Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1080 - файл
.pdf
Клиническая флебология. Под редакцией Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко
Коллатеральный отток оценивали по 3 путям:
1. Антеперитонеальные пути оттока через портокавальные и кавакавальные анастомозы посредством
vv.umbilicalis, v. Sup/ epigastrica sup/inf и v. pudenda ext.
2. Интраперитонеальные пути оттока — портокавальный
анастомоз с органами малого таза через vv. Rectalis sup/
media и по vv. azygos и gemiazygos.
3. Ретроперитонеальные пу ти оттока — кавакавальный
анастомоз с задней брюшной стенкой посредством vv.
ductus deferens, testicularis ext. и int.
При исследовании по бесконтрастному МР-протоколу
было обследовано 24 пациента. У 4 из них выявлено наличие
тромбоза с локализацией на уровне сегментов ствола НПВ,
у 3 — поражение всех сегментов ствола НПВ с распространением на подвздошные вены. У 1 пациента определялся тромбоз
на уровне инфраренального сегмента. Полученные результаты
коррелировали с клиническими результатами обследования.
Выявленные тромбозы НПВ по данным МРТ были подтверждены проведением контрастной флебографии. К экстравазальным причинам нарушения венозного кровотока мы относили
синдром Мея — Тернера (сдавление левой общей подвздошной
вены перекрещивающей ее правой общей подвздошной артерией). Таких пациентов было 16.
Клинические примеры
Пример 1: пациент Б., 33 года, перенес неокклюзивный
тромбоз инфраренального отдела нижней полой вены. Через
год пациент стал отмечать появление расширенных вен в паховой области и на передней брюшной стенке. При контрастной флебографии отмечен сброс контрастированной крови по
многочисленным коллатералям в левую почечную вену, при
этом отсутствовала визуализация нижней полой вены до уровня почечных вен и дистальнее.
90
ГЛАВА 2. Диагностика острых и хронических заболеваний вен нижних конечностей
Выполнена МР-флебография без введения контрастного
вещества (рис. 2.36).
1 2
Рис. 2.36. На 3D-реконструкции определяются расширенные вены
передней брюшной стенки, являющиеся коллатеральными путями
венозного оттока от нижних конечностей (1). МР-сигнал от кровотока по
нижней полой вене от места бифуркации и на остальном протяжении не
определяется. Нижняя полая вена визуализировалась только
выше уровня почечных вен (2)
91
Клиническая флебология. Под редакцией Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко
Рис. 2.37. На полученных изображениях отмечается полное выпадение
МР-сигнала от кровотока по левой общей подвздошной вены,
надлобковый шунт
Пример 2: пациентка К., 22 лет, поступила с жалобами на
отек левой нижней конечности.
Пример 3: в нашем исследовании мы также оценивали наи-
более часто встречающиеся анатомические варианты расположения левой общей подвздошной вены.
В первом случае левая общая подвздошная вена располагалась по прямой линии, идущей от нижнего края крестцово-подвздошного сочленения к остистому отростку V поясничного позвонка.
92
ГЛАВА 2. Диагностика острых и хронических заболеваний вен нижних конечностей
а б
Рис. 2.38.
При этом анатомическом варианте левая общая подвздош-
ная вена впадает внижнюю полую под углом 30–45° (рис. 2.38, а).
Во втором случае дистальные 2/3 левой общей подвздошной вены располагаются по прямой линии, соединяющей нижний край крестцово-подвздошного сочленения и наружный
край крестцово-поясничного. Проксимальная треть вены делает изгиб кнутри у нижнего края V поясничного позвонка
ипроходит вдоль его поперечника.
В данном анатомическом варианте левая общая подвздошная вена впадает в нижнюю полую под углом 50–75° (рис. 2.38, б).
93
Клиническая флебология. Под редакцией Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко
Вследствие изгиба проксимального отдела левой общей
подвздошной вены и почти горизонтального расположения
его второй анатомический вариант наиболее предрасполагает
к развитию тромбоза. Ширина просвета этой вены колеблется
от 1,3 до 2 см. Нередко проксимальный отдел левой общей подвздошной вены, проецируемый на V поясничный позвонок,
контрастируется слабее, чем другие. Это так называемая зона
нормальной невидимости, связанная с компрессией левой общей подвздошной вены правой общей подвздошной артерией
(синдром Мея — Тернера, рис. 2.39).
Рис. 2.39. Отмечается резкое сужение проксимальной части левой ОПВ
за счет сдавления правой ОПА с локальным «выпадением»
МР-сигнала от кровотока в месте компрессии (1, 2)
94
ГЛАВА 2. Диагностика острых и хронических заболеваний вен нижних конечностей
Пример 4: пациент М., 18 лет, поступил с жалобами на боли
внижних конечностях, нарастающие после физической нагрузки.
На МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника данных
за наличие грыж, протрузий межпозвонковых дисков на уровне
исследования не получено. Однако было отмечено сужение латеральных каналов на уровне L1-L4 за счет расширенных сосудов
(вен?). Принято решение о выполнении МР-флебографии НПВ
и вен малого таза, в результате которой выявили субтотальную
дисплазию НПВ с ретроперитонеальным типом оттока крови по
варикозно расширенным позвоночным венам (рис. 2.40).
Рис. 2.40. Отмечается окклюзия НПВ на всем протяжении (1). Варикозно
расширенные позвоночные вены (2)
95
Клиническая флебология. Под редакцией Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко
Пример 5: пациент Б., 23 года, обратился с жалобами на ва-
рикозное расширение вен левой голени, чувство тяжести в левой нижней конечности с 16–18 лет. По данным ультразвукового ангиосканирования отмечалась недостаточность клапанов
поверхностной бедренной и подколенной вен с расширением
до 1,5 см и 2,0см соответственно, несостоятельность клапанов
малой подкожной вены левой нижней конечности. Пациенту
выполнена бесконтрастная МР-флебография подвздошных
вен и нижней полой вены в последовательности BH FIESTA, 3D
Inhance PC, по данным которой выявлено резкое сужение до
3мм проксимальной части левой общей подвздошной вены за
счет сдавления правой общей подвздошной артерией на протяжении до 12 мм (рис. 2.41).
Рис. 2.41. Место
компрессии левой общей
подвздошной вены
(отмечено стрелкой)
Результаты МР-флебографии совпали с результатом контрастной флебографии, на которой также отмечался стеноз левой общей подвздошной вены за счет сдавления правой общей
подвздошной артерией (рис. 2.42).
По данным проведенных исследований, у пациента подтвердился диагноз — синдром Мея — Тернера. При этом линейная скорость кровотока в общей подвздошной вене до сужения ее просвета — 55–63 см/с, а перед впадением в нижнюю
полую вену — 84–110 см/с, что говорит о гемодинамически
значимом стенозе.
96
ГЛАВА 2. Диагностика острых и хронических заболеваний вен нижних конечностей
В плановом порядке выполнено эндоваскулярное стентирование левой общей подвздошной вены самораскрываемым
стентом Wallstent-Uni Endoprothesis (Boston Scientic, США)
ссерией постдилатаций 12 атм. (рис. 2.43).
Рис. 2.42. Экстравазальная
компрессия левой общей
подвздошной вены (отмечена
стрелкой)
Рис. 2.43. Стеноз левой общей
подвздошной вены устранен
(стрелкой указано место, где ранее
было сужение вены)
Послеоперационный период протекал без осложнений.
По данным контрольного дуплексного сканирования отмечалось улучшение гемодинамики — линейная скорость кровотока в общей подвздошной вене до места прежнего сужения
ее просвета — 40–45 см/с, перед впадением в нижнюю полую
97
Клиническая флебология. Под редакцией Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко
вену — 40–42 см/с. Пациент находится под динамическим
наб людением.
Методика бесконтрастной МР-флебографии в отличие от
контрастной МР-флебографии является неинвазивной, высокая
степень кровотока по НПВ и подвздошно-бедренному сегменту
обеспечивает хорошую их визуализацию на всем протяжении.
Последующая цифровая обработка с 3D-реконструкцией обеспечивает хорошее качество и высокую информативность исследования. В норме на МР-изображениях вена выглядит как
тубулярная структура одинаковой интенсивности в различных
отделах, имеющая однородный МР-сигнал от кровотока на всем
протяжении. В просвете сосуда могут определяться участки стеноза, перегородки, трабекулы, нарушающие ток крови. Кроме
того, возможно выявить утолщенные стенки вены за счет околососудистого воспалительного процесса изменения МР-сигнала
от паравазальной клетчатки. В случае окклюзии отмечается полное выпадение МР-сигнала от кровотока на уровне поражения
сосуда тромботическими массами.
МР-флебография с последующей цифровой обработкой
полученных данных позволяет планировать лечебную тактику.
Высокая степень кровотока по анастомозам также обеспечивает их хорошую визуализацию.
Представленный протокол проведения МР-исследования
является наиболее оптимальным скрининговым методом в диагностике причин экстра- и интравазальной патологии НПВ,
являясь неинвазивным и непродолжительным по времени.
При этом отсутствует лучевая нагрузка, нет необходимости во
внутривенном введении контрастного вещества. Исследование
выполняется в амбулаторных условиях пациентам любых возрастных групп с различной степенью тяжести соматического
состояния. Не требуется дополнительного специального оборудования. Цифровой мониторинг МР-флебографии позволяет визуализировать все сегменты НПВ, ее бассейна, а также
различные варианты коллатерального оттока.
98
ГЛАВА 3
Традиционные и инновационные технологии
в
хирургическом лечении варикозной болезни
По окончании обследования пациент должен быть полно-
стью проинформирован о характере его заболевания и возмож-
ностях применения у него альтернативных методов лечения, а
также возможных рисках, которые есть всегда. После этого он
подписывает информированное согласие на тот или иной вид
лечения. Отказ подписать информированное согласие на инвазивную методику лечения следует расценивать как противопоказание к проведению вмешательства.
Ни одна методика лечения варикозной болезни на сегодняшний день не может быть признана универсальной. Для каждой группы пациентов со схожими проявлениями варикозного расширения вен нижних конечностей существует свой,
наиболее оптимальный способ лечения. Умение выделить эти
группы и определить показания к применению той или иной
лечебной технологии у конкретного пациента является важнейшим слагаемым врачебного мастерства.
Хирургическому лечению подлежат пациенты с клиническим классом С2-С6, при наличии рефлюкса по поверхностным и/или перфорантным венам.
Радикальная флебэктомия выполняется пациентам, у которых по каким-либо причинам невозможны эндоваскулярные
либо миниинвазивные методы лечения.
К таким случаям относятся:
• значительное расширение ствола БПВ — в нашей
практике при диаметре вены более 15 мм мы чаще всего
выполняем комбинированную флебэктомию;
99
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025