Тромбоэмболия легочной артерии. Учебно-методическое пособие

В России в настоящее время разрешены к применению: апиксабан,

дабигатран, ривароксабан. Как альтернатива у пациентов с низким и средним риском сочетания парентеральной антикоагулянтной терапии с антагонистами витамина К(АВК), антикоагулянтная терапия с ривароксабаном (15 мг дважды в день в течение 3 недель, затем 20 мг один раз ежедневно) (Класс I, Уровень B). Также у этой группы пациентов как альтернатива сочетания парентеральной антикоагулянтной терапии с АВК,

антикоагулянтная терапия апиксабаном (10 мг дважды в день в течение 7

дней, затем по 5 мг дважды в день) (Класс I, Уровень B). В качестве альтернативы лечения АВК дабигатран (150 мг два раза в день, или 110 мг два раза в день у пациентов >80 лет или при лечении верапамилом)

рекомендуется после применения парентеральных антикоагулянтов (Класс I,

Уровень B).

Хирургическое лечение

Прогрессирующее ухудшение состояния больных с массивной ТЭЛА может потребовать экстренного хирургического вмешательства.

Эмболэктомия показана больным с тромбоэмболией легочного ствола или обеих главных его ветвей при крайне тяжелой степени нарушения перфузии легких, сопровождающейся резко выраженными гемодинамическими расстройствами. К таковым относят стойкую системную гипотензию,

рефрактерную к введению вазопрессоров, или уровень систолического давления в правом желудочке выше 60 мм рт. ст. при высоких цифрах конечного диастолического давления. В таких условиях у пациента очень мало шансов выжить даже при проведении тромболитической терапии. Риск операции оправдан в первую очередь у лиц молодого возраста. Эмболэктомия сопровождается высокой летальностью (20-30%), поскольку она выполняется у больных в состоянии шока. Противопоказаниями к выполнению операции являются: рецидивирующая тромбоэмболия без ангиографических признаков окклюзии крупных ветвей легочной артерии; систолическое давление в легочной артерии выше 70 мм рт. ст.; тяжелые фоновые заболевания сердца и легких. Альтернативой хирургическому лечению является чрезкожная легочная эмболэктомия с использованием специального катетера.

Профилактика

Наиболее целесообразна первичная профилактика ТЭЛА, представ-

ляющая собой комплекс мер по предотвращению венозного тромбоза в системе нижней полой вены.

Неспецифические (физические) меры применимы у всех без исключения стационарных больных. Они заключаются в эластической компрессии нижних конечностей, сокращении продолжительности постельного режима,

максимально ранней активизации пациентов. У лиц, вынужденных длительное время пребывать в постели, целесообразно использование простейших тренажеров, имитирующих ходьбу, лечебной гимнастики, а

также прерывистой пневмокомпрессии нижних конечностей. Подобной профилактикой должны заниматься врачи всех специальностей.

Фармакологический подход к предотвращению венозного тромбоза подразумевает применение антикоагулянтов в тех ситуациях, когда развитие тромбоэмболических осложнений наиболее вероятно. С этой целью оптимально использование низкомолекулярных гепаринов.

Вторичная профилактика ТЭЛА осуществляется при развившемся флеботромбозе или легочной эмболии. Она является неотъемлемым ком-

понентом лечения ТЭЛА, так как часто больные погибают от рецидива заболевания.

С этой целью назначают прямые антикоагулянты в лечебных дозах.

Однако они лишь препятствуют распространению тромбоза и не в силах предотвратить, отрыв уже сформировавшегося флотирующего тромба.

В таких случаях приходиться прибегать к хирургическим способам профилактики ТЭЛА. Прерывание тока крови по нижней полой вене в качестве метода предотвращения ТЭЛА впервые был предложен Труссо в

1886 году. В 1960 году был изобретен кава-фильтр. 30 лет назад стало возможным чрезкожное введение фильтра. Обычно кава-фильтры устанавливаются в инфраренальном отделе нижней полой вены. Если тромб находится в нижней полой вене выше почечных вен, то венозные фильтры устанавливают выше. Временные кава-фильтры можно удалить через 2-3

недели после имплантации.

Вопросы тестового рейтингового контроля студентов

Выберите несколько правильных ответов

1. Выберите симптомы, встречающиеся при ТЭЛА

1)кашель

2)кровохарканье

3)головная боль

4)судороги

5) брадикардия

2. ТЭЛА может приводить к

1)левожелудочковой недостаточности

2)правожелудочковой недостаточности

3. Выберите признаки ТЭЛА при ЭКГ

1)синдром QIII – SI

2)подъем ST выше изолинии в левых отведениях

3)смещение переходной зоны влево

4)смещение переходной зоны вправо

5)смещение электрической оси вправо

4. Выберите методы диагностики ТЭЛА

1)рентгенография грудной клетки

2)сцинтиграфия

3)бронхография

5. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать ТЭЛА?

1)пороки сердца

2)ОИМ

3)пневмония

4)сепсис

6. Скрининговый лабораторный метод для диагностики ТЭЛА

1)МНО

2)количество тромбоцитов

3)D-димер

4)растворимые-фибрин-мономерные комплексы

7. «Золотой стандарт» диагностики ТЭЛА

1)ангиопульмонография

2)ЭХОКГ

3)рентгенография

4)сцинтиграфия

8. Выберите препараты для лечения ТЭЛА

1)коагулянты

2)антикоагулянты

3)B-блокаторы

4)обезболивающие

5)эуфиллин

9. Какую дозу гепарина вводят первоначально (единовременно) при диагнозе ТЭЛА?

1)5 000 ед

2)2 500 ед

3)10 000 ед

4)30 000 ед

10. Как завершается терапия гепарином при ТЭЛА?

1)постепенная отмена

2)постепенная отмена с переходом на аспирин

3)постепенная отмена с переходом на варфарин

11. В чем заключается первичная профилактика ТЭЛА?

1)лечебная гимнастика, ранний подъем после операций

2)антикоагулянты

3)кавафильтр

4)варфарин

12. В чем заключается вторичная профилактика ТЭЛА?

1)лечебная гимнастика, ранний подъем после операций

2)антикоагулянты

3)кавафильтр

Ситуационная задача

Мужчина, 50 лет, курильщик (12 пачек/лет), страдает ХОБЛ средней степени тяжести. Получает беродуал по требованию. Около 3 лет страдает ИБС:

стенокардией 2 ф.кл. МА постоянная форма. Принимает беталок зок 50 мг в

сутки, аспирин 100 мг в сутки. Вечером после работы возник приступ кашля с мокротой светлого цвета, был эпизод кровохарканья. Появилась одышка. Пациент увеличил дозу беродуала и стал принимать лазолван. Самочувствие улучшилось, кровохарканье не возобновлялось. Черезнеделю эпизод кашля с кровохарканьем повторился, появилась боль в груди, почувствовал слабость, головокружение, сердцебиение. Вызвал врача, был госпитализирован с обострением ХОБЛ и ухудшением в течения ИБС. При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, небольшой цианоз. Пульс 126 в минуту, аритмичный, дефицит пульса 16 уд. в минуту. АД 100/66 мм рт. ст. I тон на верхушке не изменен, акцент II тона над легочной артерией. Выявляется эпигастральная пульсация. ЧСС 26 в минуту. Грудная клетка бочкообразной формы. Перкуторно коробочный звук. Голосовое дрожание не изменено. Аускультативно дыхание жесткое с удлиненным выдохом, единичные сухие жужжащие рассеянные хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Пастозность стоп и нижней трети голеней.

На рентгенограмме грудной клетки выявлены дисковидные ателектазы.

1.Сформулируйте представление о больн, с предварительным диагнозом.

2.План обследования и лечения.

Список литературы

1.Внутренние болезни: Учебник для медицинских вузов / под ред. С.И. Рябова, В.А. Алмазова, Е.В. Шляхто. – СПб: СпецЛит, 2000. –861 с.

2.Алгоритмы (Шулутко Б.И.).

3.Корнев Б.М. Тромбоэмболия легочной артерии: факторы риска, диагностика, лечение / Б.М. Корнев, Л.В. Козловская, Е.Н. Попова, В.В. Фомин // Consilium medicum. – 2003. – Т. 5, №5

4.Верткин А.Л. Тромбоэмболия легочной артерии / А.Л. Верткин, В.Л. Бараташвили, С.А. Беляева // Справочник поликлинического врача. – 2007. –

Т. 5, №5.

5.2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism // European Heart Journal. -2014 - 35: 3033–3080.

6.Torbicki A. et al. Eur Heart J 2008; 29: 18: 2276—2315.

7.Arcelus J.I. et al. J Vasc Surg 2003; 38: 5: 916—922.

8.Pollack CV et al. J Am Coll Cardiol 2011; 57(6):700–706.

9.Багрова И.В. и соав. Флебология. 2012:35-42.

10.S.V. Yates Int J Gen Med. 2013; 6: 167–180.

11. Пол Л. Марино. Интенсивная терапия. Москва: ГЭОТАР-Медиа.

2010:770с.