Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1080 - файл
.pdf
Клиническая флебология. Под редакцией Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко
В качестве альтернативы shave-therapy многими исследо-
вателями рекомендуется гидрохирургический дебридмент
(удаление некротических тканей и экссудата при помощи гидропрепаровки). Аппарат для гидрохирургической обработки,
одномоментно с подачей воды, создает вакуум, удаляя детрит.
Также щадящим методом хирургической обработки язвы
является ультразвуковой дебридмент.
Для очищения язвы широко используются протеолитиче-
ские ферменты (трипсин, химотрипсин, коллагеназа).
Довольно эффективный, но не нашедший широкого при-
менения по эстетическим соображениям биохирургический
метод очищения язвы — Lavral (личиночный). Личинки зеле-
ных мушек продуцируют мощнейшие ферменты, растворяющие инекротические ткани, и микроорганизмы.
Компрессионная терапия
Принципиальным условием, необходимым для закрытия
венозных трофических язв и предотвращения их рецидива,
является применение адекватной эластической компрессии
нижних конечностей, направленной на нормализацию венозного оттока.
Показано, что заживление язвы происходит быстрее при использовании многокомпонентных бандажей из бинтов короткой и
средней растяжимости. Завершающим компонентом бандажа являются адгезивные фиксирующие бинты или компрессионный гольф.
Компрессионный бандаж увеличивает скорость кровотока,
улучшает микроциркуляцию за счет интенсификации капиллярного кровотока, уменьшает артериоло-венулярное шунтирование.
Если пренебречь эластичной компрессией в лечении венозных трофических язв, используя сугубо медикаментозное
иместное лечение, эффективность будет стремиться к нулю.
На практике далеко не всегда удается создать адекватную
компрессию при помощи эластичных бинтов. Пациентов не-
180
mediven® ulcer kit
Инновационная разработка компании medi
для лечения венозных язв
Набор компрессионных гольфов двух видов
Первый гольф mediven ulcer с давлением 20 мм рт. ст.
на уровне лодыжек обеспечивает умеренную круглосуточную
компрессию, которая хорошо переносится пациентами
в течение 24 часов.
Второй гольф mediven ulcer plus, также с давлением 20 мм рт. ст.,
надевается поверх гольфа mediven ulcer и используется
в течение дня в период двигательной активности пациента.
При этом уровень давления покоя в области лодыжек возрастает
до 40 мм рт. ст. Такое давление является оптимальным для
лечения трофических язв. В то же время, увеличивающаяся
поверхностная жесткость материалов обеспечивает высокое
рабочее давление.
Круглосуточная градуированная компрессия
с дифференцированным подходом:
в ночное время – 20 мм рт. ст.,
в дневное – 40 мм рт. ст. и выше
Элементарное серебро
предупреждает образование характерного неприятного запаха
Мягкая резинка
надежно фиксирует, не врезается в кожу
Цветовой код
служит для правильного позиционирования гольфа
на стопе и быстрого определения размера
Отверстие под пальцами
позволяет контролировать состояние кожных покровов,
осуществлять гигиенический уход за кожей стопы, снижает
риск падения при ходьбе
Удобство и комфорт при использовании
обеспечивается оптимальным давлением каждого гольфа:
легко надевать и снимать, не причиняя при этом боли
На правах рекламы
www.medirus.ru
Бесплатный звонок по России 8-800-250-39-37
medi. Почувствуйте себя лучше.
medi RUS • Москва • (495) 921-39-37
Санкт-Петербург • (812) 292-36-76
Новосибирск • (383) 307-00-50
Клиническая флебология. Под редакцией Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко
легко научить правильно накладывать бандаж, также нелегко
четко соблюдать степень компрессии.
Комплаентность пациентов, особенно пожилого возраста,
значительно повышается при использовании противоязвенного набора компрессионных гольфов двух видов. Первый гольф,
называемый также лайнером (обычно в наборе их одна пара,
для смены в случае загрязнения), создает давление, соответствующее 1-му классу компрессии (20 мм рт. ст. на уровне лодыжек). Такая умеренная круглосуточная компрессия хорошо
переносится пациентами в течение 24 часов. Некоторые производители интегрируют в состав лайнеров элементарное серебро, что предупреждает образование характерного неприятного запаха и усиливает уверенность пациентов в себе. Второй
гольф, также с давлением 20 мм рт. ст. на уровне лодыжек, надевается поверх лайнера и используется в течение дня в период
двигательной активности пациента. При этом уровень давления покоя в области лодыжек возрастает до 40 мм рт. ст., что
соответствует 3-му классу компрессии. Такое давление является оптимальным для лечения трофических язв. В то же время
увеличивающаяся поверхностная жесткость материалов обеспечивает высокое рабочее давление. Таким образом, используя противоязвенный набор компрессионных гольфов, пациент имеет возможность самостоятельно создавать корректную
круглосуточную градуированную компрессию с дифференцированным подходом в ночное и в дневное время суток, а также
легко надевать и снимать гольфы, не причиняя при этом боли.
Интермиттирующая пневмокомпрессия
Одним из эффективных дополнительных методов лечения
венозных трофических язв является интермиттирующая пневмокомпрессия.
Аппарат представляет собой многокамерные манжеты с компрессором. В камеры под определенным давлением
182
ГЛАВА 5. Миниинвазивные, стационарзамещающие технологии в лечении ...
иопределенной последовательностью нагнетается воздух, создавая компрессию. Параметры давления, времени и порядок
компрессии манжет регулируются.
Эффективность процедуры при борьбе с отеками связана
с тем, что, помимо венозного кровообращения, стимулируется
лимфатический отток.
В инструкции противопоказанием к процедуре является на-
личие в анамнезе тромбоза давностью менее 6 месяцев. Безус-
ловным преимуществом является то, что данную процедуру па-
циент может проводить самостоятельно, в домашних условиях.
Цинк-желатиновая повязка
Цинк-желатиновая повязка Унны — Кефера является довольно популярным способом бандажирования. Паста готовится в аптеке:
Zinci oxydati 150,0
Gelatini 150,0
Glycerini 250,0
Aq. destill. 450,0
Повязка Унны — Кефера позволяет длительно поддерживать
на физиологическом уровне, в отличие от других многослойных
бандажей, водный и температурный баланс кожи, защищает регенерирующую поверхность от повреждений, инфекции.
На данный момент существует уже готовая аптечная форма цинкового бинта «Вароласт».
Туалет язвы
Как правило, выполняется пациентом в домашних условиях самостоятельно, ежедневно, под душем. Необходимо щадящее очищение язвы водой с пеной из хозяйственного мыла,
без механических усилий (недопустимы щетки, мочалки и т.д.).
После душа вновь накладывается лечебная повязка.
183
Клиническая флебология. Под редакцией Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко
Системная терапия
Согласно рекомендациям Общества сосудистых хирургов
и Американского венозного форума 2014 г., применение системной антибактериальной терапии при венозных трофических язвах нецелесообразно. Это связано с тем, что бактерии,
персистирующие в язве, в подавляющем большинстве случаев являются сапрофитами. Избавление от питательной среды
(фибрина, некротической ткани, экссудата и т.д.) приводит
кзначительному снижению количества бактерий в язве.
Антибактериальные препараты назначаются лишь в случае
выраженного перифокального воспаления подкожно-жировой
клетчатки.
Нередко все же, помимо сапрофитной флоры, присоединяется синегнойная инфекция. В таких случаях целесообразно применять местные препараты, меняющие pH раны в сторону кислотности, поскольку синегнойная палочка в кислой
среде погибает.
К таким препаратам можно отнести ацербин, содержащий
бензойную, яблочную и салициловую кислоты.
В комплексной терапии длительно трофических язв, упациентов с декомпенсированными формами ХВН успешно зарекомендовали себя флебопротекторы диосминового ряда,
а также препараты «Актовегин» и «Сулодексид». Актовегин,
являясь многокомпонентным препаратом, обладает различными эффектами. Он увеличивает утилизацию кислорода и
глюкозы, повышая тем самым продукцию АТФ митохондриями и защищая клетки от ишемии. Помимо этого препарат
оказывает эндотелиопротективное действие и улучшает микроциркуляцию в тканях.
Для туалета язвы в случае присоединения синегнойной инфекции можно использовать уксусную кислоту в разведениях менее 1%.
184
Клиническая флебология. Под редакцией Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко
Топические стероиды
Использование стероидов короткими курсами (7–10 дней)
весьма эффективно при «венозной экземе» для улучшения трофики измененной кожи. Использование стероидов в виде спреев целесообразно у пожилых людей с поверхностными эрозиями и выраженной лимфореей. В зоне шелушения вокруг язвы
возможно нанесение гормональных мазей.
Непосредственно в зоне некроза применение топических
стероидов нецелесообразно.
Влажное заживление язвы
G. Winter (1962) и H. Maibach (1963) предложили теорию
влажного заживления трофических ран. По мнению авторов,
необходимо создать благоприятный климат для стимуляции
аутолитического очищения раны, стимуляции процессов регенерации, деления фибробластов. Под действием влажной
среды активируются ферменты, которые расщепляют фибрин
и некротические ткани. Вместе с тем влажная среда ускоряет
процесс эпителизации, в таких условиях образуется менее грубый рубец и более рыхлая соединительная ткань.
На данный момент существует целый ряд специальных повязок и раневых покрытий, создающих необходимые условия
(определенную температуру, рН и влажность среды, сорбцию
избыточного экссудата и др.) для активации аутолитических
процессов и регенерации кожи (альгинаты, гидрогели, гидроколлоидные повязки, губки и др.).
Такие повязки не прилипают к раневой поверхности, их хорошо моделировать на поверхности любой конфигурации, легко
ибезболезненно удалять без повреждения грануляций и эпителия.
Для инфицированных ран в фазу избыточной экссудации
целесообразно использовать альгинаты (Suprasorb A, Sorbalgon,
Альгипор, SeaSorb, Keltostat, Tegagen, Silvercel). Альгинат кальция
при контакте с отделяемым из раны превращается в альгинат
186
ГЛАВА 5. Миниинвазивные, стационарзамещающие технологии в лечении ...
нат рия, имеющий желеобразную консистенцию. Этот субстрат
поглощает экссудата в 20 раз больше, нежели сухое вещество.
По прекращении экссудации целесообразно перейти на
гидроколлоидные повязки, поскольку в ране остаются сухие
фрагменты, препятствующие заживлению. Альгинаты прекращают использовать при появлении эпителизации.
Гидроколлоидные раневые покрытия (Comfeel, Transparent,
Hydrocoll, Suprasorb H, DuoDerm, Granuex, Tegasorb) покрыты
полупроницаемой полиуретановой мембраной. Их отличает хо-
рошая впитывающая способность. Используются для поверх-
ностных ран со слабой и средней экссудацией. Целесообразно
использовать такие повязки для неинфицированных ран. По-
вязка может оставаться на ране 5–7 дней.
Полупроницаемые пленки (OpSite, Hidrolm, Suprasorb F,
Tegaderm, Bioclusive) состоят из прозрачного тонкого листка
полимера, покрытого с одной стороны липким акрилатом. Они
надежно адгезируются на поверхности ВТЯ, хорошо моделируют физиологические изгибы конечности, позволяют визуально
контролировать раневой процесс.
Губки (Biatain, PermaFoam, Alevin, Suprasorb P, Cavi-Care,
ComboDerm, Cutinova) представлены гидрофильной полимерной пеной, покрытой полупроницаемым полиэстером или
силиконом. Обеспечивают хороший барьер для воды и раневого экссудата, препятствуют бактериальному загрязнению.
Эффективно поглощают избыточный экссудат, поддерживая
раневую поверхность во влажном состоянии. Хорошо моделируют физиологические изгибы конечности. У пациентов с чувствительной кожей, как правило, применяются губки без липкого края, что требует дополнительной фиксации. Некоторые
губчатые раневые покрытия (Альгимаф, Гешиспон, Дигиспон,
Сангвикол) включают в свой состав антисептики, ферменты
истимуляторы репарации.
Гид ро гел и (Гелеран, Suprasorb, Opragel, Tegagel, Comfeel,
Purilon Gel, Intrasite, NU
— Gel) представляют собой природ-
187
Клиническая флебология. Под редакцией Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко
ные или синтетические «сшитые» полимеры, которые благодаря гидрофильным центрам абсорбируют и удерживают в своей
структуре значительное количество воды и набухают, но при
этом не растворяются. Изготавливают их в виде пластин или
аморфной массы. Они состоят на 4–10% из гидрофильного полимера и на 90% из иммобилизованной воды. Основной механизм лечебного действия гидрогелей заключается в создании
под ними на ране влажной среды (даже при полном отсутствии
экссудата) с одновременным удалением избыточного экссудата, бактерий, размягчением сухих некротических тканей и стимуляцией аутолитического очищения.
Таким образом, клинический опыт показывает, что современное комплексное лечение с использованием минимально инвазивных технологий позволяет добиться эффективного заживления трофических язв. В настоящее время ведутся исследования
обоснованности и эффективности минимально инвазивных
методов ASVAL и CHIVA, в основе которых заложены принципы коррекции гемодинамических нарушений венозного оттока.
Современная медицина пока не обладает средствами радикальной профилактики и лечения хронических заболеваний
вен, а несвоевременная диагностика приводит к большому числу запущенных форм.
Несколько десятилетий назад хирургический метод лечения был беспрекословно ведущим, и, даже более того, считался единственным, заслуживающим серьезного внимания, но
сейчас нередко наблюдается другая крайность — попытки преподнести фармакотерапию как основу лечения, а остальные
методы лечебного воздействия считать дополнением к «фармакотерапевтическому базису».
Арсенал фармакологических средств, применяемых для лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей (ХВННК), постоянно увеличивается. Наряду с расширением спектра медикаментозных препаратов, расширились
инаучные поиски патогенетических аспектов в развитии ХВН.
188
ГЛАВА 4. Эндоваскулярные и реконструктивные технологии в лечении...
Одной из таких современных концепций стала эндотелиоиангиопротекция.
Различные концепции патогенеза хронических заболева-
ний вен нижних конечностей сходятся в одном
— это, прежде
всего, расстройства гемомикроциркуляции, которые возникают сначала как физиологический ответ на нарушения венозной
макрогемодинамики и заканчиваются нарушениями тканевого
обмена и глубокими дистрофическими изменениями в коже,
подкожной клетчатке и других анатомических структурах
нижней конечности.
189
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025