Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 718 - файл
.pdf
40 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...
К недостаткам комбинированной эндотрахеалъной анестезии
относят возможные побочные реакции со стороны сердечнососудистой системы на введение средств для общей анестезии.
Регионарные методики, применяемые при хирургических
вмешательствах, включают спинальную, эпидуральную, каудаль
ную анестезии и блоки периферических нервов.
Вмешательства на верхнем этаже брюшной полости (выше
пупка) также во многих случаях не могут быть выполнены только
под регионарной анестезией. При спинальной и эпидуральной
анестезии верхний уровень сенсорного блока должен достигать
уровня Т24, при этом развивается паралич межрёберных мышц.
Дыхательный объём и минутный объём дыхания остаются прежними, так как зависят от функции диафрагмы, а функциональная
остаточная ёмкость и объём форсированного выдоха уменьшаются пропорционально активности абдоминальных и межрёберных
мышц. У больных с хроническими обструктивными заболеваниями лёгких могут возникнуть нарушения вентиляции.
Вмешательства на нижнем этаже брюшной полости (например, по поводу паховой грыжи) могут быть выполнены под теми
регионарными методиками, которые позволяют добиться сенсорного блока до уровня Т4_6:
• эпидуральная анестезия — обычно используют катетерную
технику; техника однократного введения может использоваться в том случае, если длительность оперативного вмешательства не превышает 3 ч;
•
спиналъная анестезия с однократным введением анестетика;
• блоки периферических нервов — билатеральная блокада
T
межрёберных нервов вызывает соматическую сенсор-
g 12
ную анестезию, celiac plexus — блок вызывает висцеральную анестезию; блокада п.п. Ilioinguinalis, iliohypogastricus,
genitofemoralis даёт удовлетворительный блок для проведения грыжесечения (эти блокады могут быть выполнены
как анестезиологом, так и хирургом); блокада поперечного
пространства живота (Transversus Abdominis Plane Block).
Преимущества PA — возможность контакта с пациентом, сохранение глотательного и кашлевого рефлексов, глубокая регионарная миоплегия и отсутствие угнетения перистальтической
активности кишечника, усиление спланхнического кровотока
вследствие симпатической блокады и возможность продлённой
послеоперационной аналгезии при установке эпидурального катетера.
Недостатки РА — возможность системной токсичности
при случайном внутривенном введении; для выполнения блокад необходимо сотрудничество пациента; может возникнуть
необходимость перехода на общую анестезию; симпатэктомия
Глава 2 • Анестезия и контроль болевого синдрома после операции 41
Еще больше книг на нашем telegram-канале
https://t.me/medknigi
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
провоцирует вазодилатацию и брадикардию, что влечёт за собой
глубокую гипотензию; высокий грудной блок может компрометировать лёгочную функцию.
Комбинированные методики (например, использование
эпидуральнои анестезии в сочетании с поверхностной общей).
Эта методика применяется при операциях на органах грудной
клетки и верхнем этаже брюшной полости.
Преимущества комбинированных методик — использование ре-
гионарной анестезии облегчает послеоперационное восстановление пациента, минимизирует миокардиальную депрессию, уменьшается послеоперационная респираторная депрессия, что важно
для пациентов с высоким риском дыхательных осложнений.
Недостатки — установка эпидурального катетера требует времени, которое не всегда есть. Симпатический блок вследствие
эпидуральнои анестезии может затруднить выяснение причины
интраоперационной гипотензии.
Особенности проведения общей анестезии
Перед операцией нужно заручиться согласием пациента и под-
писать информированное согласие. Для этого необходимо мотивировать пациенту выбор той или иной анестезиологической
тактики, предоставив информацию о возможных осложнениях.
При большинстве оперативных вмешательствах на органах
брюшной полости требуется проведение премедикации. При плановом оперативном вмешательстве целесообразно назначать пре
медикацию накануне вечером [бромдигидрохлорфенилбензоди
азепин (феназепам*) 0,5 мг].
Стандартная премедикация за 1 ч до операции включает в себя
внутримышечное введение тримеперидина (промедол* 20 мг),
атропина (0,5 мг) и антигистаминного препарата [хлоропирамин
(супрастин*) 20 мг или клемастин (тавегил*) 2 мг]. Вполне уместно и предпочитаемое многими анестезиологами внутривенное
введение атропина и антигистаминного препарата внутривенно
на операционном столе. Если пациент транспортируется из отделения интенсивной терапии в операционную на искусственной
вентиляции лёгких (ИВЛ), перед транспортировкой требуется
углубить седацию, аналгезию и миорелаксацию.
Пожилым больным в состоянии кахексии или резко выраженной интоксикации введение анальгетиков следует ограничить,
используя только небольшие дозы тримеперидина (промедол*),
или вообще их не применять. При выборе в качестве метода
анестезии нейролептаналгезии премедикация может включать
дроперидол (12 мл).
42 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...
Особое внимание анестезиолога заслуживает неотложная хи-
рургия органов брюшной полости.
Кишечная непроходимость
Анестезиолог вынужден проводить перед анестезией или параллельно с её проведением целый комплекс интенсивнотерапевтических мероприятий, включая коррекцию гиповолемии
и нарушений КОС. Требуется установка катетера в центральную
вену, раннее начало массивной инфузионной терапии с применением сбалансированных солевых растворов.
Всех пациентов, оперируемых в экстренном порядке по поводу
заболеваний органов брюшной полости, нужно рассматривать
как имеющих полный желудок. Факторы, предрасполагающие
к регургитации: наличие в желудке крови, часто в значительном
количестве, в связи с кровоточащей язвой желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК); скопление в желудке жидкости при парезе, вызванном перитонитом; переполнение желудка жидкостью
при непроходимости кишечника за счёт пареза и забрасывания
кишечного содержимого; повышение внутрибрюшного и вну
трижелудочного давления во время мышечных подергиваний,
вызываемых сукцинилхолином"0, нагнетанием газа в желудок
при компенсации угнетенного спонтанного дыхания во время
вводного наркоза; это давление повышено в поздние сроки бе-
ременности, в связи с ожирением; и наконец, регургитации мо-
жет способствовать несостоятельность кардиального сфинктера
в связи с наличием проведённого через него желудочного зонда,
при диафрагмальной грыже, в момент осуществления вспомогательной или искусственной вентиляции с помощью маски.
Параллельно с проведением инфузионной терапии нужно
установить желудочный зонд, провести декомпрессию желудка.
Снижая объём содержимого желудка, мы уменьшаем давление
в нём, соответственно, снижается риск регургитации и аспира-
ции. Перед проведением интубации трахеи зонд извлекают (он
не должен служить проводником для желудочного содержимого),
а после интубации его вновь устанавливают.
В целях снижения кислотности желудочного содержимого
используют блокаторы Н2рецепторов (ранитидин 50 мг), бло
каторы протонной помпы (омепразол 40 мг) за 1 ч до индукции
анестезии и/или 30 мл 0,3 М рра натрия цитрата.
Нередко одновременно с премедикацией вводят препараты
для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты. Мето
клопрамид 10 мг — повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, однако следует помнить, что он противопоказан при механической кишечной непроходимости. Ондасетрон (латран* 8 мг)
Глава 2 • Анестезия и контроль болевого синдрома после операции 43
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
действует на рвотный центр головного мозга, его рекомендуют
вводить в начале наркоза.
Необходимо наличие электроотсоса, операционного стола
с возможностью изменения положения Тренделенбурга, Фовлера. Существует 2 разных подхода к положению пациента во время
индукции анестезии. Положение Тренделенбурга делает невозможной аспирацию, но облегчает регургитацию и затрудняет
интубацию трахеи. Интубация в положении Фовлера затрудняет
регургитацию, но не защищает пациента от аспирации (требуется
выполнение приёма Селлика — давление на перстневидный хрящ
с силой 4 кг для смещения трахеи кзади и пережатия просвета
пищевода до выполнения интубации трахеи).
Необходимо применение преоксигенации — дыхания 100% 0
через плотно прижатую лицевую маску в течение 35 мин (прод-
2
левает время толерантности к апноэ).
Наиболее безопасный подход для начала общей анестезии
в экстренной абдоминальной хирургии — быстрая последовательная индукция анестезии. Главная её особенность в том,
что после введения в наркоз и достижения полной миорелаксации
выполняется интубация трахеи без предварительной масочной
вентиляции. Проводится прекураризация недеполяризующим
миорелаксантом, вводят опиоиды (фентанил), гипнотик (ти
опентал натрия, пропофол), деполяризующий миорелаксант
сукцинилхолин*" (1,5 мг/кг). После утраты сознания применяют приём Селлика, апноэтическую вентиляцию до наступления
полной миоплегии, затем проводят интубацию трахеи, раздувают
манжету интубационной трубки, начинают ИВЛ.
Если не предполагается трудностей при интубации трахеи, воз-
можно применение рокурония бромида (0,60,9 мг/кг), который
позволяет добиться столь же быстрой миоплегии, как при применении сукцинилхолинар.
Закись азота не должна применяться при кишечной непрохо-
димости до проведения декомпрессии кишечника (накапливается
в полостях, в том числе — в просвете кишечника).
Пациенты, страдающие хроническими воспалительными за-
болеваниями кишечника (ВЗК) (хронический илеит, колит), часто
требуют предоперационной коррекции гомеостаза в силу наличия гипокалиемии, гипопротеинемии, метаболического ацидоза.
Особенности анестезии — минимизировать применение ге
патотоксических препаратов (патологические изменения печени
у 10% пациентов). Возможна сочетанная анестезия (комбинированная эндотрахеальная анестезия + ЭА), с использованием
продлённой эпидуральной аналгезии в послеоперационном периоде (продлённая симпатическая блокада приводит к улучшению
перфузии и перистальтики кишечника).
44 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...
Вмешательства на печени предъявляют целый ряд требова-
ний к анестезиологическому обеспечению. Для операций такого
объёма необходима катетеризация центральной вены в связи
с опасностью массивной интраоперационной кровопотери. Возможно, потребуется катетеризировать лучевую артерию для ин
вазивного измерения АД. Требуется подготовить аппарат для интраоперационной реинфузии отмытых эритроцитов (CellSaver),
донорскую эритроцитарную массу (4 дозы), свежезамороженную
плазму (2 дозы). Методом выбора является сочетанная анестезия
(ЭТА + ЭА) с продлением эпидуральной аналгезии в послеоперационном периоде.
При пережатии сосудов ворот печени возможны резкие гемо
динамические нарушения (изза снижения венозного возврата
на четверть), соответственно снижение АД, центрального венозного давления (ЦВД), развитие тахикардии. Потребуется массивная инфузионная терапия (кристаллоиды, коллоиды, препараты
крови). После снятия зажимов и восстановления кровоснабжения печени реперфузия приводит к метаболическому ацидозу
и гиперкалиемии. При пересечении печёночных вен необходимо
поддерживать низкое ЦВД (использовать для поддержания приемлемого уровня АД катехоламины). По окончании операции
возможно усиление инфузионной терапии для подъёма ЦВД.
При проведении анестезии у пациентов с нарушением функций печени следует быть готовым к наличию гипоальбуминемии.
В связи с этим необходимо снижать дозу ряда медикаментов,
включая барбитураты, миорелаксанты и местные анестетики.
Снижается также концентрация псевдохолинестеразы, что может привести к увеличению длительности действия сукцинил
холина*\
Лапароскопические вмешательства
Решение о возможности проведения пациенту из группы риска
лапароскопического вмешательства хирург должен принимать
совместно с анестезиологом.
Относительные противопоказания:
• недостаточность кровообращения (в связи с увеличением
пред и постнагрузки увеличивается риск декомпенсации);
• хроническая обструктивная болезнь лёгких (тяжёлая ги
перкапния);
• открытое овальное окно;
• усиление внутрилёгочного шунтирования (тяжёлая дыхательная недостаточность);
• наличие вентрикулоперитонеального шунта (повышение
внутричерепного давления).
Глава 2 • Анестезия и контроль болевого синдрома после операции 45
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Абсолютные противопоказания:
• комбинированные и сочетанные пороки сердца;
• нарушения коагуляции;
• пациенты, имеющие внутричерепную гипертензию;
• пациенты с повышенным внутриглазным давлением (опасность кровоизлияния в сетчатку).
Во время лапароскопических вмешательств рекомендован
мониторинг АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС), ЭКГ,
Sat02, EtCOr При работе с пациентами, которым предполагается
вмешательство на желудке и кишечнике (особенно длительное),
показана установка центрального венозного и мочевого катетера.
Возможные осложнения лапароскопической хирургии:
• эмфизема вследствие смещения иглы Вереша (подкожная,
средостения, забрюшинная, интрафасциальная);
• эмболия инсуфлированным С02 (венозная, артериальная);
• раздражение блуждающего нерва (брадикардия, асистолия);
• кровотечение;
• повреждение органов брюшной полости и забрюшинного
пространства.
Методы анестезии в лапароскопическойхирургии
Общая анестезия с интубацией трахеи и ИВЛ — стандартный
метод. Метод выбора — комбинированная эндотрахеальная анестезия с применением фентанила и пропофола — применяется
наиболее широко. Адекватная миоплегия в течение лапароскопического вмешательства чрезвычайно важна. При возможности
нужно использовать контроль нервномышечного блока (аксе
лерометрию).
Особенности ИВЛ:
• возможно применение режимов PCV, PCVVG;
• перед созданием карбоксиперитонеума установить концентрацию 02 на вдохе 50%;
• возможно использование закиси азота, однако следует помнить, что она приводит к увеличению давления в кишечнике.
В связи с тем что зачастую в брюшную полость вводится сухой неподогретый газ, можно думать о том, что потеря жидкости
при испарении будет соответствовать таковой при лапаротомных
вмешательствах. Если лапароскопическое вмешательство длительное, то оно может приводить к значительным потерям тепла.
Послеоперационный период в лапароскопической хирургии
имеет свои особенности. Возможна гиперкапния в случае длительного оперативного вмешательства (длительная резорбция
С02). Необходим контроль раС02 и ра02. В случае применения закиси азота в комплексе анестезиологического пособия возможно
увеличение риска послеоперационной тошноты и рвоты.
46 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...
Регионарная анестезия
Оперативные вмешательства на органах брюшной полости
по поводу неосложнённых аппендицита, грыж, особенно у пациентов с низким операционноанестезиологическим риском,
можно с успехом выполнить в условиях субарахноидальной
или эпидуральной анестезии. Для субарахноидальной анестезии
используют раствор бупивакаина 0,5% изо и гипербарический.
Для эпидуральной — 2% рр лидокаина, 0,5% рр бупивакаина,
0,75% — 1% растворы ропивакаина.
При обширных оперативных вмешательствах на органах
брюшной полости и торакоабдоминальных вмешательствах имеет смысл использовать сочетанные методики анестезии. Одной
из таких методик является применение эпидуральной анестезии
в сочетании с в/в введением анестетиков, гипнотиков, миорелак
сантов на фоне проведения ИВЛ. Такая комбинация позволяет
редуцировать дозы основных анестетиков и в то же время добиться адекватной аналгезии, нейровегетативного торможения,
миорелаксации и выключения сознания. Важной особенностью
такой методики является то, что по окончании операции происходит быстрое восстановление сознания, спонтанного дыхания
и имеется возможность для продленного послеоперационного
обезболивания.
Проводя эпидуральную анестезию, следует помнить о том,
что нельзя применять местные анестетики эпидурально, пока
полностью не купированы явления шока и не нормализован объём циркулирующей крови (ОЦК), но применение наркотических
анальгетиков в такой ситуации допустимо. В тех ситуациях, когда
предстоит неотложная операция по поводу внутреннего кровотечения, в эпидуральное пространство вводят один лишь фентанил
(0,140,2 мкг/кг) либо морфин (0,10,15 мкг/кг), разведённые
на 10 мл физиологического раствора. Не дожидаясь блокады
болевой чувствительности, приступают к индукции анестезии
(24 мг/кг кетамина, миорелаксант), интубируют трахею. Хирургической стадии анестезии добиваются введением кетамина
46 мг/кг в час. После хирургической остановки кровотечения быстро восполняют ОЦК, стабилизируют показатели гемодинамики.
Затем в эпидуральный катетер вводят местный анестетик [вначале
низкоконцентрированный (анальгетическая концентрация) — 1%
лидокаин, либо 0,25% бупивакаин, либо 0,2% ропивакаин]. Если
спустя 3040 мин гемодинамика остаётся стабильной, то переходят
к введению анестетических концентраций местных анестетиков.
От повторных инъекций кетамина отказываются, так как развивается полноценная сегментарная блокада. Если состояние больного
позволяет, то по окончании операции его экстубируют.
Глава 2 • Анестезия и контроль болевого синдрома после операции 47
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Преимущества этой методики — в относительно быстром
пробуждении больного и восстановлении самостоятельного
дыхания, снижении негативных влияний общих анестетиков,
миорелаксантов и возможности продления аналгезии в послеоперационном периоде.
Блоки периферических нервов брюшной стенки применимы при множестве хирургических вмешательств, в основном
как компонент мультимодальной анестезии.
Они обеспечивают аналгезию только брюшной стенки, не оказывая влияния на органы брюшной полости. Эти методики значительно снижают потребность в системной аналгезии в периопе
рационном периоде и могут быть применены при невозможности
или высоком риске эпидуральной анестезии.
При блокаде поперечного пространства живота местный анестетик вводят через треугольник Пти в фасциальное пространство между внутренней косой и поперечной мышцами живота.
Это пространство содержит нервы от Т7 до L1. Латентный период такой блокады равен 60 мин, поэтому блокаду нужно делать
до операции, с тем, чтобы она начала действовать ещё в течение
операции и анестезии. Метод характеризуется хорошей послеоперационной аналгезией, существенно снижая потребность в опи
оидах в течение 2 послеоперационных суток.
Послеоперационная аналгезия
Неадекватно купированный послеоперационный болевой
синдром запускает патологический послеоперационный син
дромокомплекс, приводя к развитию ряда осложнений. Острая
боль повышает ригидность дыхательных мышц грудной клетки
и брюшной стенки, что приводит к уменьшению дыхательного
объёма, жизненной ёмкости лёгких, функциональной остаточной
ёмкости и альвеолярной вентиляции. Следствием этого являются коллапс альвеол, гипоксемия и снижение оксигенации крови.
Болевой синдром затрудняет откашливание, нарушает эвакуацию
бронхиального секрета, что способствует ателектазированию
и готовит условия для развития лёгочной инфекции.
Боль сопровождается гиперактивностью симпатической нервной системы, что проявляется такими клиническими симптомами, как тахикардия, артериальная гипертензия, повышение
сосудистого сопротивления. У лиц без сопутствующей патологии
сердечный выброс обычно увеличивается, но при дисфункции
левого желудочка может снижаться. Кроме того, симпатическая
активация является одним из факторов, вызывающих послеоперационную гиперкоагуляцию за счёт повышения адгезивно
48 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...
сти тромбоцитов и угнетения фибринолиза, и, следовательно,
повышает риск тромбообразования. На этом фоне у пациентов
с высоким риском кардиальных осложнений высока вероятность
развития острого инфаркта миокарда.
Повышение активности симпатической нервной системы
на фоне болевого синдрома приводит к увеличению тонуса сфинктеров и снижению перистальтической активности кишечника
и моторики мочевыводящих путей, что вызывает соответственно
послеоперационный парез и задержку мочи.
Невозможность ранней мобилизации пациентов на фоне неадекватной аналгезии повышает риск развития венозных тромбозов и ТЭЛА. Операционный стресс приводит к лейкоцитозу
и лимфопении, угнетает ретикулоэндотелиальную систему. Отмечаются также существенное ухудшение иммунного статуса и повышение частоты септических осложнений послеоперационного
периода при неадекватном купировании болевого синдрома, особенно у пациентов группы повышенного риска.
Оценка интенсивности боли необходима для контроля эффективности обезболивания. Для этого используются визуальноана-
логовые шкалы оценки выраженности боли у пациентов. Шкалы
предъявляют пациенту, и он сам отмечает на ней степень своих
болевых ощущений. Важным считается тестирование пациен-
тов с помощью визуальноаналоговой шкалы не только в покое,
но и при движении и откашливании. Эффективным обезболива-
ние можно считать при наличии оценки по визуальноаналого-
вой шкале при откашливании 3 см и ниже. При таких значениях
визуальноаналоговой шкалы пациенты в состоянии двигаться,
довольно глубоко дышать и эффективно откашливаться, что снижает риск развития лёгочных и тромботических осложнений.
Для оценки интенсивности болевого синдрома у пациентов
ОРИТ, которым проводятся ИВЛ и седация, предложена пове-
денческая шкала боли (Behavioral Pain Scale), оценка по которой
может быть произведена в ходе наблюдения за больными. Интенсивность болевого синдрома оценивают по состоянию мимической мускулатуры, движениям верхних конечностей, синхронности с аппаратом ИВЛ.
Лекарственные препараты, наиболее часто используемые
для послеоперационной аналгезии:
• нестероидные противовоспалительные средства (НПВС);
• опиаты и опиоиды (наркотические анальгетики);
• парацетамол (перфалган*);
• нефопам (АкупанБиокодекс*);
• местные анестетики;
• центральные аадренопозитивные препараты [клонидин
(клофелин*) и его аналоги];
Глава 2 • Анестезия и контроль болевого синдрома после операции 49
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
• ингибиторы протеаз;
• вспомогательные лекарственные средства [бензодиазепины,
кофеин, декстроамфетамин*\ фенитоин (дифенин*), карба
мазепин, фенотиазины, бутирофеноны].
Опиаты и опиоиды
Морфин применяется обычно в дозе 10 мг в/м, действие его
продолжается 35 ч. Высшая доза для взрослых: разовая — 0,02 г,
суточная — 0,05 г. Несмотря на то что морфин имеет ряд нежелательных побочных эффектов (угнетение дыхания, тошнота
и рвота), он является отличным анальгетиком и принят в качестве
золотого стандарта, в сравнении с которым оценивается действие
всех остальных опиоидов.
Тримеперидин (промедол*) применяется обычно в дозе 20 мг
в/м, что вызывает 34часовую аналгезию. По анальгетической
активности он несколько слабее морфина, но значительно менее
токсичен, в меньшей степени угнетает дыхательный центр, реже
вызывает рвоту.
Кодеин + морфин + носкапин + папаверин + тебаин (омно
пон*) представляет собой смесь гидрохлоридов алкалоидов опия,
где на долю морфина приходится около 50%, применяется в дозе 20 мг. Высшая доза для взрослых: разовая — 0,03 г, суточная — 0,1 г. Обладает меньшей анальгетической активностью,
чем морфин и тримеперидин (промедол*), что обусловливает его
меньшую популярность.
Бупренорфин (бупренорфина гидрохлорид*) относится к частичным агонистам цопиоидных рецепторов, одновременно
являясь антагонистом копиоидных рецепторов. Бупренорфин
по анальгетической активности превосходит морфин в 3040 раз,
его разовая доза составляет при в/м и в/в введении 0,30,6 мг,
при сублингвальном — 0,20,4 мг. Длительность действия препарата — 68 ч. Отличительная особенность бупренорфина — его
высокое сродство к цопиоидным рецепторам, вследствие чего
депрессия дыхания, вызванная бупренорфином, лишь частично
устраняется высокими дозами конкурентного антагониста на
локсона.
Трамадол (трамадола гидрохлорид*) — анальгетик, опосре-
дующий обезболивающий эффект как через цопиоидные ре-
цепторы, так и путём ингибирования норадренергического и се
ротонинергического механизма передачи болевой импульсации.
Трамадол характеризуется сравнительно высокой биодоступностью — 6070% при разных способах введения, быстрым и дли-
тельным болеутоляющим эффектом. Анальгетическая активность
составляет 0,050,09 активности морфина (по некоторым источ
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025