Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 285 - файл
.pdf
Общая хирургия
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Нижнии слои дермы и подкожные ткани идеально разделяются с
помощью электрокоагулятора, чтобы ограничить кровотечение
Острая диссекция ножницами хороша при лизисе внутрибрюшных
спаек, чтобы избежать термического/электрического повреждения
окружающих структур и предотвратить разрыв серозного слоя
кишечника. Сильно воспаленные ткани также могут потребовать
резкого рассечения, чтобы проникнуть в твердые или иногда отечные
слои.
Тупая диссекци
Техника тупой диссекции включает в себя введение закрытых кончиков
тупых ножниц в ткани с последующим их раскрытием
Техника расщепления должна выполняться в направлении,
перпендикулярном самой прочной ткани, что позволяет рассечь более
слабую соединительную фасцию.
Альтернативно, почти сомкнутые ножницы можно вводить в заранее
определенную плоскость, а затем продвигать по параллельному пути
слабой соединительной ткани.
Более толстую и прочную фиброзную ткань можно осторожно рассечь
острым концом ножниц.
NB! Применение слишком большой силы во время тупой диссекции может
привести к нежелательному повреждению тканей.
Диссекция, именуемая в англоязычной литературе “finger fracture” ,
достигается путем приложения силы между указательным и большим
пальцами ведущей руки к ткани, которую нужно отделить.
Пилинг — это метод, используемый для освобождения гибкой структуры
от прилипшей ткани с помощью трения, создаваемого тупым предметом
(например, губкой, наконечником аспирационного катетера). Выбранное
тупое устройство осторожно продвигают повторяющимся образом
перпендикулярно области спайки, чтобы разделить слои ткани.
Общая хирургия
Инструментальная диссекци
Водоструйная диссекция представляет собой форму тупой диссекции,
при которой используется поток воды под высоким давлением для
разделения тканей. Она применяется при операциях на печени, почках,
околоушной слюнной железе и в ортопедии.
NB! Этот метод особенно эффективен в хирургии печени во время
отделения желчных протоков и сосудов от вышележащей печеночной
паренхимы.
Гидродиссекция — инъекция физиологического раствора под умеренным
давлением в плоскости тканей с помощью обычного шприца. Этот метод
служит для увеличения объема ткани, размягчения спаек, расширения
плоскости ткани и позволяет использовать трансиллюминацию. Это
чрезвычайно полезная, но малоиспользуемая техника во время
процедуры лизиса спаек. Плотные, фиброзные спайки при введении
физиологического раствора под умеренным давлением из шприца
становятся мягкими и их легче рассекать, не повреждая приросшие
внутренние органы
NB! Не путать с водоструйной диссекцией!
Электрокоагуляция - часто
используется после начального разреза
кожи для рассечения подкожных тканей и
прижигания изолированного
кровотечения из мелких сосудов.
NB! Следует соблюдать осторожность,
особенно при монополярной
электрокоагуляции, так как она может
привести к повреждению прилегающих
тканей. Когда она используется для
рассечения подкожных тканей и
проникновения в брюшную полость,
крайне важно защитить нижележащие
внутрибрюшинные структуры.
Б
иполярная электрокоагуляция, хотя и более безопасна, но менее
эффективна при рассечении больших объемов ткани и обычно
используется для прижигания небольших, очаговых областей.
У
льтразвуковая диссекция и коагуляции
(
например, система
Harmonic®)
основана на
преобразовании механической энергии в тепло,
разрывая атомы водорода в ткани. Основным
преимуществом ультразвуковой диссекции
является меньшая степень теплового выделения и
разрушения прилегающих структур по сравнению
с электрохирургическими системами.
NB! Современные версии ультразвуковой
диссекции теперь могут лигировать сосуды
размером до 7 мм.
Общая хирургия
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Системы лазерной диссекции и коагуляции — еще одна альтернатива
электрохирургии. Они могут свести к минимуму повреждение
прилегающих тканей, обеспечивая точное и контролируемое применение
энергии.
NB! Использование лазера более распространено в офтальмологических
и косметических процедурах, в то время как оно сократилось в
гинекологических и общих хирургических операциях
Особенности диссекции воспаленных ткане
Ткань при остром воспалении часто бывает более отечной и
васкуляризированной, чем здоровая. Отек может исказить внешний
вид и расположение важных анатомических ориентиров, а повышенная
васкуляризация может затруднить визуализацию плоскости
рассечения из-за кровотечения. Кроме того, присутствие гнилостного
или неприятного запаха может указывать на инфекцию или некроз
ткани.
На фоне хронического воспаления появляются фиброзные
изменения, которые также могут способствовать нарушению
нормальной анатомии.
Все эти особенности могут потребовать использования острой
диссекции вместо предполагаемой тупой.
NB! Независимо от выявленного патологического состояния, рассечение
следует проводить в направлении от нормальной ткани к воспаленной.
Общая хирургия
Основы хирургического гемостаза
Базовые концепты
Кровь поступает из кровеносных сосудов. Следовательно, в основе
хирургического гемостаза лежит контроль сосудов до и после того, как
они начнут извергать свое жизненно важное содержимое.
В этой главе основное внимание будет уделено принципам достижения
механического гемостаза в операционной. Мы не будем ссылаться на
каскад коагуляции или перечислять длинный список врожденных и
приобретенных нарушений кроветворения.
Многие хирурги используют методы, отличные от обсуждаемых здесь.
Поэтому единого способа гарантировать гемостаз не существует. Однако
есть такие, которые будут более или менее эффективными.
В этой главе основное внимание будет уделено методам гемостаза при
открытых операциях, а также использованию традиционных
хирургических инструментов, а не степлеров или электрокоагуляторов.
Во-первых, предотвратить кровотечение. Обязательным условием
является понимание анатомии: какие сосуды и где располагаются.
Техническим требованием является установление проксимального и
дистального контроля кровеносных сосудов без причинения травм.
Это требует надлежащего воздействия и осторожного обращения с
тканями во время операции
Во-вторых, остановить кровотечение. Кровотечение следует
контролировать с достаточной точностью, чтобы не вызвать
непоправимого повреждения жизненно важных сосудов или других
структур.
Основные принципы хирургического гемостаза
Общая хирургия
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Предотвращение кровотечения
Соблюдайте целостность сосуда. Рассекайте ткани медленно, с
минимальным количеством манипуляций. Идея состоит в том, чтобы
отодвинуть окружающие ткани от сосуда, в то время как он сам
остается на месте. Ткани можно аккуратно расправить и разделить с
помощью электрокоагуляции. Спайки вокруг сосудов убирают в
зависимости от их консистенции. Нормально развитые спайки могут
быть перемещены тупым путем. Волокнистые спайки разрезают
ножницами. Плотные спайки расправляют зажимами типа Адсона, если
это возможно, и резко разделяют небольшими промежутками. При
работе с ножницами с закругленными концами кончик должен немного
выходить за пределы разрезаемой ткани. Когда места мало, точный
разрез делают кончиками остроконечных ножниц
Соблюдайте плоскость стенки сосуда. Пинцеты Дебейки с меньшей
вероятностью вызывают повреждение сосудов по сравнению с
несосудистыми пинцетами. Но никогда не сдавливайте артерию ими.
Это может вызвать разрыв vasa vasorum, субадвентициальную
гематому, разрывы интимы и расслоение сосуда.
NB! Чем меньше артерия, тем больше риск. В то время как все сосуды
сс
требуют осторожного рассечения, есть некоторые, которые имеют
ее
тенденцию быть особенно хрупкими. Остерегайтесь внутренней
ее
подвздошной, подключичной и легочной артерий.
Если для облегчения диссекции необходимо маневрировать веной, ее
ее
следует захватить тупым путем почти по всему ее диаметру, чтобы
ее
избежать разрыва
ее
При обходе сосуда по окружности используйте инструмент с тупым
концом, например, зажим Mixter. Это особенно важно при работе с
хрупкими артериями или при обходе вен, стенки которых
складываются сами по себе
Нужно приобрести навык чувствовать то, что находится на кончике
инструмента. Поместите наконечник инструмента за сосуд,
расправьте, выньте инструмент, а затем снова вставьте инструмент и
снова расправьте. При прямом наблюдении убедитесь, что кончик
инструмента выходит за пределы сосуда и не толкает перед собой
часть его стенки
Иногда вокруг сосуда накладывают петлю для облегчения ретракции.
При ее использовании сосуд следует втягивать осторожно, поскольку
петли могут привести к его повреждению.
Общая хирургия
После того, как сосуды идентифицированы, кровотечение из них можно
контролировать несколькими способами
1. Пересечение сосуда между двумя лигатурами
2. Пересечение сосуда между двумя наложенными зажимами. Каждый
зажатый конец затем перевязывают или прошивают
Общая хирургия
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
3. Пересечение сосуда между зажимом и лигатурой. Сосуд
пересекают, а пережатый конец перевязывают или лигируют
Общая хирургия
4. Прошивание сосуда перед пересечением.
Наиболее подходящий из этих методов будет зависеть от характера
сосуда, доступной длины сосуда, количества места.
Общая хирургия
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Остановка кровотечения
Прямое давление и наложение швов. Тактика
При неожиданном кровотечении первым действием всегда является
прямое давление. Это может быть палец, тупой инструмент, губка и т.
д. Не пытайтесь ухватиться за сосуды, которые не видны, и не
накладывайте зажимы или швы вслепую. Просто надавите, очистите
поле от крови с помощью отсасывающего устройства и оцените
серьезность ситуации.
Определите, происходит ли кровотечение из жизненно важного сосуда
или нет.
NB! Жизненно важный сосуд должен быть восстановлен без ущерба
ннн
для кровотока
3. Когда станет виден конец кровоточащего сосуда, пережмите его сбоку
ттт
пинцетом; не пытайтесь схватиться за сам конец.
4. Наденьте на сосуд прямоугольный зажим и наложите лигатуру.
При кровотечении со стороны сосуда над ним может быть наложен
шов «восьмерка» .
Иногда можно поставить два прямоугольных зажима, один с
каждой стороны, чтобы кончики слегка соприкасались или
перекрывались, а зажимы можно было пришить.
Когда сосуд плохо виден, пальцем или тупым пинцетом можно
фокально тампонировать кровоточащее место и наложить швы под
ним.
При боковом повреждении жизненно важного сосуда, таких как
воротная или верхняя брыжеечная вены, осторожно наложите
небольшой сосудистый зажим, чтобы не закупорить сосуд.
Следует избегать наложения слепых швов, но в некоторых случаях это
может быть неизбежно. Обстоятельства, когда это может
потребоваться, включают кровотечение из поверхности разреза
печени или из труднодоступного забрюшинного пространства или таза,
особенно во время повторных операций.
.
NB! Избегайте наложения слепых швов вблизи критических структур.
Редким исключением могут быть пациенты с гипотензией, (например,
после аварии), если тампонада или контроль притока не могут быть
достигнуты. В этом отчаянном сценарии быстрое наложение швов может
предотвратить немедленную смерть пациента.
NB! Если есть сильное кровотечение, вам понадобится помощь. Срочно
вызовите другого хирурга. Предупредите бригаду анестезиологов и
медсестер, чтобы они подготовили ресурсы, которые могут
потребоваться.
Общая хирургия
Диффузное кровотечени
Применение местных гемостатических средств
Гель-пена или губка, пропитанныя тромбином. Ее получают из
денатурированного желатина кожи животных, который сам по себе не
обладает гемостатическим действием. Однако он служит
эффективным и абсорбируемым носителем тромбина.
Аргоновый коагулятор полезен при поверхностном кровотечении на
обширной площади
Марлевая тампонада может успешно остановить кровотечение из
труднодоступных мест, особенно у пациентов с коагулопатией.
Примеры включают кровотечение из-за повреждения печени и из
забрюшинного пространства в случаях некротизирующего панкреатита
или забрюшинной гематомы, а также тазовое кровотечение из-за
пресакрального сплетения.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025