Клинические рекомендации по лечению колоректального рака

2007 Клинические рекомендации по лечению колоректального рака

5 Лечение

Доступность

i) Время ожидания

Между 1990 и 1993 гг. в аудите Трента/Уэльса была показана общая медиана времени ожидания 20 дней (среднее – 26 дней) с диапазоном 0–330 дней. В аудите Уэссекса медиана времени ожидания была 18 дней (среднее – 27 дней) с диапазоном 0–400 дней. Однако Министерство здравоохранения представило в 2000 г. рекомендации для срочного направления пациентов группы высокого риска с симптомами и признаками колоректального рака – так называемое «правило двух недель». Все отделения лечебных учреждений должны обеспечить осмотр более 95% таких пациентов в течение указанного времени.

С 2005 г. Национальная противораковая программа стремится к тому, чтобы больные колоректальным раком начинали получать лечение не позднее чем через 31 день после принятия решения о лечении и не позднее 62 дней после направления врача общей практики. Есть два исключения из этого правила: если пациент желает отказаться от лечения и если его состояние здоровья требует специального медицинского лечения до онкологической операции.

Лечение должно начинаться в течение 31 дня после обсуждения решения о лечении с пациентом.

Рекомендация степени B

ii) Мультидисциплинарная команда (МДК)

Мультидисциплинарная команда по лечению колоректального рака в сравнительно небольшой районной больнице, обслуживающей 200 000 человек населения, должна быть готова работать в среднем со 120 новыми случаями колоректального рака ежегодно и должна включать 2 или 3 хирургов. В более крупных центрах возможно формирование команд с более специализированными членами, такими как гепатобилиарные хирурги.

Ядро команды должны составлять следующие члены:

•По крайней мере, двое хирургов, которые прошли соответствующее обучение и поддерживают интерес к вопросам лечения колоректального рака и могут продемонстрировать высокое мастерство в данной области. Каждый хирург в МДК должен выполнять, по крайней мере, 20 радикальных резекций по поводу колоректального рака ежегодно. Получение дополнительной специализации должно пропаогандироваться среди хирургов, занимающихся лечением больных раком прямой кишки.

•Онколог. Каждый раз, когда планируется проведение специализированного хирургического лечения больному раком прямой кишки, клинический онколог должен принимать участие в обсуждении пациента до планирования хирургического лечения. Принимая во внимание недостаток клинических онкологов в национальной службе здоровья, телеконференции могут стать возможной альтернативой для проведения таких обсуждений. Онколог-химиотерапевт также по возможности должен быть включен в МДК.

•Радиолог-диагност с опытом работы в диагностике заболеваний ЖКТ.

•Патоморфолог.

•Опытный эндоскопист любой специализации.

•Специализированная клиническая медицинская сестра (КМС). Во многих отношениях роль КМС в лечении больных колоректальным раком сходна с таковой медсестры по уходу после операций на молочной железе. КМС должна быть в состоянии оказать поддержку, помощь, информацию и совет каждому пациенту. Он/она должны иметь специальный опыт в области ведения больных колоректальным раком и в дополнение должны пройти подготовку в области коммуникативных способностей

30

5 Лечение

и консультирования. Медицинские сестры должны следить за неклиническими нуждами пациентов – например, информацией и поддержкой.

•Специалист паллиативной помощи (врач или медицинская сестра), который должен работать в сфере оказания паллиативной помощи населению.

•Координатор собраний, который должен быть ответственен за организацию собраний МДК. У координатора должны быть полномочия при необходимости обеспечить присутствие на собраниях дополнительных членов МДК, таких как социальные работники и психологи. Координатор также должен быть ответственен за предоставление информации о пациентах, которые были направлены к более специализированным МДК и за их дальнейшее возвращение к локальным МДК.

•Секретарь, который будет оказывать документальную поддержку МДК, документировать все решения, принятые МДК и своевременно передавать всю информацию тем, кому она может быть необходима (например, врачам общей практики).

МДК должна поддерживать связь с другими профессионалами, которые активно задействованы в поддержке пациента или реализации стратегии лечения, которая была выработана ядром команды (расширенная команда). Расширенные команды должны включать следующих членов:

•гастроэнтеролог;

•хирург-гепатолог, который является членом МДК по резекциям печени и может консультировать МДК по лечению колоректального рака;

•торакальный хирург с опытом резекций легкого;

•интервенционный радиолог с опытом установки низких интестинальных стентов;

•врачи общей практики / врачи первичного звена;

•диетолог;

•специалист консультационно-контактирующей психиатрической службы / клинический психолог;

•социальный работник;

•клинический генетик / генетик-консультант;

•координатор клинических исследований / медицинская сестра, специализирующаяся в работе с клиническими исследованиями.

Избранные члены расширенной команды могут становиться членами ядра команды.

Каждая сеть МДК должна удостоверяться, что назначенные специалисты могут исполнять свои обязанности в рамках работы расширенной МДК, а также регулярно контролировать их деятельность и при необходимости выполнять их работу. Доверенные лица могут объединять ресурсы таким образом, чтобы специалисты в отдельных областях могли работать более чем с одной командой по лечению колоректального рака. Команды, работающие в онкологических отделениях, должны тесно сотрудничать со своими коллегами в соответствующих онкологических центрах.

Детализированную информацию о работе МДК по лечению рака анального канала и выполнению резекций печени можно найти в разделе «Улучшая результаты лечения больных колоректальным раком» [NICE 2004 IV].

Всем больным колоректальным раком необходимо предоставлять доступную информацию о возможностях хирургического лечения, а тактика их лечения должна обсуждаться МДК.

Рекомендация степени

У больных колоректальным раком должна быть возможность наблюдаться у специализированной медицинской сестры с целью получения советов и поддержки со дня постановки диагноза.

Рекомендация степени

31

2007 Клинические рекомендации по лечению колоректального рака

iii) Хирургическая специализация

Существует значительная разница в результатах лечения среди отдельных хирургов. В проспективном исследовании, проведенном с 1974 по 1979 гг. [McArdle, и Hole 1991 Iib], был обнаружен значительный разброс в частоте достижения радикальных резекций, операционной смертности, частоте развития несостоятельности анастомоза, местных рецидивов и общей выживаемости между различными хирургами, даже после анализа с учетом индивидуальных факторов риска. Три крупных популяционных исследования – Трента/Уэльса, Уэссекса, Лотиана – все показали сходные цифры операционной смертности, но более свежие данные из NORCCAG показали cнижение данного показателя; повидимому, это отражает тенденцию к более узкой специализации и улучшению системы подготовки хирургов. Меньшее количество хирургов в настоящее время оперируют больных колоректальным раком; каждый отдельный хирург более специализирован и имеет больший опыт подобных операций. Анонимные анализы, подобные этим, являются особенно значимыми, поскольку позволяют выявить изменения за большие периоды времени.

На сегодняшний день проведено достаточное количество исследований, оценивающих влияние уровня специализации хирурга и количества прооперированных пациентов (число пациентов, которые были пролечены как конкретным хирургом, так и другими специалистами клиники) на исходы лечения больных колоректальным раком. В обзор, проведенный с целью предоставления информации о лечении колоректального рака в институт NICE (Национальный институт здоровья

икачества медицинской помощи Великобритании), были включены 6 систематических обзоров

и28 других исследований, в которых была затронута данная проблема. В результате было доказано, что уровень специализации хирурга влияет на исход лечения, особенно при лечении больных раком прямой кишки.

Как правило, чем сложнее операция, тем выше должно быть мастерство хирурга: такие навыки вырабатываются при прохождении специализированного обучения и практических курсов и затем поддерживаются за счет повседневной врачебной практики. Благодаря профессиональной подготовке хирургов по лечению рака прямой кишки, проводимой в Стокгольме, удалось снизить частоту формирования постоянной стомы и частоту развития местных рецидивов заболевания. Кроме того, благодаря применению техники полного удаления мезоректума, увеличилась связанная с онкологическим заболеванием 5-летняя выживаемость пациентов [Martling 2000 IV]. Таким образом, неудивительно, что уровень специализации врача и высокая частота проведения им операций играют особо важную роль в достижении положительных исходов лечения таких типов опухолей, которые требуют проведения сложных хирургических манипуляций; примером данной ситуации, безусловно, является лечение больных колоректальным раком.

Значимость числа проводимых операций и уровня специализации врача лучше видна при рассмотрении хирургического лечения рака прямой кишки, которое является более сложным, чем таковое для рака ободочной кишки. В ходе шотландского исследования за период с 1991 по 1994 гг. с участием 3 200 пациентов, которым была выполнена резекция кишки по поводу колоректального рака, было установлено, что исход радикальной резекции, по всей видимости, в большей степени определялся уровнем специализации хирурга, а не его опытом (числом ранее проведенных операции). По результатам исследования было сделано заключение о том, что повышения показателей выживаемости, по всей видимости, можно добиться за счет улучшения программ, направленных на подготовку узкоспециализированных хирургов [Mc Ardle и Hole 2004 III]. В Австралии при проведении обзора, в ходе которого были изучены все новые случаи заболевания пациентов колоректальным раком, которые были зарегистрированы в Австралийском канцер-регистре, было установлено, что в группе пациентов, которые были прооперированы хирургами с малым опытом работы, частота выведения постоянной стомы оказалась выше, также было выявлено, что пациентам, прошедшим лечение у более опытных специалистов, чаще выполнялось формирование кишечного резервуара [McGrath 2005 III]. Аналогичные результаты были получены в ходе калифорнийского исследования при анализе результатов лечения 7 257 больных раком прямой кишки. В него были включены данные о пациентах за период с января 1994 г. по декабрь 1997 г. Оказалось, что в клиниках, где опыт ведения больных колоректальным раком был выше, частота наложения постоянной колостомы и летальность оказались ниже, чем в клиниках с небольшим опытом работы с аналогичными пациентами [Hodgson 2003 III].

32

5 Лечение

По данным 11 из 13 исследований, посвященных раку прямой кишки, было установлено, что хирурги с более узкой специализацией добиваются более хороших исходов лечения. Уровень специализации хирурга, по всей видимости, взаимосвязан с опытом (количеством прооперированных больных определенной патологией), поэтому два этих фактора достаточно трудно рассматривать в отдельности. По данным 6 из 8 исследований высокого качества, уровень специализации хирурга, лечащего больных раком прямой кишки, существенным образом влияет на один или более критериев исхода лечения, таких как выживаемость (до 5 лет с момента операции), качество проведенной манипуляции (оценивается по частоте осложнений или степени удаленности проведенного разреза от границы опухоли) и частота развития местного рецидива заболевания. Критерием высокой квалификации хирурга также является укорочение времени пребывания больного в стационаре и снижение частоты выведения стомы [Improving Outcomes in Colorectal Cancer NICE 2004 IV].

Хирургическое лечение колоректального рака должно проводиться только хирургами с соответствующим уровнем подготовки и опыта, работающими в составе мультидисциплинарной команды.

Рекомендация степени В

Ведение пациента

i) Подготовка к операции

В том случае, если риск от проведения хирургической манипуляции по поводу колоректального рака оказывается выше, чем возможный положительный эффект, ее выполнять не следует. Примером является ситуация, когда имеются медицинские противопоказания к хирургическому лечению или онкологический процесс находится на далеко зашедшей стадии. По данным одного исследования неблагоприятный исход наиболее вероятен, если пациент преклонного возраста, имеются множественные метастазы или поражено > 25 % ткани печени, а также при показателе гемоглобина < 10 [Kuo et al. 2003 III]. Т. к. принятие решения о возможности выполнения операции зависит от многих частных факторов, составить общие рекомендации не представляется возможным. Однако при отказе от проведения операции необходимо объяснить пациенту или его близким родственникам причину принятия данного решения.

На сегодняшний день имеются достоверные данные о том, что с помощью систем оценки состояния пациента, учитывающих сопутствующие патологии (P-POSSUM и Cleveland Clinic scoring systems) [Senagore et al. 2004 IIb, Poon et al. 2005 IIb, Fazio et al. 2004 IIb], можно прогнозировать исход хирургического лечения. В ходе обзора исследований, посвященных оценке точности прогнозирования операционного риска при колоректальном раке с помощью моделей, основанных на системах ASA и POSSUM и содержащих некоторую информацию о больных колоректальным раком, взятую из базы данных Ассоциации колопроктологов Великобритании и Ирландии (ACPGBI Colorectal Cancer Database), был сделан вывод о том, что послеоперационную летальность можно прогнозировать, используя простые числовые таблицы. Данный метод можно использовать в повседневной практике при получении информированного согласия и в целях дооперационного консультирования больных и лиц, осуществляющих уход за ними. Таблицы также можно применять для сравнения исходов лечения пациентов различными мультидисциплинарными командами, занимающимися лечением колоректального рака [Al-Homoud 2004 III].

Социальная депривация отрицательным образом влияет на исход лечения онкологических заболеваний [Hole и McArdle 2002 IIb, Wrigley et al. 2003 IIb] и является фактором риска поздней и экстренной госпитализации пациентов с непроходимостью или перфорацией [Rabeneck et al. 2006 IIb]. Влияние социальной депривации и старения населения на исход хирургической манипуляции должно быть признано и учтено.

33

2007 Клинические рекомендации по лечению колоректального рака

В том случае, если принято решение о необходимости проведения операции, следует подготовить больного к предстоящей манипуляции, соблюдая определенные основные принципы. К основным принципам подготовки больного к операции относятся:

•получение информированного согласия;

•подготовка больного к выведению стомы;

•проведение пробы на перекрестную совместимость крови;

•подготовка кишечника;

•профилактика тромбоэмболических осложнений;

•антибиотикопрофилактика;

•обеспечение ускоренной реабилитации пациента после операции.

а) Информированное согласие

Получение информированного согласия на лечение колоректального рака является необходимой процедурой, которая отражает соблюдение основных юридических и этических прав человека принимать самостоятельное решение, касающееся его здоровья. Условиями возможности получения информированного согласия являются способность пациента принимать обдуманные решения относительно лечебных манипуляций, доступное предоставление больному всей необходимой для принятия решения информации, касающейся лечения и его последствий, и отсутствие психологического давления на пациента. Таким образом, получение информированного согласия – это процесс консультирования пациента по вопросам, касающимся лечебной манипуляции, и принятия совместного с ним решения с учетом следующей информации:

•о пользе и риске предполагаемого лечения;

•об объеме лечения (какие манипуляции будут проведены);

•о последствиях отсутствия лечения;

•о возможных альтернативах;

•о том, как повлияет выполнение или невыполнение лечебной процедуры на жизнь пациента.

Пациент получает интересующую его информацию из различных источников, включая ответственного консультанта, медицинскую сестру, специализирующуюся на ведении больных колоректальным раком, консультанта по уходу за стомой, группу поддержки больных и других источников, таких как Интернет. Данный процесс дает пациенту время на размышление по поводу предстоящих манипуляций и согласование объема лечебных манипуляций с лечащим врачом. При получении информированного согласия больного на проведение манипуляций, медицинские работники, выполняющие данные манипуляции, должны убедиться, что пациент принимает осознанное решение, т. к. в последующем они в первую очередь могут быть привлечены к юридической ответственности. В большинстве случаев процесс получения информированного согласия заканчивается тем, что хирург, который будет оперировать пациента, получает письменное согласие с его стороны.

Риски, ассоциированные с оперативным вмешательством, должны быть обсуждены с пациентом и документированы. В частности, к ним относятся риски развития кровотечения, инфекционных осложнений, тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, несостоятельности анастомоза и, при вмешательствах в полости таза, риск возникновения дисфункции мочевыделительной и половой систем. При информировании пациента о возможных исходах лечения необходимо также уделять внимание функции органов после операции. В некоторых случаях целесообразно предоставить больному информацию о риске летального исхода, при этом при необходимости данные можно обосновать, используя модели оценки риска.

Взрослые пациенты, за исключением некоторых случаев, юридически признаются способными давать информированное согласие. Они имеют право на отказ от лечения. Врачи должны знать, что никто не может давать информированное согласие в интересах больных, которые по каким-либо причинам не способны сами дать такое согласие. В данном случае врач берет на себя ответственность назначать лечение

34

5 Лечение

винтересах пациента. Термин «в интересах пациента» является более широким, чем термин «в медицинских интересах». Он включает в себя такие факторы, как учет гипотетических желаний и убеждений пациента, учет текущих пожеланий, общего состояния здоровья, психологического состояния и религиозных убеждений. Лица, осуществляющие уход за больным, могут предоставить информацию о некоторых из вышеуказанных факторов. В том случае, если состояние пациента никогда не позволяло принимать ему самостоятельные решения, лучше всего посоветоваться с родственниками больного, лицами, осуществляющими уход за больным и его друзьями, которые лучше знают его предпочтения и потребности. В том случае, если

вусловиях отсутствия письменного информированного согласия, врач самостоятельно принимает решение

винтересах пациента, он должен тщательно обосновать свое решение в соответствующем документе.

Согласно закону об использовании человеческих органов и тканей (Human Tissue Act), разработанному в 2004 г., согласие донора является основным фактором, определяющим возможность забора частей тела, органов и тканей у живых и мертвых доноров в лечебных целях и в целях демонстрации. Данный закон регулирует изъятие, хранение и использование человеческих тканей, обозначаемых в правовом документе как «релевантные материалы». Закон вступил в силу в 2006 г. Согласно документу, руководящим органом является Комитет по использованию человеческих органов и тканей (Human Tissue Authority), в обязанности которого входит осуществление гарантий правомочного изъятия органов с согласия донора, рассмотрение вопросов использования паренхиматозных органов, тканей и клеток для трансплантации, выполнения патологоанатомического исследования, аспектов хранения и распределения человеческих органов и тканей, а также трансплантации аллогенного костного мозга, стволовых клеток периферической крови и донорских лимфоцитов. Необходимую информацию врачи могут получить на интернет-странице Министерства здравоохранения и странице Комитета по использованию человеческих органов и тканей (www.hta.gov.uk IV).

Важно, чтобы больные колоректальным раком могли задавать интересующие их вопросы и неоднократно получать важную информацию. Информирование пациентов должно являться важной составляющей каждой консультации.

Рекомендация степени В

Все пациенты, которым планируется провести хирургическую манипуляцию по поводу колоректального рака, должны дать информированное согласие. Информированное согласие подразумевает под собой то, что пациенту представлена информация о возможной пользе и гипотетических рисках лечения, а также о наличии каких-либо альтернатив. По возможности информированное согласие должно быть получено непосредственно оперирующим хирургом.

Рекомендация степени С

b) Подготовка к формированию стомы

Если пациенту требуется формирование стомы, то ход самой процедуры и ее последствия должны быть тщательно разъяснены. Также необходимо выполнить маркировку области, где предполагается сформировать стому. Это позволит наиболее качественно выполнить операцию [Deylin 1982 IV]. Перед прове-

дением хирургической манипуляции рекомендуется направить пациента на прием к консультанту по уходу за стомой [Saunders 1976 IV]. Направлять пациента на консультацию следует при первой же возможности, т. к. в этом случае будет достаточно времени на подготовку к операции. В некоторых экстренных случаях соблюдение вышеуказанных рекомендаций осуществить невозможно. При возникновении экстренной ситуации разметка области предполагаемого выведения стомы должна проводиться опытным хирургом.

Рекомендация степени С

с) Проба на перекрестную совместимость крови

На сегодняшний день имеется информация о том, что при переливании крови может увеличиваться вероятность развития рецидива колоректального рака, а также может происходить активация иммунологических механизмов [Burrows и Tartter 1982 III]. Однако эта информация не является полностью доказанной [Bentzen et al. 1990 III], и, по данным исследования, прогноз результатов хирургического вмешательства,

35

2007 Клинические рекомендации по лечению колоректального рака

выполняемого по поводу колоректального рака, при переливании как аутогенной крови, так и аллогенной крови, не изменяется [Busch et al. 1993 Ib].

При наличии клинических показаний к переливанию крови не следует откладывать его проведение. Подготовку к переливанию крови следует выполнять перед проведением операции любым пациентам; исключение составляют те случаи, когда больные заранее отказываются от переливания крови. При планировании проведения неосложненной правосторонней гемиколэктомии достаточно определить только групповую совместимость крови, однако в случае более обширных оперативных вмешательств, таких как резекции прямой кишки, рекомендуется также выполнять пробу на перекрестную совместимость.

Рекомендация степени С

d) Подготовка кишечника

В предыдущем издании руководства, несмотря на выявленные противоречия в исследованиях, проведенных в Тренте/Уэльсе и исследованиях, проведенных Irving et al. в 1987 г. (III), рекомендовалось проводить механическую подготовку кишечника к операции. В ходе последнего обзора исследований, отобранных из базы данных Cochrane, обновленной в 2004 г. [Guenaga et al. 2005 Ia], польза от профилактической механической подготовки кишечника перед хирургическими манипуляциями по поводу колоректального рака не выявлена. Напротив, было установлено, что после выполнения данной манипуляции, по всей видимости, может увеличиваться риск развития несостоятельности анастомоза, поэтому ее не следует проводить. Существуют основания полагать, что механическую подготовку кишечника с использованием полиэтиленгликоля (PEG) не следует проводить перед плановой операцией по поводу колоректального рака [Slim 2004 Ia]. Кроме того, было установлено, что при очистке кишечника путем использования клизм с фосфатными растворами риск возникновения несостоятельности анастомоза, требующего повторной операции, выше, чем при пероральном приеме полиэтиленгликоля [Platell 2006 Ib]. При проведении рандомизированного исследования, в ходе которого сравнивался результат оперативного лечения при предварительном назначении пикосульфата натрия (пиколакс) и результат лечения без предварительной подготовки кишечника, было установлено, что подготовка кишечника не влияет на исход оперативного вмешательства, выполняемого по поводу колоректального рака [Burke 1994 1b]. Необходимость отказаться от проведения подготовки кишечника перед выполнением низкой передней резекции прямой кишки является менее очевидной, по сравнению с таковой при операциях на ободочной кишке.

Подготовка кишечника к операции по поводу колоректального рака не должна применяться в рутинном порядке.

Рекомендация степени В

e) Профилактика тромбоэмболических осложнений

Пациенты, которым выполняется оперативное вмешательство по поводу колоректального рака, относятся к группе риска возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) [Salzman и Davies 1980 III]. Наиболее изученным методом профилактики данных осложнений является подкожная инъекция гепарина. Хотя исследование эффективности профилактики тромбоэмболических осложнений у больных колоректальным раком не проводилось, метаанализ отобранных исследований показал, что частоту ТГВ, ТЭЛА и летальность от ТЭЛА у пациентов, проходящих хирургическое лечение, можно существенно снизить [Collins et al. 1988 Ia, Mismetti 2001 Ia]. Недавно внимание ученых было обращено на использование низкомолекулярных гепаринов, и хотя по данным крупномасштабного рандомизированного исследования, в котором принимали участие пациенты, которым были выполнены операции на брюшной полости, их эффективность не превышает таковую у обычного гепарина, удалось добиться снижения количества геморрагических осложнений [Kakkar et al. 1993 Ib]. К другим методам профилактики тромбоэмболических осложнений относятся внутривенные инъекции декстрана, использование приборов прерывистой пневматической компрессии и компрессионных чулок разной степени плотности. Декстран, по всей видимости, является менее эффективным, чем гепарин [Salzman и Davies 1980 III]. Однако по данным одного исследования, эффективность прерывистой компрессии, в качестве метода профилактики тромбоза

36

5 Лечение

глубоких вен не уступает эффективности инъекций гепарина [Persson et al. 1991 Ib]. Применение только компрессионных чулок является наименее эффективным методом профилактики [Persson et al. 1991 Ib]. Все хирурги в аудите Трента/Уэльса применяли гепарин и/или назначали прерывистую пневматическую компрессию.

Пациенты, которым была выполнена операция на полости малого таза по поводу злокачественного новообразования (особенно больные, которым была назначена предоперационная адъювантная терапия), относятся к группе высокого риска развития тромбоэмболических осложнений. На основании обзора базы данных Cochrane в данном случае пациентам рекомендуется назначать низкомолекулярный гепарин в течение 2–3 нед после операции.

Пациентам, которым проведена операция по поводу колоректального рака с целью профилактики тромбоэмболических осложнений, рекомендуется назначать одновременно инъекции гепарина и использование компрессионных чулок разной степени плотности.

Рекомендация степени А

f) Антибиотикопрофилактика

На сегодняшний день существуют достоверные данные о том, что при профилактическом назначении антибактериальных препаратов может снижаться частота развития осложнений, укорачиваться пребывание больного в стационаре и могут снижаться затраты на лечение инфекционных осложнений после хирургических операций [Page et al. 1993 Ib]. В Великобритании при выполнении операций по поводу колоректального рака предпочтительным является внутривенное интраоперационное введение антибиотиков [Keighley 1988 Ib], однако удовлетворительным способом также считается пероральное их применение [Page et al. 1993 Ib]. Различные антибиотики и их комбинации оказались эффективными при профилактике инфекционных осложнений; в аудите Трента/Уэльса наиболее часто использовалась схема комбинированного лечения, в состав которой входили цефалоспорин и метронидазол. Также приемлемым считалось профилактическое лечение аугментином или гентамицином в сочетании с метронидазолом. По данным рандомизированного контролируемого исследования, при внутривенном использовании цефалоспорина и метронидазола, эффективность профилактики нагноения послеоперационной раны при их однократном введении во время операции не уступает таковой при трехкратном их применении после операции [Rowe-Jones et al. 1990 Ib].

При современном уровне развития антибиотикопрофилактики частота развития раневых инфекций (наличие раневого отделяемого, результаты микробиологического исследования которого являются положительными) не должна превышать 10% [Page et al. 1993 Ib, Rowe-Jones et al. 1990 Ib]. Тем не менее следует отметить, что по некоторым данным, частота инфицирования послеоперационной раны при плановых хирургических вмешательствах, проводимых по поводу колоректального рака, равняется 2% [Matheson et al. 1985 III].

Все пациенты, которым проводится операция по поводу колоректального рака, должны получать профилактическую антибактериальную терапию. На сегодняшний день нельзя сказать, какая схема антибиотикотерапии является оптимальной, однако достаточно эффективным способом профилактики является однократное введение рекомендуемого антибактериального средства непосредственно перед операцией.

Рекомендация степени А

Частота инфицирования раны после плановой операции по поводу колоректального рака не должна превышать 10%.

Рекомендация степени А

g) Ускоренная реабилитация

Благодаря функционированию программы ускоренной реабилитации пациентов (EPR), включающей в себя принципы оптимального периоперационного ухода, сегодня появились данные, свидетельствующие в пользу того, что длительность стационарного лечения можно снизить без увеличения

37

2007 Клинические рекомендации по лечению колоректального рака

частоты развития осложнений, частоты случаев снижения качества жизни или стоимости лечения [King et al. 2006 III].

ii) Частота выполнения радикальной резекции

Радикальная резекция – это удаление во время операции всех тканей, в которых имеются макроскопические признаки патологического процесса; при этом образец ткани в области резекционного края, отправленный на гистологическое исследование, не должен содержать опухолевые клетки [Phillips et al. 1984 IV]. Если хирург сомневается в том, что резекция была выполнена радикально, необходимо провести исследования, опровергающие или подтверждающие радикальность резекции. В том случае, если имеется подозрение на то, что опухоль была удалена не полностью, необходимо выполнить биопсию на том участке, где это безопасно для пациента [UKCCCR 1989 IV].

Частота выполнения радикальных резекций хирургом в определенной степени зависит от стадий опухолевого процесса у его пациентов. В ходе аудита в районах Трента/Уэльса и королевства Уэссекс было установлено, что распространенность опухолей определенной стадии не одинакова в различных округах, при этом распространенность опухолей стадии А (по классификации Дьюка) колебалась от 6 до 18%, а доля больных с отдаленными метастазами колебалась от 19 до 39%. Частота случаев проведения радикальной резекции изменялась от 31 до 72% и находилась в обратной корреляционной связи от процентного соотношения больных с отдаленными метастазами в конкретном районе.

В результате проведенного ACPGBI обзора данных о 10 194 пациентах за период с апреля 2002 г. по март 2003 г. было установлено, что инкурабельное состояние на момент госпитализации отмечалось ~ у 30% пациентов. В этой группе 14% составляли больные, которым операция не проводилась (рак на поздней стадии, сопутствующая патология или отказ пациента от операции), 4% – пациенты, которым в ходе операции резекция опухоли выполнена не была, и как минимум 12% – больные, у которых к моменту выполнения операции имелись метастазы.

Успешность радикальной резекции зависит от качества выполнения оперативного вмешательства, особенно при раке прямой кишки. Поскольку интраоперационная оценка распространенности онкологического процесса осуществляется субъективно, эффективность хирургического лечения неодинакова у различных хирургов [McArdle и Hole 1990 IIb]. В результате обзора статистической документации было установлено, что в Тренте/Уэльсе суммарная частота проведения радикальных резекций составила 60%, а в Уэссексе данный показатель был равен 53%. Сходные показатели были получены при проведении двух широкомасштабных проспективных исследований, в ходе которых были проанализированы данные работы ≈ 150 хирургов Соединенного Королевства [Phillips et al. 1984 IIb, McArdle et al. 1990 IIb]. В литературе представлены более хорошие показатели; сообщается, что суммарная частота проведения радикальных резекций опухолей нижнеампулярного отдела прямой кишки составляет 77% [Karanjia et al. 1994 III]. Другие специализированные центры приводят аналогичные данные [Whittaker и Goligher 1976 III, Lockhart-Mummery et al. 1976 III, Dixon et al. 1991 III, Karanjia et al. 1990 III, Michelassi et al. 1990 III]. Хотя хорошие показатели можно объяснить высокой квалификацией и большим опытом хирургов, они, скорее, могут являться следствием избирательного направления пациентов в специализированные отделения.

Радикальность резекции должна быть подтверждена хирургически и при гистологическом исследовании. Ожидаемая суммарная частота выполнения радикальных резекций хирургом должна равняться 60%, однако данный показатель как минимум зависит от стадии заболевания пациента.

Рекомендация степени В

iii)Определение понятия «опухоль прямой кишки»

В1999 г. было проведено совместное заседание членов Американского общества колоректальных хирургов, Ассоциации колопроктологов и Ассоциации хирургов Австралии, целью которого была унификация понятия «прямая кишка» и стандартизация методов лечения рака прямой кишки. Лечение рака прямой кишки принципиально отличается от лечения рака вышележащих отделов толстой кишки, при этом наибольшие различия присутствуют в методах хирургического лечения и проведения лучевой терапии.

38

5 Лечение

Учитывая вышесказанное, следует отметить, что необходимо точно знать анатомическое определение границ прямой кишки. При четком определении прямая кишка – это расположенная дистальнее сигмовидной часть толстой кишки, верхняя граница которой проходит в области окончания брыжейки сигмовидной кишки. В обычных анатомических руководствах описывается, что прямая кишка начинается на уровне третьего крестцового позвонка [Williams и Warwick 1980 IV], однако хирурги считают, что начало прямой кишки располагается на уровне мыса крестца [UKCCCR 1989 IV]. Вышеуказанные определения границы прямой кишки в предоперационном периоде нецелесообразны с практической точки зрения, поэтому Экспертно-консультативная комиссия приняла решение о том, что любая опухоль, дистальный

край которой располагается в пределах 15 см от переходной складки (расстояние измеряется с помощью жесткого ректороманоскопа), должна быть классифицирована как опухоль прямой кишки.

Рекомендация степени С

iv) Хирургическое лечение

a) Резекция

На сегодняшний день мнения специалистов по поводу выполнения резекций опухолей ободочной кишки практически едины. Некоторое время назад появилась тенденция, заключающаяся в отказе от сегментарных резекций опухолей поперечной ободочной кишки и селезеночного изгиба в пользу расширенной правосторонней гемиколэктомии. Несмотря на то, что рандомизированные клинические исследования не проводились, данная тактика стала весьма популярной по причине высокой онкологической безопасности. В рамках рандомизированного контролируемого клинического исследования [Wiggers et al. 1988 Ib] была изучена бесконтактная методика хирургического выделения, заключающаяся в перевязке питающих сосудов до начала мобилизации опухоли, однако продемонстрировать какие-либо существенные преимущества данной методики исследователям не удалось.

С другой стороны, при хирургическом лечении рака прямой кишки методика выполнения резекции имеет огромное значение. В то время как большинство локорегионарных рецидивов рака ободочной кишки возникают одновременно с диссеминацией заболевания [Abulafi и Williams 1994 III], локорегионарные рецидивы после лечения рака прямой кишки достаточно часто могут быть изолированными, а частота их развития после радикальной резекции, согласно статистическим данным, варьирует от 2,6% [Karanjia et al. 1990 III] до 32 % [Hurst et al. 1982 III]. Естественно, обозначенные выше показатели во многом зависят от мастерства оперирующего хирурга, о чем свидетельствует варьирование показателей частоты рецидивирования от 0 до 21% у разных хирургов по данным 2 исследований [Phillips et al. 1984 IIb, McArdle и Hole 1990 IIb].

Причины вариации результатов ясны не в полной мере, однако вполне очевидно, что одним из ключевых факторов является качество хирургического лечения. При выполнении полного удаления мезоректума отмечается низкая частота локального рецидивирования [Heald et al. 1982 III, Heald и Ryall 1986 III]. Причем в ходе исследования с патоморфологическим контролем было продемонстрировано, что дистальное

распространение опухоли по мезоректуму зачастую больше, чем ее интрамуральное распространение, и вторичные очаги онкологического процесса появляются на 3 см дистальнее по отношению к первичному очагу [Scott et al. 1995 IIb]. Данные, накопленные в европейской онкологической практике, свидетельствуют о том, что повышение квалификации хирургов-онкологов может позволить им усовершенствовать методики хирургического лечения, что снизит частоту локального рецидивирования и частоту выполнения вынужденной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки [Martling et al. 2000 IV]. Рекомендуют выполнять удаление мезоректальной клетчатки не менее 5 см от дисталь-

ного края опухоли прямой кишки, причем при раке средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки единственным методом, позволяющим достигнуть такого результата, является полное удаление мезоректума. При его выполнении следует соблюдать осторожность во избежание повреждения нервов и нервных сплетений вегетативной нервной системы, регулирующих половые функции и работу

мочевого пузыря.

Специалисты полагали, что тенденция к выполнению передней резекции прямой кишки вместо брюшнопромежностной экстирпации, была обусловлена высокой частотой локального рецидивирования при использовании последнего, из указанных вариантов хирургического лечения [Phillips et al. 1984 IIb, Neville

39