановыми шнурами, проведенными через вентрофилы. Реже применяют застежки типа «молния»
и «репейник» (Velcro) с фиксацией их непрерывным лавсановым швом к краям апоневроза,
реже к кожным краям раны. Опыт применения этих и других сближающих устройств в нашей клинике на протяжении последних 20 лет вызвал некоторые разочарования, связанные
с высокой травматичностью, сложностью и ненадежностью этих методов фиксации. Поэтому последние годы дозированное сведение краев лапаротомной раны при этапном лечении
перитонита, панкреонекроза и острых окклюзии мезентериальных сосудов мы выполняем
отдельными узловыми лавсановыми швами или проленом. Швы проводят через все слои передней брюшной стенки на расстоянии 3–5 см от края раны и 7–8 см друг от друга. В целях
дозированной декомпрессии брюшной полости швы затягивают без натяжения. При последующих операциях швы следует проводить в новых местах. Несмотря на, казалось бы, большую травматизацию тканей, этот способ практически не вызывает гнойно-некротических
поражений брюшной стенки даже на фоне 7–9 этапных вмешательств.
При использовании любых сближающих устройств, до этапа затягивания швов, полость
раны выполняют марлевым тампоном с левомеколем и борной кислотой. При необходимости активного дренирования операционной раны или дополнительного дорзовентрального дренирования при проведении перитонеального лаважа, в полости раны по всей ее
длине устанавливают однопросветный дренаж. Прилежащие петли кишечника укрывают
синтетиче ской полупроницаемой перфорированной пленкой, поверх которой в целях предупреждения механического повреждения кишечника швами передней брюшной стенки укла-
Глава XIV. Релапаротомия 435
https://t.me/med1917
дывают марлевую салфетку, пропитанную левомеколем. При небольшом числе планируемых
санаций (не больше 2–3), при условии сохранения большого сальника и при отсутствии выраженного нагноения и некроза операционной раны, от введения в брюшную полость инородных материалов (пленка, тампоны) следует воздерживаться.
Абсолютные показания к открытому ведению брюшной полости (лапаростома
в буквальном значении этого термина) устанавливают при признаках анаэроб-
ного инфицирования брюшной полости или забрюшинного пространства, а также
при невозможности свести края лапаротомии, либо в результате выраженного
гнойно-некротического поражения раны или флегмоны передней брюшной
стенки, либо в результате прогрессирующего синдрома интраабдоминальной
гипертензии (внутрипузырное давление выше 30 мм рт. ст.). Для предупреждения эвентрации в этих случаях используют бандаж. Края раны сближают при
помощи лейкопластыря, предварительно укрывая петли кишечника синтетической пленкой и выполняя полость раны тампонами с левомеколем.
При завершении режима этапного лечения и заключительной хирургической обработке раны идеальным является послойное восстановление целостности брюшной стенки (чередование 8-образных и узловых швов апоневроза +
+ редкие кожные швы по Донатти).
При значительном дефекте мышечно-апоневротического слоя, формирующегося, как правило, вследствие повторных расширенных некрэктомий, рану
закрывают только кожными швами, при необходимости с послабляющими разрезами или аутодермопластикой.
ВЫБОР РЕЖИМА ПРОГРАММИРУЕМЫХ
РЕЛАПАРОТОМИЙ
Интервал между оперативными вмешательствами после первой операции
обычно составляет одни сутки, после 2–4 санационных вмешательств интервал целенаправленно удлиняют до 48 часов при возможности перитонеального
лаважа в межоперативном периоде (больные с U-образным дренажом и ликвидированным источником перитонита), или при крайней тяжести состояния
больного (ТФС — выше 14 баллов, БП — ниже 12 баллов).
За исключением случаев третичного перитонита или не ликвидированного
его источника оптимальным следует считать выполнение не более 3–4 этапных релапаротомий, в последующем риск негативных последствий метода
возрастает от вмешательства к вмешательству, а лечебный эффект стабилизируется или регрессирует.
Показанием к завершению активных методов хирургического лечения служит
купирование гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости. Это положе-
ние базируется на интраоперационной оценке состояния брюшной полости по
морфологическим критериям, тяжести состояния больного и результатам интраабдоминальной тонометрии. Основными критериями окончания режима
программируемых санаций служат:
• гарантированная ликвидация или локализация источника перитонита;
• отсутствие неудалимых очагов некроза в зоне первичного очага;
436 Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
https://t.me/med1917
• прозрачный серозный экссудат;
• отграничение петель тонкой кишки от свободной брюшной полости наложениями организующегося фибрина в виде панциря;
• отсутствие отграниченных гнойных очагов; наличие стимулированной
или спонтанной перистальтики тонкой кишки;
• отсутствие распространенного гнойно-некротического поражения операционной раны или передней брюшной стенки, исключающее возможность одномоментной хирургической коррекции.
Вместе с тем уровень тяжести состояния больного также определяет сроки
ликвидации лапаростомы. Так, при сохраняющейся дыхательной и миокардиальной недостаточности, парезе кишечника, интраабдоминальной гипертензии, превышающей 20 мм рт. ст. после сведения краев раны, целесообразно
отложить закрытие брюшной полости до стабилизации состояния больного.
Решение о возможности завершения этапных санаций должно базироваться на
результатах интегральной оценки тяжести состояния больного, при этом прогноз летального исхода не должен превышать 20%. То есть снижение индекса
APACHE II ниже уровня 14 баллов, ТФС — ниже 10 баллов в сочетании с таким
же снижением индекса БП может служить обоснованным показанием к прекращению режима программированных релапаротомий.
Особо хотим отметить, что в принятии решения о повторной или повтор-
ных операциях в абдоминальной хирургии всегда будет доминировать клиническое
мышление, основанное на знаниях, логике и интуиции — на том, что составляет
профессиональное мастерство клинициста, особенно хирурга. Известное правило — «диагноз острого живота и показания к операции точны тогда, когда их
устанавливает квалифицированный хирург; его не нужно проверять» — остается
принципом ургентной абдоминальной хирургии.
Рекомендуемая литература
1. Савельев В.С., Филимонов М.И., Подачин П.В., Бурневич С.3., Юсуфов С.Г.
Выбор лечебной тактики при распространенном перитоните // Анналы хирургии. — 1998. — № 6. — С. 32–36.
2. Pusajo J.F. et al. Postoperative intra-abdominal sepsis requiring reoperation //
Arch. Surg. — 1993. — Vol. 128. — № 2. — P. 218–228.
3. Schein M. Surgical management of intra-abdominal infection: is there any
evidence? // Langenbecbs Arch. Surg. — 2002. — Vol. 387. — P. 1–7.
4. Wittmann D.H. Staged abdominal repair: development and current practice
of an advanced operative technique for diffuse suppurative peritonitis // Acta Chir.
Austriaca. — 2000. — Vol. 32. — P. 171–178.
5. Forsythe R.M., Deitch E.A. Abdominal compartment Syndrome in the ICU
patient // In: Sepsis and multiple organ disfunction / E.A. Deitch, J.-L. Vinsent,
W.B. Sounders. — London, 2002. — P. 469–477.
ГЛАВА XV
https://t.me/med1917
КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВЕРХНИХ
ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО
ТРАКТА
Острое кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта — тяжелое осложнение большого числа заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, патологии панкреатобилиарной системы, а также системных
заболеваний организма. При ряде из этих заболеваний за относительно короткий промежуток времени происходит клинически значимое одномоментное
либо многократное поступление крови из сосудистого русла в просвет верхних
отделов пищеварительного тракта (ВОПТ).
Актуальность проблемы диагностики и лечения острых желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) в первую очередь определяется высоким уровнем
послеоперационной летальности, которая достигает 4%, а в группе больных
с тяжелым кровотечением колеблется от 15 до 50%. Среди пациентов с кровотечением из ВОПТ велика доля людей пожилого и старческого возраста (до 60%),
с выраженной возрастной и сопутствующей патологией, — отсюда велико число послеоперационных осложнений. У мужчин ЖКК встречаются в 2,5–3 раза
чаще, чем у женщин.
Несмотря на общепризнанную эффективность современных «противоязвенных» средств число больных с язвенными кровотечениями из года в год увеличивается и составляет 90–103 на 100 000 взрослого населения в год (Swain C.P.,
2000); по данным отечественной статистики, за последние 8—10 лет количество подобных больных увеличилось в 1,5 раза. Увеличилось и число кровотечений, не связанных с язвенной болезнью. Этот факт, подтвержденный
солидными статистиками, большинство специалистов связывают с дороговизной и нерегулярностью противоязвенного лечения, массовым приемом
населением нестероидных противовоспалительных cредств (НПВС), с увеличением числа пациентов, страдающих гепатитами и циррозами печени, а также с социальной напряженностью в обществе.
438 Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
https://t.me/med1917
КЛАССИФИКАЦИЯ
По степени тяжести. Наиболее рациональной является классификация
А.И. Горбашко, использующая трехстепенную градацию, выделяющая легкую,
среднюю и тяжелую степени кровотечения, учитывающая при этом как объем
перенесенной кровопотери, так и состояние самого больного.
По этиологии. В отечественной медицине все желудочно-кишечные кровотечения принято делить на две большие группы — кровотечения язвенной
природы, которые осложняют течение язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки; кровотечения неязвенной природы (не относящиеся
к ней), которые включают в себя все остальные виды кровотечений, в том числе
обуслов ленные «вторичными» симптоматическими острыми язвами.
По локализации различают: кровотечение пищеводное; желудочное; дуоденальное; кровотечение из печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы и др.
Для характеристики источника кровотечения (дефекта слизистой оболочки органа),
когда доступно эндоскопическое исследование при конкретной патологии ВОПТ, общепринято использование классификации по J.A. Forrest (1974 г.): F 1а — продолжающееся
струйное кровотечение; F Ib — продолжающееся капиллярное, в виде диффузного просачивания кровотечение; F Па — видимый крупный тромбированный сосуд; F lib — плотно
фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток; F Пс — мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен; F III — отсутствие стигм кровотечения в язвенном кратере.
ПРИЧИНЫ И ЧАСТОТА КРОВОТЕЧЕНИЙ
Среди причин кровотечений из ВОПТ (табл. 15.1), с практической точки зрения, важно выделить наиболее часто встречающиеся в неотложной хирургии,
а также помнить о редких причинах этого осложнения, которые неизбежно
встретятся хирургу в его повседневной работе. Структура и удельный вес причин кровотечения в каждой конкретной клинике зависят от профилизации
лечебного учреждения и его диагностических возможностей. По данным же
общенациональных аудитов, гастродуоденальные кровотечения язвенной приро-
ды составляют 44–49% и продолжают оставаться наиболее частой причиной кровотечений из ВОПТ. Кровотечения неязвенной природы встречаются более чем
в половине всех случаев — у 51–56% пациентов, но лишь несколько нозологии
(№ 1–5) из этого длинного списка регулярно регистрируются в статистиках
хирургических отделений. Все остальные «неязвенные» кровотечения встречаются значительно реже. Часть из них (травматические и ятрогенные ЖКК,
кровотечения, обусловленные заболеваниями панкреатобилиарной зоны, язвы
Дьелафуа) могут обязательно встретиться врачам отделений, оказывающим
неотложную хирургическую помощь. Больные же, у которых причиной острого кровотечения послужили другие болезни кровеносных сосудов, крови или
системные заболевания сравнительно редко встречаются в общехирургических
отделениях, однако знание этих нозологии весьма важно с дифференциально-диагностических и тактических позиций.
Глава XV. Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта 439
https://t.me/med1917
Таблица 15.1. Причины и частота кровотечений из верхних отделов
пищеварительного тракта
Причины и локализация кровотечений из ВОПТ Частота, %
I. Кровотечения язвенной природы 44–49
1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 42–46
2. Рецидивные пептические язвы желудка, двенадцатиперстной
и тощей кишки после операций на желудке
II. Кровотечения неязвенной природы 51–56
IIа. Заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной
кишки:
1. Симптоматические (так называемые вторичные, в том числе
острые язвы) стрессового, лекарственного и иного происхождения
2. Эрозивно-геморрагические поражения слизистой оболочки 7–18
3. Синдром Мэллори–Вейсса 8–11
4. Опухоли (злокачественные и доброкачественные) 4–7
5. Варикозно расширенные вены (при портальной гипертензии) 9–17
6. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; дивертикулы пищевода < 0,1
7. Ожоги, механические травмы, инородные тела и др. 0,1–0,5
8. Послеоперационные кровотечения (после хирургических и эндоскопических оперативных вмешательств)
IIб. Заболевания печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы (травма, в т.ч. операционная; опухоли; кисты; абсцессы;
осложнения желчнокаменной болезни; острый панкреатит)
IIв. Заболевания кровеносных сосудов: синдром Дьелафуа
(интра муральные артериовенозные мальформации); аневризма аорты и/или ее ветвей; кавернозные гемангиомы, болезнь Рандю–Вебера–Ослера (множественные телеангиэктазии); ангиэктазии, псевдоксантома и др.)
IIг. Заболевания крови: лейкозы, гемофилия, болезнь Верльгофа,
болезнь Шенлейна–Геноха, пернициозная анемия и др.
IIд. Системные и другие заболевания: уремия; амилоидоз; прорыв
в ВОПТ внутрибрюшных абсцессов и др.
2–3
49–53
12–15
1,2–1,8
0,3–0,5
0,1–1,4
0,3–0,9
0,6–1,1
При кровотечениях язвенной природы наиболее часто массивные, угрожающие жизни
кровотечения встречаются из каллезных язв малой кривизны желудка и заднемедиального
отдела луковицы двенадцатиперстной кишки, что связано с особенностями кровоснабжения
этих областей. Источником кровотечения при язвенной болезни могут быть как аррозированные сосуды различного диаметра (от мелких сосудов до крупных ветвей левой желудочной и желудочно-двенадцатиперстной артерий), находящиеся в дне язвы, так и сами края
язвенного кратера, диффузно кровоточащие вследствие воспалительных и деструктивных
изменений в стенке органа. Эти важные данные должны приниматься в расчет при решении
вопросов лечебной тактики: при определении показаний к операции и прогнозировании риска рецидива остановившегося кровотечения.
440 Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
https://t.me/med1917
Рецидивные пептические язвы после резекции желудка обычно располагаются на тощей
кишке в области гастроэнтеронастомоза, а после органосохраняющей операции — в двенадцатиперстной кишке, реже — в самом желудке. Особым упорством отличаются кровотечения
при рецидивных язвах, в патогенезе которых имеет значение гипергастринемия (неоправданно экономное иссечение органа при резекции желудка, оставленный участок антрального отдела желудка или не диагностированный до операции синдром Золлингера–Эллисона).
В патогенезе кровоточащих «вторичных» симптоматических (в т.ч. острых) язв имеют
значение стрессорные факторы, когда вследствие стимуляции функции гипофиза и коры
надпочечников в организме происходят гормональные сдвиги, приводящие к повышению
желудочной секреции, изменениям микроциркуляции в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, к нарушениям ее барьерной функции. В литературе описаны наблюдения кровотечений из острых дуоденальных язв при обширных ожогах (язвы Курлинга)
и кровотечения из желудочных и дуоденальных язв при поражениях мозга и после внутричерепных оперативных вмешательств (язвы Кушинга). Однако массивные гастродуоденальные
кровотечения из симптоматических язв могут развиться и при других заболеваниях органов
сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печени, при тяжелой интоксикации (например,
при перитоните), травме, в связи с массивной кровопотерей и после травматичных оперативных вмешательств. Все более существенную роль в генезе кровотечения из симптоматических язв играет прием «ульцерогенных» лекарственных препаратов (стероидные гормоны,
антикоагулянты, НПВС и т.д.).
Эрозивно-геморрагические поражения слизистой оболочки ВОПТ очень часто сочетаются
с ее изъязвлениями, но могут быть и самостоятельным источником кровотечения, при этом
они, как правило, не сопровождаются интенсивной кровопотерей. У части больных патогенетические механизмы развития эрозивно-геморрагических поражений и язвенной болезни
абсолютно аналогичны (кислотно-пептический фактор в комбинации с инфицированием
Helicobacter pylori), что определяет единые принципы медикаментозной терапии этих заболеваний. В группе больных с симптоматическими эрозивно-геморрагическими поражениями
в их происхождении повинны те же факторы, которые приводят к развитию «вторичных» язв:
отравления суррогатами алкоголя и некоторыми ядами (фосфор, фенилбутан и др.); прием
«ульцерогенных» препаратов; травма; интоксикация; тяжелые хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек.
Синдром Мэллори–Вейсса (СМВ) относится к числу остро развивающихся заболеваний;
он проявляется кровотечением из острых продольных разрывов слизистой оболочки абдоминального отдела пищевода или кардии. Тяжесть кровотечения зависит от глубины разрывов
стенки этих органов, когда могут быть повреждены различные по диаметру сосуды подслизистого сплетения, а также сосуды мышечного и субсерозного слоев пищевода и желудка.
Основной реализующей причиной острых разрывов слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода является внезапное повышение внутрибрюшного (внутрижелудочного)
давления с дискоординацией замыкательной функции кардиального и пилорического жомов, что далее реализуется многократной рвотой. Предрасполагающими факторами к развитию СМВ являются такие фоновые хронические заболевания и состояния, как хроническая
и острая алкогольная интоксикация; язвенная болезнь, гастриты; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; гепатиты, циррозы; хронические заболевания легких и плевры; повторные зондирования желудка и ЭГДС. Морфологические исследования в зоне разрывов стенок кардиоэзофагеального перехода обнаруживают
утолщение стенок артерий подслизистого слоя, варикозное расширение венозных сосудов
подслизистых сплетений и разрастание фиброзной ткани в мышечном слое, что, безуслов-
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025