Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

@xirurgi_2025 - 958 - файл

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

29.08.2026

Размер:

7 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1314 / 2014 15 16 17 18 19 20 > Следующая >>>

  

https://t.me/medicina_free

  

Не следует применять вазелиновую марлю, полость раны нивкоем случае нельзя плотно паковать марлей, которая закупорит её ине даст жидкости свободно вытекать.

Снимать повязку можно только в операционной под анестезией во время первично-отсроченного закрытия раны. Перевязка раны в больничной палате чревата нозокомиальной инфекцией. Хирург не должен поддаваться соблазну поменять повязку для того, чтобы «посмотреть, как там идут дела». Любая смена повязки травмирует заживающую грануляционную ткань иподвергает её опасности перекрёстной инфекции. Вместо этого достаточно внимательно взглянуть напациента: если он вхорошем настроении, ест иудобно сидит вкровати, тоэто значит, что сраной всё впорядке.

Если повязка ибинт пропитались экссудатом, следует либо наложить поверх дополнительный слой гигроскопической ваты, либо снять бинт и заменить намокшую вату, не нарушая марлевого компресса, который непосредственно контактирует сраной. Состояние повязки не является показателем состояния раны.

Не следует менять повязки наранах, подготовленных для первично- отсроченного закрытия.

10.12.  

Само собой разумеется, что важнейшее значение имеет послеоперационный уход. Опыт МККК показал, что наиболее существенным фактором, сдерживающим внедрение впрактику больниц МККК самых совершенных хирургических технологий, является не недостаточная квалификация хирургов, а низкий уровень послеоперационного ухода. Этот фактор нельзя недооценивать вусловиях бедной иопустошённой войной стране.

Во всех случаях обширного ранения мышечных тканей, даже без переломов, вся конечность должна быть иммобилизована для обеспечения её отдыха. Фиксацию можно осуществить задней гипсовой пластиной.

Организм должен преодолеть нормальную катаболическую реакцию на травму, для чего пациенту необходимо обеспечить хорошее питание. Вбедной стране многие изпопадающих вбольницы раненых пациентов страдают от недоедания. При истощении возможности организма к излечению иего сопротивляемость инфекциям снижаются.

Функциональный результат окончательного заживления раны в громадной степени зависит от надлежащей физиотерапии, обеспечивающей поддержание мускульной массы и подвижности суставов. Такая физиотерапия должна назначаться наранней стадии процесса излечения.

10.10.1. :     

•Если продолжается кровотечение, тонеобходимо немедленно провести повторное обследование. Этогоже требуют васкулярные изменения, указывающие наишемию.

•Очевидные признаки исимптомы инфекции: лихорадка, интоксикация, сильные боли ислабость, тёплая, покрасневшая или блестящая поверхность тела улюдей стёмным цветом кожи, отёки иуплотнения или неприятный запах влажной повязки раны. Всё это указывает нато, что необходимо провести дополнительное хирургическое иссечение воперационной, ане менять повязку впалате.

Все раны, подготовленные для отсроченного первичного закрытия, через несколько дней начинают издавать кислый запах, назовём его «хорошим плохим запахом» аммиачных продуктов распада сывороточных белков. В отличие от этого инфицированная рана имеет характерный неприятный запах – «плохой плохой запах».

10.11.   , 



Всем пациентам должна быть проведена вакцинация против столбняка. С момента поступления вбольницу нужно также незначить пенициллин (5 мегаединиц каждые 6часов внутривенно). После этого перейти напенициллин орально (500мг каждые 6часов втечение 5дней).

Принципы правильного лечения ран:

Достаточное иссечение раны: удаление нежизнеспособной ткани, загряз-

1. няющих осколков, инородных органических материалов исгустков крови.

2. Хорошее дренирование раны: фасциальная декомпрессия, оставление раны открытой без наложения швов, большая объёмная абсорбирующая повязка.

Гемостаз.

Иммобилизация конечности домомента заживления мышечной ткани.

5. Вакцинация против столбняка, антибиотики иобезболивание.

Питание.

Уход ифизиотерапия: восстановление физических функций пациента.

8. Исключить ненужные смены повязок.

Первично-отсроченное закрытие раны (через 4–5дней).

248

Для полноценного отдыха раненого органа, атакже для подготовки пациента к физиотерапии необходимо провести хорошее обезболивание (см. Приложение 17.A. Протоколы МККК купирования болевого синдрома).

249

Глава 11

https://t.me/medicina_free

ПЕРВИЧНООТСРОЧЕННОЕ ЗАКРЫТИЕ РАНЫ И ПЕРЕСАДКА КОЖИ

1111

   -    

https://t.me/medicina_free

11. ПЕРВИЧНО-ОТСРОЧЕННОЕ ЗАКРЫТИЕ РАНЫ И ПЕРЕСАДКА КОЖИ 251

Первично-отсроченное закрытие раны 253

11.1.

11.1.1. Методы первично отсроченного закрытия 254

11.1.2. Внутритканевая полость ушитой раны 254

11.1.3. Уход заранами 255

11.2. Пересадка кожи 255

11.2.1. Типы аутологических кожных трансплантатов 255

11.2.2. Необходимые для пересадки условия 256

11.2.3. Неполнослойные кожные лоскуты 256

11.2.4. Марочные трансплантаты Ревердена 257

11.2.5. Наложение трансплантатов иперфорация трансплантатов 258

11.2.6. Приживление трансплантата 259

11.2.7. Уход затрансплантатами 260

11.2.8.

Перевязка донорских участков 261

11.3. Полные кожные трансплантаты 261

11.3.1. Донорские участки 262

11.3.2. Техника снятия трансплантата 262

11.4. Заживление вторичным натяжением 263

11.1. -  

Первично-отсроченное закрытие – это закрытие раны, осуществляемое попрошествии четырёх–семи дней после ранения, что соответствует фибробластической фазе заживания раны. В практике хирургических бригад МККК стандартное время задержки по-прежнему определяется как заживление первичным натяжением.

Не следует предпринимать попыток закрыть раны, прежде чем они будут очищены. Но, сдругой стороны, первично отсроченное закрытие редко бывает успешным более чем через 8 дней после иссечения, поскольку начинается фиброз. Вэтом случае вступает всилу заживление вторичным натяжением.

– от 4до 5дней. Выбор момента закрытия важен: он

Ни вкоем случае нельзя закрывать рану, если наблюдается устойчивая инфекция или загрязнение.

Р. Куплэнд / МККК

Рис. 11.1.1

Сильно загрязнённая рана.

Р. Куплэнд / МККК

Рис. 11.1.3

Спустя пять дней: снятие повязки. Обратите внимание назасохший гемо-серозный экссудат. Помере того как снимают повязку, мышца сокращается икровоточит.

Р. Куплэнд / МККК

Рис. 11.1.2

После иссечения.

Р. Куплэнд / МККК

Рис. 11.1.4

Чистая рана, готовая для первичноотстроченного закрытия. Вданном случае всвязи сбольшой площадью участка потерянной кожи закрытие проводят спомощью кожной пластики расщеплённым лоскутом.

Р. Куплэнд / МККК

Рис. 11.1.5

Рана, покрытая заранее подготовленным расщеплённым кожным трансплантатом.

252

253

https://t.me/medicina_free

Х. Насреддин / МККК

Рис. 11.2

Непосредственный шов для первичноотсроченного закрытия раны.

Для первично-отсроченного закрытия раны пациента доставляют в операционную, где рану раскрывают и обследуют под анестезией. Если рана хорошо очищена, то повязка на ней должна быть сухой, зеленовато-чёрного цвета саммиачным запахом («хорошим плохим запахом») разлагающихся сывороточных белков. Марля кэтому времени прилипла кмышце, и когда повязку осторожно снимают, мышца сокращается ислегка кровоточит. Поверхность имеет ярко-красный цвет исочится кровью. Такая рана готова котсроченному первичному закрытию. Нарисунках 11.1.1–11.1.5показан пример всей последовательности обработки раны сзакрытием её кожным трансплантатом.

Если рана инфицирована, то повязка отходит свободно без всякого сопротивления, поскольку между ней и поверхностью раны (которая может содержать также омертвелые участки ткани) находится плёнка гноя. Поверхность матовая или серовато-красная ине кровоточит. Повязка издаёт «плохой плохой запах» раневого сепсиса.

Такая инфицированная рана, или рана, содержащая остаточное заражение либо нежизнеспособную ткань, требует дополнительного хирургического иссечения, а затем её снова оставляют открытой. Закрытие раны откладывается. Такую неудавшуюся попытку первично-отсроченного закрытия не нужно путать споэтапным иссечением (см.Главу 10).

11.1.1.    

Обычно такое закрытие осуществляют наложением непосредственного шва: простым сближением глубоких структур икраёв кожи без натяжения (рис.11.2). Если шовная нитка натянута, токрая кожи омертвеют ирана раскроется. Небольшие раны можно закрывать, сблизив края изакрепив их липким пластырем.

Рана должна быть закрыта без натяжения.

При обширных потерях мышечной ткани сближение глубоких структур раны и краёв кожи невозможно. На некоторых анатомических структурах можно применить ротационные лоскуты. Если отрыта кость, то может потребоваться кожно-мышечный лоскут. Если открытие имеет большую площадь, топотребуется пересадка кожи (рис.11.1.5).

Должным образом проведённое первичное хирургическое иссечение раны совершенно необходимо, для того чтобы можно было провести неосложнённое первичноотсроченное её закрытие.

11.1.2.    

Дренажные трубки никогда не следует закладывать в раны без внутритканевых полостей. Их можно использовать только там, где имеются внутритканевые полости существенных размеров игде наблюдается связанное с ними выделение крови. Обычно кровь прекращает сочиться впределах 24часов, после чего дренажную трубку нужно удалить. Если применяется дренажная трубка, тоона должна находиться ниже дренируемого отдела и, если возможно, представлять собой один изтипов отсасывающего катетера. Вином случае подойдёт простая мягкая дренажная трубка Пенроуз.

При первично-отсроченном закрытии раны следует всегда, когда это возможно, избегать применения дренирования. Еслиже применяется дренажная трубка, тоудалять её нужно впределах 24часов.

11.1.3.  

После первично-отсроченного закрытия рану следует укрыть несколькими слоями сухой марли, которую можно оставить наране домомента снятия швов. Если после закрытия появятся признаки инфекции, пациента нужно направить в операционную, рану нужно осмотреть, снять швы, открыть рану для дренирования и при необходимости произвести повторное иссечение. Не следует выполнять эту процедуру впалате, где трудно должным образом осмотреть рану ипровести её дренирование игде имеется риск перекрёстной инфекции.

11.2.  

Если из-за большой потери кожи не удаётся закрыть рану непосредственным швом или ротационным лоскутом, томожно произвести пересадку кожи, иногда всочетании счастичным непосредственным швом.

11.2.1.    

Свободные кожные лоскуты могут быть неполнослойными (эпидермис и часть дермы) или полными (включающими всю дерму). Неполнослойные кожные лоскуты, которые называют также расщеплёнными кожными трансплантатами, бывают разной толщины взависимости оттого, какая часть дермы вних включена. Чем толще кожный лоскут, тем меньше он сожмётся итем больше будет походить поцвету итекстуре нату кожу, которую он заменяет; однако при толстом лоскуте выше риск того, что пересадка не удастся. Инаоборот, более тонкие лоскуты жизнестойки илучше приживаются, нобольше сжимаются иперекашиваются, чем толстые, идают худший функциональный иэстетический результат.

254

Облитерация внутритканевой полости в тех ранах, в которых такие полости присутствуют, является общепринятым принципом первично-отсроченного закрытия раны. Технически сделать это бывает трудно, когда произошла обширная потеря глубоких тканей. Для сближения глубоких структур используют рассасывающиеся нити. Но и в этом случае необходимо избегать чрезмерного натяжения, поскольку его результатом будет местная ишемия тканей, которая снижает местную сопротивляемость развитию инфекции ипрепятствует заживлению. Нет необходимости накладывать швы нафасцию иподкожную основу.

При первично отсроченном закрытии раны следует всегда, когда это возможно, избегать применения дренирования. Дренажные трубки могут играть роль дополнительных каналов для проникновения в рану кожной бактериальной микрофлоры изагрязнений, они ухудшают сопротивляемость ткани инфекции. Дренажная трубка является дополнительным инородным телом вране.

Тонкие неполнослойные (расщеплённые) лоскуты

Такие лоскуты применяют для пересадки набольших площадях ивтех случаях, когда появление стягивания кожи или её качество не имеют значения.

Толстые расщеплённые лоскуты

Такие лоскуты применяют там, где качество кожи имеет большое значение, как, например, насгибах суставов, где появления рубцов кожи допускать не следует. Какбы тонибыло, реципиентный участок должен быть совершенно здоровым иобладать хорошей васкулярностью.

Полные лоскуты

Такие лоскуты лучше всего использовать для получения хорошего косметического результата на лице или для закрытия чувствительных функциональных участков наладонях или пальцах руки.

255

https://t.me/medicina_free

П. Зилстра / МККК

Рис. 11.3

Донорские участки для взятия расщеплённых кожных лоскутов.

П. Зилстра / МККК

Рис. 11.4

Дерматом: имеются различные модели сосменными лезвиями. Глубина расщепления снимаемой кожи регулируется винтом направом конце инструмента, азатем фиксируется при помощи винта налевом конце.

11.2.2.    

Кожные трансплантаты могут применяться для закрытия любой раны, обладающей достаточной васкулярностью для производства грануляционной ткани. Это не значит, что кмоменту пересадки нужно иметь полностью созревшую грануляционную ткань, для закрытия раны часто применяют раннюю пересадку кожи: сразуже, как только рану открывают напятый день после иссечения (рис.11.1.5). Ранняя пересадка расщеплённых кожных трансплантатов обладает преимуществами инедостатками: рана закрыта, что предотвращает развитие какой-либо инфекции, это особенно важно при обширных ранах; нокачество образовавшейся кожи хуже ипри этом наблюдается больший фиброз тканей ибольшее натяжение. Пересадку полных трансплантатов также проводят в большинстве случаях наранних стадиях.

С другой стороны, глубокую рану или рану на сгибе сустава можно оставить в повязке, ожидая, пока образуется больше грануляционной ткани, и только после этого произвести пересадку кожи. Тем не менее лишнюю грануляционную ткань нужно полностью срезать, прежде чем начинать пересадку. Конечность сранением насгибе сустава нужно шинировать вразогнутом положении задней гипсовой лангетой, стем чтобы не допустить стягивания кожи впериод заживления.

К тканям, накоторые невозможно произвести пересадку кожи, относятся бессосудистые участки, как, например, гиалиновый хрящ, открытые сухожилия без окружающей их рыхлой ткани, а также открытые кости без надкостницы. Для закрытия этих мест потребуется какой-либо кожный или кожно-мышечный лоскут. При наличии открытых костей альтернативным вариантом может стать просверливание многих тонких отверстий вкости, стем чтобы сквозь них могла прорасти грануляционная ткань внутреннего губчатого вещества кости.

11.2.3.   

Расщеплённые кожные трансплантаты (тонкие итолстые) берут стех мест, где имеются большие площади кожи. Чаще всего донорскими участками бывают бёдра, спина, плечи ипредплечья (рис.11.3).

Расщеплённые кожные трансплантаты снимают спомощь дерматома, например ножом Хамби (Humby) (рис.11.4). Если нет дерматома, тодля снятия небольших участков кожи можно использовать ручной нож, такой как нож Де Сильва (De Silva), вкоторый вставляется лезвие бритвы, или скальпель.

Принцип работы всех ручных ножей один итот же. Внож вставляют сменное лезвие. При помощи регулятора устанавливают необходимую глубину срезания кожи. После этого стопорной гайкой надругом конце ножа фиксируют эту глубину. Прежде чем использовать нож, необходимо проверить величину щели между корпусом ножа и лезвием. Делают это визуально, держа инструмент против света. Щель должна быть одинаковой ширины по всей длине. Имеются также электрические ипневматические ножи, новпрактике МККК они обычно не используются.

Перед использованием ножа нужно визуально проверить ширину просвета.

   

Участок кожи, который будут срезать, следует промыть водой с мылом ипри необходимости побрить, азатем нанести нанего повидон-йод. Для облегчения среза иуменьшения местной потери крови вначале вдонорский участок делают инъекцию внутрикожного раствора, аещё лучше слабого раствора адреналина (1:500000). Донорский участок кожи, режущую кромку ножа икрай пластины для распрямления кожи протирают смоченной ввазелине марлей.

Хирург-ассистент прикладывает другую, несмазанную пластину кдистальному концу донорского участка иприлагает усилие таким образом, чтобы туго натянуть кожу. Другой рукой ассистент поддерживает снизу донорскую область (бедро или плечо) так, чтобы участок, скоторого снимается лоскут, был плоским (рис.11.5.1).

П. Зилстра / МККК

Рис. 11.5.1

Заготовка расщеплённого кожного трансплантата смедиальной стороны бедра. Обратите внимание, что левой рукой ассистент поддерживает бедро снизу так, чтобы участок, скоторого снимается лоскут, был плоским.

Е. Винигер / МККК

Рис. 11.5.2

Деревянной пластиной хирург прилагает усилие внаправлении, противоположном направлению среза.

Смазанную пластинку хирург прикладывает перед несмазанной пластинкой на расстоянии 4–5 см и, прилагая усилия в противоположных направлениях, увеличивает натяжение кожи (рис. 11.5.2). Нож накладывают накожу в зазор между двумя пластинами под углом 30° иделают одно задругим ровные лёгкие режущие движения длиной около 2 см. Очень важно, чтобы движение ножа было непрерывным. Для продвижения ножа вперед вместе сосмазанной пластинкой хирург должен прилагать минимальное усилие. Не следует резать слишком быстро или прилагать слишком большое усилие под слишком большим углом. Иначе лезвие, вместо того чтобы срезать слой кожи, глубоко войдёт вподкожную клетчатку. Когда необходимый кожный лоскут срезан, делается вращательное движение кистью руки и нож отрезает лоскут. Полученный кожный лоскут кладут намарлю, смоченную вфизиологическом растворе, поверхностью среза кверху итак сохраняют домомента наложения нараневую поверхность.

11.2.4.   

Такие трансплантаты могут применяться для закрытия больших поврежденных участков и при неблагоприятных условиях реципиентной поверхности, например, там, где мускулатура движется в разных плоскостях, и когда нет уверенности вполном приживлении трансплантата. При такой трансплантации кожи участки между трансплантатами соединяются помере разрастания трансплантатов. Косметический результат неважный.

Также как и вслучае расщеплённого кожного трансплантата, делают местную внутрикожную анестезию садреналином. Это помогает избежать слишком глубокого срезания трансплантата, инередко другой анестезии не требуется. Трансплантаты размером примерно до 2см² срезают с донорского участка лезвием скальпеля (рис.11.6). Сполученной кожей обращаются также, как описано выше, домомента её наложения нареципиентный участок.

П. Зилстра / МККК

Рис. 11.6

Марочные трансплантаты Ревердена: a. Кожу приподнимают иголкой искальпелем

срезают круглые небольшие лоскуты толстого расщеплённого кожного трансплантата диметром от1до2см.

b. Если такие лоскуты вырезают вдоль одной

линии, участок может быть иссечён изакрыт первичным швом.

c. Лоскуты равномерно укладывают поповреж-

дённому участку сзазорами внесколько миллиметров между ними.

256

257

https://t.me/medicina_free

11.2.5.    

Реципиентное ложе готовят, промывая его физиологическим раствором итщательно удаляя избыточную грануляционную ткань, если таковая имеется.

В. Сасин / МККК

Рис. 11.7

Реципиентное ложе, готовое для приёма расщеплённого кожного трансплантата.

Заготовленный неполнослойный лоскут кожи укладывают вреципиентное ложе и обрезают так, чтобы он был немного больше раневого участка. Благодаря этому его нижняя срезанная поверхность будет плотно соприкасаться среципиентным ложем иостанется запас наего стягивание (сокращение) вдальнейшем. Часто лоскут накладывают нарану, которая глубже, чем толщина трансплантата. Втаких случаях край лоскута следует вплотную приблизить коснованию раны, чтобы укрыть всю глубину дефекта.

Для дренирования серозного экссудата икрови трансплантат перфорируют. Это важно для недопущения «всплытия» лоскута идля обеспечения его тесного контакта среципиентным ложем. Перфорацию осуществляют следующим образом: заготовленный лоскут укладывают наровную поверхность, желательно надеревянную доску, нижней поверхностью наверх инаносят многочисленные параллельные разрезы лезвием скальпеля № 15. Оптимальное отношение ширины разрезов к ширине перемычек должно равняться 3:1, что позволяет покрыть площадь втри раза большую, чем первоначальная площадь лоскута (рис.11.8). Через 10–14дней кожа разрастается, заполняя пустоты, ипроисходит полное заживление раны.

способ особенно полезен для небольших лоскутов, перекрывающих пустотные участки (рис.11.11). Лишнюю кожу можно обрезать либо сразу после наложения трансплантата, либо через 10–14дней.

После того как трансплантат помещён на реципиентное ложе, его следует накрыть слоем смоченной в вазелине марли, а поверх уложить компресс измарли или хлопковой ваты, пропитанный физиологическим раствором. Эту повязку необходимо придавить вовпадину дефекта, стем чтобы было обеспечено полное соприкосновение трансплантата сложем. После этого повязку надо накрыть толстым слоем хлопковой (ноне синтетической) ваты, удерживаемой наместе эластичным бинтом.

Если изреципиентного ложа продолжает сочиться жидкость, тоследует рассмотреть возможность переноса срока наложения трансплантата на24–48 часов. Заготовленные кожные лоскуты могут храниться до трёх недель в обычном домашнем холодильнике при температуре 4 °C, не снижая коэффициента результативности пересадки. Каждый лоскут кладут на влажные слои марли ипомещают в стерильную чашку сизотоническим раствором. Чашки закрывают герметичными крышками иаккуратно записывают наних данные пациентов ивремя заготовки.

Нередко предпочтительно отложить наложение трансплантата нанекоторое время.

Рис. 11.9

Пришитый наместе расщеплённый кожный трансплантат.

В. Сасин / МККК

Х. Насреддин / МККК

Рис. 11.8

Перфорация кожного трансплантата.

258

Перфорация трансплантатов особенно эффективна в тех случаях, когда недостаточно аутогенного трансплантата для полного закрытия раневых участков, например обширных ран или ожогов (см. клинический пример на рис. 11.1). Существуют

– и достаточно дороги – механические перфораторные машины, но они не являются стандартным оборудованием МККК и применяются лишь вбольницах сбольшим количеством ожоговых пациентов. Хорошим самодельным приспособлением является острый циркулярный нож для резки пиццы, поокружности которого выточены пропилы. Перфорацию таким ножом производят надеревянной доске.

Удерживать трансплантат на месте можно соответствующей повязкой и эластичным бинтом. Если невозможно обеспечить стабильное положение лоскута при помощи повязки, то его следует пришить (рис. 11.9). Одним изспособов обеспечения необходимого контакта является непрерывный шов стерильной нерассасывающейся нитью №3/0покромке лоскута. Другой способ заключается в использовании нескольких крепящих швов по окружности раны с длинными отрезками нитей, оставленными для крепления повязки. Этот

11.2.6.  

Вначале лоскут кожи сцепляется с ложем посредством тонкого слоя фибрина ипитается «плазматическим всасыванием» отгрануляционной ткани реципиентного ложа, пока примерно начетвёртый послеоперационный день не начнётся врастание внего капилляров. Новые капилляры соединяются странсплантатом, исгусток фибрина превращается вфиброзную ткань. Поэтим причинам имеются три главных фактора, определяющие успех пересадки расщеплённых кожных трансплантатов.

1. Васкулярное реципиентное ложе, вкотором отсутствуют патогенные бактерии. Нормальная бактериальная флора не обязательно будет препятствовать выживанию кожного трансплантата. Наиболее распространённым патогенным микроорганизмом, вызывающим отторжение трансплантата, является бета-гемолитический пиогенный стрептококк, действие которого обусловлено, судя повсему, фибринолитическими энзимами. Протокол МККК предла-

259

https://t.me/medicina_free

гает проводить втечение пяти дней лечение пенициллином, ккоторому эта бактерия остаётся чувствительной.

Васкуляруляризация самого кожного трансплантата. Тонкие расщеплённые

2. кожные трансплантаты имеют более высокую концентрацию капилляров всвоих нижних поверхностях, чем толстые кожные лоскуты. Поэтой причине выживаемость тонкого расщеплённого трансплантата выше, чем толстого.

Поддержание плотного контакта между трансплантатом иреципиентным

ложем. Если кожный трансплантат находится внапряжённом состоянии, если настыке поверхностей скапливается кровь или серозная жидкость или если трансплантат подвижен относительно ложа, топоддержание плотного контакта невозможно. Поэтому перфорация лоскута иплотный контакт между ним иреципиентным участком имеют большое значение. Суставы сналоженными наних трансплантатами необходимо шинировать для предотвращения смещения трансплантатов под действием сдвигающих сил.

Кожные трансплантаты следует заготавливать встерильных условиях иукладывать начистые ихорошо васкуляризированные реципиентные ложа. Крайне важно, чтобы между трансплантатом иего ложем был плотный контакт.

11.2.7.  

Уход затрансплантатами должен быть поручен опытному персоналу. Трансплантат можно спасти, если быстро произвести эвакуацию скопившейся серозной жидкости или гематомы. Необходимо проявлять исключительную осторожность, чтобы не потерять хороший трансплантат из-за неуклюжести или небрежности при снятии повязок.

За трансплантатами необходим тщательный сестринский уход.

По опыту МККК первый осмотр кожного трансплантата проводят через 48–72часов. Аккуратно снимают повязки при помощи двух пинцетов для пластических операций: одним пинцетом удерживают трансплантат в его ложе, адругим трансплантат. Если трансплантат здоров ихорошо держится нареципиентном ложе, тона него накладывают иукрепляют бинтом новую пропитанную ввазелине марлю иновый компресс. После этого втечение 10дней вплоть доснятия швов нет необходимости менять повязки.

– снимают повязки. Следует быть очень осторожным, чтобы не оторвать

Через десять дней здоровый трансплантат должен прочно держаться, и его можно оставить открытым иежедневно осматривать.

11.2.8.   

Донорские участки, скоторых были взяты расщеплённые кожные трансплантаты, могут интенсивно кровоточить, а удетей это может вызвать существенную потерю крови. Как указывалось выше, для уменьшения кровотечения донорский участок необходимо пропитать внутрикожно раствором адреналина 1:500000 или сделать местную анестезию садреналином. Кроме этого, донорские участки могут быть очень болезненными, особенно если имеется прилипание повязок.

Следующая схема лечения сводит кминимуму дискомфорт иосложнения.

После снятия расщеплённого кожного трансплантата донорский участок

нужно сразуже укрыть сухой повязкой, закрепить повязку, если необходимо, эластичным бинтом иоставить втаком виде, пока производится пересадка трансплантата. Кэтому времени обычно наступает гемостаз.

После этого снимают повязку. Если кровотечение продолжается, тонаклады-

2. вают компресс, смоченный вслабом растворе адреналина, иосуществляют непосредственное надавливание втечение нескольких минут.

Затем надонорский участок нужно наложить плотную давящую повязку

изсмоченной ввазелине марли, сухого компресса иэластичного бинта. Чтобы повязка не спадала сконечности, её следует закрепить липким пластырем. Повязку не нужно снимать втечение 10–14дней, если не появятся признаки скрытой инфекции.

При наличии мембраны «Оп-Сайт» (Opsite®) её можно использовать вкаче-

стве повязки. Если под мембраной собирается жидкость, её следует эвакуировать, проткнув мембрану иголкой ивыдавливая жидкость нажатием. Перфорированный участок нужно прикрыть куском мембраны меньшего размера. Если повязка спадёт, её можно наложить вновь. Обычно она держится втечение необходимого десятидневного периода.

11.3.   

Полные кожные трансплантаты состоят изэпидермиса ицелой дермы. Эти трансплантаты используют главным образом для головы ишеи, атакже для кистей рук иступней, тоесть там, где нужно получить покрытие лучшего качества.

260

Если обнаруживается гематома или серома, тожидкость следует удалить через перфорированные промежутки лёгкими нажатиями пинцета стампоном гигроскопичной ваты. Затем накладывают новую повязку из смоченной в вазелине марли. Такие трансплантаты необходимо осматривать ежедневно дотех пор, пока они не будут прочно держаться нареципиентном ложе.

Любое самое незначительно скопление гноя необходимо иссечь ножницами для предотвращения распространения инфекции. Интраэпидермолиз

– это явление, при котором внешние слои трансплантата отторгаются, ажизнеспособные нижние клетки эпителия остаются. При этом появляются тёмные волдыри, которые можно иссечь, проявляя величайшую осторожность, чтобы не нарушить лежащий ниже слой трансплантата, который может ещё быть жизнеспособным.

С другой стороны, если кожный трансплантат омертвел или плавает в«море гноя», его необходимо удалить, арану промыть изотоническим раствором. (Если виновником инфекции является синегнойная палочка, начто указывает присутствие голубовато-зелёного гноя, топоможет разбавленный раствор уксуса.) Если площадь раны больше чем 2х2см, тоеё нужно очистить иповторить пересадку кожи. Если размер раны меньше, тоеё можно оставить для заживления вторичным натяжением.

Полные трансплантаты, помимо лучшей текстуры и цвета, обладают рядом другим преимуществ. Они позволяют осуществлять пересадку кожи с волосяным покровом, поскольку сохраняются все кожные придаточные структуры, а также потому, что полные трансплантаты меньше сокращаются, чем расщеплённые кожные трансплантаты. Главными их недостатками являются меньший процент приживаемости иограниченные размеры.

Для того чтобы полный кожный лоскут прижился, реципиентное ложе должно быть в наилучшем состоянии. В частности, гемостаз должен быть безупречным. Необходимо тщательно сблизить края трансплантата иреципиентного ложа иаккуратно наложить швы. Полные кожные лоскуты используют обычно небольших размеров, так как выделяемого реципиентным ложем плазменного экссудата едва хватает для питания трансплантата инасыщения его кислородом. Кроме этого, для выживания трансплантата капилляры реципиентного ложа инижней поверхности самого трансплантата должны быстро прорасти.

261

  

https://t.me/medicina_free

Рис. 11.10

Донорские участки полнослойных кожных лоскутов.

11.3.1.  

Лучшими инаиболее доступными донорскими участками являются надключичная впадина, участки перед изаухом, атакже сгибательная поверхность предплечья или паховые складки. Упожилых людей можно также использовать щёку или шею на линии кожной складки. Сразу же после получения трансплантата донорский участок зашивают.

П. Зилстра / МККК

11.3.2.   

рана

c срезают излишки

трансплантата

Рис. 11.11

Закрепление трансплантата свободными нитями.

рана накрыта трансплантатом, вкоторый снизу вверх накладывают шовные нити

закреплённая поверх раны хлопковая вата

Трансплантат можно срезать под местной анестезией. Донорский иреципиентный участки стерильно очищают. Изнескольких слоёв марли вырезают трафарет, который точно повторяет конфигурацию дефекта. Трафарет накладывают на донорский участок ипо нему на донорский участок переносят очертание дефекта. Донорский участок следует подвергнуть местной анестезии с адреналином, акромку реципиентного ложа – местной анестезии без адреналина, а затем подождать пять минут, прежде чем начинать операцию. Затем точно поочертанию вырезают полнослойный кожный лоскут.

Перед наложением трансплантата с него следует полностью удалить жировой слой. Для этого положите сырой трансплантат эпидермисом вниз напалец итщательно обрежьте ножницами весь жир. Перфорировать трансплантат не нужно.

После этого трансплантат необходимо немедленно наложить и тщательно пришить. По краю трансплантата накладывают несколько нейлоновых шовных нитей, оставляя длинные концы для последующего закрепления трансплантата (рис.11.11). Тонкой нейлоновой нитью (№0,5, если таковая имеется) маленькими стежками накладывают прерывистый или непрерывный шов попериметру.

Трансплантат лица можно смазать антибиотиком иоставить открытым. Втечение первых 48 часов его можно легонько разравнивать марлей или проткнуть иголкой, для того чтобы дать выйти небольшим скоплениям серозного экссудата.

После того как трансплантат фиксирован накисти руки или над сгибом сустава, изсмоченной ввазелине марли и влажных ватных тампонов нужно сформировать шарик для удержания трансплантата втесном контакте среципиентным ложем. Поверх укладывают плотную, ноне тугую повязку, которую удерживают наместе, завязывая свободные концы нитей.

по всему периметру раны концы нитей оставляют свободными

М. Кинг / Основы хирургии, том 2

11.4.   

Некоторые небольшие раны трудно зашивать без натяжения или без широкого применения кожных лоскутов из-за фиброзного характера близлежащие кромок. Мало пользы приносит и повторная операция, даже пересадка кожи. Такие раны лучше оставить для появления грануляций изаживления вторичным натяжением (рис.12.10).

В этих случаях, как правило, достаточно менять повязки и осторожно промывать рану изотоническим раствором не чаще чем через 4–5дней, поскольку каждая смена повязки травмирует заживающую рану. Если рана сухая, тоежедневно менять повязку не следует. Некоторые местные традиционные повязки (сиспользование сахара, мёда ит. пользу глубоким ранам. Такие повязки суспехом применяются хирургическими бригадами МККК.

д.) имеют бактерицидное действие иприносят

262

Повязку следует оставить на7–10дней, азатем снять. Наэтом этапе цвет трансплантата независимо отцвета кожи пациента может быть любого цвета: розоватого, розовато-белого, бронзового или чёрноватого. Даже черноватый при обследовании трансплантат может впоследствии прижиться. Окончательный вывод ожизнеспособности трансплантата можно сделать не раньше чем через месяц.

263

Глава 12

https://t.me/medicina_free

ЗАПУЩЕННЫЕ ИЛИ НЕПРАВИЛЬНО ОБРАБОТАННЫЕ РАНЫ

1212

       

https://t.me/medicina_free

12. ЗАПУЩЕННЫЕ ИЛИ НЕПРАВИЛЬНО ОБРАБОТАННЫЕ РАНЫ 265

Общие соображения 267

12.1.

Хронический гнойный процесс: значение биоплёнки 269

12.2.

12.3.

Хирургическая обработка 270

12.3.1. Мягкие ткани 271

12.3.2. Кости 271

12.3.3. Промывание раны 272

12.4. Антибиотики 272

12.5.

Закрывать или не закрывать? 273

12.1.  

Как отмечено вГлаве 10, вомногих районах, охваченных войной, которая характеризуется военными действиями нерегулярных партизанских формирований, восстаниями и мятежами, запущенные или неправильно обработанные раны являются самыми часто встречающимися ранами, скоторыми приходится иметь дело хирургам. Первая медицинская помощь там отсутствует, врачей имедицинских сестёр мало, асистема здравоохранения нарушена из-за нищеты ивоенных конфликтов. Расстояния большие, местность труднопроходимая, иорганизованного транспорта недостаточно. Многие издобирающихся добольниц пациентов имеют раны, причинённые более 24часов тому назад, анекоторые изних были ранены много дней или даже недель доэтого. И даже когда раненым пациентам удаётся добраться добольницы сравнительно быстро, их бывает так много, что оказать всем им помощь ниврачи, нибольница не всостоянии. Результатом этого является непомерная задержка слечением или просто плохое лечение.

ОПЫТ РАБОТЫ МККК

В больнице МККК вЛокичокио насевере Кении, которая обслуживает раненых вконфликте вЮжном Судане, вбазе данных МККК было зарегистрировано 12264пациента, раненных между 1991и2006годами. Эвакуацию производили самолёты МККК иООН. либо догоспитальная помощь. 84% этих пациентов были доставлены вбольницу более чем через 72часа после ранения. Персоналу МККК доводилось наблюдать такиеже задержки эвакуации вСомали, вДемократической республике Конго, Непале ивдругих местах, атакже быть свидетелями аналогичных ситуаций, вкоторых оказывались люди, поврежденные раздавливанием, после землетрясений встранах снизким уровнем доходов.

Практически никому израненых не была оказана какая-

До поступления вхирургическую больницу некоторые пациенты не получают никакой медицинской помощи, другим были неумело наложены повязки, араны третьих были плохо иссечены. Некоторые раны были закрыты швами без всякого иссечения.

Все закрытые швами раны независимо оттого, насколько чистыми они кажутся, должны быть открыты для дренирования. Как указывалось ранее, необходимо выполнять простые правила септической хирургии. Ни в коем случае нельзя первоначально закрывать инфицированные или загрязнённые раны.

Снять швы совсех закрытых доэтого ран.

Через какое-то время обнаруживается, что некоторые небольшие раны группы мягких тканей 1заживают сами собой. Большаяже часть ран будет воспалена илиже, очевидно, инфицирована спризнаками хронического гнойного воспаления, анекоторые раны будут всостоянии тяжёлого нагноения. Всё это нередко

Х. Насреддин / МККК

Рис. 12.1.1

Пациент А: пулевая рана левой подвздошной области была закрыта швом 5дней тому назад. Рана направом бедре была плохо иссечена.

266

Х. Насреддин / МККК

Рис. 12.1.2

Закрытая швом рана инфицирована. Улатерального её края видна капля гноя.

Х. Насреддин / МККК

Рис. 12.1.3

Швы сняты, имы видим много гноя.

267

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1314 / 2014 15 16 17 18 19 20 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке @xirurgi_2025

#
29.08.20267 Мб0@xirurgi_2025 - 948 - файл.pdf
#
29.08.20267 Мб0@xirurgi_2025 - 949 - файл.pdf
#
29.08.20267 Мб0@xirurgi_2025 - 950 - файл.pdf
#
29.08.20267 Мб0@xirurgi_2025 - 952 - файл.pdf
#
29.08.20267 Мб0@xirurgi_2025 - 955 - файл.pdf
#
29.08.20267 Мб0@xirurgi_2025 - 958 - файл.pdf
#
29.08.20267 Мб0@xirurgi_2025 - 959 - файл.pdf
#
29.08.20267 Мб0@xirurgi_2025 - 963 - файл.pdf
#
29.08.20267 Мб0@xirurgi_2025 - 965 - файл.pdf
#
29.08.20267 Мб0@xirurgi_2025 - 966 - файл.pdf
#
29.08.20267 Мб0@xirurgi_2025 - 968 - файл.pdf