Тромбоэмболия легочной артерии. Учебно-методическое пособие

Согласно европейским рекомендациям кардиологов, принятым в 2014

году, пациентам с ТЭЛА должен быть определен индекс тяжести (Pulmonary embolism severity index (PESI)) Таблица 3.

Таблица 3. Оригинальный и упрощенный индекс тяжести ТЭЛА (PESI)

После того, как высчитывается общее количество баллов, может быть определен риск смерти Таблица 4. Согласно оригинальной версии очень низкий и низкий 30-дневный риск смерти будет у пациентов I и II класса.

Если определяется III-V класс, то 30 -дневный риск смерти регистрируется от среднего до очень высокого. Пользоваться упрощенной версией в ряде

случаев может быть удобней. При регистрации 0 баллов – 30 дневный риск смерти – 1%, ≥1 балла 10,9% Таблица 4.

Таблица 4. 30-дневный риск смерти при ТЭЛА

Стратификация ТЭЛА по степени риска ранней тромбоэмболической смерти осуществляется в зависимости от наличия маркеров риска (Таблица

5).

Таблица 5. Маркеры, используемые для стратификации риска при ТЭЛА

Примечание: BNPbrain natriuretic peptide (мозговой натриуретический пептид (МНП)); NT-pro BNP- N-terminal pro BNP (Н-терминал про МНП)

ТЭЛА высокого риска: протекает с шоком и гипотензией;

ТЭЛА среднего риска: диагностируется, если как минимум один маркер дисфункции ПЖ или повреждения миокарда положительны;

ТЭЛА низкого риска: все маркеры дисфункции или повреждения миокарда

отсутствуют.

План обсуждения больного с ТЭЛА:

1.Наметить план обследования и лечения больного;

2.Оценить имеющиеся данные лабораторного исследования;

3.Оценить имеющиеся результаты инструментального обследования (ЭКГ,

ЭХОКГ, рентгенография органов грудной клетки, сцинтиграфия легких); 4. Компьютерную томографию легких в сосудистом режиме и ангио-

пульмонографию; 5. Составить окончательный диагноз больного, обозначить лечебные

мероприятия и оценить прогноз.

Код по МКБ-10 и формулировка диагноза:

1). I 26.0 – лѐгочная эмболия с упоминанием об остром легочном сердце.

2). I 26.9 – лѐгочная эмболия без упоминания о легочном сердце.

При формулировании диагноза необходимо отразить:

1). Основное заболевание (источник ТЭЛА);

2). Локализацию и уровень поражения;

3). Степень риска ранней тромбоэмболической смерти;

4). Осложнения.

Примеры формулировки диагноза:

1). Основной: Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, высокий риск. Осложнения: Инфаркт-пневмония S 9,10 правого легкого.

Эксудативный плеврит.

2). Основной: Тромбоз глубоких вен правой голени. Осложнения:

Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, низкий риск.

3). Основной: Рецидивирующая тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, высокий риск. Осложнения: Инфаркт пневмония в S10 правого легкого.

Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов

Укажите несколько правильных ответов

1. Укажите источники тромбов при ТЭЛА:

1)вены нижних конечностей;

2)вены малого таза;

3)левые отделы сердца;

4)бассейн верхней полой вены;

5) правые отделы сердца

2. Выберете предрасполагающие факторы при ТЭЛА

1)сепсис;

2)бронхоскопия;

3)ожирение;

4)желудочковая экстрасистолия;

5)беременность

6)рак легких

7)прием оральных контрацептивов

3. Какие симптомы встречаются при ТЭЛА

1)брадикардия;

2)боль в груди;

3)кровохарканье;

4)спутанность сознания;

5)гипотония;

6)отеки голеней;

7)гипертония.

4. Какие синдромы выделяют при ТЭЛА?

1)легочно-плевральный

2)кардиальный

3)церебральный

4)интоксикационный

5)катаральный

6)бронхо-воспалительный

5. Как классифицируется ТЭЛА по течению?

1)острая

2)хроническая

3)рецидивирующая

4)подострая

Лабораторная и дифференциальная диагностика ТЭЛА

Диагноз ТЭЛА должен быть подтвержден при обследовании с использованием визуализирующих методов исследования. При подозрении

на ТЭЛА необходимо:

–подтвердить наличие эмболии;

–установить локализацию ТЭЛА;

–определить объем эмболического поражения сосудистого русла легких;

–оценить состояние гемодинамики в большом и малом круге кровообращения;

–выявить источник ТЭЛА и оценить вероятность рецидива.

1. Определение D - димера (одной из форм продуктов деградации фибрина)

в настоящее время рекомендуется в качестве скрининг-теста на ТЭЛА.

Определяют D-димер методом ELISA. Тест является высокочувствительным

(положителен более чем у 90% больных с ТЭЛА, доказанной при сцинтиграфии или ангиографии легких), но он недостаточно специфичен

(повышение концентрации D-димера может наблюдаться при инфаркте миокарда, злокачественных опухолях, сепсисе). В рекомендациях Европей-

ского кардиологического общества указывается, что при концентрации D -

димера менее 500 мкг/мл диагноз ТЭЛА маловероятен и активная терапия нецелесообразна.

2. ЭКГ в 12 отведениях. ЭКГ-признаки ТЭЛА, отражающие преимущественно перегрузку правых отделов сердца, недостаточно специфичны. В 20% случаев ТЭЛА не вызывает изменений на ЭКГ.

Обращают внимание на острое появление ЭКГ-признаков ТЭЛА:

•отклонение электрической оси сердца вправо;

•зубец S в I стандартном отведении, зубец Q (<0,03 c) и отрицательный зубец Т в III отведении (синдром Мак-Джина-Уайта или синдром SI-QIII);

•блокада правой ветви пучка Гиса;

•P-pulmonale (перегрузка правого предсердия);

•смещение переходной зоны влево;

•появление глубоких S в отведениях V5-6;

•элевация сегмента ST в отведениях II, III, aVF и/или подъем ST в грудных отведениях V1-4 (в отличие от инфаркта миокарда для ТЭЛА не характерны реципрокные изменения);

•инверсия зубца Т в правых грудных отведениях (V1-3).

3. ЭХОКГ. С помощью этого метода можно получить ряд косвенных

доказательств ТЭЛА:

•непосредственная визуализация тромбоэмбола (редко);

•дилатация правого желудочка;

•трикуспидальная регургитация;

•аномальное движение межжелудочковой перегородки;

•гипокинезия стенки правого желудочка (с вовлечением верхушки);

•дилатация легочной артерии, признаки легочной гипертензии;

•уменьшение степени спадения нижней полой вены на вдохе;

•тромбоз полости правого предсердия и желудочка;

•реже отмечается перикардиальный выпот, шунтирование крови справа налево через открытое овальное окно.

Этот метод имеет большое значение для оценки регрессии эмболической блокады легочного кровотока в процессе лечения, а также для диф -

ференциальной диагностики ТЭЛА с такими заболеваниями: инфаркт миокарда, выпотной перикардит, расслаивающая аневризма грудного отдела аорты.

4. Рентгенография органов грудной клетки. Рентгенологические признаки ТЭЛА малоспецифичны. Наиболее характерными являются симптомы острого легочного сердца: расширение верхней полой вены, увеличение тени сердца вправо и выбухание конуса легочной артерии. Расширение конуса легочной артерии проявляется сглаживанием талии сердца или выбуханием второй дуги за левый контур. Также может наблюдаться расширение корня легкого, его обрубленность и деформация на стороне поражения. При эмболии в одну из главных ветвей легочной артерии, в долевые или сегментарные ветви в случае отсутствия фоновой бронхолегочной патологии может наблюдаться обеднение («просветление») легочного рисунка (симптом Вестермарка).

Высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, по-видимому,

обусловлено поражением диафрагмальной плевры, уменьшением кровенаполнения пораженного сегмента или доли, рефлекторным влиянием на диафрагмальный нерв. Дисковидные ателектазы нередко предшествуют развитию инфаркта легкого и обусловлены обструкцией бронха за счет появления геморрагического секрета или увеличения количества бронхиальной слизи, а также снижением выработки альвеолярного сурфактанта.

Рентгенологическая картина инфаркта легкого может ограничиваться признаками плеврального выпота, объем которого может варьировать от 200-

400 мл до 1-2 л. Типичная картина инфаркта легкого развивается не ранее 2-

го дня заболевания, в виде четко очерченного затемнения треугольной фор -

мы с основанием, расположенным субплеврально, и вершиной, направ-

ленной в сторону ворот. Из-за инфильтрации окружающей зоны инфаркта

легочной ткани затемнение может принимать округлую или неправильную форму. Инфаркт легкого наблюдается лишь у 1/3 больных, перенесших ТЭЛА.

Рентгенография органов грудной клетки имеет большое значение при дифференциальной диагностике ТЭЛА с синдромно-сходными заболева-

ниями (крупозная пневмония, спонтанный пневмоторакс, массивный плевральный выпот, расслаивающая аневризма грудной аорты, экссуда-

тивный перикардит), а также при оценке результатов перфузионной сцин-

тиграфии легких.

5. Перфузионная сцинтиграфия легких. Этот метод основан на визуа-

лизации периферического сосудистого русла легких с помощью макроаг-

регатов альбумина человека, меченного 99mTc или 125I.

Для дефектов перфузии эмболического генеза характерны четкая очерченность, треугольная форма и расположение, соответствующее зоне кровоснабжения пораженного сосуда (доля, сегмент); нередко множест-

венность дефектов перфузии. метод не позволяет установить точную локализацию тромбоэмболов, поскольку он выявляет зону, которую кровоснабжает пораженный сосуд, а не сам пораженный сосуд. Однако при поражении главных ветвей легочной артерии топический диагноз ТЭЛА может быть установлен. Так, окклюзия одной из главных легочных ветвей проявляется отсутствием накопления радиофармакологического препарата в соответствующем легком. При наличии неокклюзирующего тромбоэмбола в легочной артерии отмечаются диффузное снижение радиоактивности всего легкого, деформация и уменьшение легочного поля. Отсутствие нарушений перфузии легких позволяет с достаточной уверенностью отвергнуть диагноз ТЭЛА.

Дефекты накопления изотопа в легких могут наблюдаться и при других заболеваниях, нарушающих кровообращение в легких (пневмония, ателектаз,

опухоль, эмфизема, поликистоз, пневмосклероз, бронхоэктазы, плевральный выпот, артериит и др.). Специфичность метода существенно повышается при

сопоставлении его результатов с рентгенологическими данными. Наличие дефектов перфузии, не совпадающих по локализации с патологическими изменениями на рентгенограмме, свидетельствует о на-личии ТЭЛА.

Другим методом повышения специфичности перфузионной сцинтиграфии легких является параллельное проведение вентиляционной сцинтиграфии легких с ингаляцией инертного радиоактивного газа (127Xe, 133Xe). Если при выявлении сегментарного или долевого дефекта перфузии отсутствуют нарушения вентиляции в этой зоне, то диагноз ТЭЛА высоко вероятен.

При наличии в зоне перфузионных дефектов нарушений вентиляции подтвердить или отвергнуть диагноз ТЭЛА трудно, что диктует необхо-

димость проведения ангиопульмонографии.

В связи с широким диапазоном получаемой диагностической инфор-

мации, малой инвазивностью сцинтиграфия легких является методом скрининга при обследовании больных с подозрением на ТЭЛА.

6. Ангиопульмонография (АПГ). Ангиографическое исследование является

«золотым стандартом» в диагностике ТЭЛА.

Наиболее характерный ангиографический признак ТЭЛА – дефект наполнения в просвете сосуда. Дефект наполнения может иметь цилиндрическую форму и значительный диаметр, что указывает на первичное формирование их в илеокавальном сегменте. Другим прямым признаком ТЭЛА является «ампутация» сосуда, т.е. «обрыв» его контрастирования. Дистальнее окклюзии определяется аваскулярная зона.

При массивной ТЭЛА этот симптом на уровне долевых артерий наблюдается в 5% случаев, чаще (у 45% больных) он обнаруживается на уровне долевых артерий, дистальнее расположенного в главной легочной артерии тромбоэмбола.

Косвенные ангиографические симптомы ТЭЛА:

– расширение главных легочных артерий;