Файловый архив студентов. Файловый архив студентов.
1327 вузов, 5482 предметов.
/ Регистрация
FAQ Обратная связь Вопросы и предложения
Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Ростовский Государственный Медицинский Университет
Предмет:
Медицина общая
Файл:

Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 958 - файл

.pdf
Скачиваний:
0
Добавлен:
29.08.2026
Размер:
7 Мб
Скачать
☆
  
https://t.me/medicina_free
    - 
 
ВЗРОСЛЫМ
1г четыре раза вдень
ПАРАЦЕТАМОЛ Орально
Макс. 4г/день
400мг три/четыре раза
ИБУПРОФЕН Орально
ДИКЛОФЕНАК
ТРАМАДОЛ Орально/внутривенно
ПЕТИДИН
МОРФИН
Внутривенно/ внутримышечно
Внутримышечно 50–150мг 3раза вчас
Внутривенно по 10мг, наращивая Титрировать поэффекту
Подкожно/внутримышечно 5–15мг 4раза вчас
Внутривенно по 2мг наращивая Титрировать поэффекту
вдень
Макс. 2,4г/день
75мг два раза вдень
Макс. 150мг/день
50–100мг 4раза вчас
Макс. 600мг/день
НАЛОКСОН Внутривенно по 50мкг наращивая
Будьте осторожны вслучаях астмы ипочеч‑ ной недостаточности
Макс. 72часа Будьте осторожны
вслучаях астмы ипочеч‑ ной недостаточности
Макс. 72часа
Повторять, пока кли‑ нические показатели не улучшатся
ПЕТИДИН
МОРФИН
НАЛОКСОН
.
Внутримышечно 1мг/кг 4раза вчас
Внутривенно
Подкожно/внутри‑ мышечно
по 0,25–0,5мг/кг наращивая
0,05–0,1мг/кг 4раза вчас
Внутривенно по 0,05мг/кг нара‑
Титрировать поэффекту
Титрировать поэффекту
щивая
Внутривенно 4мкг/кг Повторять, пока клинические
показатели не улучшатся
МЛАДЕНЦЫ (0–12месяцев)
Орально/в виде свечей, если имеются
ПАРАЦЕТАМОЛ
ДЕТИ
Орально/в виде свечей, если имеются
ИБУПРОФЕН Орально
ДИКЛОФЕНАК Внутримышечно
ТРАМАДОЛ
Не рекомендуется, нотем не менее широко используется внекоторых евро‑ пейских странах для детей до1года
ДЕТЯМ
Ударная доза: 15мг/кг Поддержание:
10–15мг/кг четыре раза вдень
Макс. доза: 60мг/кг/день
Ударная доза: 20–30мг/кг
Поддержание: 20мг/кг четыре раза вдень
Макс. доза: 90мг/кг/день
20мг/кг/день разде‑ лить на3–4дозы
Макс. единовремен‑ ная доза: 200мг
Макс. дневная доза: 800мг
1мг/кг три раза вдень
Макс. единовремен‑ ная доза: 50мг
Макс. дневная доза: 150мг
До 6‑месячного возраста не давать (незрелые почки)
Будьте осторожны вслучаях астмы ипочечной недостаточ‑ ности
Макс. 72часа
17
До 6‑месячного возраста не давать (незрелые почки)
Будьте осторожны вслучаях астмы ипочечной недостаточ‑ ности
Макс. 72часа
344
345
Глава 18
https://t.me/medicina_free
МНОГОЭТАПНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ГИПОТЕРМИЯ, АЦИДОЗ И КОАГУЛОПАТИЯ
18
  
https://t.me/medicina_free
  
18 МНОГОЭТАПНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИГИПОТЕРМИЯ,
АЦИДОЗ ИКОАГУЛОПАТИЯ
Реанимационная хирургия имногоэтапное хирургическое лечение 349
18.1.
347
18.1.1. Многоэтапное хирургическое лечение 349
18.2. Гипотермия, ацидоз икоагулопатия 351
18.2.1. Гипотермия 351
18.2.2.
Ацидоз 355 Острая коагулопатия, вызываемая травмой 355
18.2.3.
18.1.   
 
Реанимационная хирургия имеет долгую историю, кней вновь ивновь обра­щались многие хирурги, начиная сПрингла в1908году иХалстеда в1913году. Сегодня, когда в критических ситуациях не хватает крови для переливаний, её значение особенно велико. Хирург останавливает массивное кровотечение вре­менными мерами идальше не оперирует. Затем пациента доставляют вбольнич­ную палату для продолжения реанимации, а попрошествии 24–48часов, когда он гемодинамически стабилен, проводят повторную иокончательную хирурги­ческую операцию.
ОПЫТ РАБОТЫ МККК
Наши афганские коллеги, которые работали вбазовой больнице вДжелала­баде, в1993году разработали простой протокол лечения пациентов, тяжело раненных противопехотными минами. Многие пациенты, лишившиеся одной ноги врезультате травматической ампутации, стяжёлыми ранами надругой ноге, погибали врезультате большой потери крови, когда проводилась хирур­гическая обработка раны навторой ноге.
Тогда наши афганские коллеги решили проводить хирургические операции вдве стадии: напервой стадии оперировали наампутированной конечности, адругую ногу только мыли иперевязывали, инаэтом операцию заканчива­ли. Свежую донорскую кровь пытались получить уродственников, апациен­ту проводили все реанимационные процедуры ивводили пенициллин. Через 48часов проводили вторую операцию поиссечению раны навторой ноге. Это был афганский вариант «многоэтапного хирургического лечения», выработан­ный вситуации дефицита крови для переливания.
Вскоре после прошедшего вКиншасе хирургического семинара два молодых конголезских врача общей практики без большого опыта вхирургии, рабо­тающие ввоенных медицинских службах, рассказали хирургу МККК освоей работе изадали простой вопрос. Работая однажды вполевом госпита­ле вотдалённой местности, они приняли пациента спулевым ранением вбрюшной полости. Эвакуировать его вдругую больницу было невозможно. Они оперировали его иобнаружили тяжёлую рану печени, акрови для пере­ливания уних не было.
«Мы не могли остановить кровотечение, – продолжали они, – ине зная, что предпринять, затампонировали печень ипрекратили операцию». После этого им удалось уговорить других солдат дать несколько доз крови, ичерез 48часов они повторили операцию. Раненый был спасён. «Правильноли мы делали?» – спросили они. Хирург МККК ответил, что им вновь удалось само­стоятельно изобрести метод, который сегодня является стандартной практи­кой вомногих странах, когда хирурги сталкиваются собескровливающим кро­вотечением.
18.1.1.   
В последние годы стало ясно, что неприемлемо устранять повреждения тканей иорганов втечение одной длительной операции, если этим наруша­ются некоторые физиологические пределы.
18
348
Для решения этой проблемы был разработан трёхэтапный протокол «борьбы за выживание»
1 Хирургическая тактика damage control («борьба заживучесть») – термин, заимствованный извоенно-
морской практики. Под живучестью моряки понимают способность судна противостоять аварийным повреждениям, сохраняя при этом мореходные качества. Вхирургии борьба заживучесть – это проце­дуры, необходимые для поддержания физиологических возможностей сохранения жизненно важных функций организма. Врусской литературе такие процедуры называют многоэтапным хирургическим лече­нием.
1
, который позволяет предотвратить риск ухода пациента
349
  
https://t.me/medicina_free
  
заграницы этих пределов, где он оказывается вруках «смертоносной триады», которая сопровождает большинство тяжёлых травм: гипотермии, метаболиче­ского ацидоза икоагулопатии.
Первый этап
Как можно более короткая операция для прекращения кровотечения иудале­ния загрязнений: сделать минимально необходимое для защиты отугрожающих жизни состояний.
Второй этап
Реанимационные процедуры для стабилизации состояния пациента путём кор­рекции шока, гипотермии, ацидоза икоагулопатии.
Третий этап:
Операция для окончательного восстановления.
Успех лечения по этому формализованному протоколу почти целиком и пол­ностью зависит оттого, насколько своевременно будет понято, что рана очень серьёзная итребует максимального сокращения времени первичной операции, атакже отвозможности отделения интенсивной терапии навтором этапе откор­ректировать определённые физиологические параметры пациента.
Естественно, применение многоэтапного хирургического лечения ограничено самыми тяжелоранеными, тоесть небольшим процентом раненых. Такая хирур­гия является в значительной мере индивидуализированной формой лечения, требующей много ресурсов. Поэтому она, по-видимому, не подходит кситуаци­ям сортировки раненых вусловиях массовых людских потерь. Пациент, который вусловиях мирного времени или при небольших потерях вовремя вооружён­ного конфликта был бы отнесён ккатегории раненых, подлежащих многоэтап­ному хирургическому лечению, вовремя сортировки массового потока раненых вомногих случаях будет отнесён кчислу «ожидающих» категорииIV, иему будет оказываться только поддерживающий уход.
В значительной части мира нет ни современных блоков интенсивной терапии, никомпонентов крови, ипоэтому полномасштабное многоэтапное хирургическое лечение вусловиях ограниченных ресурсов неприменимо. Тем не менее основопо­лагающие принципы ипростые меры могут идолжны применяться, для того чтобы попытаться предотвратить искорректировать сидром смертоносной триады.
В двух приведённых выше примерах время между операциями, использованное насбор донорской крови уродственников идрузей ина«стабилизацию» пациента, помогло врачам, хотя они этого ине знали, бороться сгипотермией, ацидозом икоа­гулопатией. Врачи обращали внимание только нагемодинамику изаботились отом, чтобы пациенту было тепло. Этого, однако, оказалось достаточно для того, чтобы предотвратить действие триады. Тоесть то, что начиналось как «реанимационная хирургия», превратилось без их ведома вэтапное хирургическое лечение.
18.2. ,  
Долгое время недооценивалось воздействие гипотермии на травматологиче­ских больных. Амежду тем она опасна для раненых даже втропическом климате. Втовремя как вызываемый шоком метаболический ацидоз (анаэробный обмен веществ врезультате гипоксии иснижения тканевой перфузии) икоагулопатия изучены лучше, более распространено совместное воздействие триады, и это воздействие вполне может быть летальным. Эти три элемента осложняют иуси­ливают действие друг друга, следствием чего является самоподдерживающийся порочный круг.Геморрагический шок невозможно откорректировать, не оста­новив гипотермию, агипотермия может спровоцировать появление двух других элементов триады, иона, по-видимому, является самым важных фактором, ини­циирующим этот порочный круг.
Диагностика, конечно, важна, но, к сожалению, часто не принимаются простые предупредительные меры, которые должны быть приняты во время оказа­ния первой помощи иэвакуации ипродолжены вбольнице. Даже если обста­новка не позволяет организовать многоэтапное хирургическое лечение, очень многого можно добиться адекватными иподходящими для данного случая сред­ствами предупреждения или отражения атаки триады.
18.2.1. 

Температура тела поддерживается гомеостатическим балансом между произ­водством ипотерей тепла. Существует много нетравматических причин возник­новения гипотермии, среди которых и отморожения, которые мы рассматри­вали в Главе 16. Утравматологических больных геморрагический шок снижает тканевую перфузию и обмен веществ и, следовательно, производство тепла. Это нередко усугубляется воздействием погодных условий, особенно вситуации вооружённого конфликта.
Следует считать, что пообщему правилу каждый раненый человек теряет тепло, даже втропическом климате.
Гипотермия определяется по внутренней температуре тела, измеряемой впрямой кишке. Обычный медицинский градусник для этого бесполезен, нужен специальный термометр для низких температур с диапазоном измерения от30°C. Обычно внутренняя температура ниже 35°C является показателем гипо­термии, апомедицинским классификациям глубокая гипотермия может достичь температуры 25°C иниже (при погружении вочень холодную воду, при гипота­ламических нарушениях, наркотической зависимости ит. д.). Некоторые паци­енты выживают даже после глубокой гипотермии. Имеются также публикации оположительном влиянии контролируемой лечебной гипотермия при некото­рых критических патологиях, ноздесь мы эту тему рассматривать не будем.
МККК
Рис. 18.1
Типичный пациент, которому может помочь многоэтапное хирургическое лечение: эвен­трация исильно повреждённая печень.
350
Р. Грей / МККК
Рис. 18.2
Ещё один пациент, которому может помочь многоэтапное хирургическое лечение: ранение противопехотной миной: проникаю­щие раны брюшной полости, грудной клетки, левого бедра, левой руки, атакже лица.
МККК
Рис. 18.3
Пациент, раненный противопехотной фугас­ной миной: травматическая ампутация левой ступни, проникающие раны иожоги обеих ног, промежности игениталий спроникнове­нием внутрь брюшной полости.

Лишь вочень редких случаях выживают раненые пациенты снеконтролируемой гипотермией ниже 32°C. Это наблюдение не является чем-то новым, нокритиче­ская граница современем менялась.
18
«Известно, что любой раненый, находящийся вугнетён­ном состоянии сознания, умрёт, если его температура опустится ниже 36°C».
Э. Делорм, 1915г.2
2 Эдмонд Делорм. Военно-полевая хирургия. На английском языке Delorme E. War Surgery. [Translated
by Méric H.] London: H.K. Lewis; 1915. [WWW Virtual Library, The Medical Front WWI website] Доступно вИнтернете: http://www.vlib.us/medical/delorme/delorme.htm
351
  
https://t.me/medicina_free
  
В современной практике критической температурой считается 32 °C. Все фер­ментные системы тела зависят оттемпературы, ипоэтому все системы органов имеют свойство выходить изстроя при такой низкой внутренней температуре, особенно если стресс усиливается травмой ишоком.
Таким образом, медицинские системы классификации гипотермии с широкими температурными пределами не применимы для травматологических больных. Поэтому предлагается более подходящая классификационная система (таблица
18.1), которая учитывает тяжёлые последствия травмы икровотечения ссопут­ствующими ацидозом и коагулопатией. У раненого пациента температура ниже 36 °C всегда должна считаться показателем гипотермии, при этом очень важно различать стадиюI истадиюII гипотермии. Многоэтапное хирургическое лечение ссокращённой первой операцией, окотором говорилось выше, показа­но при температуре 34°C, что сегодня считается критической клинической тем­пературой.
Общая медицинская классификация Классификация при травмах
Лёгкая 35–32°C
I 36–35°C
II 34–32°C Умеренная 32–28°C III 32–28°C Тяжёлая 28–20°C IV < 28°C Глубокая < 20°C
3
.
Таблица 18.1. Классификационные системы гипотермии
Другими физиологическими проявлениями являются:
•ослабленная иммунная реакция;
•пониженная рефлекторная функция иудлинённая реакция нервно-мышечных
блокаторов;
•ослабленный сердечный выброс, подавленная сократимость миокарда изамедленный сердечный ритм;
•аритмия, втом числе мерцательная аритмия ифибрилляция желудочков, которая начинается при температуре 30°C;
•печёночная ипочечная недостаточность;
•ослабленный церебральный кровоток, сопровождаемый угнетением сознания.
 
Ранними симптомами являются дрожь и тремор; вначале пациент жалует­ся на холод, азатем впадает в бредовое состояние. Появляется синюшность, а подмышки и пах (тёплые внормальном состоянии места) становятся холод­ными на ощупь из-за резкого сужения кровеносных сосудов. Появляется тахи­кардия иучащенное дыхание (сгиповентиляцией лёгких). Все признаки стиму­ляции симпатических нервов. Не так просто распознать гипотермию, поскольку ранние симптомы являются нормальной физиологической реакцией натравма­тический стресс икровотечение. Хирург должен особенно внимательно наблю­дать за появлением дрожи итремора. Также непросто определить поклиниче­ским признакам, без тщательного контроля ректальной температуры момент, когда пациент переходит изстадииI гипотермии встадиюII.
352
Клинические проявления гипотермии многочисленны ипохожи нато, что проис­ходит при интенсивной стимуляции симпатических нервов:
•дрожь – пациент пытается согреться, производя тепло такими мышечными сокращениями, ноэто ведёт только кувеличению потребления кислорода иктканевой гипоксии;
•гиповентиляция – ведёт кпослеоперационной гипоксемии идальнейшему обострению тканевой гипоксии;
•сужение периферических сосудов – для сброса крови кцентральным органам, также сопровождается тканевой гипоксией;
•уменьшение высвобождения кислорода втканях (кривая диссоциации кисло­рода сдвинута влево);
•сниженный метаболизм.
Кроме этого, вызываемые шоком недостаточная тканевая перфузия игипоксия также повышают анаэробный обмен веществ ураненых пациентов. Вследствие этого одновременно развиваются иметаболический, иреспираторный ацидоз.
Энзимная недостаточность ведёт к нарушению функции тромбоцитов, тромбоцитарно-фибриновые сгустки не накапливаются вкровотоке, ифибри­нолитическая активность увеличивается. Наблюдается резкое удлинение про­тромбинового времени (ПТВ) иактивированного частичного тромбопластиново­го времени (АЧТВ).
Примечание:
Удлинение ПТВ иАЧТВ может быть не распознано, поскольку тест проводят при температуре 37°C, ане при действительной температуре тела пациента.
Кроме этого, в результате шока наблюдается быстрое уменьшение количества тромбоцитов и повышенная вязкость крови. Конечным результатом является диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия свыраженной тенденцией кровотечения.
3 Взято из: Kirkpatrick A. W., Chun R., Brown R., Simons R. K. Hypothermia and the trauma patient. Can J Surg 1999;
42: 333–343.
По мере того как пациент переходит встадиюIII гипотермии, происходит общее замедление всех жизненно важных функций:
•прекращение дрожи иполная потеря рефлекторной функции;
•угнетение дыхания инедостаточность кровообращения;
•сниженный диурез;
•увеличенный ацидоз;
•удлинённое время свёртывания;
•угнетённое состояние сознания;
•споявлением миокардиальной ишемии приступы мерцательной аритмии.
При ещё более глубокой гипотермии пациент теряет создание; ярко выражены замедленный сердечный ритм иредкое дыхание; прекращается диурез; появ­ляется фибрилляция желудочков, не поддающаяся дефибрилляции. Пациент выглядит умершим: не ощущается пульс или сокращения сердца, зрачки расши­рены. Прежде чем ставить диагноз смерти, необходимо продолжать разогрева­ние дотемпературы не ниже 33°C.
  
Высокому риску развития посттравматической гипотермии подвержены следую­щие группы пациентов:
•тяжелораненые, которых долго не эвакуировали вбольницу;
•оставшиеся под завалами (после землетрясения, бомбёжки зданий ит. д.)
ипоэтому подвергнутые воздействию окружающей среды без возможности принятия защитных мер втечение длительного времени;
•собширными ожогами;
•пациенты сгеморрагическим шоком, которым вливали посредством внутри-
венной перфузии большие объёмы жидкости комнатной температуры или делали переливание охлаждённой крови; консервированную кровь хранят при температуре 4°C ипри её переливании отводится большое количества тепла тела;
•пациенты, перенесшие длительную обширную лапаротомию или торакотомию воперационной скондиционированным воздухом: хирурги ианестезиологи чувствуют себя прекрасно, апациент умирает;
18
353
  
https://t.me/medicina_free
  
354
•пациенты схроническими заболеваниями, включающими нарушение обмена веществ, алкоголизм инаркоманию;
•вообще все очень молодые иочень пожилые пациенты.
Примечание:
Эти факторы высокого риска частью связаны с патологией пациента, ачастью носят ятрогенный характер.

Лечение начинают сактивных мер предупреждения гипотермии вовремя ока­зания первой помощи иэвакуации: раненого нужно содержать втепле! Пациен­та следует защитить отхолода иветра, снять снего мокрую одежду инакрыть сухим полотенцем или простынёй, даже втропическом климате.
В больнице превентивные меры необходимо продолжить: температура вотде­лении неотложной хирургии должна быть термонейтральной (28°C для взрос­лых); пациента, после того как его разденут, осмотрят иначнут проводить реани­мационные процедуры, необходимо накрыть одеялом. Впомещениях, где нахо­дятся тяжелораненые, надлежит принимать дальнейшие усилия по поддержа­нию необходимого климата. Воперационной следует выключить кондиционе­ры, нагреть помещение, если это нужно, ине допускать длительного контакта пациента ссырыми простынями. Не следует недооценивать важность последне­го обстоятельства: начинают оперировать сухого итёплого пациента, авконце он мокрый ихолодный.
Если пациента пробирает дрожь наоперационном столе, тоэто явный сигнал опасности!
Под анестезией, вызывающей расслабление мышц, симптом дрожи не может возникнуть, и поэтому пациент находится в особенно рискованной ситуации. Поскольку от20 до30% тепла теряется через поверхность головы ишеи, эти части тела необходимо содержать втепле впервую очередь (например, обернув навремя операции голову полотенцем и пластиковым мешком). Всё остальное тело, заисключением операционного поля, также нужно обернуть сухими поло­тенцами и пластиковыми мешками для сохранения тепла. Для перитонеаль­ного иплеврального орошения надлежит использовать тёплый физиологиче­ский раствор. Операция должна занимать как можно меньше времени: открытая брюшная полость или грудная клетка неминуемо ведут кпотере тепла тела, что наэтой стадии также опасно, как ипотеря крови.
Кислород для дыхания следует увлажнять посредством тепловлагообменного фильтра, если таковой имеется, ажидкости для внутривенного вливания икровь для переливания должны быть нагреты. Жидкости и кровь можно подогреть втазу стёплой водой, проверяя воду локтём, чтобы она была подходящей тем­пературы.
Все эти простые меры, не требующие сложного оборудования, должны быть стандартными процедурами для всех хирургических пациентов, особенно раненых.
Эти простые меры не только позволяют предотвратить гипотермию, но при их ранней реализации также способствуют лечению пациента.
При многоэтапном хирургическом лечении, а также если симптомы гипотер­мии появляются у тяжелораненого после операции, процедуры реанимации должны включать всебя активный внутренний «центральный обогрев» пациен­та посредством:
•непрерывной перфузии внутривенных жидкостей такойже температуры.
Существуют и более сложные технологии, как, например, искусственное кро­вообращение, перитонеальное и плевральное орошение в блоке интенсивной терапии. Однако для подавляющего большинства пациентов вполне достаточно этих простых инедорогих превентивных иактивных мер.
Пациент сгипотермией стадииI может пройти полную иокончательную хирур­гическую операцию. Пациент сгипотермией стадииII подлежит только этапно­му хирургическому лечению. Еслиже наступила гипотермия стадииIII илиIV, то, возможно, этапное хирургическое лечение нужно будет немного отложить, стем чтобы несколько разогреть пациента перед открытием брюшной полости или плевры, ноэто будет зависеть отфактических обстоятельств истепени гемоди­намической стабильности каждого конкретного пациента. И опять же, какбы нибыла хороша хирургия, раненый сбольшой потерей крови, укоторого вну­тренняя температура тела опустилась ниже 32 °C, имеет очень мало шансов выжить.
Тип принимаемых мер Процедуры Применимость
Стандартные меры Пассивный внешний разогрев (тёплая температура
впомещении, одеяла иутепление) + тёплые жид‑ кости для внутривенного вливания + подогретый
Стандартные меры при‑ меняются всегда ипри всех стадиях гипотермии
иувлажнённый кислород
Активный внешний разогрев
Активный внутренний разогрев вовремя операции
Активный внутренний разогрев после операции
Электрические одеяла
Обогрев помещения Ирригация плевральной/брюшной полости тёплым
физиологическим раствором вовремя операции
Орошение желудка, толстой кишки имочевого пузыря тёплой водой
Особенно применимо для блока интенсивной терапии/отделения неотложной помощи
Это должно быть рутин‑ ной хирургической процедурой
Особенно подходит для блока интенсивной терапии
Тёплое перитонеальное/плевральное орошение, если целесообразно
Таблица 18.2. Лечение гипотермии у раненых
18.2.2. 
Как указано выше, вызываемая шоком недостаточная тканевая перфузия игипоксия также повышают анаэробный обмен веществ у раненых пациентов. Этот ацидоз осложняется действием гипотермии. Лучшими средствами противо­действия являются полная реанимация, приведение пациента всостояние гемо­динамической стабильности иего разогрев, что обеспечит хорошую тканевую перфузию. Внутривенное введение бикарбоната натрия является рискованной процедурой, требующей сложных методов мониторинга.
18.2.3.  ,  
Посттравматическая коагулопатия также является более распространённым явлением, чем это представляется. Она наступает вследствие совокупности фак­торов внутреннего ивнешнего характера. Вчисле внутренних факторов самыми существенными являются:
•обширное повреждение тканей, высвобождающее тканевые факторы, что ведёт ккоагулопатии потребления (ссокращением количества тромбоцитов), чрезмерному фибринолизу иактивации воспалительного каскада;
•активация С-реактивного белкового воспалительного каскада вне зависимо­сти отвысвобождения тканевых факторов, атолько из-за шокового состояния инедостаточной тканевой перфузии;
•гемодилюция, являющаяся следствием мобилизации экстраваскулярных жид­костей врезультате гомеостатической реакции нашок;
•снижение концентрации суммарного иионизированного кальция;
•воздействие прогрессирующих гипотермии иацидоза.
Тяжесть коагулопатии, судя повсему, соответствует тяжести ранения ишока.
18
355
  
https://t.me/medicina_free
Основные факторы, ведущие кпосттравматической коагулопатии:
•повреждениетканей;
шок:недостаточнаяперфузияигомеостатическаягемо-
•
дилюция;
•гипотермия;
•
ацидоз; воспаление;
•
•
терапевтическаягемодилюцияврезультатевнутривен-
ной жидкостной реанимации.
Существует также целый ряд внешних факторов. Коагулопатия часто усугубля­ется клинической практикой «порочного цикла кровотечения»
4
. Геморрагиче­ский шок радикально лечат большими объёмами внутривенных жидкостей (без подогрева), что ведёт к дальнейшей гемодилюции; азатем производят массо­вое переливание консервированной крови или дозы эритроцитарной массы (без подогрева), пытаясь поддержать кровяное давление (см. Главу 8). Всё это оказывает негативное влияние насистему свёртывания крови илишь усилива­ет кровотечение. Если пациент продолжает находиться всостоянии гипотермии, топродолжительность кровотечения ивремя свёртывания крови не уменьшают­ся, несмотря наадекватное восполнение кровопотери, плазмы итромбоцитов.
Не следует также забывать, что консерванты и охлаждение консервированной крови иеё компонентов оказывают современем глубокое воздействие нафизи­ологические свойства переливаемой крови. Самыми важными изменениями являются существенное снижение доступного тканям кислорода вследствие уменьшения содержания 2,3
-дифосфоглицерата (2,3-ДФГ) ипотеря жизнеспособ­ности эритроцитов из-за снижения содержания аденозинтрифосфата (АТФ). Эти изменения не способствуют преодолению ранней тканевой гипоксии, несмотря наувеличение содержания гемоглобина. Кроме этого, глюкоза вконсервирован­ной крови постепенно метаболизируется собразование лактата ипадением pH, что усугубляет ацидоз.
Тёплая цельная икак можно более свежая кровь является, по-видимому, лучшим лекарством и, как мы неоднократно повторяли внастоящем руководстве, вусло­виях ограниченности ресурсов зачастую единственным доступным средством. При наличии множества потенциальных доноров (членов семей идрузей) порой имеется возможность собрать небольшой резерв крови.
Свежую донорскую кровь проверяют, лучше всего, если её переливают впреде­лах одного часа после забора. Впрактике МККК эту свежайшую донорскую кровь резервируют для:
•обширных кровотечений сранней коагулопатией игипотермией;
•септического шока;
•укусов змей, вызывающих гемолиз;
•амниотической жидкой эмболии.
Кальций следует вводить внутривенно, отдельно, на две дозы переливаемой крови добавлять не менее одной ампулы кальция.
Коагулопатия наблюдается также у многих пациентов с тяжёлыми черепно­мозговыми травмами, и многоэтапное хирургическое лечение применимо вотношении ранений большинства систем организма. ВТоме 2будут приведены соответствующие наблюдения порезультатам изучения военных ранений раз­личных анатомических отделов.
4 Kashuk J., Moore E. E., Milikan J. S., Moore J. B. Major abdominal vascular trauma – a unied approach. J Trauma
1982; 22: 672–679.

https://t.me/medicina_free
СОКРАЩЕНИЯ
ABCDE Последовательность действий ABCDE
Зарегистрированные в картотеке (Carded for Record Only) эпиде-
CRO
миологический термин, используемый в вооружённых силах США
DOW
Умершие от ран (Died Of Wounds) – эпидемиологический тер-
мин, используемый в вооружённых силах США
Английское сокращение от Health Emergencies in Large Populations
H.E.L.P.
(Чрезвычайные ситуации, связанные со здоровьем населения)
KIA
Павшие в бою (Killed In Action) – эпидемиологический термин,
используемый в вооружённых силах США
Возвратившиеся на военную службу (Returned To Duty) – эпидеми-
RTD
ологический термин, используемый в вооружённых силах США
TNM
Классификации стадийности различных злокачественных опу-
холей (Т – tumor –размеры опухоли, N – noduli – лимфатические узлы, M – metastasus – метастазы)
WDMET
WIA
АЧТВ
БОРКК
ВОЗ Всемирная организация здравоохранения
Группа по сбору данных о ранах и поражающих свойствах бое-
припасов США (Wound Data and Munitions Eectiveness Team)
Раненые в бою (Wounded In Action) – эпидемиологический тер-
мин, используемый в вооружённых силах США
Частичное тромбопластиновое время
Балльная оценка ран Красного Креста
МГП Международное гуманитарное право
ОЗХО Организацияи по запрещению химического оружия
ОППТ Общая площадь поверхности тела
ППМ Противопехотная мина
ПТВ Протромбиновое время
ПТМ Противотанковая мина
СВУ Самодельные взрывные устройства
СМО Сплошная металлическая оболочки (пули)
ЧПО Частично покрытая оболочкой (пуля)
357
  
https://t.me/medicina_free
 
ИЗБРАННАЯ БИБЛИОГРАФИЯ
  
Примечание:
Публикации, перечисленные в этом разделе, являются основной литературой, относящейся ковсем главам настоящего пособия.
 
Bowen T. E., Bellamy R. F., eds. Emergency War Surgery NATO Handbook Second United States Revision. Washington, DC: US Department of Defense; 1988.
Kirby
N. G., Blackburn G., eds. Field Surgery Pocket Book. London: Her Majesty’s
Stationery Oce; 1981.
Lounsbury States Revision. Washington, DC: BordenInstitute, US Department of Defense; 2004. Доступно в Интернете по адресу: http://www.bordeninstitute.army.mil/other_ pub/ews.html.
Nessen ASeries of Case Studies, 2003–2007. Washington, DC: Oce of the Surgeon General, BordenInstitute, US Department of Defense; 2008.
Pons d’application du Service de santé pour l’armée de terre, ORA éditions; 1984.
Roberts UK: Department of Military Surgery, Army Medical Directorate; 2003.
D. E., Brengman M., Belamy R. F., eds. Emergency War Surgery Third United
S. C., Lounsbury D. E., Hetz S..P, eds. War Surgery in Afghanistan and Iraq:
J., ed. Memento de chirurgie de guerre [War Surgery Primer]. Paris: Ecole
P., ed. The British Military Surgery Pocket Book. (AC 12552) Camberley, Surrey,
War Surgery Commission of the Federal Military Department. Chirurgie de guerre (Aide-mémoire 59.24f) [War Surgery (A Primer)]. Bern: Swiss Army; 1970and 1996.
 
Courbil L.-J., ed. Chirurgie d’urgence en situation précaire [Emergency Surgery under Precarious Circumstances]. Paris: Editions Pradel; 1996.
Geelhoed G. W., ed. Surgery and Healing in the Developing World. Georgetown, TX: Landes Bioscience; 2005.
Husum H., Ang S. C., Fosse E. War Surgery: Field Manual. Penang, Malaysia: Third World Network; 1995.
Loeer I. Africa – Surgery in an unstable environment. Weary Dunlop Memorial Lecture. Aust NZ J Surg 2004; 74: 1120–1122.
358 359
  
https://t.me/medicina_free
 
Mahoney P. F., Ryan J. M., Brooks A. J., Schwab C. W., eds. Ballistic Trauma: A Practical Guide 2nd Edition. London: Springer-Verlag; 2005.
 
Board K. D. Manual of Denitive Surgical Trauma Care 2 nd Edition. London: International Association for Trauma Surgery and Intensive Care, Hodder/Arnold;
2007.
A. B., Brooks A., Loosemore T., eds. Denitive Surgical Trauma Skills Manual.
Botha London: Royal College of Surgeons of England; 2002.
Hirshberg UK: tfm Publishing Ltd; 2005.
Integrated Management on Emergency and Essential Surgical Care. E-Learning tool Kit [CD-ROM]. Geneva: World Health Organization; 2005.
King Press; 1987. Доступно в Интернете по адресу: http://www.primary-surgery. org/ps/vol2/html/index.html. Updated May 2, 2008.
Trauma.org. (Интернет-сайт, посвященный вопросам травмы.) [http://www.trauma. org].
A., Mattox K. L. Top Knife: The Art and Craft of Trauma Surgery. Shrewsbury,
M., ed. Primary Surgery, Volume Two: Trauma. Oxford: Oxford University
 1
Emergency Items Catalogue of the International Movement of the Red Cross and Red Crescent. Geneva: International Committee of the Red Cross and International
Federation of Red Cross and Red Crescent Societies; 2004. [CD-ROM] Доступно вИнтернете поадресу: http://www.icrc.org/emergency-items.
Kolb R. Iusin bello, Le droitinternational des conits armés [Iusin Bello, TheInternational Law of Armed Conicts]. Brussels: Bruylant; 2003.
Palwankar Geneva, June 22–24, 1994. Geneva: ICRC; 1994.
Pictet ConventionsI–IVof 12August 1949, 4vol. Geneva: ICRC; 1952–1960.
Pictet Junod Conventions of 12 August 1949. Geneva: ICRC and Dordrecht: Martinus Nijho Publishers; 1987. 3.
U. Symposium on Humanitarian Action and Peace-Keeping Operations,
J., de Preux J., Uhler O., Coursier H. eds.Commentary on the Geneva
J., Pilloud C., de Preux J., Zimmermann B., Eberlin P., Gasser H.-P., Wenger C.,
S. eds. Commentary on the Additional Protocols of 8June 1977to the Geneva
    
Баччино-Астрада A. Права иобязанности медицинского персонала ввооружен­ных конфликтах. Москва: МККК; 1999.
Annas
G. J. Military medical ethics – physician rst, last, always. N Engl J Med 2008;
359: 1087–1090.
British Medical Association. Medicine Betrayed. London: Zed Books; 1992.
Coupland R. M. Weaponsintended to blind. [Editorial]. Lancet 1994; 344: 1649–1650.
Coupland
Coupland from eld surgery to law. BMJ 1997; 315: 1450–1452.
Coupland guard against its knowledge being used for weapon development. [Editorial]. BMJ 1997; 315: 72.
R. M. Wounds, weapons and the doctor. Schweiz Z Milit Med 1995; 72: 33–35.
R. M. Abhorrent weapons and “superuousinjury or unnecessary suering”:
R. M. “Non-lethal” weapons: precipitating a new arms race. Medicine must
Bowyer
G. W. War surgery and the International Committee of the Red Cross:
ahistorical perspective. Int J Orthop Trauma 1996; 6: 62–65.
D. S. Surgeons and theInternational Committee of the Red Cross. Aust NZ J Surg
Morris 1992; 62: 170–172.
Mulli
J.-C. Activités chirurgicales en zone de guerre: l’expérience du Comité
international de la Croix-Rouge [Surgical activities in a war zone: the experience of the International Committee of the Red Cross]. Bulletin Medicus Mundi 1995; 57: 42–54.
Russbach le personnel, le matériel, les coûts [Surgical units of the International Committee oftheRed Cross: the personnel, the equipment, the costs]. Médecine et Hygiène 1991; 49: 2629–2632.
Vassallo fromits experience of war surgery. J R Army Med Corps 1994; 140: 146–154.
R. Les unités chirurgicales du Comité international de la Croix-Rouge:
D. J. TheInternational Red Cross and Red Crescent Movement and lessons
 2
 
Гассер Х.-Р. Международное гуманитарное право: Введение. Москва: МККК; 1995.
Давид Э. Принципы права вооруженных конфликтов. Москва: МККК; 2000.
Coupland Project. International Review of the Red Cross 1999; 835: 583–592.
Giannou severity of landmine infestation. Речь, произнесенная на церемонии подписа­ния Конвенции озапрещении применения, накопления запасов, производства ипередачи протвопехотных мин иобих уничтожении; сентябрь 1997г.; Оттава, Канада.
The Medical Profession and the Eects of Weapons. Symposium: Montreux, Switzerland,
1996. Geneva: Media Natura, Geneva Foundation to Protect Health in War,
International Committee of the Red Cross; 1996.
R., Herby P. Review of the legality of weapons: a new approach The SIrUS
C. The Mine Information System: The principal factors determining the
 3
  
Нойеншвандер Ю., Куплэнд Р., Кнойбиель Б., Баумбергер В. Баллистика ране­ния: ознакомительный материал для медиков, судебно-медицинских экспертов, военных специалистов испециалистов правоохранительных органов. [Брошюра
ифильм наDVD]. Москва: МККК; 2009.
Kneubuehl B. P., Coupland R. M., Rothschild M. A., Thali M. J. Wundballistik, Grundlagen und Anwendungen [Wound Ballistics, Basics and Applications]. Berlin, Heidelberg, New York: Springer-Verlag; 2008. (Нанемецком языке.)
Дюнан А. Воспоминание обитве при Сольферино. Москва: МККК; 2004.
Женевские конвенции от 12 августа 1949 года и Дополнительные протоколы кним. Москва: МККК; 2005.
360 361
Sellier K. G., Kneubuehl B. P. Wound Ballistics and the Scientic Background. Amsterdam: Elsevier; 1994.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025
Помощь Обратная связь Вопросы и предложения Пользовательское соглашение Политика конфиденциальности