Тромбоэмболия легочной артерии. Учебно-методическое пособие

Список сокращений

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии ЭХОКГ - эхокардиография КТ – компьютерная томография ЭКГ - электрокардиография

УЗДГ – ультразвуковая допплерография ВТЭ – венозная тромбоэмболия ТГВ – тромбоз глубоких вен АД – артериальное давление

ЦВД – центральное венозное давление ЧСС - частота сердечных сокращений ПЖ – правый желудочек

Необходимое оснащение:

– методическое (учебник по внутренним болезням, лекции по внутренним болезням, учебные пособия и руководства по внутренним болезням, слайды,

схемы, алгоритмы диагностики и лечения по теме занятия);

–материальное (негатоскоп, ноутбук);

–истории болезни больных с ТЭЛА;

–данные лабораторных и инструментальных исследований: ЭКГ, ЭХОКГ,

рентгенограммы грудной клетки, сцинтиграфии легких, УЗДГ вен нижних конечностей, КТ (в том числе в ангио режиме), коагулограмма и т.д.;

– тестовые задания для проверки исходного и итогового уровня знаний,

клинические задачи по теме занятия.

Продолжительность изучения темы: 4 часа

Цель занятия: Изучить этиологию, патогенез, особенности клинического течения, принципы диагностики и лечения тромбоэмболии легочной артерии.

Студент должен знать:

-этиологию и патогенез ТЭЛА;

-предрасполагающие факторы к развитию ТЭЛА;

-классификацию ТЭЛА;

-клинические проявления ТЭЛА;

-клинико-лабораторные методы диагностики ТЭЛА;

- основные подходы к терапии ТЭЛА;

-методы профилактики ТЭЛА.

Студент должен уметь:

-проводить опрос пациента с ТЭЛА (сбор жалоб и анамнеза заболевания и жизни);

-выполнять объективное обследование больного с ТЭЛА (осмотр, пальпация,

перкуссия, аускультация);

-объяснять особенности различных методов диагностики;

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – это окклюзия артериального русла легких (ствола, правой или левой легочной артерии и\или их ветвей тромботическими массами различного калибра,

сформировавшимися в венах большого круга кровообращения. Частота образования тромбов в бассейне нижней полой вены – 70-90%, в бассейне верхней полой вены – 3,5%, в правых отделах сердца – 4-19%. Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) включает тромбоз глубоких вен (ТГВ) и ТЭЛА, и

является третьим наиболее частым сердечно-сосудистым заболеванием с общей годовой заболеваемостью 100-200 случаев на 100000 жителей.

Пациенты старше 40 лет имеют повышенный риск по сравнению с более молодыми пациентами. Риск примерно удваивается с каждым последующим десятилетием. У большинства пациентов с симптоматическим ТГВ развивается ТЭЛА (40-50%).

ТЭЛА является причиной 5% летальных исходов после общехирургических и 23,7% – после ортопедических операций. ТЭЛА является серьезной проблемой в акушерской практике. Смертность от этого осложнения колеблется от 1,5 до 2,7 на 10 тысяч родов, в структуре материнской смертности составляет 2,8-9,2%. У 15% пациентов отмечается формирование постэмболической легочной гипертензией.

В зависимости от факторов риска и причин ТЭЛА подразделяется на первичную (наличие наследственных предрасполагающих факторов),

вторичную (наличие приобретенных факторов) и идиопатическую (не выявлены предрасполагающие факторы).

Наследственные предрасполагающие факторы:

-лейденская мутация;

-мутация гена протромбина;

-недостаточность антитромбина III;

-недостаточность протеина С;

По объѐму поражения сосудистого русла:

• небольшая – меньше 30% от общей площади сечения сосудистого русла.

Клинические проявления: одышка, тахипноэ, чувство страха;

• умеренная – 30-50% от общей площади сечения сосудистого русла.

Клинические проявления: боль в груди, снижение АД, тахикардия, резкая слабость, признаки инфаркта легкого, кашель, кровохарканье;

• массивная – более 50% от общей площади сечения сосудистого русла.

Клинические проявления: острая правожелудочковая недостаточность, шок,

набухание шейных вен;

• сверхмассивная – более 70% от общей площади сечения сосудистого русла. Клинические проявления: внезапная потеря сознания, диффузный цианоз верхней половины тела, остановка кровообращения, судороги,

остановка дыхания.

По течению ТЭЛА выделяют:

• острую форму. Характерно внезапное начало с болью за грудиной,

одышкой, падением АД, признаками острого легочного сердца;

• подострую форму. Отмечается прогрессирующая дыхательная и правожелудочковая недостаточность, признаки инфаркта легкого,

кровохарканье;

• рецидивирующую форму. Отмечаются повторные эпизоды одышки,

обмороки, признаки инфаркта легкого.

По локализации ТЭЛА:

А. Уровень эмболической окклюзии:

•сегментарные ветви;

•долевые и промежуточные ветви;

•главные ветви и легочный ствол.

Б. Сторона поражения:

•левая;

•правая;

•двустороннее.

По осложнениям ТЭЛА:

•инфаркт легкого (инфарктная пневмония);

•парадоксальная эмболия большого круга кровообращения;

•хроническая легочная гипертензия.

Вероятность рецидива наиболее высока в течение первых двух недель после перенесенного эпизода ТЭЛА. Поздний рецидив возникает через 6

месяцев после перенесенного эпизода. В большинстве случаев отмечается после отмены антикоагулянтов. До 13% рецидивов ТЭЛА возникает через 1

год, до 23% через 5 лет и до 30% через 10 лет.

Клинические проявления ТЭЛА: 1. Легочно-плевральный синдром

Одышка (иногда переходящая в удушье);

Боли в груди (чаще в нижних отделах);

Кашель, иногда с мокротой;

Кровохарканье.

Легочно-плевральный синдром чаще возникает при малой и субмассивной эмболии, при обструкции долевой артерии и/или периферических разветвлений легочной артерии и характерен для инфаркта легкого.

2.Кардиальный синдром

Гипотония вплоть до обморочного состояния;

Тахикардия;

Боль и чувство дискомфорта за грудиной;

Набухание шейных вен;

Положительный венный пульс;

Усиленный сердечный толчок;

Акцент II тона на легочной артерии;

Повышенное ЦВД.

Чаще эти клинические проявления возникают при массивной ТЭЛА.

3.Церебральный синдром

Потеря сознания;

Судороги и/или очаговые нарушения.

Отмечается преимущественно у лиц пожилого возраста, вследствие гипоксии.

Эти синдромы могут сочетаться в различных комбинациях.

Осмотр и объективное обследование

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания

(тахипноэ более 20 в 1 мин) и кровообращения (гипотония и тахикардия);

•Положение больного: чаще горизонтальное, без стремления занять более возвышенное положение или сесть;

•Визуальный осмотр: характерен цианоз различной степени выраженности;

•Определение признаков легочной гипертензии и острого легочного сердца:

– набухание и пульсация шейных вен;

– расширение границ сердца вправо;

– эпигастральная пульсация, усиливающаяся на вдохе;

– акцент и раздвоение II тона на легочной артерии;

– увеличение печени.

•Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД;

•Аускультация легких: ослабленное дыхание и/или мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке, возможны сухие хрипы;

•Осмотр нижних конечностей для выявления признаков флеботромбоза и тромбофлебита:

– асимметричный отек нижней конечности;

– асимметрия окружности голени (на 1 см и более) и бедра на уровне 15 см над наколенником (на 1,5 см и более);

– изменение цвета кожи: покраснение, усиление рисунка подкожных вен;