Хирургическая дермабразия дермальных ожоговых поражений. Пособие для врачей

интраоперационное кровотечение, удлиняет время операции. В литературе предложена методика субтотального удаления ожогового струпа с помощью дерматома до «кровяной росы», которая призвана максимально сохранить жизнеспособные ткани в месте эксцизии, но при этом часть некротизированных тканей остается неэлеминированной.

К физическим методам активной санации ожоговых ран относят гидрохирургическую обработку, ультразвуковую кавитацию, плазменно­ опосредованную радиочастотную и лазерную абляцию. Каждый из вышеуказанных методов имеет свои преимущества и недостатки.

Под хирургической дермабразией подразумевают послойное удаление погибшего эпидермиса и нежизнеспособной части дермы, иногда методика носит название тангенциальной некрэктомии в пределах дермы, глубокого пиллинга. Вопросы сроков ее выполнения, глубины и радикальности при пограничных (дермальных) ожоговых поражениях остаются предметом дискуссий. Ее выполнение позволяет селективно обеспечить очистку пораженной дермы от некротических тканей, способствуя сохранению максимального объема жизнеспособных структур. Однако, при избыточном удалении глубоких слоев дермы, несущих субстрат для регенерации (островковой эпителизации) - кератиноцитов волосяных фолликулов, луковиц сальных (потовых) желез, закономерно констатируется замедление процессов заживления ран. Для обеспечения прецизионного удаления девитализированных тканей (струпа) в зоне пограничных (дермальных) ожоговых поражений патогенетически обоснованным является использование малстравматичных методик физической диссекции тканей.

Кроме выбора оптимального селективного метода выполнения дермабразии, важная роль в обеспечении самостоятельного неосложненного заживления поражений дермы придается и методикам местного лечения таких ран в послеоперационном периоде. Доказано, что закрытие раневых поверхностей в зоне дермальных ожогов после их дермабразии биополимерными раневыми покрытиями позволяет оптимизировать течение процессов репаративной регенерации и сокращает сроки эпителизации, а кроме того, позволяет снизить выраженность системной воспалительной реакции и сократить частоту формирования патологических рубцов.

Результаты оценки данных литературы свидетельствуют, что проблема выбора хирургических методик лечения дермальных ожогов далека от решения. Наиболее оптимальным с точки зрения эффективности является использование физических методов диссекции тканей. Их эффективность в плане достижения прецизионной и селективной очистки дермальной ожоговой поверхности, обеспечения благоприятных условий репаративной регенерации, нуждается в изучении.

11

РАЗДЕЛ И.

МЕТОДИКИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ДЕРМАБРАЗИИ ДЕРМАЛЬНЫХ ОЖОГОВЫХ ПОРАЖЕНИЙ

2.1. Обзор методик хирургической дермабразии

Дермабразия (от лат. derma - кожа и abrasio соскабливать) в переводе дословно означает «соскабливание кожи», методика предусматривает удаление струпа и некротизированных тканей в проекции поверхностных слоев кожи, т.е. эпидермиса и верхней части сосочкового слоя дермы. Первоначально дермабразия была предложена в качестве этапа обработки раневых поверхностей при поступлении пострадавшего. Различают механическую (ручная, аппаратная), лазерную (углекислотные и эрбиевые лазеры), химическую (средний и глубокий пиллинги) и микродермабразию (микрокристаллическая дермабразия).

Большинство авторов считают дермабразию эффективным методом лечения дермальных ожоговых поражений, для ее выполнения рекомендуется механическое (скальпелем, ножом Гамби, дерматомом) удаление погибшего эпидермиса и нежизнеспособной части дермы. Иногда такая манипуляция также имеет название тангенциальная некрэктомия в пределах дермы. Считается, что поверхностное тангенциальное иссечение (до «кровяной росы») позволяет элиминировать зону некроза и сохранить вес потенциально жизнеспособные элементы дермы. Данная методика удаления нежизнеспособных тканей при дермальных ожогах достоверно сокращает сроки заживления ран (до 6 суток), улучшает косметические и функциональные результаты и создает условия их оптимальной эпителизации. Ранняя (в первые 2-3-е суток после травмы) дермабразия, выполненная в зоне обширных дермальных ожоговых поражений, обеспечивает снижение выраженности интоксикации и системной воспалительной реакции у таких пострадавших. В литературе приводятся сведения о возможности и целесообразности выполнения дермабразии в зоне дермальных ожогов дерматомом, пластиковыми или металлическими щетками для мытья посуды, а также ложками Фолькмана. Вместе с тем, ввиду неселективности воздействия, при механической дермабразии возможно удаление и жизнеспособных тканей, углубления зоны поражения. Актуальным является разработка более прецизионных физических подходов к удалению погибших тканей.

К физическим методам дермабразии, т.е. активной санации дермальных ожоговых ран относят гидрохирургическую обработку, ультразвуковую кавитацию, плазменно-опосредованную радиочастотную и лазерную абляцию.

Гидрохируогический метод дермабразии является наиболее изученным и эффективным физическим методом очищения поверхности пограничных (дермальных) ожоговых ран. Методика рассматривается в качестве альтернативы механической дермабразии. Для ее осуществления используется аппарат VersajetR (Smith & Nephew, UK) (рис. i).

12

Рисунок 1 —Гидрохирургическая система Versajet II с насадкой

Принцип действия гидрохирургической системы основан в подаче на раневую поверхность высокоскоростной струи стерильного физиологического раствора (350-1400 м/сек) с непрерывной аспирацией в утилизационную емкость. В результате создается перепад давления, мощность которого регулируется диапазоном режимов, определяющих силу воздействия на ткани (рис. 2). Одновременно происходят процессы разъединения, отсечения и аспирации нежизнеспособных тканей.

Гидрохирургическая обработка позволяет селективно удалить нежизнеспособные ткани с поверхности дермальных ожоговых ран без повреждающего воздействия на жизнеспособные участки. При пограничных ожогах слой нскротизированной дермы может быть удален при практически полном сохранении глубоких структур кожи. При использовании гидрохирургической системы отмечается незначительная кровопотеря, равномерное выравнивание раневого ложа и отсутствие травматизации окружающих тканей, уменьшение бактериальной обсемененности и отека тканей, улучшение микроциркуляции в зоне ожога и сокращение сроков его эпителизации. Система может использоваться для осуществления некрэктомии влажного струпа, в т.ч. функционально-активных зон (межпальцевые промежутки, паховая и подмышечные области, промежность, лицо), а также при обработке воронкообразных, глубоких ран с неровным рельефом.

13

модификаций радиоволнового аппарата, пригодного для выполнения дермабразии дсрмальных ожогов, является Би^кгоп™ ЕМС (3,8 МГц) (рис. 3).

Рисунок 3 - Радиоволновой аппарат Би^И гоп ЕМ С со стандартными насадками

Применение стандартных насадок к радиохирургическим генераторам различного типа не обеспечивает равномерного удаления нежизнеспособных тканей с поверхности дермального ожога в тангенциальной плоскости. Нами с этой целью разработаны два типа насадок к радиоволновому аппарату типа «шпатель» и «смычек» (рационализаторские предложения «Устройство для некрэктомии и дермабразии в виде насадки радиоволнового хирургического генератора» № 14601/1 от 02.03.2017) (рис. 4).

Каркас для обоих типов насадок был выполнен из фторопласта, который, благодаря гибкости и эластичности, позволяет насадкам принимать форму обрабатываемой поверхности, т.е. становится конгруэнтным с раневым дефектом в зоне диссекции, что особенно актуально при дермабразии функционально активных зон, в т.ч. в области лица, конечностей, смежных анатомических областей. Режущие части выполнены из вольфрамовой проволоки диаметром 28 микрон.

В результате сконструированная и предложенная оригинальная насадка к радиоволновому аппарату позволяет выполнять тангенциальную некрэктомию или дермабразию (рационализаторское предложение «Способ выполнения дермабразии оригинальной авторской насадкой к радиоволновому хирургическому генератору» № 14632/1 от 02.03.2017).

15

Рисунок 4 - Разработанные насадки типа «шпатель» (А) и «смычок» (Б) к радиоволновому аппарату

1 - электрод к цанговому зажиму; 2, 3 - проводка с изоляцией; 4 армирующий элемент; 5 - корпус из фторопласта; 6 - фторопластовая

мембрана; 7 - режущий вольфрамовый электрод

2.2.Техника выполнения хирургической дермабразии

2.2.1.Общие рекомендации по проведению дермабразии

вобласти дермальных ожогов

Дермабразию следует выполнять не позднее трех суток после травмы, оптимально - уже в первые сутки госпитализации пациента в отделение. Операция выполняется в асептических условиях операционной или перевязочной, после обработки операционного поля.

При проведении дермабразии независимо от способа осуществления, под постоянным визуальным контролем необходимо механически добиваться исчерпывающего удаления струпа, налета фибрина, детрита, включая некротизированный эпидермис, с раневой поверхности до появления петехиального кровотечения по типу «кровяной росы». Глубина выполняемого иссечения - поверхностные слои дермы.

Гемостаз при выполнении дермабразии должен быть тщательный, для его достижения целесообразно местно в течение 3-8 минут использовать стерильные марлевые салфетки с раствором адреналина (1 мл на 400 мл водного раствора). Использование для гемостаза 3% раствора перекиси

16

петехиального кровотечения, рану следует обработать водными растворами антисептиков (хлоргексидина, мирамистина или полигексанида) с дальнейшим высушиванием раневой поверхности стерильными салфетками из марли.

Из-за опасности дополнительного повреждения дермы и замедления репаративных процессов, не следует для обработки раневой поверхности после дермабразии использовать спиртосодержащие и цитотоксичные антисептики, а также красители. После выполнения хирургической дермабразии в области пограничных (дермальных) ожогов и достижения устойчивого гемостаза рану необходимо закрывать раневыми покрытиями на основе природных полимеров (1 иалуроновой, полимолочной кислот, альгинатов, хитозана или коллагена), тщательно, без промежутков (диастаза), конгруэнтно моделируя пластины биоматериала для полного закрытия всей се поверхности.

Наиболее предпочтительными образцами раневых покрытий, пригодных для закрытия ран после дермабразии дермальных ожогов, являются "Ксенодерм", "Хитоскин", "М ера", "ВюЬгапе", "Бсгта§гай", "А р ^ гаГ , "БирпйеГ', "А зкта Са^йгоГ' и ряд других. При их отсутствии возможно, но с меньшей эффективностью, использование атравматичных раневых покрытий, в том числе сетчатых ("Бранолинд", "Атравман А§"), повязок с 1% кремом сульфадиазина серебра ("Дермазин", "Агросульфан") или многокомпонентных антибактериальных мазей на водорастворимой основе ("Левосин", "Левомеколь" и др.).

Контроль наличия обильной экссудации необходимо провести на следующие сутки. Смену повязок следует производить не ранее 3-4 суток после дермабразии, в последующем - через день, с учетом степени ее пропитывания раневым отделяемым и деструкции. При перевязке по показаниям производится удаление стерильными марлевыми салфетками с водными растворами антисептиков избыточного отделяемого, раневого детрита, фибрина.

Окончательная эпитслизация зоны пограничного (дермального) ожога после ее дермабразии обычно завершается к 15-21 суткам, ее исход также зависит от общего состояния пациента, выраженности расстройств гомеостаза, интоксикации, развития полиорганной дисфункции.

2.2.2. Техника выполнения механической дермабразии

Выполнение данного вида дермабразии целесообразно с использованием металлической или синтетической хозяйственной щетки, подвергнутой стерилизации в стандартном режиме автоклавирования или с использованием жидких антисептиков. Дермабразию следует выполнять с умеренным нажатием щетки на раневую поверхность, движения выполняются в одном направлении от одного края ожоговой раны к другому, по прямой траектории, необходимо избегать чсрспицсобразного наложения движений на ранее

17

обработанную область. Воздействие осуществляется до возникновения равномерного петехиального кровотечения по всей раневой поверхности. На края ожоговой раны, воронкообразные углубления, сложные изгибы и другие места, слабо поддающиеся механическому воздействию щетки, возможно дополнительно воздействовать ложкой Фолькмана до появления равномерного петехиального кровотечения.

2.2.3.Техника гидрохирургической дермабразии

Гидрохирургическая дермабразия выполняется с использованием гидрохирургической системы «Versajet TI R» (Smith & Nephew, UK). Перед выполнением операции целесообразно ознакомится с устройством гидрохирургического аппарата, внимательно изучить руководство пользователя, обратив внимание на режимы воздействия данного аппарата и технику применения манипулы (насадки). С учетом того факта, что вакуумный эффект гидрохирургической системы минимизирует распространение брызг, при ее использовании не исключается бактериальная контаминация раневым отделяемым воздуха и оборудования операционной, медицинского персонала. Важно предварительно перед гидрохирургической дермабразией обеспечить медицинский персонал, участвующий в операции, средствами индивидуальной защиты (защитные экраны, очки, фартуки, нарукавники и т.д.).

Для обеспечения прецизионной гидрохирургической обработки дермальной ожоговой поверхности на консоли аппарата следует выбирать IT-IV режимы настроек аппарата. На край раневой поверхности устанавливается рабочая манипула отверстием перпендикулярно поверхности раны. Включение системы производится нажатием педали. Движения манипулы при работе гидрохирургической системы должны быть скользящими и плавными, в тангенциальной плоскости, с легким нажатием рабочей зоны насадки на обрабатываемую поверхность. При дермабразии целесообразно проводить обработку в направлении от одного края ожоговой раны к другому по прямой траектории, при этом избегать черепицеобразного наложения воздействия струи на ранее обработанные зоны. Во время гидрохирургической обработки раны необходимо избегать статического воздействия включенной манипулы (насадки) прибора, т.к. это может явиться причиной избыточного повреждения дермальной ожоговой поверхности.

2.2.4.Техника радиоволновой дермабразии

Радиоволновая дермабразия предложенной оригинальной авторской насадкой (рис. 4) соответствует тангенциальному воздействию на раневую поверхность ножа Гамби. Для обеспечения прецизионного воздействия в области раневого дефекта в особенности зонах перехода смежных анатомических областей целесообразно осуществление предварительной шдропрепаровки раствором 0,9% хлорида натрия в подкожном слое для

18

достижения тургора. Дальнейшая методика состоит в следующем: после обработки операционного поля раневая поверхность растягивается левой рукой в направлении от резака, при этом обеспечивается расправление кожных складок и неровностей. Цанговым зажимом оригинальная насадка подключается к радиоволновому аппарату, включается режим резки (CUT - I) на мощности 1,4-1,6 ед. Раневая поверхность увлажняется салфеткой, пропитанной в физиологическом растворе натрия хлорида. Насадка фиксируется в правой руке и поступательными движениями, параллельно поверхности кожи, перемещается тангенциально в направлении левой руки, в пределах поверхностных слоев дермы. Рабочая поверхность насадки, на которой фиксирован радиохирургический электрод, при каждом проходе позволяет выполнять срезы ткани в области раны толщиной 0,3 мм, что обеспечивает удаление массива нежизнеспособных тканей без повреждения подлежащей жизнеспособной дермы.

РАЗДЕЛ III.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ДЕРМАБРАЗИИ ДЕРМАЛЬНЫХ ОЖОГОВ

При анализе сроков эпителизации ран и общей продолжительности госпитализации пациентов с дермальными ожоговыми поражениями установлено, что дермабразия улучшает результаты их лечения (табл. 1).

Установлено, что в случае выполнения дермабразии и лечения ран антибактериальной мазью (левомеколь), срок окончательной эпителизации сокращался на 6 суток, а продолжительность госпитализации - на 3 суток. При выполнении хирургической дермабразии и использования 1% крема сульфадиазина серебра срок эпителизации сократился на 3 суток, а продолжительность госпитализации - на 4 суток. Наилучшие клинические результаты были отмечены в группе больных, где для лечения дермальных ожогов использовали сочетание дермабразии и последующего применения раневых покрытий на основе природного полимера (гиалуроновой кислоты). В этой группе пациентов отмечено сокращение сроков окончательной эпитслизции и госпитализации на 6 суток (р < 0,05).

При цитологическом исследовании мазков отпечатков дермальных ожоговых ран показано, что механическая дермабразия дермальных ожоговых ран, вне зависимости от выбора методики ведения ран в послеоперационном периоде, способствует снижению их бактериальной контаминации, уменьшает выраженность воспалительной реакции, ускоряет репаративную регенерацию и эпителизацию.

При оценке эффективности гидрохирургической и радиоволновой дермабразии дермальных ожогов, а также методика их тангенциальной острой некрэктомии и механической дермабразии до «кровяной росы», установлено, что наиболее эффективным оказалось выполнение гидрохирургической и

19

радиоволновой дермабразии, сократившие срок заживления дермальных ожоговых ран, соответственно, на 8 и 7 суток (р<0,05), т.е. на 40-46% (рис. 5).

Таблица 1 - Результаты лечения пациентов с дермальными ожогами при выполнении хирургической дермабразии

.... .

- достоверно (р<0,05) по сравнению с применением марлевых повязок с антибактериальной мазыо на гидрофильной основе " - достоверно (р <0,05) по сравнению с применением крема сульфадиазина серебра

Рисунок 5 - Планиметрическая оценка методик дермабразии

20