Тромбоэмболия легочной артерии. Учебно-методическое пособие

–уменьшение числа контрастированных периферических ветвей (симптом мертвого или подрезанного дерева);

–деформация легочного рисунка, отсутствие или задержка венозной фазы контрастирования.

АПГ позволяет не только подтвердить диагноз ТЭЛА, установить его локализацию, но и оценить объем поражения сосудистого русла легких с помощью ангиографического индекса.

АПГ показана в следующих случаях:

–неопределенные данные сцинтиграфии легких и отсутствие признаков флеботромбоза по результатам ультразвуковой доплерографии, флебографии или плетизмографии при клиническом подозрении на развитие ТЭЛА;

–при решении вопроса о проведении тромбоэмболэктомии у больных с острым легочным сердцем и/или кардиогенным шоком;

–рецидивирующая ТЭЛА (в связи с тем, что данные сцинтиграфии легких в этих случаях могут не отражать остроту процесса и объем поражения сосудов легких);

–регионарное введение гепарина и тромболитических препаратов (особенно при высоком риске кровотечения).

При проведении АПГ могут наблюдаться следующие осложнения:

–аллергическая реакция на контрастное вещество (проведение исследования возможно под прикрытием кортикостероидных и антигистаминных препаратов);

–перфорация сердца (в 0,3% случаев);

–нарушения сердечного ритма;

–развитие сердечной недостаточности у больных с дисфункцией левого желудочка; при введении большого объема контрастного вещества показано применение фуросемида;

–нарастание легочной гипертензии во время процедуры, в связи с чем целесообразно селективное введение контрастного вещества;

–усугубление тяжести состояния больного – 2-4% случаев,

дистого русла легких целесообразно сочетать применение этого метода со сцинтиграфией легких.

8. Помимо диагностики самой ТЭЛА нужно установить источник тромба.

Диагностика тромбоза глубоких вен (ТГВ).

«Золотым стандартом» для подтверждения диагноза ТГВ является

контрастная флебография, позволяющая установить наличие, точную локализацию, распространенность венозного тромбоза. Илеокавография является обязательным исследованием для решения вопроса об имплантации кавафильтра.

В последние годы широкое распространение получили неинвазивные методы диагностики ТГВ (плетизмография, ультразвуковые сканирование и допплерография).

Плетизмография (импедансная или тензиометрическая) базируется на определении изменений объема крови в ноге, вызываемых временной венозной обструкцией (наложением манжеты на бедро). При нарушении проходимости глубоких вен уменьшение периметра голени после распус-

кания манжеты замедлено.

Наиболее информативными методами диагностики ТГВ являются ду-

плексное ультразвуковое исследование и допплерография. Признаки тром-

боза при ультразвуковом сканировании: неподатливость стенок вены при сдавлении, повышенная эхогенность по сравнению с движущейся кровью,

отсутствие кровотока в пораженном сосуде. Критериями ТГВ при ультразвуковой допплерографии являются отсутствие или снижение ско-

рости кровотока, отсутствие или ослабление кровотока при проведении дыхательных проб, увеличение кровотока при сдавлении ноги дистальнее исследуемого сегмента, появление ретроградного кровотока при сдавлении ноги проксимальнее исследуемого сегмента.

При диагностике флеботромбоза ног используют также радионук-

лидную флебографию с применением макроагрегата альбумина, меченного

99mTc, введенного в поверхностные вены стоп.

9. Важное значение имеет диагностика генетически детерминированных ТЭЛА, в частности тромбофилии.

Диагностика наследственной тромбофилии представляет серьезную проблему, поскольку использование с этой целью клинических и рутинных лабораторных методов зачастую оказывается малоэффективным.

Принципиально новые возможности в диагностике данной патологии от-

крылись в связи с развитием методов молекулярной биологии. К настоящему времени с их помощью установлено значительное число генетических повреждений, ассоциированных с наследственной тромбофилией и затрагивающих различные компоненты систем свертывания и фибринолиза.

Использование технологии полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволяет надежно и быстро определить генетический дефект, ставший причиной тромбофилии, что дает возможность своевременно корректировать тактику ведения пациента.

В качестве первичного скрининга рекомендуется проводить генети-

ческое тестирование пациента на наличие тех повреждений, которые вы-

являются среди больных тромбозами наиболее часто. К их числу относятся,

прежде всего, следующие дефекты:

– мутация в факторе свертывания V (FV Leiden – Лейденская мутация),

вызывает состояние «устойчивости к активированному протеину С» –

обнаруживается у 10-25 % больных различными видами тромбозов;

–мутация в факторе свертывания II (протромбин G20210®A), обусловливает повышенный уровень протромбина в крови – встречается у 5-10% пациентов;

–дефект фермента, контролирующего уровень гомоцистеина в крови

(MTHFRC677®T); гомозиготное состояние обнаруживается у 10-20 %

больных различными видами тромбозов.

Общие принципы фармакотерапии при ТЭЛА

Тактика лечения больных с ТЭЛА зависит от формы эмболии и тяже-

сти состояния больного. Перед врачом всегда стоят две задачи:

1.Устранить непосредственную угрозу жизни больного и рефлекторные реакции, характерные для ТЭЛА.

2.Восстановить проходимость сосудистого русла легких.

Часто встречающиеся ошибки:

•Применение кровоостанавливающих средств при кровохарканье, потому что оно развивается на фоне тромбоза или тромбоэмболии.

•Назначение сердечных гликозидов при острой правожелудочковой недостаточности, поскольку эти препараты не влияют изолированно на правые отделы сердца и не уменьшают постнагрузку на правый желудочек.

Дигитализация, однако, вполне оправдана у пациентов с тахисистолической формой мерцательной аритмии, нередко являющейся причиной тромбоэмболии.

Поддержание жизни

В первые минуты при молниеносной и массивной формах включают:

–массаж сердца, дефибриляцию;

–искусственную вентиляцию легких;

–медикаментозную терапию: адреналин, атропин.

Устранение рефлекторных реакций

Включает, прежде всего, борьбу с артериоло- и бронхоспазмом, кате-

холаминэмией, болевым синдромом и психомоторной реакцией, для чего используют:

1.Гепарин, применяющийся не только как антикоагулянт, но и как антисеротониновый препарат, купирующий сосудистый спазм.

2.Нейролепаналгезию (дропередол+фентанил) – устраняет страх, боль и катехоламинемию, в связи с чем уменьшается потребность в кислороде,

реологические расстройства и электрическая нестабильность сердца.

При инфарктной пневмонии, когда боль в грудной клетке связана с дыханием,

кашлем, положением тела, применяют ненаркотические анальгетики. 3. Коррекция гипоксии – оксигенотерапия.

4. Для уменьшения спазма артериол и бронхиол:

• Сальбутамол 2,5 мг через небулайзер в течение 5-10 мин. При неудовлетворенном эффекте через 20 мин ингаляцию повторить.

Эуфиллин 2,4% – 5 мл в/в медленно. Снижает общее периферическое сосудистое сопротивление и давление в малом круге кровообращения,

повышает чувствительность дыхательного центра к стимулирующему влиянию углекислого газа. Частые побочные эффекты: тахикардия, тремор,

повышенная возбудимость, тошнота и/или рвота. Известны случаи гипотензии и остановки сердца после быстрого введения. Передозировка со-

провождается значительным риском смерти, обусловленной главным образом развитием аритмий сердца или судорог.

Допустимо введение эуфиллина только при стабильном САД >100 мм рт. ст.,

исключении инфаркта миокарда, отсутствии эпилепсии, тяжелой артериальной гипертензии и пароксизмальной тахикардии.

5. При осложнении течения заболевания правожелудочковой недостаточностью, гипотензией или шоком показана терапия прессорными аминами.

• Допамин вводят только в/в капельно 100-250 мкг/мин (1,5-3,5 мкг/кг/мин).

Приготовление раствора непосредственно перед инфузией: 400 мг допамина добавляют к 250 мл 0,9% раствора хлорида натрия (образуется прозрачный и бесцветный раствор с концентрацией 1600 мкг/мл). Начало терапевтического эффекта при в/в введении в течение 5 мин, продолжительность – 10 мин.

Капельную инфузию нельзя прекращать резко; необходимо постепенное снижение скорости введения. Противопоказания: феохромоцитома,

фибрилляция желудочков. Допамин не следует смешивать с раствором натрия гидрокарбоната или другими растворами, имеющими щелочную реакцию,

так как возможна инактивация вещества.

6. Антибактериальные препараты имеют особое значение при инфаркте легкого. Предпочтительна группа цефалоспоринов.

Восстановление проходимости сосудов (ликвидация эмбола) может осуществляться консервативным и оперативным путем, что предусматривает лизис или удаление эмбола из легочной артерии, а также профилактику развития нарастающего тромбоза и повторной эмболизации.

1. Тромболитическая терапия целесообразна при массивной и выраженной ТЭЛА. Ориентировочными показаниями к проведению тромболитической терапии ТЭЛА являются: • артериальная гипотония;

•тяжелая гипоксемия;

•нарушение перфузии легочной ткани, занимающее долю или больший объем;

•выраженная сократительная дисфункция правого желудочка;

•распространенный тромбоз глубоких вен.

В настоящее время для лечения ТЭЛА используют следующие

тромболитические препараты:

•стрептокиназа 250 000 ЕД внутривенно (нагрузочная доза вводится в

течение 30 мин), затем – 100 000 ЕД/ч в течение 24 ч (максимальная продолжительность 72 ч);

•тканевой активатор плазминогена 100 мг внутривенно в течение 2 ч.

Противопоказания к тромболитической терапии ТЭЛА четко определены:

абсолютные:

–внутричерепная опухоль;

–геморрагический инсульт;

–недавняя травма головы и/или хирургическое вмешательство;

–активное или недавнее внутреннее кровотечение;

относительные:

–тромбоцитопения или коагулопатия;

–неконтролируемая артериальная гипертония;

–эпизод сердечно-легочной реанимации;

–хирургическое вмешательство, процедура биопсии в течение предшествующих 10 дней.

Хирургическая легочная эмболэктомия рекомендуется пациентам, у которых тромболизис противопоказан или неэффективен (Класс I, Уровень С).

2. Антикоагулянтная терапия

Тяжесть клинических проявлений ТЭЛА и ее прогноз непосредственно зависят от объема эмболического поражения легочного сосудистого русла и выраженности гемодинамических расстройств в малом и большом кругах кровообращения. При небольшом объеме васкулярной обструкции и незначительных нарушениях гемодинамики, т.е. большинству больных с эмболией долевых и сегментарных ветвей, достаточно адекватной анти-

коагулянтной терапии.

Антикоагулянты позволяют предотвратить вторичное тромбообразо-

вание в легочном сосудистом русле и прогрессирование венозного тромбоза – источника эмболии. Малый круг кровообращения обладает большими компенсаторными возможностями, велика вероятность спонтанного лизиса небольших тромбоэмболов в результате активизации собственных фибринолитических механизмов.

Гепарин – основной препарат для лечения ТГВ и ТЭЛА, он подавляет рост тромбов, способствует их растворению и предупреждает тромбообра-

зование.

После первоначального внутривенного струйного введения 10 000 ЕД гепарина переходят на один из следующих режимов лечения: непрерывную внутривенную инфузию со скоростью 1000 ЕД/ч; прерывистое внутривенное введение по 5000 ЕД каждые 4 ч; подкожное введение препарата по 5000 ЕД каждые 4 ч. Независимо от способа и кратности введения суточная доза гепарина должна составлять 30 000 ЕД (и более в зависимости от массивности ТЭЛА). Продолжительность гепаринотерапии – не менее 7-10

дней, поскольку в эти сроки происходят лизис и/или организация тромба.

Лабораторный контроль при проведении гепаринотерапии осуществляют путем определения активированного частичного тромбопластинового

времени (АЧТВ), которое при оптимальном уровне гипокоагуляции в 1,5-2

раза превышает исходный показатель. АЧТВ определяют каждые 4 ч, пока, по крайней мере, дважды не будет обнаружено его удлинение в 1,5-2 раза по сравнению с исходным значением. После этого АЧТВ определяют 1 раз в сутки. Если АЧТВ менее чем в 1,5 раза выше исходного, внутривенно струйно вводят 2000-5000 ЕД гепарина и скорость инфузии увеличивают на

25%. При увеличении АЧТВ более чем в 1,5-2 раза по сравнению с исходным скорость инфузии уменьшают на 25%.

С целью своевременного выявления тромбоцитопении, индуцированной гепарином, каждые 3 дня гепаринотерапии необходимо определять число тромбоцитов в периферической крови. Снижение нормального количества тромбоцитов до 150 000 в 1 мкл диктует необходимость отмены гепарина.

Поскольку в процессе гепаринотерапии потребляются кофакторы гепарина,

целесообразно каждые 2-3 дня исследовать активность антитромбина III в

плазме крови.

За 3-5 дней до предполагаемой отмены гепарина назначают антикоагулянты непрямого действия (варфарин, фенилин), так как они вначале снижают уровень протеина C, что может вызвать тромбозы.

Адекватность дозы непрямых антикоагулянтов контролируется путем определения протромбинового времени, величина которого должна превышать исходный уровень в 1,5-2 раза (МНО – международное нормализованное отношение – на уровне 2,0-3,0). Продолжительность лечения непрямыми антикоагулянтами должна составлять не менее 3 мес.,

после рецидива флеботромбоза или ТЭЛА – 12 мес. и более. Для пациентов с ТЭЛА и раком , срок терапии антикоагулянтами может быть продлен (3-6

месяцев) . Следует рассмотреть терапию на длительный период пока рак не вылечен. (Класс IIa, Уровень С). Целесообразно широкое использование

низкомолекулярных гепаринов (дальтепарин натрий, надропарин натрий,

геморрагические осложнения, меньше влияют на функцию тромбоцитов. Они обладают более продолжительным действием и высокой биодоступностью при подкожном введении, поэтому низкомолекулярные гепарины в лечебных целях вводят 2 раза в сутки под кожу живота. Их использование не требует частого лабораторного контроля состояния системы гемостаза. В связи с множеством неудобств лечения варфарином в последние годы ведутся исследования с целью возможности лечения ТЭЛА новыми оральными антикоагулянтами (НОАК). Особенности метаболизма НОАК отражены в Таблице 6.

Таблица 6. Особенности метаболизма НОАК.