Рациональное питание детей первого года жизни в общеврачебной практике. Учебное пособие

ют грудное молоко. Методы адаптирования молочных смесей из коровьего молока сводятся к снижению количества белков, сбалансированию незаменимых кислот, полинасыщенных жирных кислот, минеральных веществ (Са, Р, Na), витаминов, повышению содержания лактозы. Тем не менее все смеси содержат лишь часть желательного для получения младенцем состава веществ и соответствуют лишь минимальным требованиям адаптации к женскому молоку. В смесях отсутствуют иммунные факторы, гормоны и факторы роста. Дети, выросшие на искусственном вскармливании, отличаются худшим иммунитетом

иобщим здоровьем, чем дети, вскормленные грудью.

3.4.РЕКОМЕНДАЦИИ ВОЗ ПО ГРУДНОМУ ВСКАРМЛИВАНИЮ

1.Раннее прикладывание к груди — в течение первого часа после рож-

дения.

2.Исключение кормления новорожденного из бутылочки или другим способом до того, как мать приложит его к груди. Это необходимо, чтобы у ребенка не сформировалась установка на любое иное кормление, кроме грудного.

3.Совместное содержание матери и ребенка в роддоме в одной палате.

4.Правильное положение ребенка у груди позволяет матери избежать многих проблем и осложнений с грудью. Если мать не научили этому в роддоме, ей следует пригласить консультанта по грудному вскармливанию и научиться этому специально.

5.Кормление по требованию ребенка. Необходимо прикладывать ма-

лыша к груди по любому поводу, предоставить ему возможность сосать грудь, когда он хочет и сколько хочет. Это важно не только для насыщения ребенка, но и для его психоэмоционального комфорта. Чтобы чувствовать себя комфортно, малыш может прикладываться к груди до 4 раз в час.

6.Продолжительность кормления регулирует ребенок: не отрывайте ребенка от груди раньше, чем он сам отпустит сосок.

7. Ночные кормления ребенка обеспечивают устойчивую лактацию

ипредохранят женщину от следующей беременности до 6 месяцев — в 96 % случаев. Кроме того, именно ночные кормления наиболее полноценны и питательны.

8.Отсутствие допаивания и введения любых инородных жидкостей

ипродуктов. Если ребенок хочет пить, его следует чаще прикладывать к груди.

41

9.Полный отказ от соски, пустышки и бутылочного кормления. При необходимости введения прикорма следует давать его только из чашки, ложки или пипетки.

10.Перекладывание ребенка ко второй груди лишь тогда, когда он вы-

сосет первую грудь. Если мама поторопиться предложить малышу вторую грудь, он не дополучит «позднего молока», богатого жирами. В результате у малыша могут возникнуть проблемы с пищеварением: лактозная недостаточность, пенистый стул. Продолжительное сосание одной груди обеспечит полноценную работу кишечника.

11.Исключение мытья сосков перед кормлением и после него. Частое мытье груди приводит к удалению защитного слоя жиров ареолы и соска, что приводит к образованию трещин. Грудь следует мыть не чаще 1 раза в день во время гигиенического душа. Если женщина принимает душ реже, то и в этом случае нет необходимости в дополнительном мытье груди.

12.Отказ от контрольных взвешиваний ребенка, проводимых чаще

1 раза в неделю. Эта процедура не дает объективной информации о полноценности питания младенца. Она только нервирует мать, приводит к снижению лактации и необоснованному введению докорма.

13.Исключение дополнительного сцеживания молока. При правильно организованном грудном вскармливании молока вырабатывается ровно столько, сколько нужно ребенку, поэтому необходимости в сцеживании после каждого кормления не возникает. Сцеживание необходимо в случае вынужденного разлучения матери с ребенком, выхода матери на работу и т.д.

14.Только грудное вскармливание до 6 месяцев — ребенок не нуждает-

ся в дополнительном питании и введении прикорма. По некоторым исследованиям на исключительном грудном вскармливании без ущерба для здоровья ребенок может находиться до 1 года.

15.Поддержка матерей, кормивших детей грудью до 1–2 лет. Обще-

ние с женщинами, имеющими положительный опыт грудного вскармливания, помогает молодой матери обрести уверенность в своих силах и получить практические советы, помогающие наладить кормление грудью. Поэтому молодым матерям рекомендуется обращаться в материнские группы поддержки грудного вскармливания как можно раньше.

16.Обучение уходу за ребенком и технике грудного вскармливания

необходимы современной маме, чтобы она смогла без лишних хлопот с удоб-

42

ством для себя и малыша растить его до 1 года. Наладить уход за новорожденным и обучить технике грудного вскармливания матери помогут консультанты по грудному вскармливанию. Чем скорее мама научится материнству, тем меньше разочарований и неприятных минут перенесет она вместе с малышом.

17. Грудное вскармливание до исполнения ребенку 1,5–2 лет. Кормле-

ние до года не является физиологическим сроком прекращения лактации, поэтому при отлучении от груди страдают и мать, и ребенок.

3.5.ОРГАНИЗАЦИЯ ЕСТЕСТВЕННОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ

Вродильном доме с целью становления достаточной по объему и продолжительности лактации здоровый новорожденный ребенок должен выкладываться на грудь матери в первые 30 минут после не осложненных родов на срок не менее, чем на 30 минут.

1. Раннее прикладывание ребенка к груди матери обеспечивает быстрое включение механизмов секреции молока и более устойчивую последующую лактацию.

2. Сосание ребенка способствует энергичному выбросу окситоцина и тем самым уменьшает опасность кровопотери у матери, способствует более раннему сокращению матки.

3. Контакт матери и ребенка:

­ оказывает успокаивающее действие на мать, исчезает стрессорный гормональный фон;

­ способствует через механизмы импринтинга усилению чувства материнства, увеличения продолжительности грудного вскармливания;

­ обеспечивает получение новорожденным материнской микрофлоры. Объем молозива в первые сутки очень мал, но даже капли молозива

крайне важны для новорожденного ребенка. Оно обладает рядом уникальных

свойств:

• содержит больше иммуноглобулинов, лейкоцитов и других факторов

защиты, чем зрелое молоко, что в значительной степени предохраняет ребенка от интенсивного бактериального обсеменения, уменьшает риск гнойносептических заболеваний;

• оказывает мягкий слабительный эффектом, благодаря этому кишечник ребенка очищается от мекония, а вместе с ним и от билирубина, что препятствует развитию желтухи;

43

•способствует становлению оптимальной микрофлоры кишечника, уменьшает длительность фазы физиологического дисбактериоза;

•содержит факторы роста, которые оказывают влияние на созревание функций кишечника ребенка.

Для получения ребенком молозива в максимально возможном объеме частота прикладываний к груди не должна регламентироваться. С целью осуществления свободного вскармливания по требованию здоровый ребенок должен находиться в одной палате с матерью. Показано, что при свободном вскармливании объем лактации выше, чем при вскармливании по часам. Раннее прикладывание к груди и «свободное вскармливание» являются ключевыми факторами обеспечения полноценной лактации и способствуют установлению тесного психоэмоционального контакта между матерью и ребенком.

После выписки из роддома ребенок передается под наблюдение в детскую поликлинику.

На первом патронаже участковый врач и медсестра проводят: ­ клинический осмотр ребенка; ­ оценивают состояние здоровья ребенка;

­ оценивают кормление грудью для выявления трудностей и проблем со вскармливанием;

­ осматривают грудные железы матери; составляют историю грудного вскармливания;

­ представляют информацию о телефоне «горячая линия», о группах поддержки матерей;

­ оставляют памятки по грудному вскармливанию.

Если у матери и ребенка нет проблем, врач или медсестра дают рекомендации матери:

­ как правильно располагать и прикладывать ребенка к груди; ­ кормить ребенка часто, как он этого хочет, не менее 8–12 раз в сутки,

без ночных перерывов; ­ матери и ребенку находиться в одной комнате, кровать ребенка рядом

сматеринской, чтобы матери было всегда удобно покормить ребенка;

­не давать новорожденному никакой иной пищи, кроме грудного молока;

­не пользоваться пустышками, сосками;

­проводят беседы с кормящей матерью по вопросам грудного вскармливания с записью в амбулаторной карте.

44

3.6. ПРОБЛЕМЫ ПРИ КОРМЛЕНИИ

Ребенок неправильно расположен и приложен к груди

Объяснить матери как поддерживать грудь, как располагать и прикладывать к груди.

Правильно: ребенок захватывает ореолу, а не только сосок, подбородок касается груди, рот широко открыт, нижняя губка вывернута.

Медработники помогают матери приложить ребенка к груди.

Воспаление и трещины сосков

Рекомендовать:

­Проверить правильность прикладывания ребенка к груди.

­Если требуется, исправить прикладывание ребенка к груди и продолжать кормление грудью.

­Оценить симптомы на предмет наличия кандидозной инфекции.

­После кормления наносить на соски немного молока и сушить их на

воздухе.

­Избегать частого мытья грудей и использования мыла.

­Не использовать лосьонов, масел и кремов для смазывания сосков.

Нагрубание молочных желез у матери

Рекомендовать:

­кормить часто, не менее 10–12 раз без ночных перерывов. Перед кормлением:

­теплый компресс или теплый душ;

­массаж шеи и спины;

­легкий массаж молочных желез и стимуляция кожи сосков;

­сцедить немного молока.

После кормления — холодный компресс на молочные железы. Оказать помощь в прикладывании.

Мастит у матери

Рекомендовать:

­Продолжать часто кормить.

­Менять позиции при кормлении.

45

­Слегка массировать грудь, пока ребенок сосет.

­Применять теплые компрессы между кормлениями.

­Назначить антибиотики при отсутствии улучшения в состоянии в течение суток или резко выраженных симптомах при первом осмотре.

­Назначать обезболивающие средства при необходимости.

Абсцесс молочной железы у матери

Рекомендовать:

­Хирургическое лечение.

­Антибиотикотерапию.

­Больную железу часто сцеживать.

­Ребенка прикладывать к здоровой молочной железе.

Желтуха у ребенка

Рекомендовать:

­Дети с желтухой должны кормиться грудью вне зависимости от проводимых лечебных мероприятий.

­Начать кормить как можно раньше после родов для получения ребенком молозива.

­Кормить часто, в неограниченном количестве.

­Контролировать выделение мекония у ребенка. Стимулировать стул, если не было выделения в течение 24 ч.

­Если ребенок сосет вяло, то необходимо после кормления допаивать его сцеженным грудным молоком из чашки, чтобы обеспечить надлежащую гидратацию и поступление энергии и питательных веществ.

­Допаивание водой или раствором глюкозы по показаниям.

Желтуха грудного молока — редкое состояние. Момент появления — 7–14 сутки. Может держаться от 3 недель до 3 месяцев. Диагноз ставится на основании четкой связи между кормлением грудью и повышением уровня билирубина в сыворотке крови. Если уровень билирубина выше 20 мг\100 мл (340 микромоль\л), рекомендовать:

­прервать кормление грудью на 12–24–48 ч.;

­кормить из чашки донорским молоком или заменителем грудного

молока;

­мониторировать уровень билирубина;

46

­матери сцеживать молоко для сохранения лактации;

­при снижении уровня билирубина, вернуться к кормлению грудью.

При последующих посещениях ребенка на дому, на приемах участкового

педиатра в поликлинике, посещениях кабинета здорового ребенка медработники:

­проводят оценку кормления;

­продолжают доставлять историю грудного вскармливания;

­оценивают состояние ребенка, его физическое развитие, нервнопсихическое;

­дают рекомендации по вскармливанию, поддерживанию достаточной лактации:

• кормить часто по требованию;

• не вводить докорм до 6-месячного возраста;

• не допаивать;

• не пользоваться сосками;

• будить ребенка, если он спит более 3 ч. днем и более 5 ч. ночью;

­медсестры на патронажных посещениях продолжают проводить тема-

тические беседы по грудному вскармливанию, выявляют, есть ли проблемы.

Если проблем со здоровьем ребенка, его физическим развитием нет,

ребенок получает достаточное количество молока (прибавка в весе не менее 500.0 г в месяц), медработники дают рекомендации кормить ребенка исключительно грудью до 6-месячного возраста, прикорм вводить с 6 месяцев. Медработники хвалят мать за хорошую практику кормления грудью.

Если у матери и ребенка есть проблемы

1. Мать считает, что у нее мало молока:

а) если ребенок набирает в весе более 500 г: понять, почему так считает

мать:

­узнать о влиянии со стороны родственников;

­проверить прикладывание ребенка к груди;

­похвалить мать за практику кормления грудью;

­похвалить ее ребенка, его хорошее физическое и нервно-психическое развитие;

­оказать при необходимости практическую помощь;

­исправить ее неверное представление, но не в критической форме.

б) ребенок получает недостаточное количество молока, ежемесячная прибавка в весе ребенка менее 500 г:

47

­найти причину (неправильное прикладывание, редкие кормления, по часам, ночные перерывы, болезнь ребенка, здоровье матери, применение матерью эстрогенсодержащих контрацептивов, проблема с грудью, кормление из бутылочки с соской, допаивание);

­похвалить, что она еще кормит грудью;

­порекомендовать кормить чаще (молочные железы будут вырабатывать тем больше молока, чем ребенок будет больше отсасывать);

­улучшить прикладывание к груди;

­при показаниях докорм давать и только из чашки, чтобы ребенок больше сосал.

Ребенок болен

Рекомендовать:

•кормить грудью чаще 9 раз (до 12 раз и больше), если ребенок может сосать грудь;

•докармливать сцеженным молоком из чашки или ложки, если ребенок сосет грудь недостаточно;

•кормить сцеженным грудным молоком из чашки или ложки, если ребенок не может сосать грудь.

48

4. ГИПОГАЛАКТИЯ

Первоначальная потеря (8–10 %) массы тела новорожденного ребенка не является абсолютным показанием к введению ему докорма адаптированной смесью. При оптимальной поддержке грудного вскармливания первоначальная убыль массы тела составляет, в среднем, 5,5 % (при этом после вагинальных родов — меньше, чем после оперативных). На основании полученных результатов были разработаны почасовые номограммы потери массы тела для здоровых новорожденных, согласно которым первоначальная потеря массы тела не должна превышать 75-й центиль, или 5–6 % через одни сутки после рождения, 7–8 % — через двое суток, 9–10 % — через трое суток и более. При более высоких значениях убыли первоначальной массы тела ставится вопрос о назначении докорма.

Возможные показания к введению докорма в раннем неонатальном периоде со стороны ребенка:

1)гипогликемия, в том числе бессимптомная (клинический протокол «Диагностика и лечение гипогликемии новорожденных», 2015);

2)симптомы, указывающие на недостаточное потребление молока (протокол Международной академии медицины грудного вскармливания, ABM

Clinical Protocol #3, 2017):

­ клинические или лабораторные признаки обезвоживания (вялость, сухость слизистых оболочек, урежение мочеиспусканий, повышение уровня натрия в сыворотке крови);

­ потеря массы тела ниже 75-го перцентиля (начиная с рождения), а также после 5 сут. более чем на 8–10 %;

­ гипербилирубинемия, связанная с недостаточным потреблением грудного молока (начинается на 2–5-й день жизни, сопровождается потерей массы, задержкой стула и недостаточным мочеиспусканием);

­ стул менее 4 раз за первые 4 сут. жизни или продолжение отхождения мекония на 5-е сут.

Со стороны матери:

1)отсроченная лактация;

2)первичная железистая недостаточность (первичная гипогалактия встречается менее чем у 5 % женщин);

3)патология грудных желез; операции, ведущие к недостаточной выработке молока;

49

4)нестерпимая боль во время кормления, не связанная ни с какими вмешательствами;

5)тяжелые хронические заболевания матери, оказывающие влияние на лактацию (эндокринные и др.).

4.1.ВЫБОР ДОКОРМА

Предметом первого выбора для докорма следует считать сцеженное материнское молоко (молозиво), которое необходимо использовать в случаях неэффективного сосания: при вялости ребенка, втянутом или крупном соске и других проблемах, возникающих при кормлении. Лишь при отсутствии молозива (молока) в груди матери после кормления для докорма ребенка используется адаптированная молочная смесь или гипоаллергенная смесь, если ребенок находится в группе риска по развитию аллергических заболеваний. Ряд отечественных и зарубежных педиатрических школ считают, что гипоаллергенным смесям следует отдавать предпочтение, учитывая высокую проницаемость кишечного барьера в первые 7–10 дней жизни ребенка. Обоснованным является индивидуальный подход: в каждом конкретном случае медицинский работник должен определить, превышают ли клинические преимущества использования смеси потенциальные негативные последствия ее применения.

В соответствии с протоколом Международной академии медицины грудного вскармливания (ABM Clinical Protocol #3, 2017), для выбора докорма рекомендован следующий подход:

1)предметом первого выбора должно быть сцеженное материнское молоко;

2)при недостаточном объеме материнского молозива (молока) следует отдавать предпочтение донорскому молоку (при его наличии);

3)при отсутствии донорского молока адаптированные смеси на основе гидролизата белка являются наиболее предпочтительными по сравнению со стандартными молочными смесями, так как они исключают ранний контакт

сцельным коровьим молоком и способствуют более быстрому снижению уровня билирубина.

4.2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЪЕМА ДЕТСКОЙ СМЕСИ ДЛЯ ДОКОРМА

Предполагаемое количество молозива, которое ребенок высасывает за одно кормление, представлено в табл. 8.

50