Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 711 - файл
.pdf
450 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
областях, возможна иррадиация болей в поясничную область,
в правую подвздошную и эпигастральную области. Приём спазмолитических препаратов и анальгетиков позволяет купировать
болевой синдром. Потребность ежедневного приёма спазмолитиков и анальгетиков отмечают небольшое число пациентов.
Пациенты с рецидивирующим течением хронического дивер
тикулита вне периодов обострения не предъявляют какихлибо жалоб или же они минимально выражены. При обострении
развивается клиническая картина, подобная острым воспалительным осложнениям. Частота обострений обычно колеблется
от 1 раза в месяц до 1 раза в 12 мес. Клиническое исследование
у большинства больных определяет в левой подвздошной области
плотную болезненную сигмовидную кишку. У некоторых женщин
она определяется при влагалищном исследовании.
Хронический паракишечный инфильтрат клинически дополни-
тельно характеризуется наличием опухолевидного образования
в брюшной полости, как правило, фиксированного к брюшной
стенке или другим органам. В большинстве наблюдений это образование определяют пальпаторно через переднюю брюшную
стенку и/или при бимануальном (влагалищном, ректальном)
исследовании.
Наружные свищи чаще всего располагаются на передней брюшной стенке в послеоперационных рубцах, но могут определяться
в ягодичной и поясничной областях, промежности, бедре. В большинстве наблюдений свищ образуется после экстренного хирургического вмешательства, а также после пункции и дренирования
внутрибрюшного абсцесса под контролем УЗИ.
Клинические проявления внутренних свищей, как правило, носят стёртый характер. При сигмовезикальных свищах — это периодическое или регулярное выделение газов при мочеиспускании,
мутный цвет мочи и примесь в ней кала, незначительные боли
в нижних отделах живота без чёткой локализации, недомогание,
утомляемость и редкие подъёмы температуры тела. Значительно
реже (менее 5% наблюдений) возможны интенсивные, порой
невыносимые спастические боли при каждом мочеиспускании
или развитие такого жизненно опасного осложнения, как восходящая инфекция мочевыводящих путей. Кишечногениталь
ные свищи манифестируют болями незначительной и умеренной
интенсивности, гнойнокаловыми выделениями из влагалища.
При тонкокишечнотолстокишечных свищах отмечаются умеренные периодические боли, недомогание с субфебрильной лихорадкой, иногда — неустойчивый либо учащённый жидкий стул.
Стеноз ободочной кишки при дивертикулярной болезни имеет
скудную клиническую симптоматику, основной классифицирующий признак — нарушение кишечной проходимости в виде эпи
Глава 26 • Дивертикулярная болезнь 451
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
зодов вздутия живота, ощущения тяжести в левой подвздошной
области и гипогастрии, задержки стула до 3 сут, метеоризм. Эти
симптомы, как правило, разрешаются после ограничения в питании и приёма слабительных. На фоне консервативных мероприя-
тий нарушение кишечной проходимости удаётся ликвидировать
в течение 1224 ч, однако стойкого длительного эффекта достичь
не удаётся. Расширение диеты приводит к повторному развитию
вздутия живота и задержке стула.
Кровотечение проявляет себя выделениями алой крови из заднего прохода. В алой крови могут быть сгустки и примесь тёмной
крови. Главным в диагностике кровотечения является определение объёма кровопотери.
Алгоритм диагностики
Диагноз дивертикулёза ободочной кишки ставят на основании эндоскопического или рентгенологического исследования. При этом целесообразно указывать на размер дивертикулов,
их локализацию по отделам ободочной кишки, плотность их рас-
положения.
Диагностические задачи при острых воспалительных ос-
ложнениях дивертикулярной болезни включают:
• верификацию дивертикула ободочной кишки как источника
осложнений (отёк и уплотнение прилежащей к воспалённому дивертикулу клетчатки, разрушение стенок дивертикула
с формированием паракишечной полости, выход воздуха
или контрастного вещества через устье одного из дивертикулов);
• определение клинического варианта острых осложнений
(острый дивертикулит, периколическая флегмона, абсцесс,
гнойный перитонит, каловый перитонит);
• оценку распространённости воспалительного процесса (вовлечение брюшной стенки, забрюшинного пространства
при периколической флегмоне, локализация и размеры
гнойной полости при абсцессе, при перитоните — распространённость поражения брюшины и определение характера
экссудата);
• оценку выраженности интоксикации.
В диагностической программе, помимо клинического обсле-
дования, первостепенное значение имеют УЗИ брюшной полости
и МСКТ. Трансабдоминальное УЗИ у женщин целесообразно
дополнять трансвагинальным исследованием. Ирригоскопию
с использованием сульфата бария не рекомендуют изза риска
перфорации воспалённого дивертикула.
452 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
Эндоскопические исследования необходимы для решения задач
дифференциальной диагностики: в первую очередь для исключения рака. Выполнять колоноскопию при острых осложнениях
нужно с максимальной осторожностью изза опасности перфорации воспалённого дивертикула.
Дифференциальная диагностика при острых воспалительных
осложнениях требует исключения таких заболеваний, как острый
аппендицит, опухоли органов брюшной полости и полости таза,
острый инфекционный или паразитарный колит, острые воспалительные заболевания мочеполовой сферы, БК, ЯК, острые
заболевания жировых подвесков ободочной кишки (заворот,
воспаление, некроз).
Диагностические задачи при хронических воспалительных
осложнениях дивертикулярной болезни включают:
• верификацию дивертикула ободочной кишки как источника
осложнений;
• определение клинического варианта хронического воспалительного осложнения (хронический дивертикулит, хрониче-
ский паракишечный инфильтрат, свищ, стеноз);
• оценку распространённости воспалительного процесса
(утолщение кишечной стенки за счёт деформации >3 мм,
вовлечение в воспалительный процесс периколической
клетчатки, брюшной стенки, забрюшинного пространства,
органов брюшной полости и таза, при свищах — их топогра
фоанатомическая характеристика).
Диагностическая программа включает клиническое обследование и изучение анамнеза; лабораторные исследования крови
и мочи; рентгенологические методы (КТ с внутривенным и вну
трипросветным контрастированием, ирригоскопия, при свищах — фистулография, цистография, вагинография, рентгенография тонкой кишки); колоноскопию; УЗИ (трансабдоминальное,
трансвагинальное, трансректальное).
Дифференциальная диагностика при хронических воспалительных осложнениях требует исключения таких заболеваний,
как рак толстой кишки, иные опухолевые заболевания органов
брюшной полости и полости таза, синдром раздражённого кишечника, БК, ЯК, ишемический колит.
При кровотечениях первостепенное диагностическое значение имеет колоноскопия, при которой в устье одного из дивертикулов можно обнаружить либо кровоточащий сосуд, либо
фиксированный к стенке сгусток. Другие методы диагностики —
дополнительные или уточняющие. Дифференциальная диагности-
ка требует исключения в качестве причины кровотечения опухоли или полипа толстой кишки, ЯК, БК, ишемического колита,
Глава 26 • Дивертикулярная болезнь 453
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
инфекционного колита, ангиодисплазии, геморроя, ятрогенных
причин (предшествующая биопсия или полипэктомия).
Принципы лечения
Дивертикулёз ободочной кишки не требует лечения.
Неосложнённая форма дивертикулярной болезни подлежит комплексному консервативному лечению, включающему
коррекцию диеты, нормализацию функции кишечника, назначение спазмолитических препаратов.
Лечебные подходы при острых воспалительных осложне-
ниях дивертикулярной болезни определяются выраженностью
и распространённостью воспалительного процесса.
Острый дивертикулит, острый паракишечный инфильтрат,
периколическую флегмону лечат консервативно. Назначают бес-
шлаковую диету, антибиотики широкого спектра и спазмолитики,
при необходимости — инфузионную и детоксикационную терапию. Эффект от лечения наступает в течение 13 дней. Отсутствие эффекта от проводимого лечения, прогрессирование выраженности явлений воспаления или ранний рецидив указывают
на гиподиагностику (недиагностированное разрушение дивертикула и наличие более тяжёлых осложнений).
Хирургическая тактика в отношении острого абсцесса предполагает несколько вариантов лечения. При размере периколи
ческого абсцесса до 3 см предпочтение следует отдавать консервативному лечению. При размере абсцесса >3 см или отсутствии
эффекта от проводимого консервативного лечения вне зависимости от его размера показаны пункция и дренирование абсцесса
под контролем УЗИ или КТ и дальнейшее проведение консервативного лечения вплоть до максимально возможной ликвидации
воспалительного процесса. Отсутствие выраженного лечебного
эффекта от малоинвазивного лечения диктует необходимость
срочного хирургического вмешательства.
При других формах перфоративного дивертикулита показана
экстренная операция, цель которой — удаление сегмента толстой
кишки с разрушенным дивертикулом из брюшной полости. Ушивание дивертикула при его перфорации противопоказано, так
как швы при этом быстро прорезаются и кишечное содержимое
вновь начинает поступать в брюшную полость.
Возможны следующие варианты вмешательств:
• операция экстериоризации — выведение перфорированного
сегмента на переднюю брюшную стенку в виде двуствольной
колостомы;
454 Раздел II! • Гастроинтестинальная хирургия
• операция Микулича (резекция сегмента кишки с выведением обоих концов на переднюю брюшную стенку в виде
колостомы);
• операция Гартмана (резекция сигмовидной кишки с ушиванием дистального конца и выведением проксимального
на переднюю брюшную стенку в виде одноствольной сиг
мостомы);
• в благоприятной ситуации возможно выполнение резекции
ободочной кишки с формированием межкишечного анастомоза и наложением превентивной проксимальной кишечной
стомы.
Лечение перитонита при дивертикулярной болезни ободочной
кишки должно проводиться согласно общим принципам лечения
абдоминального сепсиса без какойлибо специфики.
В лечении хронических воспалительных осложнений консервативный подход играет ведущую роль. При обострении воспалительного процесса лечение проводят так же, как и при острых
осложнениях. При непрерывном течении хронического дивер
тикулита или хронического паракишечного инфильтрата лечение следует проводить до достижения клинического эффекта
не менее 1 мес. Для этого возможна смена антибактериальных
препаратов и спазмолитиков, включение в схему лечения не всасывающихся в просвете кишки антибиотиков. После ликвидации воспалительных явлений рекомендуют постепенный переход
на высокошлаковую диету, периодический приём спазмолитиков.
При высоком риске рецидива воспаления или непрерывном клиническом течении целесообразно использовать противореци
дивную терапию: 1 раз в месяц в течение 1 нед проводить курс
лечения, включающий бесшлаковую диету, приём вазелинового
масла, назначение спазмолитиков, внутрипросветных антибиоти-
ков (рифаксимин). Эффективность противорецидивного лечения
повышается при включении в схему препаратов 5амисалицило
вой кислоты [месалазин (салофальк*)].
Показания к плановому хирургическому лечению дивертикулярной болезни относительные, их устанавливают индивидуально на основании вероятности развития более тяжёлых
осложнений, выраженности ранее перенесённых воспалительных осложнений, оценки эффективности проводимых консервативных мероприятий, качества жизни пациентов.
Свищи и стенозы ободочной кишки с помощью консервативных мероприятий излечены быть не могут, поэтому во всех
случаях показано плановое хирургическое лечение. Оно заключается в резекции участка ободочной кишки с воспалительными
изменениями.
Глава 26 • Дивертикулярная болезнь 455
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
При кровотечении лечебная тактика преимущественно
консервативная и заключается в проведении гемостатической,
инфузионной и, в зависимости от объёма кровопотери, трансфу
зионной терапии. Эффективность проводимых консервативных
мероприятий определяют клинически и эндоскопически. Возможна эндоскопическая остановка продолжающегося кровотечения с помощью клипирования или коагуляции кровоточащего
сосуда. В случае неэффективности эндоскопической остановки
кровотечения показана экстренная операция. Объём операции
варьирует от сегментарной резекции, если источник кровотечения точно локализован, и до субтотальной — если точную локализацию источника кровотечения установить невозможно.
При экстренных вмешательствах выполняются операции Гар
тмана или Микулича.
В плановом хирургическом лечении дивертикулярной болезни
отдают предпочтение лапароскопическим и лапароскопически
ассистированным вмешательствам.
Специфических особенностей ведения больных дивертику-
лярной болезнью в послеоперационном периоде и после выписки
из стационара нет.
Прогноз
Основной предиктор неэффективности консервативного лече-
ния — наличие признаков разрушения одного из дивертикулов.
Дополнительные факторы неблагоприятного прогноза: возраст
менее 50 лет, приём гормональных и нестероидных противовос-
палительных средств, другие факторы угнетения иммунитета.
Если диагноз установлен правильно, то эффективность хирургического лечения приближается к 100%.
Рекомендуемая литература
1. Ачкасов СИ., Москалёв А.И., Жученко А.П. и др. Свищи ободоч-
ной кишки как осложнение дивертикулярной болезни // Коло
проктология. 2011. № 4. С. 1120.
2. Воробьев Г.И., Панцырев Ю.М., Жученко А.П. и др. Острый ди
вертикулит сигмовидной кишки: клиника, диагностика и лечение // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2007.
Т. 17, № 4. С. 4449.
3. Воробьев Г.И., Саламов К.Н., Ачкасов СИ., Москалев А.И. и др.
Определение границ резекции ободочной кишки при дивертику
лезе // Хирургия. 2001. № 1. С. 8085.
456 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
4. Шелыгин Ю.А., Ачкасов СИ., Москалёв А.И. Классификация
дивертикулярной болезни // Колопроктология. 2014. № 4(50).
С.
513.
5. Шелыгин Ю.А., Ачкасов СИ., Москалев А.И. и др. Толстокишеч
номочепузырные свищи как осложнение дивертикулярной бо-
лезни // Урология. 2013. № 1. С. 1723.
6. Aldoori W.H., Giovannucci E.L., Rimm E.B. et al. A prospective study
of alcohol, smoking, caffeine, and the risk of symptomatic diverticular
disease in men // Ann. Epidemiol. 1995 May. Vol. 5, N 3. P. 221228.
7. Ambrosetti P., Gervaz P. Laparoscopic elective sigmoidectomy for
diverticular disease: a plea for standardization of the procedure //
Colorectal Dis. 2014 Feb. Vol. 16, N 2. P. 9094.
8. Biondo S., Lopez Borao J., Millan M., Kreisler E. et al. Current status
of the treatment of acute colonic diverticulitis: a systematic review //
Colorectal Dis. 2012 Jan. Vol. 14, N 1. P. elell.
9. Chabok A., P hlman L., Hjem F., Haapaniemi S. et al.; AVOD Study
Group. Randomized clinical trial of antibiotics in acute uncomplicated
diverticulitis // Br. J. Surg. 2012 Apr. Vol. 99, N 4. P. 532539. doi:
10.1002/bjs.8688. Epub 2012 Jan 30.
10. Chapman J.R., Dozois E.J., Wolff B.G., Gullerud R.E. et al. Diverticu-
litis: a progressive disease? Do multiple recurrences predict less favor-
able outcomes? // Ann. Surg. 2006 Jun. Vol. 243, N 6. P. 876830;
discussion 880883.
11. Cirocchi R., Farinella E., Trastulli S., Sciannameo F. et al. Elective
sigmoid colectomy for diverticular disease. Laparoscopic vs open surgery: a systematic review // Colorectal Dis. 2012 Jun. Vol. 14, N 6.
P. 671683.
12. Humes D.J. Changing epidemiology: does it increase our understanding? // Dig. Dis. 2012. Vol. 30, N 1. P. 611.
13. Liu L., Hua F.Z., Li Q., Wang K. et al. Surgery for complicated diverticular disease: primary or secondary anastomosis after colonic resection // Cochrane Database Syst. Rev. 2011. Issue 12.
14. Painter N.S., Burkitt D.P. Diverticular disease of the colon: a deficiency disease of Western civilization // Br. Med. J. 1971 May 22.
Vol. 2(5759). P. 450454.
15. Spiller R. Is it diverticular disease or is it irritable bowel syndrome? //
Dig. Dis. 2012. Vol. 30, N 1. P. 6469.
16. Strate L.L., Modi R., Cohen E., Spiegel B.M. Diverticular disease as a
chronic illness: evolving epidemiologic and clinical insights // Am. J.
Gastroenterol. 2012 Oct. Vol. 107, N 10. P. 14861493.
17. Thomas K., Jackson A., Bell R. Prophylactic antibiotics for preventing
recurrent symptomatic episodes of acute diverticulitis // The Cochrane
Library. 2013. Issue 7.doi: 10.1002/14651858.cd010635
18. Vennix S.l, Morton D.G., Hahnloser D. et al. Research Committee
of the European Society of Coloproctocology. Systematic review of
Глава 26 • Дивертикулярная болезнь 457
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
evidence and consensus on diverticulitis: an analysis of national and
international guidelines // Colorectal Dis. 2014 Nov. Vol. 16, N 11.
P. 866878.
19. Wess L., Eastwood M., Busuttil A., Edwards С et al. An association
between maternal diet and colonic diverticulosis in an animal model //
Gut. 1996 Sep. Vol. 39, N 3. P. 423427.
Глава 27
Воспалительные заболевания
кишечника (язвенный колит,
болезнь Крона) и клостридий
ассоциированный колит
В.Т. Ивашкин, О.С. Шифрин
В практике абдоминального хирурга нередко встречаются
пациенты с ВЗК. Далеко не всегда их подвергают оперативному
лечению, но часто они требуют уточняющей диагностики и интенсивной терапии. Знание этих патологических состояний позволяет
избежать неоправданных хирургических вмешательств, своевременно проводя, при наличии показаний, необходимые операции.
Язвенный колит
Язвенный колит (ЯК) — хроническое рецидивирующее заболевание, при котором иммунное воспаление носит диффузный
характер и локализируется поверхностно, в пределах слизистой
оболочки толстой кишки. При этом воспалительный процесс дебютирует с прямой кишки и, как правило, не распространяется
на тонкую кишку.
КодпоМКБ10:К51.
Эпидемиология
Распространённость ЯК составляет от 21 до 268 случаев
на 100 тыс. населения. Ежегодный прирост заболеваемости —
Глава 27 • Воспалительные заболевания кишечника... 459
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
от 5 до 20 случаев на 100 тыс. населения. Этот показатель увели-
чивается (приблизительно в 6 раз в течение 40 лет). Мужчины
и женщины болеют ЯК одинаково часто. Отмечается два пика
заболеваемости: в возрастных группах от 20 до 40 лет и от 60
до 70 лет.
Этиология
Причины возникновения ЯК до настоящего времени неизвестны. Развитие аутоиммунного воспаления, определяющее сущностную характеристику патогенеза заболевания, детерминируется генетическими факторами и невыясненными нарушениями
кишечного микробиота. Установлено, что гены классов HLA1 b 2
определяют не только само возникновение заболевания, но и его
клинические особенности. Воздействие различных микроорганизмов, в частности патогенной микрофлоры кишечника, можно
рассматривать в качестве триггера, приводящего к извращённому
иммунному ответу организма.
В патогенезе воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) доказана ведущая роль аутоиммунного компонента, однако не идентифицированы конкретные антигены, инициирующие иммунный
ответ. Это отличает ЯК от иных заболеваний пищеварительного
тракта, при которых чётко установлено наличие специфического
антигена, вызывающего развитие иммунной аутоагрессии (ауто-
иммунные гепатиты, хеликобактерный гастрит и т.д.).
Патоморфология
Воспалительный процесс начинается с самых дистальных от-
делов толстой кишки и с течением заболевания распространяется
в проксимальном направлении. В активной стадии ЯК изменённая при воспалении слизистая оболочка толстой кишки производит впечатление гиперемированной и разрыхлённой. При продвижении колоноскопа или пассаже каловых масс отмечается
её повышенная ранимость. С течением заболевания исчезает
нормальная складчатость слизистой оболочки и рельеф слизи-
стой оболочки становится зернистым. Возникающие в слизистой
оболочке эрозии при прогрессировании процесса увеличиваются
в размерах, превращаясь в язвы. При этом островки нормальной
слизистой оболочки, располагаясь между многочисленными яз-
вами, внешне становятся похожими на «полипы», будучи по сути
псевдополипами. При гистологическом исследовании характер-
ным признаком воспаления выступает деструкция крипт. Наи-
большие изменения затрагивают более глубокие отделы крипт.
Лимфоплазмоцитарная инфильтрация свидетельствует о дли
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025