Хирургическая дермабразия дермальных ожоговых поражений. Пособие для врачей

Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга

ГБУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ДЕРМАБРАЗИЯ

ДЕРМАЛЬНЫХ ОЖОГОВЫХ ПОРАЖЕНИЙ

Пособие для врачей

Санкт-Петербург

2018

У Д К -616-001Л7

Хирургическая дермабразия дермальных ожоговых поражений:

пособие для врачей / под ред. проф. В.Е. Парфенова // ГБУ СПб НИИ

скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. - СПб.: Фирма «Стикс», 2018. - 24 с.

Авторы:

д.м.н., профессор Зиновьев Е.В., к.м.н. Костяков Д.В., Алмазов И.А.

Редакторционная коллеги: Проф. В. Е. Парфенов Проф. Е.В. Зиновьев Д.м.н. И.М. Барсукова

В пособии даны практические рекомендации по патогенетическому обоснованию и методикам выполнения механической, гидрохирургической и радиоволновой дермабразии пограничных (дермальных) ожоговых поражений, а также местного лечения таких ран в послеоперационном периоде с использованием раневых покрытий на основе природных полимеров.

Пособие предназначено для хирургов, травматологов, комбустиологов. Студентами медицинских ВУЗов пособие может быть использовано при подготовке к занятиям по избранным вопросам термических поражений.

ISBN 978-5-9500325-9-2

© ГБУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 201X

3

РАЗДЕЛ I. ОСНОВНЫЕ ПОХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ

ПОГРАНИЧНЫХ (ДЕРМАЛЬНЫХ) ОЖОГОВ

1.1.Введение

По материалам ВОЗ термические поражения среди прочих травм занимают третье место в мире, в России на их долю приходится 10-11% в общей структуре травматизма населения.

Пограничные (дермальные, ожоги Ша степени по классификации XXVII съезда хирургов СССР (Вишневский A.B., 1960), II степени по МКБ 10 пересмотра) ожоги констатируются в 60-80% случаев ожоговых поражений. Такие ожоги способны самостоятельно эпитслизироваться за счет сохранившихся волосяных фолликулов, сальных и потовых желез, однако, в 2432% клинических наблюдений этот процесс не завершается, в зоне поражения формируются длительно незаживающие гранулирующие раны, иногда - патологические рубцы, косметические и функциональные дефекты, что является показанием к их хирургическому лечению (кожной пластике).

В реализации процесса заживления пограничных (дермальных) ожогов приоритетное значение имеет развивающийся воспалительный процесс в зоне поражения, каскад биохимических реакций, пусковым фактором которых является термическое воздействие. В раневом процессе при дермальных ожогах выделяют три фазы (стадии): воспаление (период сосудистых изменений и очищения), регенерации (образование и созревание грануляционной ткани, эпителизация) и реорганизация, при этом типовые патологические реакции в ране имеют общие закономерности течения. К последним относят сосудисто­ тканевые расстройства, лейкоцитарные реакции, инвазию и колонизацию микроорганизмов, генерацию протсаз и медиаторов. Важную роль в индукции и поддержании воспаления при дермальных ожогах принадлежит активным метаболитам кислорода и продуктам псрекисного окисления, вырабатываемых нейтрофилами.

При некоторых общностях протекания раневого процесса и воспаления, дермальная ожоговая рана имеет особенности в патоморфологической картине. Прежде всего, такой ожог характеризуется наличием относительно ограниченных зон некроза (коагуляции), паранекроза (ишемии) и нарушений микроциркуляции.

Зона некроза, образующаяся в результате непосредственного термического воздействия, формируется при разрушении клеточных мембран, денатурации и коагуляции белка, выделении свободных радикалов кислорода, активации псрекисного окисления. Массив нежизнеспособных тканей в зоне поражения поддерживает воспаление и создает риск бактериальной контаминации. Ранняя некрэктомия (дермабразия) в этих условиях является патогенетически обоснованным мероприятием, позволяющим снизить выраженность воспалительной реакции и интоксикации.

4

При дермальных ожогах под ожоговым струпом локализуется зона паранекроза, характеризующаяся частичной гибелью клеток, нарушениями микроциркуляции, капиллярного тромбоза и вазоконстрикцией. В этих тканях при пограничных ожогах первично часть дермальных дериватов (волосяные фолликулы, сальные железы) остается в жизнеспособном состоянии, которые при адекватном лечении могут обеспечить заживление дефекта кожи за счет очагов краевой и островковой эпителизации. По этой причине манипуляции в зоне дермального поражения, в т.ч. некрэктомии (дермабразии), должны выполняться с высокой прецизионностью и сохранением жизнеспособных тканей глубоких слоев дермы, в т.ч. в функционально активных зонах.

Считается, что в ожоговой ране воспалительная реакция имеет более выраженный характер, чем при ранах от механического воздействия. У таких пострадавших в крови и раневом экссудате регистрируются более высокие уровни провоспалительных медиаторов. В результате венозно-лимфатического стаза в дермалъной ожоговой ране уже в первые часы после травмы нарастает тканевой отек. В ранние сроки (до 12 часов после травмы) отек тканей развивается в результате действия высокотемпературного агента, выделения гистамина и активных фракций комплемента СЗ и С5, вызывающих нарушение микроциркуляции и повышенную проницаемость сосудов. При циркулярных дермальных ожогах сегментов конечностей, из-за отека существует риск турникетного сдавливания мягких тканей, в том числе при наложении циркулярной повязки, что ведет к усугублению ишемии тканей и некроза.

В последующие сроки (12-24 часа) после травмы отек поддерживается в результате усиления деятельности ксантиноксидазы и продукции активных форм кислорода, повреждающих клетки эндотелия, вызывая дополнительную секрецию нейтрофилами провоспалительных цитокинов интерлейкинов 1, 6 и фактора некроза опухоли. Все это обуславливает гиперпродукцию раневого экссудата, который становится агрессивным для жизнеспособных тканей. В раневом отделяемом обнаруживается избыток медиаторов воспаления и высокий уровень протсиназ, вызывающих ингибирование процессов репарации

иувеличение глубины и поражения тканей и гибели сохранившихся

дермальных элементов. Также обилие экссудата приводит к мацерации интактной кожи вокруг раны, что затрудняет краевую эпителизацию и создает благоприятную среду для роста бактерий.

Дермальная ожоговая поверхность непосредственно после травмы не содержит патогенных микроорганизмов. Однако, уже в течение первого часа после ожога рану колонизируют и начинают активно вегетировать различные сапрофиты (чаще S. aureus, S. epidermidis), которые при дермальных ожоговых поражениях обычно сохраняются в протоках потовых и сальных желез и волосяных фолликулах поврежденного участка кожи. В течение недели после травмы рану последовательно колонизируют различные микроорганизмы микрофлоры кишечника, дыхательной и мочевыдслительной систем пациента, а также госпитальная микрофлора. На фоне развившегося воспаления в ране вегетируют различные представители кокковой флоры, семейства

5

Enterobacteriaceae (Klebsiella, Prothei), Psevdomonas (Aeruginosa) и различные бактероиды. Также в результате применения антибиотиков широкого спектра у пациентов ожоговых стационаров в последнее время все чаще встречается инфекции, вызванные кандидами (Albicans, Krusei). Раневая инфекция при дермальных ожоговых поражениях способствует хронизации воспаления, задержке коллагеногенеза и фибриллогенеза, уменьшению числа митозов фибробластов, замедлению их дифференцировки в зрелые формы, ингибирует клеточную пролиферацию, снижает миграцию кератиноцитов. Доказано, что при обширных дермальных поражениях раневая инфекция повышает вероятность бактериемии и сепсиса, а также образования рубцов.

Проблема поиска эффективных способов быстрого восстановления кожного покрова и обеспечения самостоятельного неосложснного заживления пограничных (дермальных) ожогов остается актуальной. При оказании медицинской помощи пострадавшим с пограничными (дермальными) ожогами проблема выбора консервативного или хирургического подхода к их лечению остается предметом дискуссий.

1.2. Консервативные методики местного лечения пограничных (дермальных) ожогов

Реализация на практике консервативного подхода к лечению пограничных (дермальных) ожоговых поражений обычно предусматривает их ведение под повязками с антисептическими растворами, антибактериальными мазями или кремами, а также под различными видами раневых покрытий синтетического и биологического происхождения.

Консервативный метод лечения дермальных ожогов с помощью повязок используется наиболее часто, при этом сроки эпителизации могут достигать 3-х недель.

Исходя из проблем использования биологических покрытий и недостатков марлевых повязок в таких условиях, разработка и совершенствование новых образцов перевязочных материалов и ранозаживляющих средств с оптимальными свойствами является чрезвычайно важной научно-практической задачей для оптимизации репарации дермальных ожоговых поражений.

Несмотря на обилие в аптечной сети большого ассортимента современных нетканых перевязочных материалов и раневых покрытий, бинты и марлевые повязки продолжают оставаться наиболее употребляемыми практическими врачами в РФ. Однако, эти материалы обладают выраженными адгезивными свойствами, что противоречит концепции атравматичности, т.е. максимального сохранения жизнеспособных тканей. Грануляционная ткань и новообразованные кератиноциты способна прорастать через крупные ячейки волокнистой повязки. По этой причине, а также ввиду высоких адгезивных свойств марли, ее удаление с раневой поверхности в зоне дермальных ожогов неизбежно сопровождается травматизацией новообразованного эпителия и подлежащей грануляционной ткани, травмированием микрососудов, развитием

6

кровотечения, формированием зон вторичного некроза и углублением зоны поражения, т.е. потери ресурса их самостоятельной эпителизации,

В результате увеличивается глубина поражения, что весьма критично при дермальных ожогах, в которых ткани имеют чрезвычайно ограниченный ресурс для обеспечения островковой и краевой эпителизации, находясь в пограничном состоянии с точки зрения сохранения жизнеспособности и способности к пролиферации.

Кроме этого, при ведении дермальных ожогов под марлевыми повязками невозможно обеспечить ее оптимальный гидробаланс, при этом отмечается как высушивание раневой поверхности, так и ее т.н. «закиеание» из-за наличия несвязанного раневого экссудата.

Высушивание раневой поверхности ведет к подавлению пролиферации кератиноцитов и образованию вторичного струпа, который состоит из высохшего экссудата и клеточного детрита, являющегося механическим препятствием для мшрирующих с краев раны пластов кератиноцитов, значительно удлиняя сроки заживления ран. Концепция заживления ран во влажной среде предложена в 1962 году Winter G. (1962), доказавшем, что в этих условиях эпителизация ускоряются в два раза. Модифицированные методики гидротерапии ран внедрялись A.B. Вишневским, М.И. Кузиным (1990). В настоящее время общепринято, что наличие теплой влажной среды действует положительно на процесс регенерации тканей.

Экссудат является важным условием обеспечения оптимальных условий межклеточных взаимодействий на всех этапах ее заживления, обеспечивая доставку нутриентов и создавая благоприятные условия для миграции и митоза эпителиальных клеток, развития грануляционной ткани, пролиферации фибробластов, миграции лейкоцитов и аутолитического очищения раны. Доказано участие раневого экссудата в проведении и поддержании адекватного гальванотаксиса - способа движения клеток под влиянием эндогенных электрических импульсов существующих в организме (10-100 мВ/мм), позволяющий осуществлять рост и регенерацию тканей, в том числе миграцию клеток эпидермиса и контракцию раны.

Отрицательным аспектом использования марлевых повязок, в т.ч. с растворами антисептиков и антибактериальными мазями, не обладающими осмотической активностью, является так называемый «парниковый эффект». Обилие несвязанного раневого экссудата неблагоприятно для репарации дермальных ожоговых ран. Высокое содержание медиаторов воспаления и протеиназ в раневом экссудате также сопровождается лизисом кератиноцитов ингибированием процессов регенерации, увеличением глубины поражения. Избыток экссудата под повязками создает благоприятный микроклимат для роста бактерий и является резервуаром внутрибольничной инфекции. Кроме этого, марлевые повязки с гнойным отделяемым обычно имеют неприятный запах, отрицательно влияющий на качество жизни пациента. С учетом этого необходимо, чтобы перевязочные материалы хорошо поглощали и связывали избыток экссудата.

7

Для временного закрытия ран и ожогов продукты биологического происхождения использовались с античности. В настоящее время для лечения дермальных ожоговых поражений в качестве перевязочных средств и временных покрытий предложено использовать аллогенные (амниотическая мембрана, донорская кожа) и ксеногенные (свиная кожа) ткани, а также биотехнологические продукты (дермальные эквиваленты), клеточные культуры. Применение лиофилизированной ксенокожи, культур фибробластов человека и культивированных аутокератиноцитов демонстрируют удовлетворительные результаты при лечении таких поражений. Использование этих биологических материалов относительно ограничено высокой стоимостью, проблемами этического характера, ограниченными донорскими ресурсами, сложностью организации «банков кожи», заготовки, транспортировки, лимитированных сроков хранения материала и особенностями мероприятий в послеоперационном периоде.

Разработанные к настоящему времени образцы современных перевязочных средств и раневых покрытий на основе различных полимеров существенно различаются по составу основы и свойствам инкорпорированных лекарственных препаратов.

Раневые покрытия создаются на основе синтетических или природных полимеров, выпускаемых в виде пленок, гелей, пен, спреев, порошкообразных форм и композиций из них.

Из синтетических полимеров для создания покрытий используют политетрафторэтилен, полисилоксан (силикон), полиуретан, полиэтилентерефталат, алифатический сополиамид.

Из природных полимеров в качестве основы интерактивных повязок предложены коллаген, хитозан, хитин, целлюлоза, гиалуроновая кислота, альгинаты, фукоидан, поли-Ы-ацетилглюкозамин и их производные.

Основные требования к раневым покрытиям включают: атравматичность; хорошую сорбцию и связывание раневого экссудата; обеспечение оптимальных температуры, кислотно-щелочного баланса, гидробаланса и газообмена раны; профилактику и борьбу с раневой инфекцией; апирогенность, нстоксичность, отсутствие раздражающего и аллергенного действия; возможность включения лекарственных веществ. Немаловажным является и удобство использования пациентом и медперсоналом, эластичность и хорошее моделирование, простота и экономичность использования, возможность редкой смены повязок.

Эффективность применения современных биополимеров в лечении поверхностных ожоговых поражений доказана. У пациентов с такими ожогами важно создавать благоприятные условия эпителизации ран, устранять дискомфорт, болезненность при перевязках, предотвращать развитие патогенной микрофлоры.

При глубоких ожоговых поражениях доказана высокая эффективность применения биоинженерных раневых конструкций на основе природных полимеров (коллагена, гиалуроновой кислоты, хитозана, альгиновых и полимолочных кислот), выполняющих функцию временного заменителя кожи,

8

наиболее известными из них являются "Ксенодерм", "Хитоскин", "Integra", "Biobrane", "Dermagraft", "A pligraf, "Suprate!", "Askina Calgitrol" и ряд других. Их использование, по сравнению с применением традиционных марлевых повязок с антисептиками, позволяет достоверно сократить частоту нагноения, ускоряет процессы роста и развития грануляционной ткани, эпителизации, снижает частоту инфекционных осложнений и косметических дефектов.

В литературе приводятся данные о том, что применение современных повязок и раневых покрытий на основе синтетических и природных полимеров при пограничных (дермальных) ожоговых поражений достоверно улучшает результаты лечения больных, позволяя снизить тяжесть системной воспалительной реакции, сокращая частоту формирования патологических рубцов, сократить сроки их заживления ран. Использование синтетического раневого покрытия «Biobrane» при лечении дермальных ожогов, по сравнению с применением марлевых повязок с антибиотиками, позволяет сократить сроки госпитализации, ускорить рспаративные процессы, снизить частоту инфекционных осложнений.

В рандомизированном контролируемом исследовании эффективности биоинженерных тканевых конструкций «Biobrane», «TransCyte», «Dermagraft», «Apligraf» при лечении больных с ожогами различной глубины показано преимущества последних. Указывается, что для улучшения результатов лечения дермальных ожогов при использовании приведенных выше раневых покрытий необходимо обеспечить тщательную и прецизионную очистку ожоговой поверхности, предотвращение и купирование раневой инфекции. Дермабразия мозаичных ожоговых поражений Ша степени с одномоментным закрытием раневой поверхности дермальным эквивалентом или атравматичным раневым покрытием существенно снижает частоту аутодермопластики, нередко позволяя полностью от нее отказаться. Возможность ускорения регенерации дермальных ожогов продемонстрирована при местном применении материала на основе гидроколлоида гиалуроновой кислоты и липоколлоидных раневых покрытий.

Таким образом, при пограничных (дермальных) ожоговых поражениях применение современных биосинтетических раневых покрытий оказывает позитивный эффект в виде поддержания влажной среды, удаления агрессивного экссудата, провоцирующего поддержание воспалительной реакции, а также атравматичность, позволяющую сохранить оставшиеся жизнеспособные придатки кожи, субстраты для ее регенерации. Однако, результаты оценки эффективности этих материалов после дермабразии дермальных ожоговых поверхностей приводятся в единичных публикациях, противоречивы и нуждается в углубленном изучении. До сих пор остаются предметом дискуссий клинические результаты лечения пострадавших с дермальными ожоговыми поражениями при использовании биополимерных раневых покрытий без выполнения дермабразии, как и насколько достоверно ее выполнение может улучшить результаты лечения.

9

1.3. Хирургические методы лечения дермальных ожогов

Описанные в литературе методики хирургического лечения пограничных (дермальных) ожогов предусматривают выполнение тех или иных манипуляций по очистке раневой поверхности от нежизнеспособных тканей (струпа), присутствующих в зоне таких поражений.

Приводятся сведения о возможности острой эксцизии поверхностного ожогового струпа (скальпелем, ножом Гамби, дерматомом), так и применения более щадящих методик, включая механическую дермабразию или применение физических методов диссекции нежизнеспособных тканей (ультразвук, радиохирургия и др.).

В настоящее время некрэктомия острым путем остается наиболее используемым способом удаления ожогового струпа и является так называемым «золотым стандартом» их хирургического лечения. Актуальным представляется разработка более прецизионных методов удаления погибших тканей. Поиск таких методик осуществлялся еще на заре хирургии, а некоторые из них, несмотря на исторический интерес, заслуживают серьезного внимания и рассмотрения. В 1978 году американским хирургом Lloyd J.R. et al. был описан дерматомный способ некрэктомии, предусматривающий сохранении ее около 1 мм слоя девитализированных тканей. Данный метод, по его мнению, позволял избежать удаления здоровых тканей при полнослойной эксцизии и являлся способом повышения прецизионности некрэктомии. В 1989 году Davis J.W. с соавт. установили, что некрэктомия ожоговой раны с помощью костной кюретки более селективна в отношении жизнеспособных тканей, чем некрэктомия скальпелем.

Большинство из известных способов некрэктомии ожоговых поверхностей неселективны, так как в процессе их применения вместе с погибшими, происходит травматизация и удаление жизнеспособных тканей, что увеличивает объем раневого поражения и сопровождается выраженной болевой реакцией. В частности, применение дерматомов, ножей Guilon и Humbey сопровождается удалением не только некротизированных, а значительного объема витальных тканей. В свою очередь, погибшие ткани не полностью элиминируются при использовании указанного инструментария, оставаясь источником бактериальной псрсистенции и воспаления в ране.

Неселективность тангенциальной некрэктомии показана Gurfinkel R. и соавт. (2010) при гистологическом исследовании биоптатов 146 клинических случаев иссечения ожогового струпа дерматомом. По результатам биопсии показано, что в 22% наблюдениях иссечение не достигает слоя жизнеспособных тканей, при этом в ране оставались девитализированные ткани. Лишь в 6% случаев струп удаляется полностью, но без повреждения здоровых тканей (т.е. прецизионно), а в остальных случаях отмечено удаление жизнеспособных тканей вместе с девитализировакными.

Относительное преимущество тангенциальной некрэктомии обусловлено быстротой иссечения струпа, но в тоже время, возникающее

10