Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 711 - файл
.pdf
400 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
химического вещества, появление через некоторое время дис
фагии позволяют заподозрить образование рубцового сужения
пищевода.
Диагностика
Для определения локализации, протяжённости и выраженности стриктуры проводят рентгеноконтрастное исследование
пищевода и желудка с использованием жидкой взвеси сульфата
бария или водорастворимого контрастного вещества.
Эзофагоскопия даёт возможность определить степень и форму сужения, характер расширения пищевода над участком стеноза, локализацию рубцов, границы неизменённой слизистой
оболочки. Ретроградная эзофагоскопия (через гастростому) позволяет уточнить нижнюю границу сужения.
Лечение
Если в течение 57 дней после ожога пациент не в состоянии
принимать хотя бы жидкую пищу и отсутствуют условия для проведения длительного парентерального питания, необходимо
выполнять гастростомию. Спустя 810 дней с момента ожога
начинают бужирование пищевода, которое проводят на протяжении 11,5 мес. Использование раннего бужирования в 90%
случаев предупреждает образование рубцового стеноза. Начиная
с 45 нед выполняют позднее бужирование либо баллонную ди
латацию пищевода.
Оперативное лечение показано при полной облитерации
просвета пищевода, невозможности провести буж изза плотных рубцов, быстро возникающих после повторных курсов бужирования рецидивах стриктуры (через 36 мес), сочетании
ожоговой стриктуры пищевода, глотки и желудка; ожоговых
стриктурах, осложнённых пищеводными свищами, перфорации пищевода во время бужирования. Выбор метода операции
зависит от локализации, протяжённости и степени стриктуры, наличия осложнений, сопутствующих поражений глотки
и желудка, предыдущих операций, общего состояния больного.
Оперативное вмешательство может проводиться в один или несколько этапов.
В зависимости от локализации и протяжённости стриктуры,
длины выкраиваемого трансплантата производят местную, сег-
ментарную, субтотальную и тотальную пластику пищевода.
Местная пластика может быть выполнена при коротких (протяжённостью до 3 см) стриктурах. Производят циркулярную резекцию суженного отдела пищевода с эзофагоанастомозом «конец
Глава 22 • Неопухолевые заболевания пищевода 401
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
в конец» или продольное рассечение стриктуры с ушиванием разреза пищевода в поперечном направлении. При ограниченном
рубцовом поражении пищевода может быть выполнена так называемая сегментарная пластика, для которой используют короткие
трансплантаты из тонкой или толстой кишки. При протяжённых
сужениях пищевода показана субтотальная или тотальная пластика пищевода трансплантатом из толстой кишки или желудка
(тонкая кишка используется редко).
Для субтотальной и тотальной пластики пищевода часто ис-
пользуют трансплантат из толстой кишки. Он может быть сформирован как из правой, так и из левой половины толстой кишки,
располагаться либо в изоперистальтическом, либо в антиперистальтическом направлении. Трансплантат из толстой кишки
проводят на шею чаще всего в загрудинном тоннеле в переднем
средостении, но может быть использован подкожный путь проведения. Нижний конец трансплантата соединяют с желудком
(в некоторых случаях с двенадцатиперстной или тощей киш-
кой), верхний конец — с пищеводом или глоткой. Соединение
трансплантата с пищеводом или глоткой чаще всего осуществляют одномоментно, но оно может быть отложено на второй этап
при сомнении в адекватности кровоснабжения трансплантата
или при недостаточной его длине. Непрерывность кишечника
восстанавливают путём наложения анастомоза. В настоящее
время для пластики пищевода широко применяют желудок, используя как трубчатые трансплантаты, располагаемые изопери
стальтически, так и целый желудок.
В последние годы достаточно широко применяют метод удаления рубцовоизменённого пищевода. Трансплантат проводят
в заднем средостении в ложе удалённого пищевода. При стриктурах нижней трети пищевода может быть выполнена резекция поражённого участка с наложением анастомоза между пищеводом
и желудком в грудной полости.
Ведение больных в послеоперационном периоде
Пациенты, оперированные по поводу Рубцовых сужений пи-
щевода, зачастую истощены, а операция достаточно травматична,
поэтому правильное послеоперационное ведение в значительной
мере определяет успех вмешательства. Больные должны быть
адекватно обезболены, необходимо проведение коррекции водноэлектролитного обмена, КОС, с первых суток начинают парентеральное питание. Сразу после операции гастростомическая
трубка должна быть открыта для декомпрессии верхних отделов
ЖКТ Следует проводить комплекс мероприятий, направленный
на поддержание нормальной проходимости дыхательных путей
402 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
(массаж грудной клетки, ингаляции с муколитиками и бронхо
литиками, лечебная физкультура, при необходимости — санаци
онная трахеобронхоскопия), осуществлять рентгенологический
контроль органов грудной клетки. Кормление через гастростому
может начинаться на 34е сутки после операции после появ-
ления перистальтики кишечника. Через 7 дней осуществляют
рентгенологический контроль с водорастворимым контрастом,
и при отсутствии затекания контраста за пределы анастомозов
начинают питание через рот.
Прогноз
Выздоровление и хорошие отдалённые функциональные результаты у больных Рубцовыми стриктурами пищевода зависят
от слаженной работы врачей разных специальностей в предоперационном периоде, во время и после вмешательства, а также
грамотного проведения реабилитационных мероприятий.
Рекомендуемая литература
1. Аблицов Ю.А., Василашко В.И., Аблицов А.Ю., Орлов С.С. Хирургическое лечение трахеопищеводных свищей неопухолевой природы // Вестн. нац. медикохирургического центра им. Н.И. Пи
рогова. 2012. Т. 7, № 1. С. 5155.
2. Белевич В.Л., Овчинников Д.В. Лечение доброкачественных
стриктур пищевода // Вестн. хир. 2013. Т. 172, № 5. С. 111114.
3. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. М.: ТриадаХ,
2000.179 с.
4. Петровский Б.В., Ванцян Э.Н. Дивертикулы пищевода. М.: Медицина, 1968.184 с.
5. Черноусое А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия
пищевода: рук. для врачей. М.: Медицина, 2000. 352 с.
6. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П., Мелентьев А.А.
и др. Ахалазия кардии и кардиоспазм — современные принципы
лечения // Анналы хир. 2012. № 3. С. 510.
7. Шестаков А.Л., Черноусов Ф.А., Пастухов Д.В. Хирургическое
лечение доброкачественных заболеваний пищевода // Хирургия.
2013. № 5. С. 3639.
8. Inoue H., Minami H., Kobayashi Y. et al. Peroral endoscopic myotomy
(POEM) for esophageal achalasia // Endoscopy. 2010. Vol. 42, N 4.
P. 265271.
9. Granderath F.A., Kamolz Т., Pointner R. et al. Gastroesophageal Reflux
Disease: Principles of Disease, Diagnosis, and Treatment. — Wien :
SpringerVerlag, 2006.320 p.
Глава 22 • Неопухолевые заболевания пищевода 403
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
10. Katz P.O., Gerson L.B., Vela M.F. Guidelines for the diagnosis and
management of gastroesophageal reflux disease // Am. J. Gastroen-
terol. 2013. Vol. 108. P. 308328.
11. Yuan Y., Zhao Y.F., Hu Y., Chen L.Q. Surgical treatment of Zenker's di-
verticulum // Dig. Surg. 2013. Vol. 30, N 3. P. 207218.
Глава 23
Механические повреждения
пищевода, гнойный
медиастинит
ММ. Абакумов
Механические повреждения пищевода представляют собой нарушение целости его стенки вследствие приложения механической силы. В подавляющем большинстве речь идёт о грубом
продвижении по пищеводу различных инструментов, реже —
о перфорации стенки пищевода изнутри острыми инородными
телами. Снаружи пищевод может быть повреждён при колото
резаных или огнестрельных ранениях. К механическим повреждениям условно относят и так называемые спонтанные разрывы.
Повреждения пищевода почти неминуемо приводят к разви-
тию гнойного медиастинита.
Коды по МКБ10:
• К22.3 Разрывы пищевода.
• К27.8 Травматическая перфорация грудного отдела пищевода.
• J85.3 Абсцесс средостения.
• Т81.2 Разрыв пищевода инструментом, эндоскопом.
Классификация
Причина повреждения:
• ранения — колотые, резаные, рваные, огнестрельные;
• закрытая травма — разрыв, отрыв;
• инородные тела пищевода, включая пролежень;
Глава 23 • Механические повреждения пищевода, гнойный медиастинит 405
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
• спонтанный разрыв;
• ятрогенная травма.
Уровень повреждения (отдел пищевода):
• шейный;
• грудной;
• абдоминальный.
Локализация повреждения (стенки пищевода):
• левая, правая;
•
передняя, задняя;
• циркулярное.
Глубина повреждения стенки пищевода:
• неполный разрыв;
• полный разрыв стенки:
<>• снаружи (проходит через все слои в просвет пищевода);
>• изнутри (проходит в околопищеводное пространство).
Основные черты патологии
Неполные повреждения пищевода сопровождаются развитием локального эзофагита и параэзофагита, которые при щадящей диете и комплексной терапии в большинстве наблюдений
заканчиваются выздоровлением. Глубокие дефекты слизистой
оболочки механического происхождения покрываются слоем фибрина, могут образовываться острые язвы, которые постепенно
эпителизируются.
Дефект всей толщи стенки пищевода независимо от локализации (уровень, сторона), который возникает при перфорации инструментом или инородным телом, ранении, разрыве
или пролежне с некрозом стенки, приводит к развитию гнойного
параэзофагита и заднего медиастинита. При повреждениях шей-
ного отдела пищевода гнойный процесс быстро распространяется
вниз, на заднее средостение, сопровождается обширным некрозом
клетчатки средостения (в западной литературе — «нисходящий
некротический медиастинит»).
Быстрое развитие гнойного процесса обусловлено тем, что через дефект стенки пищевода при каждом глотке в рыхлую околопищеводную клетчатку, располагаемую от глотки до пищеводного
отверстия диафрагмы, устремляется воздух и слюна, в которой
имеются громадное количество микрофлоры полости рта и,
в частности, неклостридиальные анаэробы.
В течение первых часов нарастают отёк и лейкоцитарная инфильтрация, а также эмфизема околопищеводной клетчатки.
Особенно обширная и резко выраженная эмфизема наблюдается при перфорации пищевода во время фиброэзофагоскопии
406 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
с инсуффляцией воздуха в его просвет. Распространение инфицированного воздуха из просвета пищевода в средостение, мягкие
ткани шеи, лица, грудной стенки способствует генерализации
воспалительного процесса.
Положение усугубляется тем, что в большинстве наблюдений
при инструментальных повреждениях (фиброскоп, желудочный
зонд, проводник эндотрахеальной трубки, буж) в околопищеводной клетчатке образуется иногда довольно длинный «ложный
ход», который тотчас заполняется инфицированным содержимым
из просвета пищевода.
Спонтанный разрыв пищевода имеет особый механизм
возникновения. Если другие виды повреждений пищевода могут
локализоваться на любом уровне и на любой стенке, то спонтанные разрывы в подавляющем большинстве случаев локализуются
по левой стенке наддиафрагмального отдела. Различают истинно
спонтанный разрыв, когда не удаётся выявить провоцирующий
и способствующий факторы (разрыв происходит на фоне полного здоровья), и так называемый послервотныйразрыв, причина
которого ясна из названия. Некоторые авторы в связи с этим проводят аналогию с синдромом МаллориВейсса.
Анаэробный гнойный медиастинит характеризуется крайне тяжёлым течением и даже при своевременно выполненном
(не позже 6 ч) и адекватном хирургическом лечении сопровождается большим числом осложнений (эмпиема плевры, гнойный
перикардит, поддиафрагмальные абсцессы, пищеводнореспира
торные и пищеводноплевральные свищи, аррозия сосудов средо-
стения). Уровень летальности во всем мире колеблется от 15
до 40%.
Клиническая симптоматика
Многообразные клинические признаки повреждения пищевода можно разделить на местные и общие. К местным призна-
кам относят боль по ходу пищевода с иррадиацией в затылочную
область (при перфорации шейного отдела), в межлопаточную
область (грудной отдел), эпигастральную область (наддиафраг
мальный и абдоминальный отделы). Боль усиливается при гло-
тании. Следует обратить внимание на появление дисфагии,
осиплость голоса. Возникновение эмфиземы мягких тканей шеи
зависит от уровня повреждения: чем выше локализуется дефект
стенки пищевода, тем быстрее она проявляется. Исключение составляют разрывы пищевода при фиброфарингоэзофагоскопии,
когда эмфизема на шее появляется сразу, ещё до окончания инструментального исследования.
Глава 23 • Механические повреждения пищевода, гнойный медиастинит 407
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
При физикальном обследовании определяют болезненность
при пальпации мягких тканей шеи, их отёчность, гиперемию и инфильтрацию. При распространении разрыва на медиастильную
плевру появляются признаки пневмоторакса, а через некоторое
время — гидроторакса.
Разрывы наддиафрагмального и абдоминального отделов
пищевода и распространение воспалительного процесса на диа
фрагмальную брюшину приводят к защитному напряжению мышц
передней брюшной стенки, что в сочетании с появлением сильной
боли нередко является причиной диагностических ошибок.
К общим проявлениям относят бледность и цианоз кожного
покрова, одышку, холодный пот, к которому через 68 ч присоединяются признаки гнойной интоксикации — тахикардия, озноб,
гипертермия. В анализах крови — гиперлейкоцитоз со сдвигом
лейкоцитарной формулы влево до юных форм. При выраженной
лимфопении прогноз крайне неблагоприятный.
Следует помнить, что ятрогенные повреждения пищевода,
возникшие под общим обезболиванием, не имеют ярких клинических признаков. Они появляются лишь в поздние сроки, при раз-
витии тяжёлого медиастинита, эмпиемы плевры, перикардита.
Вследствие поздней диагностики ятрогенные повреждения приводят к крайне высокой летальности, достигающей 50% и более.
Диагностика
Рентгенологическое исследование основной объектив-
ный метод диагностики. При обзорной рентгенографии обращает
на себя внимание наличие эмфиземы околопищеводной клетчатки
на шее и в средостении, в поздние сроки — уплотнение и расши-
рение срединной тени. При разрыве медиастинальной плевры —
наличие газа и жидкости в плевральной полости. В поздние сроки
экссудат в плевральной полости появляется без разрыва плевры
как реакция на гнойный медиастинит.
Диагноз разрыва пищевода устанавливают с помощью его контрастирования водорастворимым контрастным веществом (это
предпочтительно, особенно при подозрении на сопутствующее
повреждение трахеи) либо взвесью сульфата бария (что хуже).
На прямых и боковых рентгенограммах устанавливают уровень
и сторону дефекта стенки пищевода, по протяженности и направлению затекания контрастного вещества — длину и направление
«ложного хода», что имеет решающее значение для хирургиче-
ской тактики.
При наличии сомнительных данных о локализации разрыва
окончательно диагноз устанавливают с помощью эзофагоско
408 Раздел III • Гастроинтестинальная хирургия
пии. Однако при этом нельзя использовать фиброволоконные
инструменты, предполагающие расправление складок слизистой
оболочки пищевода путём нагнетания воздуха (опасность генерализации инфицирования!). Жёсткие системы эзофагоскопов
применяют на операционном столе под общим обезболиванием.
Дифференциальная диагностика
Повреждения и спонтанные разрывы пищевода следует дифференцировать от острых заболеваний сердечнососудистой
системы и органов дыхания, которые сопровождаются сильной
болью в груди и одышкой:
• острый инфаркт миокарда;
• разрыв и расслоение аорты;
. ТЭЛА;
• плевропневмония и плеврит;
•
спонтанный пневмоторакс;
• спонтанная эмфизема средостения;
• межрёберная невралгия.
Разрывы наддиафрагмального и абдоминального отделов пищевода сопровождаются симптоматикой, схожей с клинической
картиной прободной гастродуоденальной язвы, острого панкреатита, нарушения мезентериального кровообращения.
Лечение
Задачи, которые должно решать лечение разрывов пи-
щевода:
• прекращение поступления инфицированного содержимого
полости рта и пищевода в средостение;
• адекватное дренирование гнойного очага;
• выключение зоны повреждения из процесса приёма пищи
и воды;
• обеспечение энергетических потребностей организма.
Предоперационная подготовка. Больные, поступившие
более чем через сутки после повреждения пищевода, нуждаются в кратковременной, но интенсивной инфузионной терапии,
с целью коррекции волемических нарушений (гипотония, оли
гурия).
При одновременном повреждении пищевода и медиасти
нальной плевры перед индукцией в наркоз следует дренировать
плевральную полость, чтобы избежать развития напряжённого
пневмоторакса во время инсуффляции кислорода.
Глава 23 • Механические повреждения пищевода, гнойный медиастинит 409
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
К мероприятиям реанимационного характера относится нало-
жение трахеостомы, необходимость в которой возникает в связи
со стридорозным дыханием при позднем поступлении пациентов
с большим абсцессом околопищеводной клетчатки, сдавливаю-
щим трахею.
При проведении обезболивания следует учитывать:
• невозможность и опасность проведения зонда в желудок
с целью его опорожнения;
• насыщение кислородом с помощью маски должно быть сведено к минимуму (особенно при разрывах шейного отдела)
изза сброса газа в средостение с увеличением инфицирования клетчатки;
• трудности проведения эндотрахеальной интубации изза наличия ссадин, гематом глотки, отёчности тканей;
• в ходе предоперационной эзофагоскопии и всей операции
необходим постоянный контроль положения эндотрахеальной трубки, которая может быть легко смещена хирургом.
Хирургические доступы. При повреждениях шейного
и верхнегрудного отдела пищевода используют чресшейный до-
ступ. Если вмешательство ограничивается областью шеи, используется термин «коллотомия». В случаях проникновения хирурга
в верхнее средостение речь идет о чресшейной медиастинотомии.
Наложение швов на дефект стенки грудного отдела пищевода через шейный доступ возможно на уровне Th1Th2. Это объясняется
узостью зоны оперативного действия, невозможностью хорошо
мобилизовать стенку пищевода и наложить швы под контролем
зрения. Дренировать заднее средостение из этого доступа возможно на всём его протяжении, вплоть до диафрагмы, но на практике ограничиваются уровнем бифуркации трахеи (Th4Th5).
Следует помнить, что при повреждениях пищевода изза гематом, отёка и инфильтрации мягких тканей топографоанатоми
ческие взаимоотношения могут быть изменены, и поэтому в ходе
доступа необходимо соблюдать осторожность, достигая места
повреждения строго вдоль стенки пищевода.
Чресплевральный доступ используют для наложения швов
на грудной отдел пищевода, причём для ушивания стенки пищевода в верхней и средней трети грудного отдела применяют
правостороннюю боковую торакотомию, а для ушивания стенки
пищевода в нижней трети грудного отдела — левостороннюю
боковую торакотомию. Если возникают показания к резекции
поврежденного пищевода, применяют правостороннюю торакотомию.
В поздние сроки оперативного вмешательства хирург встре-
чает плотный инфильтрат, включающий корень лёгкого и ма-
гистральные сосуды средостения (непарную вену, нисходящую
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025