Скорая и неотложная медицинская помощь. Практикум. Учебное пособие

Многие болезни протекают с абдоминальной болью, поэтому дифференциальную диагностику лучше проводить методом поэтапного исключения заболеваний.

На первом этапе следует исключить заболевания и травмы, опасные для жизни в ближайшее время. Это патологические состояния, сопровождающиеся кровотечением в брюшную полость. К ним относятся: травма живота с повреждением паренхиматозных органов, апоплексия яичника, нарушенная внематочная беременность, расслоение и разрыв аневризмы аорты.

На втором этапе необходимо исключить заболевания «острого живота», протекающие с типичной клинической картиной: острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, перфорация желудка и других полых органов, ущемленная брюшная грыжа, кишечная непроходимость, абсцессы брюшной полости, болезнь Крона, язвенный колит, дивертикулит, острые воспалительные заболевания придатков матки, перекрут кисты или опухоли яичника, некроз миоматозного узла.

На третьем этапе следует исключить атипичные формы заболеваний «острого живота».

На четвертом этапе необходимо исключить заболевания органов брюшной полости, симулирующие «острый живот»: функциональное расстройство кишечника, гастрит, гепатит, энтероколит, мезаденит; гинекологические заболевания (альгодисменорея, овуляторный синдром, дисфункция яичников, фибромиома матки).

На пятом этапе следует исключить псевдоабдоминальный синдром (ПАС).

Сюда относятся заболевания, локализующиеся вне брюшной полости и протекающие с иррадиирующими в область живота болями: урологические заболевания (почечная колика, пиелоцистит, нефроптоз, уремия), терапевтические заболевания (инфаркт миокарда, пневмония, трахеобронхит, декомпенсированный сахарный диабет, алкогольный кетоацидоз, ОРВИ, ангина, хронические отравления).

Обязательные вопросы пациенту:

• начало болей:

–когда возникли (точное время) и как появились (внезапно, постепенно);

–с чем связывает их появление (травма, нарушение диеты, физическая нагрузка);

121

–случались ли подобные боли ранее, какое проводилось обследование, лечение;

–применялись ли лекарственные и другие средства для ку-

пирования боли;

• локализация болей:

–начальная локализация болей и ее изменение в динамике (куда сместились, попросить пациента указать рукой);

–где беспокоят в момент осмотра;

–где (в каком отделе живота) они наиболее интенсивные;

• интенсивность болей:

–указать степень интенсивности болей (очень сильные, невыносимые, сильные, умеренные, терпимые, слабые, невыраженные, очень слабые);

–боли усиливаются или уменьшаются с течением времени,

динамика болей с момента их возникновения;

• иррадиация болей:

–куда отдают боли;

–целенаправленно выяснить типичную иррадиацию, кото-

рая может наблюдаться при различных заболеваниях;

• характер болей:

–постоянные или периодические и схваткообразные;

–режущие, тупые, колющие, мучительные;

• вопросы, касающиеся диспептического синдрома:

–была ли рвота, ее частота и характер;

–с чем связывает появление рвоты: у пациентов с заболеваниями «острого живота» рвота связана с болями в животе («болевая», рефлекторная, «хирургическая»), а у пациентов терапевтического профиля (гастрит, энтерит и пр.) боли в животе возникают после рвоты, обусловленной нарушением диеты («терапевтическая рвота»);

–имеется ли тошнота, изжога, горечь во рту;

–какие наблюдаются расстройства (характер) стула (за-

держка стула, жидкий, «мелена») и его цвет;

• вопросы, касающиеся воспалительного синдрома:

–повышалась ли температура тела, когда и как (до или после начала появления болей в животе);

–беспокоит ли озноб;

• гинекологический анамнез:

– когда была последняя менструация, ее характер (болезненность – эндометриоз; задержка и необычный характер – внематочная беременность);

122

–в каком периоде менструального цикла возникла боль в жи-

воте (в середине – разрыв фолликула; в начале – альгоменорея);

• другие вопросы:

–какими заболеваниями страдает, какие заболевания и операции перенес в прошлом, имеется ли злоупотребление алкоголем;

–каков аллергологический анамнез.

Что определить и обследовать:

•оценить общее состояние, сознание, дыхание (тахипноэ, «щадящее» дыхание);

•оценить позу (эмбриона – панкреатит; согнута правая нога в тазобедренном и коленном суставе – острый аппендицит; лежит неподвижно, боясь пошевелиться из-за болей в животе, – разлитой перитонит);

•провести визульную оценку:

–цвет кожных покровов (бледные, влажные, желтушные);

–видимые слизистые оболочки (сухой язык, наличие налета);

–участие живота в акте дыхания (ограниченно участвует

или не участвует);

• подсчитать пульс (определить его соответствие темпера-

туре тела), измерить АД (гипотония);

• осмотреть живот:

–послеоперационные рубцы и грыжи (исключить ОКН и ущемление грыж);

–«плоский» живот (перфорация полого органа);

–вздутие или локальное выпячивание живота (кишечная непроходимость);

–варикозное расширение вен передней брюшной стенки,

асцит (цирроз печени, алкогольная болезнь);

• провести пальпацию живота:

–напряжение мышц передней брюшной стенки (перитонит);

–выявление зоны наибольшей болезненности;

–выявление объемного образования в брюшной полости (опухоль, инфильтрат);

–оценка размеров печени, селезенки, почек;

• провести перкуссию живота:

–усиление боли даже при легкой перкуссии (перитонит);

–тупой перкуторный звук в отлогих местах живота (скопление крови, выпота);

–тимпанит над печенью (перфорация желудка или кишки);

–тимпанит над петлями кишечника (ОКН);

–перкуторные размеры печени (увеличена при сердечной недостаточности, алкогольной болезни);

123

• провести аускультацию живота:

–периодически усиленная перистальтика (обтурационная ОКН);

–ослаблена или отсутствует перистальтика (перитонит, парез кишечника);

–шум плеска при сотрясении брюшной стенки пальцами (механическая ОКН);

–сосудистые шумы (аневризма или стеноз брюшной аорты);

• выявить специфические симптомы заболеваний «острого

живота»;

• провести пальцевое ректальное исследование:

–нависание и болезненность передней стенки прямой кишки;

–наличие и цвет кала (пустая ампула – при ОКН, кровь в

кале – при мезотромбозе); выявление опухоли;

• выявление ассоциированных симптомов (лихорадка, рвота, диарея, дизурия и пр.).

Первый этап диагностики

Симптомы гемоперитонеума:

• общие субъективные симптомы:

–слабость, головокружение, нехватка воздуха, жажда;

–сонливость, заторможенность, обморок, потеря сознания;

–шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, тошнота,

рвота;

• общие объективные симптомы:

–бледность кожи и слизистых оболочек, холодный пот;

–частый и слабого наполнения пульс, снижение АД, учащенное дыхание;

–снижение температуры тела и почасового диуреза;

–симптом «белого пятна»: при нажатии на ноготь, на кожу лба или на мочку уха белое пятно держится более 3 с (норма –

до 2 с);

• местные симптомы:

–симптом «ваньки-встаньки»;

–«френикус»-симптом (иррадиация болей в надплечье соответствующей стороны);

–симптом Кулленкампфа (при пальпации живот мягкий, но резко болезненный);

–перитонеальные симптомы выражены умеренно, без четкой локализации;

124

– притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, определяемое при положении пациента на боку, наблюдается при больших скоплениях крови.

Дифференциальная диагностика представлена в табл. 3.

Таблица 3. Ключевые симптомы для дифференциальной диагностики

абдоминальной боли

Второй этап диагностики

Основные признаки заболеваний «острого живота» представлены в табл. 4.

125

127

Третий этап диагностики

Атипичные формы заболеваний «острого живота»,

их основные признаки:

• острый аппендицит:

–низкое (тазовое) расположение аппендикса или слепой кишки (часто встречается у пожилых людей): локальная боль

иболезненность определяются в низу живота справа;

–высокое (подпеченочное) расположение аппендикса или слепой кишки (у беременных с большим сроком беременности): локальные симптомы выявляются в боковой и подпеченочной области справа;

–ретроцекальное и забрюшинное расположение аппендикса (боль и локальная болезненность определяются в боковой или поясничной области справа; перитонеальные симптомы слабо

выражены или не выявляются);

• острый холецистит:

–низкое расположение печени (висцероптоз у пожилых пациентов, увеличение печени) и желчного пузыря: локальная боль и болезненность выявляются ниже подреберья – в боко-

вой и подвздошной области живота справа;

• перфоративная язва желудка (прикрытые перфоративные язвы):

–локализация болей, пальпаторной болезненности и дефанса – в правом подреберье и эпигастральной области, а не по всему животу;

–интенсивность начальных болей не так выражена, как при

типичных случаях и быстро уменьшается с течением времени;

• ущемленная брюшная грыжа (внутреннее ущемление грыжи):

–отсутствие локальных симптомов наружной ущемленной грыжи (выпячивание, напряженность, болезненность);

–клиническая картина ущемления проявляется симптомами

ОКН;

• закрытая травма живота (подкапсульный разрыв селезенки

ипечени):

–отсутствие общих и местных симптомов гемоперитонеума;

–травма и перелом ребер в проекции печени и селезенки. При всех заболеваниях «острого живота» у пациентов по-

жилого возраста клиническая картина стертая.

128

Четвертый этап диагностики

Основные признаки заболеваний органов брюшной

полости, симулирующих «острый живот»:

•функциональное расстройство кишечника (кишечная колика):

– начало болей в животе часто связано с нарушением диеты, инфекционным или вирусным заболеванием;

– локализация болей неопределенная, чаще в мезогастральной области справа;

– интенсивность болей переменчивая (от слабой до умеренной), иррадиации нет;

– боли периодические, иногда схваткообразные (спастические);

– боль снимается миотропными спазмолитиками (дротаверин, папаверин);

– при пальпации живота болезненность нелокализованная, без перитонеальных симптомов;

•гастрит:

–начало болей в животе связано с нарушением диеты, боли появляются после рвоты;

–локализация болей в эпи- и мезогастрии;

–боли несильные, без иррадиации, чаще схваткообразные;

–при пальпации живота определяется болезненность в эпигастральной и мезогастральной области;

–перитонеальных симптомов нет;

• энтероколит:

–частый жидкий стул;

–боли в животе без четкой локализации, нередко схваткообразные;

–при пальпации живота отмечается разлитая болезнен-

ность, без перитонеальных симптомов;

• мезаденит (воспаление лимфоузлов корня брыжейки тонкого кишечника):

–болеют лица молодого возраста (до 20 лет);

–пациент часто болеет ОРВИ, гриппом, ангиной;

–боль в животе появляется внезапно в нижних отделах, затем справа;

–при пальпации живота отмечается болезненность в мезогастрии, перитонеальные симптомы слабо выражены (бывают

при наличии выпота в брюшной полости);

• гинекологические заболевания (альгодисменорея, овуляторный синдром, дисфункция яичников, фибромиома матки):

129

–гинекологический анамнез: в какой период менструального цикла возникла боль в животе (в середине цикла – овуляторный синдром; во время менструации – альгоменорея); страдает ли дисфункцией яичников и фибромиомой матки;

–особенности болевого синдрома: локализация болей в низу живота; иррадиация болей в крестец, прямую кишку; боли снимаются спазмолитиками;

–физикальное обследование: отсутствие общих признаков кровопотери;

–пальпация живота: болезненность в нижних отделах живота небольшая или отсутствует; перитонеальные симптомы не вызываются; отсутствие местных признаков гемоперитонеума;

–пальцевое ректальное и вагинальное обследование: при фибромиоме – увеличенная матка; болезненности и нависания не отмечается.

Пятый этап диагностики

Основные признаки заболеваний псевдоабдоминаль-

ного синдрома:

• урологические заболевания:

–почечная колика: беспокойное поведение пациента; внезапное начало болей по ходу мочеточника; выраженная интенсивность болевого синдрома; иррадиация болей в поясницу, подвздошную и паховую область, внутреннюю поверхность бедер, наружные половые органы; поколачивание по поясничной области болезненно на пораженной стороне;

–пиелоцистит: дизурия; боли в поясничной области; болезненность при пальпации области почек;

–уремия: тошнота, рвота, кожный зуд; резкое общее недомогание, сонливость днем, бессонница ночью; бледность, одышка, запах аммиака изо рта; «уремические» боли в животе разлитого характера, часто сильные; пальпация живота: иногда резко болезненна, вызываются ложные перитонеальные

симптомы (при высоком содержании мочевины в крови);

• терапевтические заболевания:

–инфаркт миокарда (абдоминальная форма): интенсивные боли с иррадиацией в руки, шею, под лопатку; пациент возбужден, беспокоен; бледность, резкая общая слабость, чувство нехватки воздуха; ЭКГ (признаки инфаркта миокарда);

–пневмония, трахеобронхит: лихорадка, кашель с мокротой, одышка; боль связана с дыханием; аускультация легких (бронхиальное дыхание, хрипы или крепитация на вдохе);

130