Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1172 - файл
.pdf
Глава XIII. Перитонит 411
https://t.me/med1917
Наиболее доступным и клинически эффективным диагностическим приемом, позволяющим выявить нарастающее внутрибрюшное давление, служит катетеризация мочевого
пузыря и определение внутрипузырного давления. Основой для экстраполяции внутрипузырного давления на давление в брюшной полости стал тот факт, что при наполнении мочевого
пузыря от 50 до 100 мл он является пассивной диафрагмой, отражающей внутрибрюшное давление. В связи с этим методика определения внутрибрюшного давления включает наполнение
мочевого пузыря 70–100 мл раствора (физиологического, антисептика и т.д.) с последующей
регистрацией уровня давления.
По данным литературы, давление меньше 10–15 мм рт. ст. является клинически незначимым, 16–20 мм рт. ст. является малозначимым, 21–30 мм рт. ст. — умеренным, бо-
лее 30–35 мм рт. ст. — потенциально опасным. Надо сразу подчеркнуть, что эта градация
весьма условна и основное ее предназначение — оценка динамики внутрибрюшного давления. Появление клинических признаков СИАГ, наряду с повышенным внутрибрюшным
давлением дает возможность ранней постановки диагноза.
Лечение СИАГ — только хирургическое. В 93% выполненная лапаротомия
и высвобождение внутренних органов с формированием временной лапаростомы приводит к успеху — быстрому регрессу развивающейся ПОН. Средние
сроки существования лапаростомы в этой ситуации — 2–4 суток.
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ:
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ
После адекватной хирургической санации очага перитонита, рациональное
использование антибиотиков в комплексном лечении абдоминального сепсиса выходит по значимости на первое место. Выбор схемы антибактериальной
терапии определяет несколько важных факторов. Первый, и один из самых
важных, — тип перитонита, под которым понимается первичный, вторичный,
третичный. Каждый из них характеризуется своим набором микроорганизмов,
знание которых позволяет спланировать грамотную эмпирическую терапию.
После получения результатов микробиологического исследования проводится
корректировка схем антибактериальной терапии, однако только в тех случаях,
когда она неэффективна.
Первичный перитонит составляет примерно 1% от всех клинических случаев перитонита. Он развивается у больных, страдающих тяжелыми фоновыми заболеваниями, и основными возбудителями являются пневмококки —
S. pneumoniae и грамотрицательные палочки — Esherichia соli, Klebsiella spp. Как
правило, среди возбудителей отсутствуют анаэробные микроорганизмы, и инфекционный процесс вызывается одним возбудителем, а не полимикробной
флорой. Возбудители попадают гематогенным путем или за счет транслокации
через стенку кишечника. Выбор антибиотика определяется с учетом чувствительности микрофлоры и токсичности препарата, а также с учетом фонового
заболевания (цирроз печени, хроническая почечная недостаточность и т.д.).
Среди наиболее часто используемых препаратов следующие: аминогликозиды
(гентамицин, амикацин, нетромицин), цефалоспорины III–IV (цефтриаксон,
цефтазидим и др., цефепим).
412 Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
https://t.me/med1917
Вторичный перитонит, наиболее часто встречающийся в клинической практике, вызывается энтеральными грамотрицательными возбудителями и облигатными анаэробами. На выбор антибиотика существенное влияние оказывают
следующие факторы. Во-первых, это, конечно, локализация первичного очага.
В зависимости от того, является ли источником верхний отдел желудочно-кишечного тракта или нижний, желчевыводящие и мочевыводящие пути определяется преимущественная микрофлора, вегетирующая в этой зоне. Во-вторых,
важнейшим фактором является тяжесть состояния больного и степень органной несостоятельности. Оценку этих параметров проводят по широко распространенным шкалам — SAPS (наиболее распространена в европейских странах)
или APACHE II (используется в США и Канаде) и SOFA (см. главу III). В зависимости от степени тяжести состояния больного выбирается та или иная схема
антибактериальной терапии.
Общий принцип заключается в том, что чем тяжелее состояние больного, тем более мощные и менее токсичные антибиотики должны применяться,
(табл. 13.2). Уместно подчеркнуть, что использование антибиотиков резерва (це-
фалоспорины IV поколения, карбапенемы) сразу, с момента начала антибактериальной терапии, у тяжелой и крайне тяжелой категории больных не только обеспечивает лучший прогноз за счет широкого спектра и меньшей токсичности, но
и является экономически более выгодным.
Таблица 13.2. Стартовая (эмпирическая) антибактериальная терапия в зависимости
от тяжести состояния
Тяжесть
состояния
SAPS < 12 • Аминогликозид III (Амикацин 1,0, нетромицин 0,4–0,6 u 1 раз в/в) +
+ метронидазол или клиндамицин 0,3 u3 в/в
• Амоксациллина/клавуланат 0,6–1,2 u 3–4 в/в
• Ампициллина/сульбактам
• Моксифлоксацин 400 мг в/в 1 раз/сут
• Цефалоспорины III (цефтриаксон 1,0–2,0 u 1–2 в/в) + метронидазол
или клиндамицин 0,3 u 3 в/в
SAPS > 12 • Цефалоспорины IV (цефепим 1,0–2,0 х 2 в/в) + метронидазол
или клиндамицин 0,3 u 3 в/в
• Карбапенемы (имипинем/циластатин 0,5–1,0 u 3–4 в/в, меропенем
0,5–1,0 u 3 в/в, дорипенем 0,5 х 3 р/сут в/в)
Схемы антибактериальной терапии
Одной из самых сложных задач, в том числе и для подбора антибактериальной терапии, является лечение третичного перитонита, которые, по данным D. Fry, составляют около 10% от всех перитонитов. Возбудителями в этих
ситуациях становятся госпитальные штаммы, вегетирующие в конкретных отделениях интенсивной терапии и общехирургических отделениях. Реальную
помощь в выборе антибиотика здесь могут оказать данные эпидемиологического мониторинга за микрофлорой и ее резистентностью. Учитывая достаточно частое участие метициллин-резистентного золотистого стафилококка,
препаратом выбора становится ванкомицин или тейкопланин (по литературным данным, весьма перспективным является также использование предста-
Глава XIII. Перитонит 413
https://t.me/med1917
вителя новой группы антибиотиков оксазолидинонов, активного против этого
возбудителя — линезолид — «Зивокс»). Грамотрицательные микроорганизмы
перекрываются цефалоспоринами IV поколения (цефепим), карбапенемами
(имипинем/циластатин, меропенем, дорипенем — особенно эффективен при
инфекциях, вызванных Pseudomonas aeruginosa).
При лечении третичного перитонита надо всегда помнить о риске развития
системной грибковой инфекции, особенно часто — системного кандидоза. Поэтому необходим тщательный контроль всех возможных регионов его локализации с периодическим микробиологическим мониторингом. Использование
противогрибковых препаратов в качестве профилактического средства остается до настоящего времени вопросом, не имеющим однозначного решения.
Большинство исследователей склоняются к мысли о нецелесообразности приема флюконазола или итраконазола с профилактической целью. Чрезвычайно
широко распространенное мнение о профилактической эффективности нистатина
также не соответствует действительности, в связи с его чрезвычайно низкой
биодоступностью. Он эффективен лишь при кандидозах слизистых оболочек
полости рта и верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
По-видимому, стоит здесь обратить внимание, что выбором, контролем
и сменой схем антибактериальных препаратов должен заниматься подготовленный специалист. Только в тех условиях, когда процесс выбора и назначения
анти бактериальных препаратов основывается на глубоких знаниях и опыте,
можно рассчитывать на успех проводимой терапии, при минимальной опасности формирования резистентных штаммов микроорганизмов.
Рекомендуемая литература
1. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Филимонов М.И., Бурне-
вич С.З. Абдоминальный сепсис: современная концепция и вопросы класси-
фикации // Анналы хирургии. — 1999. — № 6. — С. 14–18.
2. Федоров В.Д., Гостищев В.К., Ермолов А.С., Богницкая Т.Н. Современные
представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести состояния больных // Хирургия. — 2000. — № 4. — С. 58–62.
3. Nathens A.B., Ahrenholz D.H., Simmons R.L., et al. Peritonitis and other inte-
abdominal infections // In: Surgical Infections Disease / Eds. R.J. Howard, R.L. Simmons. — Norwalk, Connecticut: Appleton & Lange, 1995. — Р. 959–1009.
ГЛАВА XIV
https://t.me/med1917
РЕЛАПАРОТОМИЯ
Релапаротомия — это повторная лапаротомия, производимая в послеоперационном периоде однократно или многократно по поводу основного хирургического заболевания либо возникших осложнений.
В последние десятилетия метод релапаротомии достаточно широко используется в хирургической практике. По сводным статистическим данным, частота
релапаротомии в конце 70-х годов XX столетия составляла 0,6–3,86%, а в 90-е
годы превысила 7%. Объяснение такому росту — не увеличение числа хирургических и тактических ошибок, а профильное изменение структуры и тяжести
хирургических ургентных заболеваний, в частности, возрастание значимости
распространенного перитонита, осложненных форм деструктивного панкреатита, тяжелых абдоминальных и сочетанных травм.
Различают два вида релапаротомии: «по требованию» и «по программе».
Показания к повторной лапаротомии «по требованию» возникают достаточно внезапно в связи с прогрессированием основного заболевания или возникшими осложнениями, связанными как с ведущим, так и с вновь развившимися
заболеваниями. Показания к заранее запланированной релапаротомии — «по
программе» — устанавливают во время первой операции, на основании многофакторной интраоперационной оценки хирургической ситуации.
Релапаротомия «по требованию» производится тогда, когда неблагоприятное течение заболевания во время первой операции не прогнозировалось.
Ее выполняют в связи со следующими обстоятельствами.
1. Прогрессирование основного заболевания. В первую очередь это относится
к распространенному перитониту, панкреонекрозу, а также к инфаркту кишечника. В таких ситуациях прогрессирование патологического процесса может
быть обусловлено распространенностью заболевания, неадекватным объемом
первого вмешательства или неэффективность послеоперационной консервативной терапии.
Глава XIV. Релапаротомия 415
https://t.me/med1917
2. Осложнения основного заболевания, лечение которых требует повторной
операции. Среди них следует отметить абсцессы брюшной полости и забрюшинного пространства, инфицированные гематомы или флегмоны забрюшинной клетчатки, аррозивные кровотечения в брюшную полость или желудочно-кишечный тракт, спаечную кишечную непроходимость.
3. Обострение или возникновение в послеоперационном периоде конкурирую-
щих хирургических заболеваний. Чаще всего это кровотечения из хронических
и острых язв желудка или двенадцатиперстной кишки, перфорация язв и дивертикулов, нарушения мезентериального кровообращения, спаечная кишечная непроходимость и острый панкреатит. В эту группу осложнений могут быть
отнесены перфорации желудочно-кишечного тракта на фоне длительной интубации, особенно при попытках сверхактивной аспирации кишечного содержимого вакуумным отсосом, а также перфорации стресс-язв.
4. Четвертую группу показаний к релапаротомии «по требованию» составляют
осложнения, возникающие вследствие нарушения хирургической техники — недостаточность швов желудочных и кишечных анастомозов, перфорации полых органов ятрогенного происхождения, инородные тела брюшной полости, кровотечения вследствие недостаточного гемостаза, соскальзывания лигатур или клипп.
Технические трудности, встретившиеся при первой операции и в конечном счете преодоленные не обязательно ведут к осложнению, но вероятность возникновения последнего
все же чаще при этих обстоятельствах, чем тогда, когда операция прошла гладко. Вот почему затруднения, возникшие у хирурга при ушивании культи двенадцатиперстной кишки
или выполнении анастомозов, имеют известное значение для прогнозирования исхода операции. В этих случаях появление даже сомнительных симптомов со стороны живота у послеоперационного больного должно стать поводом для исключения внутрибрюшной катастрофы. Не менее важно учитывать сопутствующие патологические изменения, найденные
при первой операции. В частности, наличие спаечного процесса вынуждает хирурга думать
о возможно сти возникновения в послеоперационном периоде механической кишечной непроходимости. Неуверенность в надежном гемостазе должна заставить учитывать возможность внутреннего кровотечения, которое медленно нарастает и может привести к роковому
исходу. В подобной ситуации учащение пульса и бледность кожных покровов следует расценивать как проявление кровотечения, а не операционной травмы.
Непосредственные причины выполнения релапаротомии можно представить в следующей последовательности:
• ограниченный или распространенный перитонит;
• перфорация полых органов, в том числе несостоятельность соустий или стом;
• панкреонекроз;
• внутрибрюшные и желудочно-кишечные кровотечения;
• спаечная кишечная непроходимость;
• нарушение жизнеспособности кишечника;
• эвентрация;
• гнойно-деструктивные процессы забрюшинного пространства или передней брюшной
стенки;
• инородные тела брюшной полости, случайно или целенаправленно оставленные во
время первой операции (салфетки, инструменты, гемостатические губки, сосудистые
протезы, фрагменты дренажей, синтетические протезы брюшной стенки).
416 Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
https://t.me/med1917
Противопоказанием к повторному вмешательству на органах брюшной полости может служить только нарастающая полиорганная недостаточность, рефрактерная к терапевтическому воздействию. Исключение из этого правила составляют случаи продолжающихся внутрибрюшных или желудочно-кишечных
кровотечений, когда оперативное лечение не имеет альтернативы.
К недостаткам стандартной хирургической тактики (выполнение релапаротомии «по требованию») следует отнести: опасность неполной элиминации
источника перитонита в ходе единственной операции; позднюю диагностику
развившихся осложнении; несвоевременное принятие решения о необходимости повторного вмешательства.
Релапаротомия «по программе» выполняется в тех случаях, когда неблагоприятное развитие заболевания при однократном хирургическом вмешательстве
во время первой операции оценивается как вероятное. Основная цель программи-
руемой релапаротомии — визуальный контроль и своевременная хирургическая
коррекция состояния органов брюшной полости.
В современной хирургии показания к этапному хирургическому лечению
острых хирургических заболеваний органов брюшной полости определяются
следующими факторами или их сочетанием:
• разлитой фибринозно-гнойный или каловый перитонит;
• анаэробный перитонит;
• невозможность одномоментной ликвидации источника перитонита;
• распространенный панкреонекроз;
• острые нарушения мезентериального кровообращения;
• крайняя тяжесть состояния больного, исключающая возможность выполнения операции одномоментно в полном объеме;
• тяжелая сочетанная абдоминальная травма;
• высокий риск рецидива внутрибрюшного кровотечения;
• состояние лапаротомной раны, не позволяющее закрыть дефект передней
брюшной стенки;
• синдром интраабдоминальной гипертензии.
В факультетской хирургической клинике им. С.И. Спасокукоцкого РГМУ
за последние десять лет показания к этапному хирургическому лечению были
установлены у каждого пятого больного распространенным перитонитом,
у каждого третьего больного панкреонекрозом и практически у всех больных,
оперированных по поводу острой окклюзии мезентериальных сосудов. Результатом применения метода стало достоверное снижение летальности при этих
частых и крайне тяжелых заболеваниях.
Окончательное решение о выборе режима дальнейшего хирургического лече-
ния всегда принимается интраоперационно, по результатам оценки состояния органов брюшной полости и тяжести состояния больного. В целях совершенствования
и формализации показаний к применению этапных хирургических технологий
многие клиники пользуются различными системами и алгоритмами интегральной оценки характера и объема поражения органов брюшной полости.
Наиболее популярны: Мангеймский перитонеальный индекс (MPI), разработанный
binder и Wacha (см. главу XIII), перитонеальный индекс Altona (PIA) и его усовершенствованный вариант PIA П. В основе этих систем лежат прогностически значимые, простые и ча-
Глава XIV. Релапаротомия 417
https://t.me/med1917
сто встречающиеся критерии, которые можно оценить до или непосредственно в момент
операции. Также в них были включены некоторые аспекты этиологии и сопутствующие заболевания, учитывался возраст, наличие инфекционно-токсического шока. В шкале PIA II
впервые были использованы лабораторные показатели — количество лейкоцитов и клиренс
креатинина.
Аналогичные системы, позволяющие оптимизировать выбор лечебной тактики при распространенном перитоните и панкреонекрозе, разработаны в нашей клинике. Основу интегральной оценки степени и характера поражения органов брюшной полости — индекса БП,
составили пять групп факторов (табл. 14.1 и 14.2).
Таблица 14.1. Критерии интраоперационной оценки характера поражения органов
брюшной полости при перитоните (в баллах)
Признак Баллы
Распространенность
перитонита
Характер
экссудата
Наложения
фибрина
Состояние
кишечника
Нагноение или некроз операционной раны 3
Эвентрация 3
Не удаленные девитализированные ткани 3
Местный (или абсцесс) 1
Разлитой 3
Серозный 1
Гнойный 3
Геморрагический 4
Каловый 4
В виде панциря 1
В виде рыхлых масс 4
Инфильтрация стенки 3
Отсутствие спонтанной и стимулированной перистальтики 3
Кишечный свищ или несостоятельность анастомоза 4
Суммарное количество баллов — ИБП*
* ИБП — индекс брюшной полости.
Особое внимание следует уделить третьей группе факторов, характеризующихся формированием адгезивного процесса в брюшной полости за счет наложений и организации пленок
фибрина на петлях тонкой кишки, что, по нашим наблюдениям, является важным механизмом регресса и отграничения явлений перитонита. Микробиологические и гистоморфологические данные исследования брюшины и перитонеального экссудата не включены в эту
шкалу ввиду позднего получения результатов ответа.
Значение индекса БП более 13 баллов является фактором неблагоприятного прогноза и,
соответственно, может служить одним из показаний к этапной релапаротомии в программируемом режиме. Уже во время первой операции, предпринятой по поводу распространенного
перитонита или панкреонекроза, можно предполагать, что метод «агрессивного» лечения может быть обречен на неудачу при характере поражения брюшной полости, соответствующем
индексу БП более 23 баллов. Вместе с тем в динамике комплексного лечения уменьшение
индекса БП ниже значения 10 баллов может служить весомым обоснованием к прекращению
режима этапных вмешательств.
418 Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
https://t.me/med1917
Таблица 14.2. Критерии интраоперационной оценки характера поражения органов
брюшной полости при панкреонекрозе (в баллах)
Признак
Распространенность перитонита Местный +
Разлитой +
Характер экссудата Серозный +
Геморрагический +
Гнойный +
Абсцессы различной локализации +
Некрозы / секвестры ПЖ* / и/или ЗК* +
Септическая флегмона ЗК +
Панкреатический или кишечный свищ +
Аррозивное кровотечение +
Суммарное количество баллов — ИБП
*ПЖ — поджелудочная железа, ЗК — забрюшинная клетчатка.
Количество баллов
1 2 3 4
Широкое применение многоэтапных оперативных вмешательств в последние десятилетия наряду с наличием очевидных преимуществ (адекватная санация брюшной полости и забрюшинного пространства, своевременная диагностика и коррекция внутрибрюшных осложнений) обнаружила и определенные
недостатки — повторная операционная травма, длительность интубации полых
органов и катетеризации магистральных сосудов, что сопровождается высоким
риском развития нозокомиальных осложнений, а также рецидивирующих внутрибрюшных и желудочно-кишечных кровотечений, формирование кишечных
свищей, заживление ран вторичным натяжением с формированием в последующем вентральных грыж. Нельзя не учитывать анестезиологический риск повторных вмешательств, длительный постельный режим, серьезные проблемы
окончательного закрытия передней брюшной стенки, вплоть до применения
свободной аутодермопластики, и наконец, значительно более высокую стоимость и трудоемкость лечения (табл. 14.3).
Таблица 14.3. Преимущества и недостатки программируемых релапаротомии
Преимущества Недостатки
• Своевременная диагностика
и коррекция осложнений
• Решение психологических проблем,
стоящих перед хирургом
• Возможность спасения инкурабельных
больных
• Предотвращение синдрома интраабдоминальной гипертензии (СИАГ)
• Повторная операционная травма
• Опасность кровотечения
и риск образования свищей
• Риск раневых осложнений
• Развитие вентральных грыж
• Высокая стоимость лечения
Глава XIV. Релапаротомия 419
https://t.me/med1917
ДИАГНОСТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Симптоматика вышеперечисленных осложнений, появляющаяся у больного со стабильным состоянием и ясным сознанием, позволяет заподозрить катастрофу в брюшной полости и своевременно применить специальные методы
исследования, уточняющие диагноз.
Трудности интерпретации симптоматики возникают у больных, исходно находящихся в тяжелом состоянии, когда фоном служит интенсивная посиндромная терапия и протезирование функций органов. В этой ситуации диагностика
осложнений должна базироваться на учете факта прогрессирующего или внезапного ухудшения состояния больного, отсутствия тенденции к его улучшению при
адекватной интенсивной терапии. Важное значение в клинической диагностике
свершившейся абдоминальной катастрофы имеет прогрессирующая системная
воспалительная реакция (СВР) и неподдающийся медикаментозной и физиотерапевтической стимуляции парез кишечника.
Естественно, диагностический алгоритм в этой ситуации начинается с исключения тех осложнений, которые имеют абсолютные клинические, лабораторные и инструментальные подтверждения и параллельного использования
всех возможных методов визуализации состояния брюшной полости. Во-первых, необходимо оценить характер отделяемого по дренажам. Дренирование
брюшной полости всегда считалось простейшей и обязательной хирургической
манипуляцией, завершающей большинство экстренных абдоминальных вмешательств. Этот тезис безоговорочно поддерживается всеми практикующими
хирургами. Не каждый хирург может назвать случай, когда само по себе дренирование брюшной полости вело к каким-либо серьезным осложнениям, в то
время как многим больным дренаж воистину спас жизнь или как минимум позво-
лил избежать длительных диагностических размышлений в определении лечебной
тактики. В плане определения показаний к релапаротомии эта процедура мак-
симально информативна и в качественном, и в количественном отношении.
Обильное поступление крови по дренажу в любые сроки послеоперационного периода
всегда определят показания к экстренной релапаротомии, невзирая на тяжесть состояния
больного.
Поступление по дренажу желчи после резекции желудка также свидетельствует о необходимости повторного чревосечения, однако выполнение этой операции может быть отложено на 1,5–2 часа для подготовки больного. Аналогичной тактики следует придерживаться в случае поступления из брюшной полости кишечного содержимого. Надежды на то, что
свищ сформируется раньше, чем перитонит вызовет полиорганные нарушения, как правило,
тщетны. Кроме того, успешное ведение больного с наружным свищом, особенно тонкокишечным, даже в современной хирургии представляет довольно сложную задачу, связанную
с необходимостью локализации процесса, с защитой тканей передней брюшной стенки и лапаротомной раны, с компенсацией потерь биологических жидкостей.
Поступление по дренажу брюшной полости желчи у больного, перенесшего билиарную
операцию, служит тревожным признаком, однако далеко не всегда служит показанием к релапаротомии, которая в этой ситуации необходима лишь при распространенном перитоните
или при формировании абсцесса брюшной полости. В остальных случаях предпочтительна
выжидательная тактика. Необходимость релапаротомии определяется в зависимости от ха-
420 Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
https://t.me/med1917
рактера повреждения желчных путей, установленного по данным рентгенологических (фистулография), эндоскопических (ЭРХПГ) и ультразвуковых методов исследований. В то
же время отсутствие отделяемого по дренажу ни в коем случае не может расцениваться как
свидетельство полного благополучия, так же как и обильное серозное отделяемое в объеме
300–500 мл в сутки еще не является признаком катастрофы.
Роль визуализационных методов. Дальнейшая диагностическая программа
установления показаний к релапаротомии обязательно включает применение
неинвазивных методов — ультразвукового сканирования или компьютерной
томографии брюшной полости, не усугубляющих тяжесть состояния больного.
Признаками, убеждающими в необходимости релапаротомии, являются:
• наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости;
• состояние кишечника, соответствующее непроходимости;
• нарушение магистрального кровотока висцеральных органов;
• признаки гнойно-деструктивного поражения забрюшинной клетчатки
или обширных гематом;
• наличие инородных тел брюшной полости.
Установление одного из этих факторов, а тем более их сочетания, обусловливают значимые показания к релапаротомии, даже при отсутствии синдрома
системной воспалительной реакции. Исключение, пожалуй, составляют случаи абсцессов брюшной полости, осумкованных гематом и панкреатогенного
перитонита, когда очаг может быть дренирован под контролем визуализационных методов диагностики. Следует помнить, что, к сожалению, даже такой
высокоточный метод, как компьютерная томография, не обеспечивает дифференциальной диагностики инфицированных и неинфицированных скоплений
жидкости, а в 30–40% случаев при инфицированных неосумкованных очагах
возможен ложноотрицательный результат исследования.
Завершают диагностический поиск диагностический лаваж (по дренажам
вводят 200–300 мл физиологического раствора или новокаина, с последующим микробиологическим и микроскопическим анализом эвакуированной
жидкости), лапароскопия и видеоревизия органов брюшной полости. По информативности и надежности диагностики послеоперационных внутрибрюшных осложнений видеоревизия сравнима со стандартной релапаротомией,
при, казалось бы, минимальной травматичности исследования. Кроме того,
эндоскопическое вмешательство позволяет успешно ликвидировать такие осложнения, как спаечную кишечную непроходимость и кровотечение, осуществить санацию и дренирование брюшной полости при визуальном контроле.
Вместе с тем существует другая точка зрения, согласно которой в «послеоперационном животе», характеризующимся нарушением анатомо-топографических взаимоотношений органов и выраженным адгезивным процессом,
видеоревизия имеет ограниченные диагностические и лечебные возможности
в сравнении с традиционной хирургической техникой, при равной, а возможно и большей операционной травме. Поэтому многие хирурги склоняются
к мнению, что дилемму: выполнять лапароскопию или релапаротомию следует решать в пользу последней.
Согласно статистическим данным, 5–7% повторных чревосечений носят
чисто диагностический характер. Следует ли признавать это хирургической
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025