Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1046 - файл
.pdf
101
а
б
в
г
https://t.me/med1917
Рисунок 4.1 − Этапы установки системы ТОД в брюшную полость и малый таз:
а – уложена дренажная сетка на петли кишечника; б − полиуретановая губка
Suprasorb® CNP Wound Foam с проведенным внутри нее дренажом Джексона-
Пратта; в – установлена пенистая губка в брюшную полость; г – установлена
вакуумная дренажная система в полость малого таза
Дренажи выводили на переднюю брюшную стенку (ПБС) через отдельный
прокол примерно в 5–6 см от края раны. Апоневроз не ушивали, кожные края
раны сводили провизорными отдельными узловыми швам до расстояния 4–7 см
между ними, уменьшая площадь формируемой лапаростомы (рисунок 4.2а). БП
герметизировали путем наклеивания на кожу ПБС воздухонепроницаемой
синтетической пленки Suprasorb®F (рисунок 4.2б).
102
а
в
г
б
https://t.me/med1917
Рисунок 4.2 − Этапы установки системы ТОД в брюшную полость и
дополнительное вакуумное дренирование флегмон брюшной стенки:
а – наложены провизорные отдельные узловые швы; б − БП герметизирована
путем наклеивания на кожу ПБС воздухонепроницаемой синтетической пленки
Suprasorb®F; в, г − установка вакуумной дренажной системы в полость флегмон
брюшной стенки − полиуретановая губка Suprasorb® CNP Wound Foam и дренаж
Джексона-Пратта
При необходимости дренирования флегмон мягких тканей ПБС либо ран
при осложненным колостомах использование дренажной пленки не требуется,
достаточно уложить пенистую губку, так же смоделированную по форме и
объему раны (рисунки 4.2 в, г). Дренажи выводились через отдельные проколы в
подкожно-жировой клетчатке на кожу. Для достижения герметичности рана
закрывалась полупроницаемой пленкой Suprasorb F®.
103
а
б
https://t.me/med1917
Сканограммы КТ пациентов с послеоперационным перитонитом с
установленной в брюшную полость системой ТОД представлены на рисунках 4.3–
4.5.
Рисунок 4.3 − Сканограммы компьютерной томографии: расположение системы
отрицательного давления в брюшной полости с использованием плоского
дренажа Renasys Smith & Nephew:
а: 1 – плоский дренаж системы отрицательного давления, 2 – губка вакуумной
б: 1 – свищевой ход на передней брюшной стенке, 2 – губка вакуумной системы
системы, 3 – петля тонкой кишки;
104
а
б
https://t.me/med1917
Рисунок 4.4 − Сканограммы компьютерной томографии:
а: 1 – дренаж системы ТОД, проведенный вдоль губки, 2 – губка вакуумной
системы, 3 – плоский дренаж системы ТОД, проведенный вдоль губки, 4 – губка
вакуумной системы, 5 – дренированная флегмона передней брюшной стенки, 6 –
дополнительный пассивный дренаж в БП;
б: 1 – плоский дренаж системы ТОД, проведенный вдоль губки, 2 – губка
вакуумной системы, 3 – губка вакуумной системы, 4 – плоский дренаж системы
ТОД, проведенный вдоль губки, 5 – дренированная флегмона ПБС, 6 –
дополнительный пассивный дренаж в БП
105
https://t.me/med1917
Рисунок 4.5 – Сканограммы компьютерной томографии:
1 – плоский дренаж системы отрицательного давления проведенный через ПБС,
2 – плоский дренаж системы отрицательного давления проведенный вдоль губки,
3 – губка вакуумной системы
Дренажи подключали к аппарату для создания отрицательного давления с
постоянным режимом давления, обычно минус 125 мм рт. ст. Если дренажей было
несколько, то они подключались к разным аппаратам, либо использовали Yобразные коннекторы. Решение о сроках и частоте выполнения плановых этапных
санаций (ПЭС) БП принимали на основании степени загрязненности БП, состояния
пациента, обычно ПЭС со сменой системы ТОД выполняли через 48–72 ч.
4.2 Применение ВАЛ у пациентов с распространенным перитонитом,
вызванным несостоятельностью колоректального анастомоза
Разработан оригинальный технический способ, который защищен патентом
РФ на изобретение (RU2777430 C1). Задачами изобретения являлась разработка
способа хирургического лечения пациентов с несостоятельностью
колоректального анастомоза (КРА), осложненной разлитым перитонитом,
обеспечивающего отграничение зоны несостоятельности от брюшной полости,
одновременно эффективную санацию зоны несостоятельности и брюшной
106
https://t.me/med1917
полости, купирование перитонита, сохранение целостности КРА, закрытие
дефекта КРА, реабилитацию пациента путем закрытия брюшной полости и
устранения превентивной илео/колостомы.
Способ выполняется следующим образом (рисунок 4.6). У пациента с
диагностированным вторичным распространенным послеоперационным
перитонитом проводят срединную релапаротомию, санацию брюшной полости по
общепринятой методике. Устанавливают факт наличия несостоятельности КРА,
оценивают локализацию, размер дефекта, возможность сохранения целостности
анастомоза (размер дефекта не более ½ окружности анастомоза). Если после
первичной операции у пациента не была наложена превентивная илео- или
колостома, выполняют ее формирование.
В полость малого таза к области дефекта КРА устанавливают дренажную
систему, состоящую из полиуретановой пенистой губки, смоделированной с
учетом размеров и геометрии полости малого таза, дренажа Jackson-Pratt®,
который проводят продольно ее оси по заранее сформированному каналу, канал
формируют длинным заостренным хирургическим зажимом. Дистальный конец
дренажа Jackson-Pratt® выводят через отдельный прокол на переднюю брюшную
стенку в области нижнего угла лапаротомной раны. Задачей данной конструкции
является санация области кишечного дефекта, отграничение дефекта от
свободной брюшной полости (устранение источника перитонита), создание
грануляционного вала в результате локального отрицательного давления.
Далее в свободную брюшную полость укладывают синтетическую
двухслойную дренажную пленку с микроперфорациями (по описанной выше
методике), которая выполняет роль интерпонента между губкой и петлями
кишечника и благодаря горизонтальной и вертикальной проницаемости
обеспечивает эффективный отвод экссудата и вязких органических жидкостей из
глубоких «карманов» и труднодоступных мест.
107
https://t.me/med1917
Рисунок 4.6 – Схема установки системы ТОД и ТАЭЛВД:
1 – низведенная ободочная кишка, 2 – КРА, 3 – культя прямой кишки, 4 – дефект
КРА, 5 – илеостома, 6 – внутрибрюшная полиуретановая пенистая губка системы
отрицательного давления, 7 – дренаж Джексона-Пратта интраабдоминальной
системы отрицательного давления, 8 – полиуретановая пенистая губка в полости
малого таза, 9 – тазовый дренаж Джексона-Пратта, 10 – трансанальная
полиуретановая пенистая губка, 11 – трансанальнальный дренаж Jackson-Pratt®,
12 – синтетическая двухслойная дренажная пленка, 13 – аппарат отрицательного
давления (Suprasorb CNP P1), 14 – аппарат отрицательного давления (Suprasorb
CNP P2)
108
https://t.me/med1917
Пленку равномерно распределяют поверх петель кишечника, заводят ее
края под брюшную стенку в боковые фланки. Поверх покрытия укладывают
смоделированную по объему свободной брюшной полости полиуретановую губку
с проведенным внутри нее дренажом Jackson-Pratt®, дренаж проводят через канал,
сформированный длинным хирургическим зижимом. Дренаж выводят на
переднюю брюшную стенку через отдельный прокол примерно в 5–6 см от края
раны. Задачей данной конструкции является санация брюшной полости и
купирование воспалительного процесса. Апоневроз не ушивают, кожные края
раны сводят провизорными отдельными узловыми швами до расстояния 4–7 см
между ними, уменьшая ширину и площадь формируемой лапаростомы. Брюшную
полость герметизируют путем наклеивания на кожу воздухонепроницаемой
синтетической пленки. Оба дренажа (7 и 9) Jackson-Pratt® подключают к аппарату
для создания отрицательного давления через
Y-образный коннектор с
постоянным режимом давления –125 мм рт. ст.
Следующим этапом производят умеренную дивульсию ануса, пальцевое
исследование прямой кишки, устанавливают уровень дефекта анастомоза 4. В
просвет прямой кишки трансанально устанавливают полиретановую пенистую
губку в форме цилиндра диаметром приблизительно 40 мм, длиной
приблизительно 80 мм, с проведенным продольно ее оси дренажом Jackson-Pratt
®
11 (дренаж проводят по описанной выше методике). Трубку устанавливают с
таким расчетом, чтобы дефект анастомоза находился примерно посередине ее
длины. Промежность герметизируют воздухонепроницаемой синтетической
пленкой (на фигуре не представлена). Дренаж Jackson-Pratt® соединяют с
аппаратом для создания отрицательного давления 14 с режимом отрицательного
давления –50 мм рт. ст. Задачей данной конструкции является санация области
кишечного дефекта со стороны просвета, создание грануляционного вала с его
последующей эпителизацией в результате воздействия локального
отрицательного давления.
109
https://t.me/med1917
Через 48 ч в брюшной полости, полости малого таза и прямой кишки
выполняют плановую санационную релапаротомию и замену вакуумной
дренажной системы с визуальной оценкой степени загрязненности брюшной
полости, оценкой отграничения зоны несостоятельности от брюшной полости и
уровня грануляций в зоне анастомоза.
Через 48 ч пациенту под общим обезболиванием производят аналогичную
этапную санационную операцию. Оценивают состояние брюшной полости и
малого таза. Если перитонит не купирован, повторно устанавливают вакуумное
дренирование по ранее описанному способу и выполняют очередную санацию
еще через 2 сут. При наличии признаков отграничения зоны несостоятельности и
купировании перитонита брюшную полость ушивают послойно наглухо. При
необходимости продолжают этапные смены трансанальной дренажной системы с
интервалами 2 сут. до закрытия дефекта анастомоза. Процесс заживления
контролируют при помощи мануального исследования и выполнения
ректороманоскопии.
В отсроченном периоде (через 2–3 мес.) больному выполняют
ректороманоскопию, при полном заживлении дефекта и хорошей проходимости
анастомоза устраняют илео(коло)стому по стандартной методике.
Технический результат: данный способ позволяет обеспечить прекращение
поступления кишечного содержимого в брюшную полость через зону
несостоятельности путем ее отграничения от брюшной полости, избежать
разобщения анастомоза путем закрытия его дефекта на фоне лечения
отрицательным давлением, кроме того, обеспечить купирование перитонита с
последующим ушиванием брюшной полости, реабилитацией пациента путем
устранения илео(коло)стомы и восстановления естественного пассажа каловых
масс в отсроченном периоде.
110
https://t.me/med1917
4.3 Особенности оперативного лечения вторичного распространенного
послеоперационного перитонита с наличием внутреннего
несформированного кишечного свища
Задачи способа, используемого при перитоните с внутренним
несформированным свищом – достижение ситуации, при которой прекращается
поступление кишечного содержимого и желчи в свободную брюшную полость,
формируется отток свищевого отделяемого наружу, создаются условия для
локализации зоны свища от свободной брюшной полости путем стимуляции
образования грануляционного вала за счет использования локального
отрицательного давления. Одновременно купируется перитонит путем
использования активного вакуумного дренирования брюшной полости и тактики
программируемых санаций БП. Конечной задачей способа является полное
купирование перитонита, финальное ушивание брюшной полости, формирование
наружного трубчатого кишечного свища с последующим его полным закрытием
консервативными мероприятиями.
Способ осуществляют следующим образом. У пациента с
диагностированным вторичным распространенным послеоперационным
перитонитом выполняют срединную релапаротомию, санацию брюшной полости.
Устанавливают факт наличия кишечного свища, открывающегося в свободную
брюшную полость (несформированный внутренний кишечный свищ), и
невозможность его устранения путем ушивания или резекции, что обычно
вызвано воспалительным инфильтративно-спаечным процессом, фиксацией
участка ЖКТ, несущего свищ, технической невозможностью его мобилизации.
Выполняют санацию брюшной полости промыванием и аспирацией раствором
антисептика. Через отдельные проколы в боковой стенке живота в брюшную
полость проводят 2 силиконовые одноканальные дренажные трубки наружным
диаметром 9–11 мм с боковыми отверстиями на протяжении 2,0 см от
внутреннего конца, их укладывают параллельно оси тела пациента для
обеспечения максимальной эффективности дренажной функции (ориентиром
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025