Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1080 - файл
.pdf
Клиническая флебология. Под редакцией Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко
Рис. 2.17. Визуализация
заднебольшеберцовых
и малоберцовых вен
Малоберцовые вены визуализируются из того же доступа,
что и задние большеберцовые. Для их локации датчик смещают
ближе к икроножной мышце, ориентируя его кнутри в направлении малоберцовой кости (рис. 2.17).
70
ГЛАВА 2. Диагностика острых и хронических заболеваний вен нижних конечностей
Рис. 2.18. ЗББВ на лодыжке,
указаны стрелками. Синее
картирование — ЗББА.
Поперечное сканирование
Также заднебольшеберцовые вены можно увидеть из до-
ступа на медиальной лодыжке (рис. 2.18).
71
Клиническая флебология. Под редакцией Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко
Диагностика венозного тромбоза
Диагностика тромбоза вен нижних конечностей редко вызывает затруднение.
При скрининге исследователь выполняет пошаговую компрессию визуализируемых трубчатых структур (рис. 2.19).
Вены должны коллабироваться датчиком. Если этого не происходит, значит в просвете вены есть тромб.
Артерии коллабироваться датчиком в норме не должны.
а б
Рис. 2.19. Тромбоз подколенной вены. Нетромбированные синусы и другие
интактные вены сжимаются датчиком. Не сжимается подколенная вена,
а также подколенная артерия
Также, если давность тромбоза более 3 дней, в просвете вены в В-режиме визуализируются тромботические массы
(рис. 2.20, 2.21).
72
ГЛАВА 2. Диагностика острых и хронических заболеваний вен нижних конечностей
Рис. 2.20. Тромбоз
большой подкожной
вены, начинающаяся
реканализация.
Тромботические массы
высокой эхоплотности
Рис. 2.21. Тромбоз
венозного синуса.
Давность 12 дней
73
Клиническая флебология. Под редакцией Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко
2.2. Анатомические особенности в диагностике патологий
вен, как их распознать и разрешить
Строение подкожных вен нижних конечностей настолько
разнообразно, что его можно сравнить с отпечатками пальцев.
Флебологу приходится рисовать пути распространения рефлюкса для каждого пациента индивидуально.
Не удивительно, что в определении ключевого звена патофизиологии, при трактовке ультразвуковой картины, даже
уопытных флебологов иногда возникают сложности.
Рис. 2.22. Схема
распространения
рефлюкса:
1. Рефлюкс по БПВ (при
физикальном осмотре
вена не видна).
2. Рефлюкс
по надфасциальным
притокам (вена видна
при осмотре).
3. Перфорантные вены
reentry голени на конце
притоков.
4. Перфорантные вены
reentry стопы на конце
притоков
Клиническая и ультразвуковая картины по отдельности не
дают полного представления о проблеме конкретного пациен-
74
ГЛАВА 2. Диагностика острых и хронических заболеваний вен нижних конечностей
та, и лишь сопоставление клиники и ультразвуковой картины
поможет исключить ошибки в диагностике и лечении.
Патофизиология рефлюкса по подкожным венам имеет три
звена:
• источник рефлюкса — место слияния с глубокими венами;
• путь распространения — магистральная вена с притоками;
•
путь возврата — чаще всего — в перфорантную вену
reentry на конце каждого притока, реже — в другую ма-
гистральную подкожную вену (рис. 2.22).
Рис. 2.23. I-тип
большой подкожной
вены, видны притоки
только на голени
Определение рефлюкса по большой подкожной и малой
подкожной венам сложностей в диагностике не представляет.
75
Клиническая флебология. Под редакцией Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко
Однако зачастую вызывает разногласия хирургическая тактика при удалении надфасциальных притоков.
Существует классификация анатомических вариантов локализации БПВ и притоков на бедре относительно фасциального футляра.
Согласно этой классификации, существует i, h, и s типы
большой подкожной вены на бедре.
I-тип представляет собой вену, на всем протяжении находящуюся субфасциально (рис. 2.23).
Клинически рефлюкс по такой вене на бедре не виден, так
как вена расположена субфасциально. Вариксы у такого пациента видны только на голени.
76
Рис. 2.24. S-тип большой
подкожной вены. При
осмотре виден рефлюкс
только по притокам
ГЛАВА 2. Диагностика острых и хронических заболеваний вен нижних конечностей
H-тип представляет из себя вену, проходящую субфасциально, однако имеющую крупный надфасциальный приток,
который по своему диаметру не уступает основной вене, либо
основная вена гипоплазирована.
S-тип — крайнее проявление h-типа, когда основная вена
аплазирована и лоцируется на УЗАС как небольшой соединительнотканный тяж. Надфасциальный приток при этом выгля-
дит как естественное продолжение большой подкожной вены
(рис. 2.24, 2.25).
Клинически s- и h-тип выглядят одинаково. Идентифици-
ровать их можно лишь после ультразвукового исследования.
Рис. 2.25. S-тип большой подкожной вены на бедре
77
Клиническая флебология. Под редакцией Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко
Рис. 2.26. Рефлюкс по
БПВ, притоку БПВ,
дренируется
в перфорантную вену на
голени
Это момент имеет клиническое значение для миниинвазивных методов лечения. Эндовенозной термооблитерации
подвергают именно ствол вены, лежащий под фасцией. На наш
взгляд, притоки безопаснее удалять методом минифлебэктомии. Связано это с тем, что термоиндуцированный флебит,
который возникает после термооблитерации в вене, лежащей
непосредственно под кожей, над фасцией, клинически проявляется наличием тяжа и гиперпигментацией на коже. Также
этот процесс сопровождается болевым синдромом. Манипуляции на вене, лежащей субфасциально, такими явлениями сопровождаются значительно реже и симптоматика менее яркая.
Объяснить это можно тем, что кожа реагирует на воспаление
гораздо активнее, нежели субфасциальные структуры. К тому
же в ней много нервных окончаний. Именно поэтому асепти-
78
ГЛАВА 2. Диагностика острых и хронических заболеваний вен нижних конечностей
Рис. 2.27. Недостаточ-
ная перфорантная вена
запирательного канала,
дренируется
в варикозно трансфор-
мированный приток
ческий воспалительный процесс при термоиндуцированном
флебите, непосредственно под кожей, сопровождается такой
характерной клиникой.
Зачастую возникают сложности в диагностике локальных
рефлюксов по вене, вызванных перегрузкой, из-за сброса из
другого бассейна.
Весьма типична следующая ситуация: при рефлюксе по
большой подкожной вене, по одному из притоков (межсафенной вене на голени) рефлюкс распространяется в МПВ. В этом
месте МПВ расширена, по ней определяется рефлюкс, который
дренируется в перфорантную вену по задней поверхности голени. В данном случае ликвидация рефлюкса по БПВ чаще всего устраняет сброс и по МПВ. Таким образом, вмешательство
на МПВ не показано.
79
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025