Хирургическая дермабразия дермальных ожоговых поражений. Пособие для врачей

Таким образом, дермабразия механическим, гидрохирургическим и радиоволновым способом продемонстрировала возможность селективной очистки дермальной ожоговой раны, результатом которой явилось сокращение сроков самостоятельной эпителизации ран.

РАЗДЕЛ IV. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пограничные (дермальные) ожоговые поражения (Ша степени по классификации 27 съезда хирургов СССР (1960), II степени по МКБ 10 пересмотра) в большинстве случаев способны к самостоятельной эпителизации в срок до 30 суток после травмы за счет сохранившегося эпителия дериватов кожи. Нередко на их поверхности формируется тонкий струп, иногда на фоне местного лечения возникают показания к его удалению хирургическим путем. Отказ от удаления девитализированных тканей способствует развитию воспалительной реакции, гнойного воспаления, приводящего к гибели сохранившихся после ожога придатков кожи (субстратов регенерации) и, как следствие, углублению глубины поражения, формированию незаживающих гранулирующих ран, являющихся показанием к выполнению кожной пластики. Активная тактика, направленная на удаления погибших тканей, обеспечивает купирование воспалительного процесса, однако, при избыточном, нссслсктивном удалении подлежащих жизнеспособных тканей, сроки заживления ран значительно удлинятся, а дермальные ожоги заживают с образованием рубцов,

Применение селективных методов очистки дермы от некротических тканей способствует сохранению максимального объема жизнеспособных элементов дермы, которые представляют резерв самостоятельной эпителизации при дермальных ожогах. Использование биополимерных раневых покрытий в послеоперационном периоде хирургической дермабразии создает наиболее оптимальные условия репаративной регенерации при таких поражениях, еще более сокращая сроки и увеличивая площадь самостоятельной эпителизации.

Механическая дермабразия - одна из методик хирургического лечения пограничных (дермальных) ожогов, которая предусматривает удаление тонкого струпа в проекции поверхностных слоев кожи, т.е. эпидермиса и верхней части сосочкового слоя дермы, является относительно простой и легко воспроизводимой манипуляцией, не требующей значительных затрат и дорогостоящего оборудования.

Одним из недостатков выполнения дермабразии гидрохирургической системой следует признать невозможность адекватной диссекции участков плотного коагуляционного некроза. Максимальная ширина воздействия гидроножа ограничена полем 14 мм, что затрудняет обработку крупных сегментов тела. Увеличение мощности вакуума и, соответственно, увеличение скорости потока струи сопровождается снижением прецизионности обработки ран, что ограничивает ее применение при хирургическом лечении мозаичных

21

ожоговых поверхностей (чередование участков сухого и влажного струпа различной глубины), в результате возможно значительное различие уровней иссечения ткани в пределах одной плоскости.

Радиоволновой способ дермабразии разработанной и предложенной насадкой (Рис. 4) продемонстрировал хорошие результаты при лечении дермальных ожоговых поражений. Методика нуждается в апробации, дальнейших клинических исследованиях и широком внедрении в практику. Дизайн представленных насадок может быть изменен, конструкция доработана с учетом возникших пожеланий. Их конструкция позволяет осуществлять прецизионное послойное тангенциальное радиоволновое удаление ожогового струпа и некротизированных тканей без повреждения подлежащих тканей.

Полученные результаты свидетельствуют, что гидрохирургическис и радиоволновые методики позволяют эффективно и прецизионно выполнить дермабразию дермальных ожоговых поверхностей, что ускоряет регенерацию и эпителизацию таких ран. Успешная тактика лечения дермальных ожоговых ран возможна лишь при адекватном и взвешенном использовании как современных физических методов активной санации, так и общепринятых методик некрэктомии и механической дермабразии с учетом показаний к их осуществлению, особенностей течения раневого процесса при таких поражениях, а также особенностей ведения ран в послеоперационном периоде.

РАЗДЕЛ V. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.На догоспитальном этапе оказания медицинской помощи пострадавшим с пограничными (дермальными) ожоговыми поражениями раневые поверхности целесообразно закрывать с использованием атравматичных или сетчатых раневых покрытий на основе природных или синтетических полимеров. Применение с этой целью марлевых бинтовых повязок, обладающих высокой адгезивностью и турникетным действием, сопровождается значительным повреждением дермы при смене повязок.

2.Диагностику глубины и площади дермального ожогового поражения необходимо осуществляться при участии врачей-хирургов, травматологов,

хирургов-комбустиологов как в приемном отделении стационара, так и при первичном туалете ран в условиях перевязочной. При обследовании учитываются особенности высокотемпературного этиологического фактора, время его экспозиции, мероприятия первой помощи пострадавшему. Для углубленной диагностики глубины пограничного (дермального) поражения следует проводить определение сосудистой реакции, болевой чувствительности, т.н. «волосковую» пробу, при наличии возможности - инструментальное исследование раневой поверхности методом лазерной доплеровской флуометрии.

3. В сомнительных случаях в области пограничных мозаичных поражений дермы для достоверного определения глубины ожога целесообразно

22

выполнение хирургической дермабразии на незначительной площади, при этом появление петехиального кровотечения из дермы по типу «кровяной росы» свидетельствует о ее жизнеспособности в данном участке и необходимости соблюдения принципа презиционности, точного удаления некротизированных фрагментов дермы небольшой глубины при сохранении жизнеспособных участков, субстратов для эпителизации.

4.Дермабразию некротизированных тканей в зоне дермальных ожоговых поражений целесообразно выполнять в первые трое суток после травмы, что сокращает продолжительность воспалительной реакции, снижает бактериальную контаминацию и частоту развития гнойного воспаления.

5.После выполнения дермабразии пограничных (дермальных) ожоговых поражений послеоперационные раны целесообразно закрывать раневыми покрытиями на основе природных полимеров (хитозана, гиалуроновой, полимолочной кислот, коллагена). При обильной экссудации целесообразно использовать атравматичные сорбирующие повязки на гидроколлоидной основе. При умеренной экссудации возможно применение гидрогелевых покрытий, а также покрытий на основе хитозана, гиалуровой, альгиновых или полимолочной кислот.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алексеев, A .A . М естное консервативное лечение ран на этапах оказания помощи пострадавшим от ожогов: клинические рекомендации / A .A . Алексеев, А .Э. Бобровников, М.Г. Крутиков и соавт. - М.: Общерос. общ . организ. «О бъединение комбустиологов «Мир без ожогов», 2 0 1 4 .- 2 2 с.

2.Богданов, С.Б. Доступность инновационных технологий лечения ран / С.Б. Богданов,

A .A. Завражнов, A .B . Поляков // Сб. науч. тр. IV съезда комбустиологов России. - М., 2013. - С. 14.

3.Зиновьев, Е.В. Радиоволиовая хирургия в практике комбустиолога: итоги и перспективы [Электронный ресурс] / Е.В. Зиновьев, И .А . Алмазов // Матер. Всерос, науч-нрактич. копфер. с междунар. уч. «Ожоги и медицина катастроф». Уфа, 2014. № 52-53.

4.Крылов, K.M. О развитии комбустиологии в Российской Федерации / K.M. Крылов, 14.М.

6.Погодин, И.Е. Применение гидрохирургической системы Versajet и биополимера «Реперен» при лечении дермальных ожогов / И.Е. Погодин, М.В. Ручин // Сб. науч. тр. IV съезда комбустиологов России.

М., 2013. - С . 145-146.

7.Рева, И.В. Взаимодействие иммуноцитов в репаративной регенерации кожи / И.В.

Рева, Г.В. Рева, Т. Ямамото и соавт. / Фундамент, исслед. - 2013. - № 9. - С. 453-459.

8.Фокин, В.П. Опыт применения радиоволнового аппарата Сургитрон в хирургическом

10.Цыган, В.Н. Патогенетическое обоснование применения биоактивных раневых

покрытий на догоспитальном этапе медицинской помощ и / В. Н. Цыган, В. И. Бадалов, К. 11. Касанов

// М едико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2013. - № 4. - С. 66-70.

11. Шуткин, Л.В. Повышение эффективности технологий хирургической некрэктомии

при отморожениях (клинико-патофизиологическое обоснование): дне. ... канд. мед. наук: 14.01.17,

j Электронный ресурс] / T. Rappl // InTech. - 2013. - Режим доступа: http://dx.doi.org/l 0 .5772/51851.

17.Sonnergren, H. H. Bacteria aerosol spread with different methods for wound debridement /

11.H. Sonnergren, S.Polesie, L. Strombeck et al. // EWMA publications. - 2014. - P. 2.74.

18. Vloem ans, J. Partial thickness bums in children / J. Vloemans // EW M A publications.

2014. -- P. 95.

ISBN 978-5-9500325-9-2

9785950032592

785950 032592

Зиновьев Е .В ., Костяков Д .В ., Алмазов И.Л .

Хирургическая дермабразия дермальных ожоговых поражений

П особи е для врачей

Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Под общей редакцией профессора В.Е. Парфенова

Редакционная коллегия: В.Е. Парфенов, Е.В. Зиновьев, И.М. Барсукова

Формат 60x90/16. Объем 1 усл.я.л. Печать ризографическая. Бумага офсетная. Тираж 500 экз. Заказ М 116

Отпечатано в типографии ООО «Фирма «Стикс» 196128, Санкт-Петербург, ул. Кузнецовская, 19

24