Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 285 - файл
.pdf
Общая хирургия
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Антикоагуляци
После достижения адекватного проксимального и дистального
контроля пациенту проводят системную антикоагулянтную
терапию, чаще всего путем внутривенного введения гепарина
(гепарин натрия 50–100 ЕД/кг). Как правило, перед пережатием
сосуда допускается 3–5 минут циркуляции.
Антикоагулянтную терапию проводят для предотвращения
тромбоза и накопления агрегатов тромбоцитов в пораженных
сосудах при манипуляциях с ними и воздействии на окружающие
тромботические ткани.
После этого каждый час вводят 1000 единиц болюсной дозы
гепарина до тех пор, пока анастомоз не будет завершен и не
восстановится непрерывное кровообращение
После наложения
анастомоза действие
антикоагулянта
прекращается или может
быть подавлено
введением реверсивного
агента. Протамина
сульфат, используемый
для устранения
эффектов гепарина,
вводят в дозе 1 мг на
каждые 100 единиц
гепарина, введенного в течение нескольких часов до операции.
NB! Поскольку было показано, что протамин вызывает серьезные
побочные эффекты, в том числе гипотензию и анафилактоидные реакции,
его вводят медленно, общая доза не должна превышать 50 мг.
В определенных ситуациях, например, у
пострадавшего от политравмы, перенесшего
крупный разрез сосуда конечности и
сопутствующее внутричерепное
кровоизлияние, системная антикоагулянтная
терапия может быть противопоказана.
Прямая внутривенная или
внутриартериальная инстилляция гепарина
является приемлемым альтернативным
методом обеспечения антикоагуляции.
Подготовка кондуита и целевого сосуд
Анастомоз может быть построен путем пришивания заплаты к целевому
сосуду, в первую очередь сшивая сосуды вместе конец в конец или вводя
кондуит в целевой сосуд способом конец в бок.
Если используется кондуит, подготовка относительно проста. Хирург
должен обеспечить правильную ориентацию кондуита без его
перекручивания или перегиба
Аутологичный венозный трансплантат изготавливается путем
последовательного промывания вены, которая расширяется,
преодолевая сопротивление, для обнаружения областей подтекания
или стеноза. Эта последовательная дилатация выполняется путем
сдавливания вены вручную или мягким сосудистым зажимом, при этом
она активно промывается гепаринизированным солевым раствором.
С
интетический трансплантат по своей природе не имеет дефектов и
может быть использован сразу же после его получения.
Общая хирургия
Артериотомия/венотоми
После подготовки трансплантата и введения гепарина накладывают
предварительно подготовленные сосудистые зажимы на ранее
наложенные сосудистые петли. Далее выполняют продольную
артериотомию (в целях данного раздела артериотомия и венотомия
используются взаимозаменяемо).
Скальпель с 11 лезвиями идеален для выполнения продольной
артериотомии на 2–3 мм. При этом необходимо соблюдать
осторожность, чтобы не повредить заднюю стенку сосуда.
Разрез удлиняют проксимально и дистально до желаемой длины с
помощью ножниц Дебейки-Поттса или Поттса.
NB! В целом размер артериотомии может варьироваться от 8 до 20 мм в
зависимости от клинической ситуации. Подобно размеру кишечного
анастомоза, соответствующий размер сосудистого отчасти определяется
опытом; однако конечной целью является наличие открытого анастомоза,
обеспечивающего ламинарный поток в целевой сосуд
Продольная артериотомия
Неадекватный сосудистый контроль обычно проявляется непрерывным
кровотечением из разреза. Наиболее распространенными причинами
подобной неудачи являются
неполное наложение сосудистых зажимов;
недостаточный контроль из-за пропущенной, как правило, задней
ветви сосуда;
несжимаемые, часто кальцифицированные сосуды, которые
невозможно адекватно контролировать с помощью пережатия.
Анастомоз
Техника наложения
Кондуит вводят в операционное поле и располагают для создания
анастомоза.
Как правило, в зависимости от калибра сосуда выбирают
нерассасывающийся монофиламентный шовный материал (например,
пролен) с размером нити (3-0, 4-0, 5-0, 6-0 или 7-0).
Например, для анастомоза общей бедренной артерии обычно
требуется наложение шва из пролена 5-
Для большеберцовой артерии может потребоваться пролен 6-0 или
7-0.
Анастомоз может быть наложен стандартным непрерывным швом
(наиболее распространенный) или узловыми швами (простым или
горизонтальным матрацным способом)
Общая хирургия
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Для правильной конструкции необходимо соблюдать определенные
принципы создания анастомоза, чтобы предотвратить сужение просвета и
обеспечить гемостаз.
Во-первых, фиксирующие узлы завязываются
просвете
.
Во-вторых, фиксирующие узлы должны располагаться
часов» или «3 часа» по продольной оси артериотомии.
снаружи сосуда, а не в
в положении «9
Обеспечение
того, чтобы узлы не располагались в «носочном» или «пяточном»
положении анастомоза, предотвращает сужение анастомоза в этих
критических точках.
NB! Кроме того, правильное размещение шва в этих двух местах является
наиболее важным, поскольку неправильная техника приводит к
несостоятельности анастомоза, которую трудно и неудобно устранить
после завершения операции
Кондуит
“Пяточное”
положение
Целевой сосуд
«Палец»
дистальный его конец, который
расположен дальше всего вдоль
реципиентного сосуда.
«Пятка»
проксимальный его конец,
который проходит ближе всего
вдоль реципиентного сосуда
анастомоза - самый
анастомоза - самый
“Пяточное” положение
“Носочное” положение
“Носочное”
положение
Завершение анастомоза и реперфузи
Непосредственно перед завершением анастомоза его промывают
путем последовательного освобождения и повторного зажима притока
и оттока сосудов. Это позволяет удалить из сосуда любую
застоявшуюся и потенциально свернувшуюся кровь, а также
внутрипросветный мусор.
Затем артериотомию принудительно, но осторожно промывают
гепаринизированным солевым раствором, чтобы позволить любым
оставшимся агрегатам тромбоцитов, дебрису и воздуху удалиться из
просвета сосуда.
Общая хирургия
Анастомоз завершается, когда монофиламентный шов завязывается и
закрепляется 6–8 узлами
NB! Важно аккуратно и последовательно ослаблять сосудистые зажимы,
чтобы любой потенциальный мусор попал в наименее жизненно важный
сосудистый отток.
Примечательно, что часто бывает полезно
оставить зажимы снятыми, но на месте, если
возникнет неконтролируемое кровотечение из
артерии, требующее повторного зажима. Это
позволяет снова легко получить немедленный
сосудистый контроль, чтобы осмотреть
анастомоз, с меньшей заботой о повреждении
сосуда из-за необходимости изменения
положения и замены сосудистого зажима.
Последовательность снятия зажимов после завершения анастомоз
сначала снимают зажим с наименее жизненно важного сосуда (ветвь
основного сосуда, которая не кровоснабжает структуру конечного
органа)
с приносящей части основного сосуда
с выносящей части основного сосуд
Далее восстанавливается прямоток со всеми сосудами, которые теперь
разжаты.
NB! При наложении анастомоза важно проверить проходимость
приносящих и отводящих сосудов.
Гемостаз и заживление шво
После завершения анастомоза и удаления сосудистого контроля линию
шва проверяют на гемостаз.
Причинами продолжающегося кровотечения из свеженаложенного
анастомоза являются:
наличие дефекта линии швов (т. е. плохо наложенные, неправильно
расположенные или ослабленные швы
кровотечение из игольного отверстия и генерализованное
просачивание в результате системной антикоагулянтной терапии
NB! Кровотечение из отверстий шовной иглы является обычным явлением
и может быть остановлено путем размещения гемостатических средств
или короткого периода мягкого давления
И
стинный дефект анастомоза приводит к непрекращающемуся сильному
кровотечению из линии шва. Существует ряд маневров, которые можно
использовать для достижения гемостаза в таких ситуациях:
Простой восстановительный шов в виде восьмерки с
использованием монофиламентной нити.
Наложение заплатки, сформированной из кусочка аутологичной
мышцы, лишнего куска венозного трансплантата или запасного
кусочка протезного трансплантата.
Общая хирургия
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Парашютная техник
Нередко возникает необходимость наложения анастомоза в глубокой ране
или узком операционном поле. Чтобы облегчить создание анастомоза в
такой ситуации, «парашютная техника» помогает обеспечить правильное
наложение швов на “носке” и “пятке” анастомоза «открытой» методикой.
Техник
*При наложении используют шовный материал из монофиламента с двумя
иглам
Шов начинается от кондуита на небольшом расстоянии от целевого
сосуда.
Далее шов идет снаружи-внутрь к кондуиту в нескольких миллиметрах
от пятки, протягивая чуть более половины нити; другая половина шва
защищена от края операционной раны зажимом.
Затем накладывается шов изнанкой к целевому сосуду, постепенно к
пятке, не опуская трубку на целевой сосуд.
Удержание кондуита на небольшом расстоянии от целевого сосуда при
продолжении сшивания создает видимость так называемых
парашютных нитей между каналом и целевым сосудом.
NB! Как правило, стежков накидывают в общей сложности пять штук (два
стежка на одну сторону пятки, один - на вершину (на 12 часов) пятки и еще
два - на противоположную сторону пятки)
Как только эти пять стежков наложены, оператор и ассистент
осторожно и одновременно натягивают оба конца шовного материала,
опуская кондуит к целевому сосуду.
Отсюда оставшаяся часть анастомоза, как правило, более проста и
может быть выполнена с помощью техники простого непрерывного
шва
Кондуит
“Пяточное”
положение
“Носочное”
положение
Целевой сосуд
Общая хирургия
Физиология сосудистого анастомоз
Идеальным последствием создания анастомоза является прямой поток
без ненужных потерь энергии.
Решение создать анастомоз конец, а не конец в бок (или бок в конец)
имеет физиологические аспекты:
Как правило, анастомоз конец в конец будет иметь меньше
физиологических нарушений, поскольку кровь течет вперед без
разделителя потока или значительного изменения угла в своем
направлении
Однако если в данной ситуации необходимо наложить анастомоз конец
в бок необходимо учитывать угол между трансплантатом и нативным
сосудом.
в анастомоз.
под углом 45°, чтобы свести к минимуму потери энергии и, таким
образом, уменьшить градиент давления
Чем больше угол , тем больше энергии теряется при переходе
Как правило, следует стремиться к созданию анастомоза
Кондуит
“Пяточное” положение
Проксимальная часть
“Носочное” положение
Дистальная часть
Поток крови в
сосуде
Общая хирургия
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Техника наложения швов и узлов.
STEP-BY-STEP.
Мы уже рассматривали разные виды швов и узлов в соответствующей
главе пособия. В этом разделе мы детально покажем технику их
наложения.
Простой узловой шов
1
Аккуратно захватите правую сторону
раны пинцетом и слегка приподнимите
кожу
2
С помощью иглодержателя с уже
заряженной иглой введите иглу под
прямым углом в кожу с правой стороны
раны на расстоянии примерно 3 - 5 мм от
ее края.
3
Захватите левую сторону раны пинцетом
и поднимите кожу
4
Поворачивая предплечье, проведите иглу
через кожу и введите ее с левой стороны
раны на таком же расстоянии от края
раны, как и с противоположной стороны.
Высвободите иглу из иглодержателя
5
С помощью иглодержателя или пинцета
6
протяните иглу через кожу
7
Используйте руку или любой инструмент,
чтобы протянуть нить чере
кожу, оставляя около 3-5 см с правой
стороны
8
Завяжите хирургический узел с помощью
инструментов или вручную (оба метода
описаны дальше).
Общая хирургия
9
Расстояние между последовательными
стежками должно быть примерно равно
ширине стежка - расстоянию между
точкой входа и выхода иглы.
NB! Швы, наложенные слишком редко,
приведут к недостаточному закрытию
раны. Швы, наложенные слишком
плотно, вызовут местную ишемию и
продлят или вовсе попрепятствуют
заживлению раны.
Аподактильный хирургический узел
1
Левой рукой захватите более длинную
часть нити (с левой стороны раны), а
правой рукой возьмитесь за
иглодержатель
2
Дважды оберните нить вокруг
иглодержателя по часовой стрелке (когда
нить длинная - лучше всего делать это
близко к поверхности кожи, вдали от
иглы).
3
Откройте иглодержатель и захватите
короткий конец нити как можно ближе к
ее концу (с правой стороны раны).
4
Протяните короткий конец нити через
петлю, образовавшуюся на
иглодержателе. Лучше всего это делать,
отведя левую руку в сторону и
одновременно удерживая правую руку в
фиксированном положении.
5
Поверните обе руки горизонтально на
180 градусов так, чтобы над раной
образовалась двойная петля (в форме
двойной восьмерки)
Аккуратно затяните петлю.
6
NB! Не делайте узел слишком тугим из-за
риска разрыва ткани или возникновения
локальной ишемии. Это действие
отвечает только за сближение краев
раны (адаптация тканей).
Общая хирургия
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
7
Левой рукой возьмитесь за более
длинную часть нити, а правой – за
иглодержатель
8
Оберните иглодержатель вокруг более
длинной части нити один раз против
часовой стрелки.
9
Откройте иглодержатель и возьмитесь за
короткий конец нити.
Протяните короткий конец нити через
10
петлю, образовавшуюся на
иглодержателе. Лучше всего это делать,
одновременно отводя обе руки в
стороны
11
Надежно затяните сформированный
хирургический узел. Неаккуратно
затянутый узел может самопроизвольно
развязаться.
Удерживая один конец нити
12
иглодержателем, а другой - рукой,
переместите хирургический узел на одну
сторону раны
NB! Не оставляйте завязанный узел на
линии раны.
13
Повторите шаги 8–12, чтобы укрепить
узел
Срежьте нити примерно на 1 см выше
14
узла с помощью скальпеля или ножницы
Общая хирургия
Ручной хирургический узел
*одна из существующих множеств техник.
1
Возьмитесь за левый конец нити между
большим и указательным пальцами левой
руки и за правый конец нити между
большим и указательным пальцами
правой руки. Положите руки так, чтобы
их ладони смотрели вверх.
Неподвижно удерживая правую руку,
2
обмотайте средний палец правой руки
нитью снизу и сбоку
3
Расположите нить на среднем пальце,
безымянном и мизинце правой руки по
направлению к середине, параллельно
нити, удерживаемой правой рукой.
Повторите пункты 2 и 3, располагая
4
последующие шовные петли дистальнее
остальных.
Согните безымянный палец правой руки
5
и захватите нить правой рукой снизу.
Выпрямите безымянный палец правой
6
руки так, чтобы захваченный отрезок
нити обернулся вокруг тыльной
поверхности этого пальца.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025