Скорая и неотложная медицинская помощь. Практикум. Учебное пособие

В клинической картине острых отравлений выделяют следующие синдромы:

•поражения ЦНС (психомоторное возбуждение, сопор, кома, судороги);

•поражения органов дыхания (асфиксия, бронхоспазм, гипоксия, отек легких);

•поражения сердечно-сосудистой системы (гипоксия, недостаточность кровообращения, коллапс);

•печеночная недостаточность (гепаторенальный синдром, гепатаргия);

•почечная недостаточность (уремия, гепаторенальный синдром);

•острый гастроэнтерит;

•поражения кожи;

•раздражения глаз;

•раздражения ВДП;

•болевой.

Анамнез:

• что беспокоит, когда и где произошло отравление, его соучастники;

• каковы форма и количество яда, пути его поступления;

• оказывалась ли первая помощь, какая;

• какие имеются заболевания, есть ли аллергия.

Объективное обследование:

•осмотреть место происшествия (посторонние запахи, загрязненное белье и постель, медикаменты, посуда);

•оценить общее состояние, сознание, поведение, дыхание, кровообращение пострадавшего;

•измерить ЧДД, ЧСС, АД, пульсоксиметрию, температуру

тела;

•провести обследование пациента, находящегося в коме (см. «Кома»);

•осмотреть пострадавшего (запах изо рта, цвет кожных покровов и видимых слизистых, зрачки: миоз, мидриаз, реакция на свет);

•оценить имеющиеся клинические симптомы;

•обследовать все органы и системы по показаниям;

•взять биологический материал (промывные воды из желудка) и другие вещества, имеющие отношение к отравлению,

для лабораторной токсикологической диагностики.

Тактика:

•удаление яда:

– при попадании яда на кожу, слизистые оболочки (рана, ожог) его удаляют с помощью промывания большим количе-

201

ством воды, физиологическим раствором, слабым раствором питьевой соды или лимонной кислоты;

–при попадании яда в полости (прямую кишку, мочевой пузырь, влагалище) последние промывают водой с помощью клизмы, спринцевания;

–из желудка яд извлекают промыванием через зонд, введением рвотных средств или рефлекторным вызыванием рвоты. Зонд должен входить в пищевод свободно, без усилий. Для предотвращения спазма пищевода можно ввести 0,1% раствор атропина – 1 мл, а для подавления рвотного рефлекса – смазать зев раствором лидокаина. При прижигающих отравлениях следует предварительно сделать премедикацию (атропин, наркотический анальгетик);

–если пациент в коме, то из-за опасности аспирации при промывании желудка предварительно интубируют трахею с раздуванием манжеты. Промывают желудок 3–4 раза, срок – до 12 ч от начала отравления.

При промывании желудка пациент лежит на левом боку, толстый зонд смазывается вазелиновым маслом и вводится по задней стенке глотки. На уровне лица пациента в воронку наливают 300 мл воды комнатной температуры (не выше 18 °C), затем поднимают и опускают воронку на 30 см. Процедуру повторяют до чистой воды (12–15 л). Запрещено вызывать рвоту

улиц, находящихся в бессознательном состоянии и отравившихся прижигающими ядами. Перед вызыванием рвоты рекомендуется выпить несколько стаканов воды, или 0,5% раствора питьевой соды, или 0,5% раствора калия перманганата, теплый раствор поваренной соли (2–4 чайные ложки на стакан воды). В качестве рвотных средств используют корень ипекуаны, мыльную воду, раствор горчицы;

–из кишечника яд удаляют слабительными средствами, высокими сифонными клизмами. Пациентам с отравлениями

дают обильное питье, назначают мочегонные средства;

• обезвреживание яда:

–связывают ядовитые вещества с помощью активированного угля («универсальный антидот»), танина, калия перманганата, которые добавляют к промывной воде. С этой же целью используют обильное питье молока, белковой воды, яичных белков;

–при отравлениях кислотами, щелочами, солями тяжелых металлов показано применение обволакивающих средств: 12 яичных белков на 1 л кипяченой холодной воды, растительные слизи, кисели, растительное масло, водная взвесь крахмала или муки.

202

Активированный уголь вводят внутрь в виде водной кашицы (2–3 столовые ложки на 1 стакан воды): 1 г может адсорбировать 800 мг морфина, 700 мг барбитуратов, 300 мг алкоголя (противопоказан при отравлении кислотами и щелочами);

• антидотная (специфическая терапия):

–при медикаментозных отравлениях – активированный уголь;

–при отравлениях грибами, ФОС, сердечными гликозидами –

0,1% раствор атропина;

–при отравлении барбитуратами – 0,5% раствор бемегрида;

–при отравлении кислотами – натрия гидрокарбонат (сода);

–при отравлении анилином, калия перманганатом – 5% раствор аскорбиновой кислоты;

–при отравлении оксидом углерода, сероуглеродом – кислород в ингаляции;

–при отравлении анилином, синильной кислотой, калия перманганатом – 1% раствор метиленового синего;

–при отравлении препаратами опия – 0,5% раствор налорфина;

–при укусах змей – противозмеиная сыворотка;

–при отравлении анилином, йодом, сулемой, ртутью, фенолом, медью, бензолом – 30% раствор натрия тиосульфата;

–при отравлении мышьяком, сулемой, фенолом – 5% раствор унитиола;

–при отравлении сердечными гликозидами – 0,5% раствор калия хлорида;

–при отравлении метиловым спиртом, этиленгликолем –

30% раствор этилового спирта внутрь, 5% раствор этилово-

го спирта в/в;

• симптоматическая терапия:

–при понижении температуры тела пациента необходимо укутать теплым одеялом, растереть, дать горячее питье;

–при асфиксии освободить ВДП, вывести язык, вставить воздуховод;

–при стенозе гортани (ожог ВДП) провести ингаляции натрия бикарбоната с дифенгидрамином и эфедрином, коникотомию, трахеостомию;

–при нарушениях дыхания провести ВИВЛ ручными или автоматическими аппаратами (метод «рот в рот» не используется из-за возможного собственного отравления медработника), оксигенотерапию – 4–6 л/мин (дыхательные аналептики неэффективны);

203

–при отеке легких ввести в/в 2,4% раствор аминофиллина – 10 мл, 2% раствор дротаверина – 8–10 мл, 0,5% раствор диазепама – 2–4 мл, преднизолон – 30 мг до 6 раз в сутки, фуросемид – 40–60 мг, 5% раствор аскорбиновой кислоты – 10–

20мл; провести оксигенотерапию – 4–6 л/мин;

–при экзотоксическом шоке провести в/в инфузию кристаллоидных растворов – 1–2 л, затем коллоидных растворов (декстрана, ГЭК), 5–10% раствора глюкозы с инсулином, 3% раствора натрия гидрокарбоната – 200–300 мл; преднизолона – 2–3 мг/кг массы тела; НЛА, ввести допамин или норадреналин, сердечно-сосудистые средства;

–при брадикардии ввести 0,1% раствор атропина –

1–2 мл в/в в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида;

–при острой сердечно-сосудистой недостаточности ввести

преднизолон – 60–90 мг в/в в 20 мл 40% раствора глюкозы,

фуросемид – 80–100 мг, провести оксигенотерапию;

–при рвоте следует придать пациенту положение на боку с опущенной головой, очистить полость рта;

–при болевом шоке ввести 2% раствор тримеперидина –

1 мл в/в или п/к, 0,1% раствор атропина – 0,5 мл в/в или п/к;

–при пищеводно-желудочном кровотечении положить пузырь со льдом на живот, ввести гемостатики в/м, в/в (викасол,

этамзилат, аминокапроновую кислоту);

–при психомоторном возбуждении ввести транквилизаторы, нейролептики.

ОТРАВЛЕНИЕ КИСЛОТАМИ И ЩЕЛОЧАМИ

Отравление кислотами и щелочами возникает при пероральном попадании концентрированных растворов кислот или щелочей в желудочно-кишечный тракт.

Диагностика:

• основные признаки:

–сильные боли в полости рта, по ходу пищевода, в желудке;

–многократная рвота, часто с примесью крови;

–саливация, приводящая к асфиксии;

–жажда, судороги, коллапс;

–при вдыхании химического агента отмечаются боль в горле, охриплость голоса, ожог и раздражение глаз, слизистых оболочек, гортани.

Осложнения:

• перфорация пищевода (выявляется подкожная эмфизема на шее);

204

•перфорация желудка (клиническая картина перитонита);

•ожоговый и экзотоксический шок;

•кровотечение из пищевода и желудка;

•механическая асфиксия вследствие отека гортани и саливации;

•острая почечная и печеночная недостаточность вследствие гемолиза;

•панкреатит;

•рубцовое сужение пищевода (возникает спустя 2–3 недели после ожога);

•гнойный трахеобронхит, пневмония.

Тактика:

•при вдыхании паров вывести пациента из зоны поражения, прополоскать полость рта и глотки водой, дать внутрь теплое молоко или минеральную воду «Боржоми»;

•глаза промыть и закапать в них по 1–2 капли 2% раствора прокаина;

•при попадании яда внутрь провести анальгезию (1% раствор тримеперидина – 1–2 мл или 0,005% раствор фентанила – 1–2 мл в/в или п/к);

•ввести 0,1% раствор атропина – 1 мл в/в (п/к);

•полоскать полость рта водой или 1–5% раствором прокаина;

•промыть желудок (после обезболивания, при отсутствии повреждения пищевода и желудка) с помощью зонда, обильно смазанного вазелиновым или растительным маслом, введенного через нос, порциями холодной воды по 250 мл (всего на промывание 10 л);

•противопоказано применение нейтрализующих средств, активированного угля, слабительных, вызывание рвоты;

•после промывания желудка ввести через зонд или дать выпить эмульсию 10% растительного масла – 100–200 мл, или альмагель – 50–70 мл, или не кипяченое молоко – 150–200 мл;

•при экзотоксическом шоке провести в/в инфузию кристаллоидных и коллоидных растворов – 1–2 л, 5–10% раствора глюкозы с инсулином, 3% раствора натрия гидрокарбоната – 200–300 мл; преднизолона – 2–3 мг/кг массы тела;

•при стойкой гипотензии ввести допамин – 5–20 мкг/кг/ мин или 0,2% раствор норэпинефрина – 2 мл в/в капельно;

•при нарушениях дыхания и угрозе асфиксии необходимы санация ротоглотки, ингаляция глюкокортикоидов (гидрокортизон по 125 мг, преднизолон по 60 мг) с эпинефрином (по 5–6

205

капель), ВИВЛ, кислородотерапия 4–6 л/мин, при отсутствии эффекта – интубация трахеи или трахеостомия;

• транспортировать пациента в токсикологическое отделение (ОИТР), а при осложнениях (повреждения пищевода, желудка) – в профильное (хирургическое, торакальное) отделение.

ОТРАВЛЕНИЕ АЛКОГОЛЕМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ

Диагностика:

• основные признаки:

–запах алкоголя изо рта (стаканная проба);

–алкогольная эйфория, длится 1–2 ч, затем дисфория (раздражительность, агрессия);

–психомоторная заторможенность;

–неврологические нарушения (неустойчивая походка, нарушение координации движений – пальценосовая проба, поза Ромберга, нистагм);

–вегетососудистые изменения (кожа красная, липкая, холодная, пульс – 100 уд/мин);

–угнетение сознания вплоть до комы;

–«игра зрачков» (вначале наблюдается сужение зрачков, а при гипоксии – расширение);

–рвота с возможной механической асфиксией, непроизвольное выделение мочи и кала;

–смертельная доза – 300 мл 96% спирта.

Тактика:

•провести санацию полости рта и глотки, обеспечить приток свежего воздуха;

•дать подышать нашатырным спиртом и растереть им виски;

•промыть желудок через толстый зонд теплой водой с добавлением энтеросорбентов (активированный уголь – 100 г или полифепан – 2 столовые ложки на 200 мл воды);

•если пациент в сознании, то сделать беззондовое промывание желудка (дать выпить 1 л воды и вызвать рвоту, повторяя процедуру до чистой воды);

•после промывания желудка ввести солевое слабительное (30% раствор магния сульфата – 100–150 мл – 3 столовые ложки на 100 мл воды) или вазелиновое масло;

•при ажитации ввести диазепам или дроперидол;

•при нарушении дыхания ввести кофеин – 2 мл, 0,1% раствор атропина – 1 мл в/м или в/в;

206

•провести дезинтоксикационную терапию (5% раствор глюкозы, кристаллоидные растворы в объеме 400–800 мл, сердечные гликозиды – корглюкон, строфантин в/в;

•ввести 10–20% раствор глюкозы – 400 мл с инсулином – 10–20 ЕД в/в, 4% раствор натрия гидрокарбоната – 400 мл в/в;

•ввести 5% раствор пиридоксина – 10 мл, 5% раствор тиамина – 5 мл, никотиновую кислоту – 5 мл в/м;

•ввести 5% раствор унитиола – 1 мл/10 кг или 30% раствор тиосульфата натрия – 20 мл в/в;

•уложить пациента в устойчивое положение на боку, защитить от переохлаждения;

•транспортировать в ОИТР (при отравлении суррогатами –

втоксикологический стационар).

Отравление метиловым спиртом (технический спирт, древесный спирт, метанол).

Диагностика:

• основные признаки:

–опьянение слабо выражено;

–мелькание мушек перед глазами, нарушение зрения, затем слепота (на 2–3-и сутки);

–головные боли, рвота, жажда, расширение зрачков;

–тахикардия, затем брадиаритмия, судороги, кома;

–смертельная доза – 100–150 мл.

Тактика:

•переместить пациента в теплое затемненное помещение, успокоить;

•ввести 0,1% раствор атропина – 1 мл п/к;

•промыть желудок через зонд большим количеством теплой воды;

•дать 30% раствор этилового алкоголя (антидот) – 100 мл или из расчета 1 г/кг массы тела в желудок; далее вводить его каждые 2 ч по 50 мл 4–5 раз;

•если пациент в коме, то ввести 5% раствор этилового спирта из расчета 1 мл/кг массы тела в сутки в/в капельно;

•ввести сердечные аналептики (кордиамин, кофеин по 2 мл) в/м;

•ввести преднизолон – 30 мг, 5% раствор тиамина – 5 мл, 5% раствор аскорбиновой кислоты – 20 мл, 40% раствор глюкозы – 200 мл, 2% раствор прокаина – 20 мл, 4% раствор на-

207

трия гидрокарбоната – до 800 мл в/в; провести форсированный диурез;

• транспортировать пациента в токсикологический стационар, где есть возможность гемодиализа.

ОТРАВЛЕНИЕ УГАРНЫМ ГАЗОМ

Отравление угарным газом часто случается в быту при неправильном пользовании отопительными печами, газовыми колонками (неполное сгорание топлива); в закрытых гаражах, где находятся автомобили с включенными двигателями; на производстве (коксование угля, в литейных цехах, в химической промышленности); при длительном нахождении на крупных автомагистралях.

Диагностика:

• основные признаки:

–1-я степень: тяжесть в голове, мышечная слабость, пульсация в висках, головокружение, тошнота, рвота, сонливость, вялость;

–2-я степень: расстройства координации движений, стойкая потеря сознания, тетанические судороги, тризм, широкие зрачки с вялой реакцией на свет, одышка, сердцебиение, малиновый цвет кожи и слизистых;

–3-я степень: кома, длительная (до суток) потеря сознания, галлюцинации, бред, парезы конечностей, частое, неправиль-

ное дыхание, тахикардия, коллапс.

Тактика:

• вынести пациента на свежий воздух;

• провести ингаляцию кислорода в течение 2–3 ч;

• дать подышать парами нашатырного спирта и растереть

им виски;

• сделать венозный доступ и ввести 5% раствор аскорбиновой кислоты – 10–20 мл, 5% раствор глюкозы – 400 мл, 2%

раствор прокаина – 50 мл;

• при возбуждении, судорогах ввести 0,5% раствор диазепама – 2 мл в/м, 2,5% раствор хлорпромазина – 2 мл, 1% раствор

дифенгидрамина – 1 мл, 2,5% раствор прометазина – 2 мл;

• при дыхательных нарушениях ввести 2,4% раствор аминофиллина – 10 мл в/в, 10% раствор кофеина – 0,5–1 мл; про-

вести ВИВЛ;

• при коллапсе ввести 0,1% раствор эпинефрина – 1 мл п/к;

208

•при отеке мозга приложить холод к голове, ввести 1% раствор фуросемида – 2 мл в/в;

•транспортировать пациента в ОИТР; при тяжелой степени отравления – в клинику, где имеется баротерапия.

ОТРАВЛЕНИЕ ГРИБАМИ, ЯДОВИТЫМИ РАСТЕНИЯМИ

Отравление грибами

Отравление бледной поганкой

Диагностика:

• основные признаки:

–начальные проявления отравления появляются через 6–20 ч;

–неукротимая рвота, колики в животе;

–кровянистый понос, слабость;

–через 2–3 дня – коллапс, кома, желтуха, анурия.

Отравление мухоморами

Диагностика:

• основные признаки:

–признаки отравления появляются через 30–40 мин;

–саливация, рвота, потливость;

–боли в животе, понос;

–одышка, галлюцинации.

При отравления другими несъедобными грибами (строчки, ядовитые сыроежки, волнушки, ложные опенки, грузди, свинушки, желчный гриб, сатанинский гриб) преобладают клинические признаки острого гастроэнтерита.

Тактика:

•немедленно промыть желудок методом искусственной рвоты, но лучше через зонд, водой или слабым раствором перманганата калия (розового цвета);

•добавить в раствор или вводить после промывания желудка полифепан или активированный уголь в виде водной взвеси (кашицы) по 20–40 г (энтеросорбент);

•дать солевое слабительное (магния сульфат);

•несколько раз поставить очистительную клизму;

•пациента следует тепло укрыть, обложить грелками, дать горячий сладкий чай, кофе;

•при отравлении мухоморами ввести 0,1% раствор атропина (антидот) – 1 мл п/к и далее повторять инъекции препарата 3–4 раза с интервалами в 30–40 мин;

209

•для снятия спазма бронхов ввести изадрин (эуспиран), аминофиллин в обычных дозах;

•при низком АД ввести 0,2% раствор норэпинефрина –

1–2 мл в 5% растворе глюкозы – 400 мл в/в капельно или 1% раствор фенилэфрина – 0,1–0,5 мл п/к (в/м);

•при сердечной недостаточности ввести 0,05% раствор строфантина – 0,5–1 мл в 10–20 мл 5% раствора глюкозы в/в медленно или 0,06% раствор коргликона – 0,5–1 мл в 40% растворе глюкозы – 10–20 мл в/в медленно;

•при коллапсе и обезвоживании сделать венозный доступ

ипровести инфузию кристаллоидных и коллоидных кровезаменителей – 1,5–3 л;

•транспортировать пациента: при отравлении свежими грибами в токсикологическое отделение, при отравлении маринованными грибами – в инфекционное отделение.

Отравление ядовитыми растениями

Отравление ядовитыми растениями (белена черная, дурман, красавка и др.) возможно при употреблении молодых слад-

ких ростков, семян или ягод (красавка), похожих на вишню.

Диагностика:

• основные признаки:

–расстройство речи и глотания, сухость во рту, расширение зрачков, светобоязнь;

–гиперемия кожи, возбуждение, иногда бред, галлюцинации, тахикардия;

–при тяжелых отравлениях: психомоторное возбуждение, судороги, потеря сознания, кома; повышение температуры тела, цианоз слизистых, дыхание Чейна – Стокса, падение АД, смерть от паралича дыхательного центра и сосудистой недо-

статочности.

Тактика:

• промыть желудок с последующим введением через зонд 200 мл вазелинового масла или 200 мл 0,2–0,5% раствора

танина;

• для купирования психоза ввести 2,5% хлорпромазина –

2 мл в/м;

• при высокой температуре тела приложить пузырь со

льдом к голове, обернуть влажными простынями;

• ввести 0,05% раствор прозерина – 1–2 мл п/к;

• транспортировать пациента в токсикологический стационар.

210