Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 711 - файл
.pdf
470 Раздел II! • Гастроинтестинальная хирургия
Табл. 27.5. Окончание
Критерий
• узловая эритема;
• гангренозная пиодермия;
• афтозный стоматит;
• анальные поражения (трещи-
ны, свищи, абсцессы);
• другие свищи
Лихорадка >37,5°
Применение лоперамида (других
опиатов) для купирования диа-
реи:
• 0 —
нет;
•
1—да
Напряжение мышц живота
или пальпируемый инфильтрат:
• 0 — отсутствует;
•2— сомнительно;
• 5 — отчетливо
Гематокрит
47 минус показатель больного
(М)
42 минус показатель больного
(Ж)
Масса тела, кг
Итого
Оценка: <150 баллов — неактивная БК (клиническая ремиссия); 150300
баллов — лёгкая атака; 301450 баллов — среднетяжёлая атака; >450 —
тяжёлая атака
Система подсчёта
Учитывается сумма
эпизодов лихорадки за 7 дней
Оценка производится однократно
в момент осмотра
Учитывается
разница между
нормальным уровнем и показателем
больного (с учётом
знака«+»или«»)
1 (фактическая
масса: идеальная
масса)
Коэф-
фициент
х20
хЗО
х10
хб
хЮО
Сумма
баллов
=
Общее
число
баллов
Клинические варианты течения (типы):
•
воспалительный (нестриктурирующий, непенетрирующий);
• стриктурообразующий;
• пенетрирующий.
Перианальные поражения (свищи; анальные трещины, пе-
рианальные абсцессы) могут дополнять любой из указанных ва
Глава 27 • Воспалительные заболевания кишечника... 471
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
риантов. В большинстве случаев заболевание протекает по сме-
шанному типу (хотя обычно можно выделить преобладающий
вариант течения).
Этиология
Крайне важной представляется генетическая предрасположенность к БК, на фоне которой отмечается влияние триггер
ных факторов, что приводит к нарушениям иммунорегуляции
и реализации выраженного аутоиммунного компонента заболевания. Значение генетического фактора подтверждают высокая частота семейного развития заболеваний, их возникновение
у монозиготных близнецов. При изучении связи заболевания
с антигенами главного комплекса гистосовместимости (HLA
системой) выявляют как положительные, так и отрицательные
связи частоты развития заболеваний с набором соответствующих
HLAантигенов. При семейных вариантах БК на хромосоме 16
установлен специфически ассоциированный с данной формой
заболевания соответствующий локус.
На основании многочисленных эпидемиологических исследований установлено, что в отличие от ЯК курение при БК достоверно связано с более высокой частотой заболевания. В качестве
провоцирующего фактора для развития БК можно рассматривать
перенесённые в детском возрасте корь и эпидемический паротит.
Более высокая частота детских инфекций и лечение их антибиотиками также ассоциировались в дальнейшем с более высокой частотой БК. В то же время не удалось провести чётких параллелей
между частотой развития данного заболевания и характером пи-
тания или приёмом женщинами гормональных контрацептивов.
Хотя в патогенезе ВЗК присутствует выраженный аутоиммунный компонент, до сих пор чётко не выявлен исходный антиген,
инициирующий патологический иммунный ответ организма.
Подтверждают существование подобного ответа не только на-
личие системных проявлений (аутоиммунный тиреоидит, узло-
ватая эритема и др.), эффект от лечения глюкокортикоидами,
но и множество исследований гуморального и клеточного иммунитета. Так, при БК циркулирующие противотолстокишечные
антитела обнаруживают более чем у 2/3 больных; увеличивается
количество Тхелперов, ответственных за воспалительные и ци
тотоксические реакции и т. д.
Патоморфология
Для БК характерны регионарное (прерывистое) поражение
слизистой оболочки, симптом «булыжной мостовой» (сочетание
472 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
глубоких продольно ориентированных язв и поперечно направленных язв с островками отёчной гиперемированной слизистой
оболочки), линейные язвы (язвытрещины), афты, а в некоторых
случаях — стриктуры и устья свищей.
При гистологическом исследовании обнаруживают глубокие
щелевидныеязвы, проникающие в подслизистую основу или мышечный слой. Скопления эпителиоидных гистиоцитов без очагов некроза и гигантских клеток обнаруживают в операционном
материале и реже — при биопсии слизистой оболочки кишки.
Характерно наличие фокальной лимфоплазмоцитарной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки. При БК воспалительный процесс носит трансмуральный характер.
Клинические проявления
Клиническая картина БК чрезвычайно разнообразна. Прежде
всего симптомы заболевания зависят от локализации воспали-
тельного процесса, от вовлечённости в процесс того или иного
отдела пищеварительного тракта. Клиническая картина по-
ражения терминального отдела подвздошной кишки ха-
рактеризуется рецидивирующими болями в правой подвздошной области, диареей, лихорадкой, нарастающей потерей массы
тела больных. Поскольку характер болей напоминает таковой
при остром аппендиците, нередко больные подвергаются аппен
дэктомии, причём истинный диагноз заболевания не всегда уста-
навливают даже после проведения данной операции. С другой
стороны, терминальный илеит, как и более высокие поражения
тонкой кишки, может манифестировать клинической картиной
частичной или реже полной кишечной непроходимости.
При изолированном поражении толстой кишки больные
предъявляют жалобы на понос, боли в нижних отделах живота;
отмечают лихорадку, нарастающее похудение. Гематохезия менее
типична для БК, чем для ЯК. Однако при наличии воспалительного
процесса в дистальных отделах толстой кишки, особенно при по-
ражении аноректальной области, выделение крови с калом — вовсе
не редкость (до 46% случаев). Боли при дефекации могут быть
обусловлены появлением анальных трещин. Поражения желудка
и пищевода («высокие поражения») проявляются болями в верхних отделах живота, тошнотой, изжогой, дисфагией. Возможно
развитие тяжёлых пищеводножелудочных кровотечений.
При формировании абдоминальных инфильтратов
или абсцессов в клинической картине доминируют симптомы
интоксикации, лихорадка, при пальпации выявляют локализованную соответственно месту поражения абдоминальную болезненность. Больные быстро теряют массу тела.
Глава 27 • Воспалительные заболевания кишечника... 473
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Иногда на ранних стадиях заболевания внекишечные прояв-
ления манифестируют раньше описанных выше признаков БК,
при этом обычно возникают дополнительные диагностические
сложности. Внекишечные проявления БК в общем совпадают
с таковыми при ЯК, однако частота различных форм органных
поражений при ВЗК существенно различается. Так, гангренозная пиодермия и первичный склерозирующии холангит при БК
возникают существенно реже, чем при ЯК. В то же время поражения полости рта, кожи лица, суставов чаще выявляют при БК,
а узелковый панартериит кожи — исключительно при данном
заболевании. Частота внекишечных поражений выше при толстокишечной локализации БК.
Диагностика
Диагностические критерии
Однозначных диагностических критериев БК не существует,
и диагноз выставляют на основании сочетания данных анамнеза,
клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений. Для подтверждения диагноза необходимы
следующие мероприятия.
• Подробный опрос пациента со сбором информации о характере начала заболевания, поездках в южные страны,
непереносимости пищевых продуктов, приёме лекарствен-
ных препаратов (включая антибиотики и неспецифические
противовоспалительные средства), наличии аппендэктомии
в анамнезе, курении и семейном анамнезе;
•
Подробный физикальный осмотр.
•
Осмотр перианальной области, пальцевое исследование пря-
мой кишки, ректороманоскопия.
• Анализ кала для исключения острой кишечной инфекции
(при остром начале), исключение паразитарного колита
(при остром начале).
•
Исследование токсинов AuBCl. difficile для исключения псев
домембранозного колита.
• Исследование крови (общий анализ крови, СОЭ,
Среактивный белок, гемокоагулограмма, биохимический
анализ крови, группа крови и резусфактор).
•
Общий анализ мочи.
•
Обзорная рентгенография брюшной полости (при симптомах
кишечной непроходимости).
• Тотальная колоноскопия с илеоскопией.
• Гастродуоденоскопия.
•
Рентгенологическое исследование пассажа бариевой взвеси
по тонкой кишке (после исключения признаков непрохо
474 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
димости) или КТэнтероколонография (последнее предпочтительнее).
•
Биопсия слизистой оболочки кишки в зоне поражения.
•
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства,
малого таза.
• Трансректальное УЗИ прямой кишки и анального канала
(при перианальных поражениях).
Диагноз должен быть подтверждён:
• эндоскопическим и морфологическим методом и/или;
• эндоскопическим и рентгенологическим методом.
При необходимости проводят следующие дополнительные ис-
следования.
• MPT, KT (диагностика свищей, абсцессов, инфильтратов).
• Фистулография (при наличии наружных свищей).
•
Капсульная эндоскопия (при подозрении на поражение тон-
кой кишки и при отсутствии стриктур). Следует помнить,
что задержка капсулы в кишечнике наблюдается у 13% пациентов. В настоящее время у больных БК до проведения
капсульной эндоскопии рекомендуется выполнять рентгенологические исследования (пассаж бария по кишечнику, КТ
энтерография) или МРэнтерографию для оценки наличия
стриктур тонкой кишки.
• Баллонная энтероскопия (при подозрении на поражение
тонкой кишки).
Консервативное лечение
Характер и продолжительность терапии зависят от локализации и распространённости поражения, тяжести атаки. Обычно
используют будесонид и месалазин, пероральные глюкокорти
костероиды, сульфасалазин, иммуносупрессоры: азатиоприн
или меркаптопурин, а при непереносимости тиопуринов — ме
тотрексат. Поддерживающую терапию иммуносупрессорами
или пероральным месалазином проводят не менее 4 лет.
При наличии инфильтрата брюшной полости назначают анти-
биотики: метронидазол в/в + фторхинолоны (преимущественно
парентерально) на 1014 дней. При необходимости назначают
нутритивную поддержку. Проводят инфузионную терапию, дезинтоксикацию, корригируют белковоэлектролитные нарушения и анемию.
Выбор препаратов, дозировки, способы введения и продолжи-
тельность использования тех или иных лекарственных средств
подробно описаны в книге: «Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения» (ред. В.Т. Ивашкин. 2е изд. —
М.: Литтерра, 2011).
Глава 27 • Воспалительные заболевания кишечника... 475
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Отдельные аспекты терапии
При проведении гормональной терапии постепенное снижение дозы стероидов до полной отмены — строго обязательно.
Суммарная продолжительность гормональной терапии не должна превышать 12 нед. В период терапии глюкокортикостероидами
показан сопутствующий приём препаратов кальция, витамина D
(профилактика остеопороза), ингибиторов протонной помпы,
контроль уровня глюкозы крови.
При назначении иммуносупрессоров (азатиоприн, меркапто
пурин, метотрексат) следует помнить, что их действие, обусловленное терапевтической концентрацией препарата в организме,
развивается в среднем в течение 3 мес для тиопуринов и 1 мес
для метотрексата. В период терапии рекомендуют ежемесячный
контроль уровня лейкоцитов.
Перед проведением биологической (антицитокиновой) терапии обязательны консультация врачафтизиатра и скрининг
на туберкулёз, строгое соблюдение доз и графика введения. Нерегулярное введение биологических препаратов повышает риск
аллергических реакций и неэффективность лечения.
Биологическую (антицитокиновую) терапию для большей эффективности необходимо сочетать с иммуносупрессивной (азатиоприн) терапией. Проведение хирургического вмешательства на фоне терапии иммуносупрессорами и биологическими препаратами,
как правило, не требует изменения противорецидивной терапии.
Профилактика оппортунистических инфекций
К факторам риска развития оппортунистических инфекций
относят:
• приём лекарственных средств: азатиоприн, внутривенная
гормональная терапия 2 мг/кг или перорально более 20 мг
в день в течение более 2 нед, биологическую терапию;
• возраст старше 50 лет;
• сопутствующие заболевания: хронические заболевания
лёгких, алкоголизм, органические заболевания головного
мозга, СД.
В соответствии с Европейским консенсусом по профилактике,
диагностике и лечению оппортунистических инфекций при ВЗК,
такие пациенты подлежат обязательной вакцинопрофилактике.
Необходимым минимумом вакцинопрофилактики являются:
• рекомбинантная вакцина против вируса гепатита В;
•
поливалентная инактивированная пневмококковая вакцина;
• трехвалентная инактивированная вакцина против вируса
гриппа.
Для женщин до 26 лет при отсутствии вируса на момент скри-
нинга рекомендуют вакцинацию от вируса папилломы человека.
476 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
Хирургическое лечение
Большинство пациентов с БК в течение жизни переносят хотя бы одно оперативное вмешательство на ЖКТ. Невозможность
радикального излечения пациентов с БК нередко приводит к повторным резекциям, увеличивая риск синдрома короткой кишки.
Современная тактика хирургического лечения БК направлена
на выполнение ограниченных резекций, а при возможности —
проведение органосохраняющих вмешательств (стриктуропла
стика, дилатация стриктур). Показаниями к оперативному вмешательству при БК служат острые и хронические осложнения,
а также неэффективность консервативной терапии и задержка
физического развития.
Острые осложнения БК включают кишечное кровотечение,
перфорацию кишки и токсическую дилатацию ободочной кишки.
Кишечное кровотечение предполагает экстренное хирургическое вмешательство при невозможности стабилизировать гемодинамику пациента, несмотря на переливания эритроцитарной
массы и проведение интенсивной гемостатической терапии.
Выявление симптомов перфорации (перитонеальные симптомы, свободный газ в брюшной полости, по данным обзорной
рентгенографии) предполагает экстренное хирургическое вмешательство, которое в подобной ситуации может быть ограничено резекцией поражённого отдела с формированием анастомоза
или стомы. При перфорации толстой кишки операцией выбора
является субтотальная резекция ободочной кишки с формированием илеостомы.
Токсическая дилатация ободочной кишки — редкое осложне-
ние БК, оно представляет собой не связанное с механической
обструкцией расширение ободочной кишки до 6,0 см и более
с явлениями интоксикации. Неэффективность консервативного
лечения вынуждает проводить оперативное вмешательство.
Хронические осложнения включают стриктуры, инфильтрат брюшной полости, внутренние или наружные кишечные
свищи и наличие неоплазии.
Неэффективность консервативной терапии и наличие
задержки физического развития следует оценивать у пациента
на мультидисциплинарной основе с привлечением гастроэнтеролога, хирурга и при необходимости врачей других специальностей.
Хирургическое вмешательство при поражении тонкой кишки
и илеоцекальной зоны
Подобную локализацию имеют приблизительно 1/3 всех пациентов с БК, она часто осложняется формированием стриктуры
Глава 27 • Воспалительные заболевания кишечника... 477
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
подвздошной кишки или илеоцекального клапана. Операцией выбора является резекция илеоцекального отдела с формированием
илеоасцендоанастомоза.
Формирование абсцесса брюшной полости требует назначения
антибиотиков, а также дренирования абсцесса или резекции поражённого участка.
Выполнение стриктуропластики, позволяющей избежать обширных резекций тонкой кишки, возможно при длине стриктуры
не более 10 см.
Хирургическое вмешательство при поражении толстой кишки
При ограниченном поражении толстой кишки можно ограничиться резекцией поражённого сегмента с формированием
кишечного анастомоза в пределах здоровых тканей. Правосторонняя гемиколэктомия показана при выявлении тяжёлых воспалительных изменений в восходящей и/или поперечной ободочной кишке. При левостороннем поражении выполняют резекцию
левых отделов с формированием колоректального анастомоза.
При протяжённой БК толстой кишки с тяжёлыми клиническими проявлениями операцией выбора служит субтотальная
резекция ободочной кишки с наложением одноствольной иле
остомы. Все перечисленные хирургические вмешательства возможно безопасно выполнить с использованием лапароскопических технологий.
Хирургическое вмешательство при поражении верхних
отделов желудочнокишечного тракта
При вовлечении в воспалительный процесс участка кишечника проксимальнее терминального отдела подвздошной кишки,
при формировании множественных стриктур и межкишечных
свищей возможны формирование обходного анастомоза, стрик
туропластика и резекция поражённого участка. Следует помнить,
что чрезмерно обширные резекции часто приводят к развитию
синдрома короткой тонкой кишки. При изолированных стриктурах гастродуоденальной зоны возможно проведение баллонной
дилатации.
Лечение перианальных поражений
Выявление острого гнойного процесса в параректальной области требует срочного хирургического лечения.
Простые свищи, не сопровождаемые какимилибо симптома-
ми, не требуют хирургического вмешательства. Однако при наличии симптомов рекомендуются ликвидация свища с помощью
фистулотомии или его адекватное дренирование с помощью
установки специальных латексных дренажейсетонов. Лечение
478 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
сложных свищей включает установку латексных дренажей в комбинации с агрессивной медикаментозной терапией (биологическая терапия). В то же время сложные перианальные свищи часто
выступают как показание к операции формирования двуствольной илеостомы (для отключения пассажа по толстой кишке).
Ректовагинальные свищи, как правило, требуют хирургического
вмешательства.
Противорецидивная терапия после хирургического
вмешательства
К факторам, достоверно повышающим риск послеоперационного рецидива, относят: курение, две и более резекции кишки
в анамнезе, протяжённые резекции тонкой кишки в анамнезе
(>50 см), перианальные поражения, пенетрирующий фенотип
заболевания.
В зависимости от сочетания факторов риска, а также от данных анамнеза (эффективность лечения в прошлом), пациенты
в послеоперационном периоде разбиваются на группы с различным риском послеоперационного рецидива. В группе низкого
риска рецидива БК возможно назначение месалазина или сульфа
салазина. Пациентам из группы промежуточного риска показана
терапия азатиоприном или меркаптопурином. Пациентам с высоким риском рецидива — биологическая терапия (инфликсимаб,
адалимумаб, цертолизумаба пэгол).
Противорецидивную терапию рекомендуется начинать уже
через 2 нед после оперативного вмешательства. Контрольное обследование пациентам проводится не позже чем через 612 мес.
Прогноз
В течение 10 лет течения заболевания хирургическое вмешательство по тем или иным причинам выполняется у половины
пациентов с БК, причём рецидив заболевания после операции
в течение 10 лет развивается у 3560% больных.
Курение, дебют заболевания в детском возрасте, перианальные поражения, пенетрирующий фенотип заболевания, распространённое поражение тонкой кишки рассматриваются как факторы, повышающие риск неблагоприятного течения заболевания.
Клостридийассоциированный колит
Клостридийассоциированный колит — воспалительное заболевание кишечника (часто связанное с предварительным
приёмом антибиотиков); связанное с патогенным воздействием
Глава 27 • Воспалительные заболевания кишечника... 479
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Clostridium diffcile. Клинически варьирует от эпизодов кратковременной диареи до развития тяжёлого колита с массивными
фибринозными наложениями на слизистой оболочке толстой
кишки (псевдомембранозный колит).
Код по МКБ10: К91.8.
Эпидемиология
Диарея может возникать у больных, получающих антибиоти-
ки, в 1012% случаев. У большинства пациентов диарея протека-
ет легко и прекращается после проведения антибиотикотерапии.
В1030% случаев антибиотикоассоциированная диарея связана
с патогенным воздействием С. diffcile. Данный микроорганизм
выявляют в кишечнике у 45% здоровых людей, но частота на-
хождения при лабораторных исследованиях С. diffcile у госпитальных пациентов повышается до 20%. Соответственно, резко
возрастает опасность развития внутрибольничных инфекций.
Вместе с тем развитие клостридийассоциированного колита
может происходить у лиц со сниженным иммунитетом и не получавших ранее антибиотики: инфицированные вирусом иммунодефицита человека, онкологические больные и т. д.
Классификация
Клинические формы:
• диарея без колита;
• колит без псевдомембран;
• псевдомембранозный колит;
• фульминантный колит.
Тяжесть течения (формы заболевания):
• лёгкая (субклиническая);
• среднетяжелая;
• тяжёлая.
При тяжёлом течении заболевание протекает с выраженной
интоксикацией и на слизистой оболочке кишки на фоне воспалительных изменений можно обнаружить наличие псевдомембран
(псевдомембранозный колит).
Этиология
С. diffcile — грамположительный, факультативный анаэроб,
может образовывать споры и устойчив к большинству антибиотиков. При избыточном размножении штаммов данного
микроорганизма (вследствие подавления при проведении антибиотикотерапии прочих составляющих кишечной микробиоты
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025