Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 711 - файл
.pdf
390 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
вением медиастинита; пищеводное, желудочное кровотечение.
Учитывая это, кардиодилатацию рекомендуют проводить в условиях стационара, с обязательным последующим наблюдением
за больным.
Исчерпывающих сведений об отдалённых результатах карди
одилатации в зависимости от стадии заболевания нет. Имеются
отдельные сообщения о том, что уже через год после кардиодила
тации дисфагия отсутствует лишь у 60% пациентов, а через 5 лет
более чем у половины больных отмечается рецидив заболевания.
Успех каждой последующей кардиодилатации прогрессивно сни-
жается.
Оперативное лечение ахалазии кардии и кардиоспазма показано при невозможности проведения кардиодилататора через
кардию, неуверенности в правильном диагнозе, при обоснованном подозрении на рак кардиоэзофагеальной зоны, неадекватном
восстановлении проходимости кардии после законченного курса
пневматической кардиодилатации, неэффективности трёх курсов
кардиодилатации, сочетании с другими заболеваниями, требующими оперативного лечения. Относительными показаниями
являются: ахалазия пищевода (кардиоспазм) у пациентов моло-
же 40 лет; отказ от выполнения кардиодилатации. С внедрением
видеоэндохирургических методик показания к оперативному
лечению значительно расширились, особенно у лиц молодого
возраста, в связи с хорошими непосредственными и отдалёнными
результатами и малотравматичностью вмешательств.
В настоящее время оптимальной операцией считают экстра
мукозную (внеслизистую) эзофагокардиомиотомию по Хеллеру
с неполной фундопликацией. Операция может быть выполнена
как открытым, так и видеоэндоскопическим способом. Видеоэн
дохирургические вмешательства более предпочтительны в свя-
зи с меньшей травматичностью, они в настоящее время служат
операциями выбора при лечении ахалазии пищевода и кардиоспазма. Производят рассечение продольных и циркулярных
мышечных волокон переднелевой стенки пищевода на протяжении 67 см, разрез на 1,52 см переходит на кардиальный от-
дел желудка, что ведёт к расширению пищеводножелудочного
перехода. Важное условие — пересечение как продольных, так
и циркулярных мышечных волокон пищевода, что служит профилактикой рецидива заболевания. Операцию дополняют передней
фундопликацией, которая не требует пересечения связочного аппарата и коротких сосудов желудка, её производят путём подшивания стенки дна желудка к краям разреза мышечной оболочки
тремячетырьмя отдельными узловыми швами с предварительно
введённым в просвет пищевода зондом. При IV стадии заболевания, особенно у больных, уже перенёсших неудачные операции,
Глава 22 • Неопухолевые заболевания пищевода 391
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
осложнившиеся развитием рефлюксэзофагита и пептической
стриктуры, операцией выбора является субтоталъная резекция
пищевода с одномоментной эзофагопластикой.
В последние годы появились сообщения о выполнении при аха
лазии пероралъной эндоскопической миотомии, во время которой
разрез мышц пищевода производят через эндоскоп, введённый
через рот пациента. Несколько выше области пищеводножелу
дочного перехода с помощью эндоскопической инъекционной
иглы делают прокол слизистой оболочки пищевода с последую-
щим нагнетанием в глубжележащий слой стерильного раствора
прокаина (новокаин*) или воды для инъекций. Это необходимо
для создания подслизистой «гидроподушки», обеспечивающей
безопасность дальнейших этапов операции.
В месте максимального вздутия слизистой оболочки проводят
её рассечение с помощью коагулятора, затем специальным манипулятором расслаивают рыхлую подслизистую основу и находят
циркулярные мышцы, которые под контролем зрения порционно пересекают с использованием коагуляции. После выполнения
основного этапа операции образовавшийся туннель в стенке пищевода послойно закрывают путём наложения специальных металлических клипс. Данные инновационные методики избавляют
пациента от необходимости разреза брюшной или грудной стенки.
Последующее ведение больных
Назогастральный зонд, который больным устанавливают перед операцией, может быть удалён на следующие сутки после оперативного вмешательства. При использовании видеоэндохирур
гических операций пациенты на следующие сутки могут вставать
и ходить, тогда же при неосложнённом течении начинают питание жидкой пищей. На 34е сутки больные могут быть выписа-
ны из стационара и на 1014й день приступать к работе. Специальных мероприятий после выписки из стационара не требуется.
Через месяц после операции пациентам следует рекомендовать
выполнение контрольного рентгенологического исследования
с контрастом и эзофагоскопии для оценки состояния пищевода.
Прогноз
Прогноз при ахалазии пищевода в целом благоприятный, лишь
в IV стадии патологического процесса оперативное вмешательство (операция Хеллера) может не достичь желаемого результата за счёт потери пищеводом перистальтической активности.
При полном отсутствии перистальтики пищевода следует выполнять его субтотальную резекцию с одновременной пластикой.
392 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
Диффузный спазм пищевода
Диффузный спазм пищевода, или синдром БарсониТешен
дорфа, — заболевание пищевода, обусловленное спастическими
сокращениями его стенки при сохранении нормальной сократительной способности нижнего пищеводного сфинктера.
Код по МКБ10: К 22.4 Дискинезия пищевода.
Эпидемиология и классификация
Причины возникновения диффузного спазма пищевода недостаточно изучены. Общепринятой классификации не существует. Выделяют первичный и вторичный эзофагоспазм. Под вто-
ричным понимают эзофагоспазм, развившийся на фоне других
заболеваний пищевода. Ряд авторов разделяют заболевание
на собственно диффузный эзофагоспазм и сегментарный спазм
пищевода («пищевод щелкунчика»).
Этиология и патогенез заболевания неясны.
Клинические проявления
Ведущими клиническими симптомами диффузного спазма пи-
щевода являются дисфагия и боль в грудной клетке, которая часто
носит чрезвычайно выраженный характер. Реже встречаются ре
гургитация, похудение, общая слабость.
Диагностика
Рентгенологически при диффузном эзофагоспазме выявля-
ют «чёткообразный», а в других случаях «штопорообразный»
пищевод, задержки в пищеводе контрастного вещества и сужения
дистального отдела пищевода не бывает. Эндоскопическое ис-
следование не выявляет характерных признаков заболевания.
При эзофагоманометрии на всём протяжении пищевода на-
блюдают сегментарные непропульсивные сократительные волны, возникающие одновременно на разных уровнях независимо
от глотка, цифры градиента пищеводножелудочного давления
нормальные.
Лечение
Первичный эзофагоспазм лечат консервативно, кардиоди
латация не даёт выраженного эффекта. Комплексная консервативная терапия включает в себя назначение антагонистов каль
Глава 22 • Неопухолевые заболевания пищевода 393
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
ция (верапамил, нифедипин), нитратов, седативных препаратов,
витаминов, спазмолитических препаратов (дротаверин, плати
филлин, папаверин), физиопроцедур (электрофорез с прокаином,
магния сульфатом, калия хлоридом).
При неэффективности консервативного лечения выполняют
операцию — экстрамукозную эзофагомиотомию (рассечение
адвентициального и мышечного слоев пищевода) на протяжении от дуги аорты до нижнего пищеводного сфинктера (операция Биокка). Операция может быть выполнена торакоскопиче
ски из правостороннего доступа, который менее травматичен
по сравнению с традиционной торакотомией. При диффузном
спазме пищевода также может быть использована методика пе
роральной эзофагомиотомии.
Ахалазия верхнего пищеводного сфинктера
Редко встречаемое заболевание, обусловленное спазмом, возникающим в области верхнего пищеводного сфинктера (в зоне
глоточнопищеводного перехода).
Код по МКБ10: К 22.4 Дискинезия пищевода.
Чаще всего страдают женщины в возрасте от 18 до 30 лет.
Заболевание часто начинается внезапно — появляются ощущение
сдавления в горле (невозможно проглотить пищу и даже слюну),
резкая боль, кашель, рвота, резкое беспокойство и чувство стра-
ха. Вначале приступы носят кратковременный характер, затем
становятся постоянными и сопровождаются резким нарушением
прохождения пищи. Во время еды пища может поступать обрат-
но через рот и нос. Со временем в результате расширения нижней
части глотки возникает вздутие с одной или с обеих сторон шеи.
Диагноз уточняют при контрастном рентгенологическом исследовании глотки и пищевода.
Консервативное лечение при ахалазии верхнего пищеводного сфинктера является таким же, как и при диффузном спазме
пищевода. При его неэффективности применяется оперативное
вмешательство — рассечение перстнеглоточной мышцы в области верхнего пищеводного сфинктера по задней поверхности
до слизистой оболочки. Операцию выполняют из шейного доступа по переднему краю грудиноключичнососцевидной мышцы
слева.
Рекомендации по ведению пациентов с дискинезиями
пищевода (диффузный спазм, ахалазия верхнего пищеводного
сфинктера) в послеоперационном периоде соответствуют таковым при ахалазии пищевода. Прогноз благоприятный.
394 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
Дивертикулы пищевода
Дивертикулы пищевода представляют собой мешковидные
выпячивания стенки данного органа в полость средостения.
Код по МКБ10: К 22.5 Дивертикул пищевода приобретённый.
Эпидемиология
В пожилом возрасте дивертикулы пищевода наблюдают
примерно у 1,5% населения, однако в хирургической практике
их встречают достаточно редко — 1 на 10 000 случаев хирургических заболеваний.
Классификация
Происхождение дивертикулов:
• врождённые;
• приобретённые.
Механизм развития:
• пульсионные;
• тракционные;
• смешанные.
Локализация:
• глоточнопищеводные (ценкеровские);
• бифуркационные;
• наддиафрагмальные.
Строение:
• истинные;
• ложные.
Этиология и патогенез
В подавляющем большинстве случаев эзофагеальные дивертикулы носят приобретённый характер, врождёнными они бывают
чрезвычайно редко.
Пульсионные дивертикулы возникают за счёт выбухания
стенки пищевода, обусловленного повышением внутрипищевод
ного давления по тем или иным причинам (гипермоторная дис
кинезия органа).
Тракционный механизм возникновения заболевания предполагает наличие сращений, в основном воспалительного характера, между пищеводом и окружающими органами (в первую
очередь лимфатическими узлами корня лёгкого или бифуркации трахеи). Перистальтика пищевода в условиях фиксации его
Глава 22 • Неопухолевые заболевания пищевода 395
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
к лимфатическим узлам вызывает локальное выпячивание стенки
пищевода.
Глоточнопищеводные и наддиафрагмалъные дивертикулы
по механизму своего возникновения являются пульсионными,
их развитие связано с повышением давления в области верхнего
и нижнего пищеводных сфинктеров, бифуркационные дивертику-
лы обычно тракционные. Вместе с тем в возникновении любого
дивертикула играют роль оба указанных механизма развития,
лишь на начальных этапах их формирования тракционный
или пульсионный механизм встречают в чистом виде.
Истинными называют такие дивертикулы, стенка которых состоит из всех слоев пищевода, ложные дивертикулы не содержат
мышечного слоя.
Клиническая симптоматика
Ценкеровские (глоточнопищеводные) дивертикулы в те-
чение длительного времени могут ничем себя не проявлять.
По мере увеличения их размеров попадание в них пищи ведёт
к сдавлению пищевода и появлению характерных симптомов —
дисфагии (вплоть до полной непроходимости пищи), срыгива
ния, неприятноого запаха изо рта. При больших дивертикулах
в области левой половины шеи может появляться эластическое
выпячивание, при надавливании на которое определяется харак-
терное урчание. В редких случаях наблюдают такие симптомы,
как одышка, сердцебиение, набухание шейных вен, осиплость
голоса, синдром Горнера. Срыгивание и заброс содержимого гло
точнопищеводного дивертикула в трахеобронхиальное дерево
могут приводить к развитию аспирационных пневмоний, зача-
стую абсцедирующих.
Бифуркационные и эпифренальные дивертикулы небольших размеров протекают обычно бессимптомно, их выяв-
ляют случайно при выполнении эзофагоскопии или рентгеноло-
гического исследования. При увеличении размеров дивертикулов
и затруднении их опорожнения появляются боль за грудиной
и в спине, гиперсаливация, отрыжка, неприятный запах изо рта.
Дисфагия развивается редко и связана со спазмом пищевода.
К осложнениям дивертикулов пищевода относят дивертику
лит, который может привести к изъязвлению и перфорации дивер-
тикула с развитием медиастинита или пищеводнореспираторных
свищей. Дивертикулит может приводить и к кровотечению. В редких случаях перфорация дивертикула может произойти в верхнюю полую вену, лёгочную артерию, аорту, вызвав смертельное
кровотечение. Описаны случаи малигнизации дивертикулов.
396 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
Диагностика
Ведущая роль в диагностике дивертикулов пищевода принадлежит полипозиционному рентгеноконтрастному исследованию,
позволяющему выявить локализацию, форму, размеры дивертикула, сопутствующие заболевания (рис. 22.2). При задержке
бариевой взвеси в полости дивертикула более 2 мин можно предположить развитие дивертикулита. Эзофагоскопическое исследование способствует уточнению диагноза, позволяет выявить
различные осложнения.
Принципы лечения
Консервативное лечение показано при небольших неослож
нённых дивертикулах, а также при наличии противопоказаний
к операции. Оно направлено на уменьшение либо ликвидацию
явлений дивертикулита. Больному рекомендуют неторопливый
приём пищи, диета должна быть механически, термически и химически щадящей, но полноценной по аминокислотному и ви-
таминному составу. Целесообразно периодическое промывание
полости дивертикула растворами антисептиков (перманганат
калия, нитрофуран и др.).
Оперативное вмешательство выполняют у больных с вы-
раженной клинической симптоматикой. Оперативному лечению
обычно подвергают больных с большими дивертикулами пище-
вода, в которых длительно задерживаются пища и бариевая
взвесь, что приводит к явлениям дивертикулита. Дивертикул
размером до 3 см инвагиниру
ют: после выделения его погружают в просвет пищевода
кисетным или одиночными
узловыми швами, наложенными в продольном направлении
(операция Жирара). При на-
личии осложнений и при раз-
мерах дивертикула более 3 см
необходима дивертикулэкто
мия. Для этого дивертикул выделяют из окружающих тканей
до шейки, отсекают и удаляют.
Рис. 22.2. Глоточнопищеводный Образовавшийся дефект уши
дивертикул. Контрастная рентгено вают непрерывным или уз
графия пищевода (прямая проекция) ловыми швами. Дивертикул
Глава 22 • Неопухолевые заболевания пищевода 397
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
эктомию (особенно при видеоэндохирургических операциях)
осуществляют с помощью линейных сшивающих аппаратов.
При глоточнопищеводных и наддиафрагмальных дивертикулах
операцию дополняют внеслизистой эзофагомиотомией для снижения уровня давления внутри просвета пищевода ниже дивертикула, которая может быть выполнена как традиционными методами, так и перорально, через фиброэзофагоскоп.
Дальнейшее ведение больных
После операции кормление пациентов через назогастральный
зонд начинают на следующие сутки после операции. На 7е сутки при гладком течении зонд удаляют, и питание осуществляют
естественным путем. Через месяц после операции рекомендуют
выполнение рентгенографии пищевода и эзофагоскопии.
Прогноз
Оперативное лечение дивертикула пищевода даёт полное исчезновение симптоматики и хорошие отдалённые результаты.
При осложнённом течении заболевания прогноз всегда серьёзный.
Приобретённые пищеводные свищи
Приобретённые свищи как осложнение различных повреждений и заболеваний пищевода могут располагаться в любом его
отделе. Они могут возникать вследствие опухолей, травм, специфического и неспецифического воспаления.
Код по МКБ10: К 22.8 Другие уточненные заболевания пи-
щевода.
Различают наружные и внутренние свищи. Внутренние свищи
могут сообщаться с органами дыхания, средостением, плевральной и брюшной полостями.
Клинические проявления зависят от этиологии, локализации, размеров свища. Часто на первый план выходят симптомы
основного заболевания (рак или тяжёлая рубцовая стриктура).
Пищеводнореспираторные свищи проявляются мучительным
кашлем во время еды. Аспирация пищи может приводить к раз-
витию пневмонии и абсцесса лёгкого. Пищеводноплевральные
свищи приводят к эмпиеме плевры. При пищеводномедиасти
нальных свищах (без нарушения целостности плевры) клиническая картина менее отчётлива, свищи могут выявляться только
при рентгеноконтрастном исследовании.
398 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
Диагноз наружных пищеводных свищей подтверждают про-
бой с красящим веществом (метилтионина хлорид). Окрашенная
жидкость, принятая через рот, выделяется через некоторое время
из наружного отверстия свища или по дренажу. Проводят также
полипозиционное рентгенологическое исследование с водорас-
творимым контрастом, а при необходимости и фистулографию.
Диагностику пищеводнореспираторных свищей производят
при рентгеноконтрастном и эндоскопическом исследованиях
(выполняют трахеобронхоскопию с одновременным введением
в пищевод по зонду раствора метилтионина хлорида).
Лечение наружных пищеводных свищей начинают с консер-
вативных мероприятий, проводя антибактериальную, обще-
укрепляющую и дезинтоксикационную терапию. Питание осуществляют через зонд или гастростому (при её наличии). Такое
лечение приводит к заживлению свища в течение 12 нед.
Для лечения пищеводнореспираторных свищей накладыва-
ют гастростому с целью полноценного энтерального питания
больного. Её целесообразно сочетать с фундопликацией для предотвращения заброса содержимого желудка в пищевод. Если
свищ после гастростомии и интенсивной терапии не закрывается, то необходимо выполнение радикальной операции. Доступ
осуществляют в зависимости от локализации свища. Операция
заключается в выделении и пересечении свища, ушивании дефек-
та трахеи или бронха и отверстия в стенке пищевода с обязательным укрытием линии швов лоскутом из мышцы, плевры,
диафрагмы, большого сальника, плевронадкостничным лоскутом
и т. д. При тяжёлых органических изменениях в лёгких, возникших изза длительного существования пищеводнореспираторных свищей, может потребоваться сочетанная операция — атипичная резекция лёгкого, лобэктомия или даже пневмонэктомия.
При пищеводнореспираторных свищах, возникших вследствие
Рубцовых стриктур пищевода, целесообразно выполнять полное удаление (экстирпацию) пищевода. При свищах пищевода
опухолевого происхождения выполнение радикальной операции
возможно лишь в единичных случаях изза распространённости
опухолевого процесса.
Как при наружных, так и при внутренних свищах с временной
или постоянной целью могут быть применены саморасширяющи-
еся внутрипищеводные стенты, устанавливаемые при фиброэзо
фагоскопии. Применение данной методики позволяет улучшить
результаты лечения данной тяжёлой категории пациентов.
В послеоперационном периоде необходимо проводить коррекцию всех видов нарушений обмена веществ, с первых суток осуществлять парентеральное питание, антибактериальную терапию,
лечение, направленное на ликвидацию лёгочных осложнений.
Глава 22 • Неопухолевые заболевания пищевода 399
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Прогноз при наружных пищеводных свищах обычно благоприятный, заживление в среднем наступает через 714 дней.
При внутренних пищеводных свищах прогноз заболевания серьёзный и зачастую зависит от степени поражения органов дыхания и присоединившихся инфекционных осложнений.
Рубцовые сужения пищевода
Рубцовые стриктуры пищевода — это сужения просвета
пищевода различной протяжённости и на разных его уровнях
за счёт разрастания и созревания рубцовой ткани в стенке пищевода, сопровождаемой его деформацией.
Код по МКБ10: К22.2 Непроходимость пищевода.
Эпидемиология
Рубцовые сужения по частоте занимают второе место среди
других заболеваний пищевода. Чаще всего они развиваются после
химических ожогов органа.
Основные черты патологии
Через 45 нед после ожога пищевода грануляции начинают
замещаться плотной фиброзной соединительной тканью, которая постепенно превращается в рубец (период формирования
рубцовой стриктуры). Стриктуры пищевода чаще всего локализуются в области физиологических сужений. Выше рубцового
сужения стенка пищевода со временем расширяется, истончается
и склеротически изменяется в результате длительной задержки
пищи, поддерживающей воспалительный процесс. Рубцовые сужения могут быть полными и неполными, короткими (до 35 см)
и протяжёнными. Длительно существующая стриктура пищевода
может привести к развитию рака (период поздних осложнений),
частота которого в обожжённом пищеводе превышает таковую
у здоровых людей.
Клиническая симптоматика
Клинические проявления рубцовой стриктуры зависят от степени нарушения проходимости пищевода. Основным симптомом
служит дисфагия, которая обычно сопровождается гиперсалива-
цией и регургитацией. Если пациент своевременно не обращается
за медицинской помощью, рубцовая стриктура пищевода приводит к алиментарному истощению. Указание в анамнезе на приём
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025