Клинические рекомендации по лечению колоректального рака

2007 Клинические рекомендации по лечению колоректального рака

Wallis YL, Morton DG, McKeown СМ, et al. Molecular analysis of the APC gene in 205 families: extended genotype-phenotype correlations in FAP and evidence for the role APC amino acid changes in colorectal cancer pre-disposition. J Med Genet 1999; 36: 14-20

Watson AJ, Shanmugam V, Mackay I, Chaturvedi S, Loudon MA, Duddalwar V, Hussey JK. Outcomes after placement of colorectal stents. Colorectal Disease 2005; 71(1): 70-73

West of Scotland and Highland Anastomosis Study Group. Stapling or suturing in gastrointestinal surgery: a prospective randomised study. Br J Surg 1991; 78: 337-341

Wexner SD, Cohen SM. Port site metastases after laparoscopic surgery for cure of malignancy. Br J Surg 1995; 82: 295-298

Wexner SD, Cohen SM, Johansen OB, et al. Laparoscopic colorectal surgery: a prospective assessment and current perspective. Br J Surg 1993; 80: 1602-1605

Whiteway J, Nicholls RJ, Morson BC. The role of surgical local excision in the treatment of rectal cancer. Br J Surg 1985; 72: 694-697

Whittaker M, Goligher JC. The prognosis after surgical treatment for carcinoma of the rectum. Br J Surg 1976; 63: 384-388

Wibe A, Eriksen MT, Syse AA et al. Total mesorectal excision for rectal cancer - what can be achieved by a national audit? Colorectal Dis 2003; 5:471-7.

Wiggers T, Arends JW, Volovics A. Regression analysis of prognostic factors in colorectal cancer after curative resections/ Dis Colon Rectum 1988; 31: 33-41

Wiggers T, Jeekel J, Arends JW et al. No-touch isolation technique in colon cancer: a controlled prospective trial. Br J Surg 1988; 75: 409-415

Wille-Jorgensen P, Rasmussen MS, Andersen BR, Borley L. Cochrane Database of Systematic Reviews: Heparin and mechanical methods for thromboprophylaxis in general surgery 2006 issue 2. John Wiley and Sons Ltd

Williams NS, Dixon MF, Johnston D. Reappraisal of the 5 см rule of distal excision for carcinoma of the rectum: a study of distal intramural spread and of patient survival. Br J Surg 1983; 70: 150-154

Williams NS, Durdey P, Johnston D. The outcome following sphinter-saving resection and abdominoperineal resection for low rectal cancer Br J Surg 1985; 72: 595-598

Williams NS, Johnston D. Survival and recurrence after sphincter saving resection and abdominoperineal resection for carcinoma of the middle third of the rectum. Br J Surg 1984; 71: 278-282

Williams NS, Johnston D. The quality of life after rectal excision for low rectal cancer. Br J Surg 1983; 70: 460-462

Williams NS, Nasmyth DG, Jones D et al. Defunctioning stomas: a prospective controlled trial comparing loop ileostomy with transverse loop colostomy. Br J Surg 1996; 73:566-70 Williams PL, Warwick R. Gray's Anatomy. Churchill Livingstone 1980. p 1356 Winawar SJ, Zauber AG, O'Brien MJ et al. Randomised comparison of surveillance intervals after colonoscopic removal of newly diagnosed adenomatous polyps. N Engl J Med 1993; 328: 901-906 Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L et al. Colorectal cancer screening: Clinical guidelines and rationale. Gastroenterol 1997; 112:594-642

Winawer SJ, Stewart ET, Zauber AG et al for the National Polyp Study Work Group. A Comparison of colonoscopy and double-contrast barium enema for surveillance after polypectomy. N Eng J Med 2000; 342(24):1766

Winnan G, Berci G, Panish J et al, Superiority of the flexible to the rigid sigmoidoscope in routine proctosigmoidoscopy. N Engl J Med 1980;302: 11011-1012.

Wolmark N, Bryant J, Smith R et al. Adjuvant 5-fluorouracil and leucovorin with or without interferon alfa-2a in colon carcinoma: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project protocol C-05. J Nat Cancer Inst 1998; 90(23):1810-1816

110

9 Список литературы

Wolmark N, Wieand HS, Hyams DM et al. Randomized trial of postoperative adjuvant chemotherapy with or without radiotherapy for carcinoma of the rectum: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocol R-02. J Nat Cancer Inst 2000; 92(5):388-396

Wong R, Thomas G, Cummings B et al. In search of a dose-response relationship with radiotherapy in the management of recurrent rectal carcinoma in the pelvis: a systematic review. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 40(2):437-446

Woolf СМ. A genetic study of circinoma of the large intestine. Am J Hum Genet 1958; 10: 42-47

Wrigley et al. Inequalities in survival from colorectal cancer: a comparison of the impact of deprivation, treatment and host factors on observed and cause specific survival. J Epidemiol Community Health 2003; 57:301-9

Yoon KA, Ku JL, Choi HS et al. Germline mutations of the STK 11 gene in Korean Peutz Jeghers syndrome patients. Br J Cancer 2000; 82 (8) 1403-06.

Zaniboni A, Labianca R, Marsoni S et al. GIVIO-SITAC 01: A randomized trial of adjuvant 5 fluorouracil and folinic acid administered to patients with colon carcinoma-long term results and evaluation of the indicators of health-related quality of life. Cancer 1998; 82(11):2135-2144

Zbar APC, Fenger C. The pathology and molecular biology of anal intra-epithelial neoplasia: comparisons with cervical and vulvar intra-epithelial carcinoma. Int J Colorectal Disease 2002; 17: 203-215.

Zirngibl H, Husemann B, Hermanek P. Intraoperative spillage of tumours cells in surgery for rectal cancer. Dis Colon Rectum 1990; 33:610-614

111

2007 Клинические рекомендации по лечению колоректального рака

Приложение 1

Аудит Трента/Уэльса

Для того чтобы решить, как будет собираться информация для проведения аудита по лечению колоректального рака в Тренте и Уэльсе, Королевским колледжем хирургов была создана экспертная рабочая комиссия и разработана проформа для сбора данных. После ее завершения всем хирургам, которые лечили больных колоректальным раком в регионе Трент и Уэльс, были разосланы письма с запросом на согласие о сборе данных по их пациентам. Все согласились. Письма были также разосланы всем врачам, гериатрам, онкологам, патоморфологам и исполнительным директорам лечебных учреждений для информирования их об исследовании.

Данные собирали обо всех пациентах, поступавших с диагнозом колоректального рака со всех больниц региона Трент за период с июля 1992 г. по июнь 1993 г. и в Уэльсе за период с января по декабрь 1993 г. шестью специально обученными исследователями-ассистентами. Исследователи-ассистенты посещали госпиталя и выявляли всех пациентов, обратившихся после предыдущего визита, несколькими путями, включая системы регистрации в больнице, данные патоморфологических исследований, аудита клерков и т. д. Затем рассматривались отдельные истории болезни, операционные журналы и патоморфологические отчеты и заполнялись проформы для сбора данных. После заполнения форму проверял один научный сотрудник, и данные передавались на микрокомпьютер с помощью оптического сканнера. Данные хранились и анализировались с помощью статистического пакета для социальных наук (SPSS для Windows). По соображениям безопасности все данные кодировались.

Вначале исследования лицам, занимавшимся сбором информации в обоих регионах, были даны образцы медицинских записей пациентов, из которых они должны были взять нужную информацию для проверки того, насколько одинаково они понимали эти записи. Качество данных во время исследования поддерживали регулярными встречами между лицами, ответственными за сбор данных и научными сотрудниками. Процедуры валидации состояли из 10 % уровня выборочной проверки, в которой данные сравнивались с оригинальными записями пациентов.

Вдополнение всем хирургам-консультантам в двух исследуемых областях были разосланы опросники для установления их стратегии предоперационного ведения, наблюдения и направления на лучевую и химиотерапию. Хирургов также просили сообщить об областях, представляющих для них особый интерес.

Аудит Уэссекса

Аудит Уэссекса был начат после наблюдения, что в 1990 г. показатель 5-летней выживаемости при колоректальном раке варьировал от 28 до 38 % во всем Уэссексе. Ретроспективное исследование пациентов из 3 районов показало, что вариации не связаны со стадией при постановке диагноза, и поэтому, вероятно, связаны с качеством проводимого лечения. Медицинская документация не была достаточно полной для того, чтобы можно было определить, какие типы лечения влияют на результаты. Экспертная рабочая группа обсудила эти находки и приняла решение создать проспективный аудит всей популяции больных колоректальным раком в Уэссексе, координируемый отделом агентства по раку Уэссекса.

Были установлены и одобрены региональным медицинским консультативным комитетом стандарты оказания помощи. Планировалось по мере проведения медицинского аудита ежегодно их пересматривать. Аудит имел 3 цели:

1)выявить показатели, наиболее тесно связанные с исходами заболевания в плане общей выживаемости, бессимптомной выживаемости, рецидивов и базового качества жизни;

2)облегчить установление соответствующих стандартов аудита по содействию оптимальной клинической практике в отношении показателей исходов, приведенных выше;

112

Приложение 1

3)разработать методы мониторинга стандартов для того, чтобы они были практичными и применимыми.

Отдел агентства по изучению рака координирует сбор, анализ данных и распространение информации по аудиту от имени врачей Уэссекса. Врачи представлены рабочей группой, группой экспертов по колоректальному раку, которые регулярно встречаются в отделе агентства по изучению рака для обзора проведения аудита и разработки новых шагов в его процессе.

В процессе аудита собиралась информация по всем случаям колоректального рака, диагностированным у подданных Уэссекса за период с сентября 1991 г. по август 1994 г., и по ежегодному наблюдению каждого случая в течение 5 лет. Этот период времени гарантирует, что аудит будет иметь достаточную статистическую мощность для выявления достоверных изменений в выживаемости между районами, и, следовательно, будет достаточно данных по клиническому ведению для выявления факторов, влияющих на исход. Это было определено конечной целью аудита.

Данные, собранные по различным аспектам направления пациента, диагностики, клинического ведения и наблюдения, вводятся в форму, разработанную рабочей группой и ежемесячно рассылаемую в отдел агентства по изучению рака. Для минимизации нагрузки на участвующих клиницистов и для обработки данных на полную ставку нанимаются три офисных работника. Для описания и интерпретации собранных в формах данных были созданы буклеты. Точность и достоверность данных устанавливались при: регулярных встречах между секретарями и отделом агентства по изучению рака, двойном вводе случайно выбранных образцов данных и, наконец, проверке достоверности в базе данных.

Данные рассматривались с ежегодным интервалом, и публиковался отчет. Рассматривалось установление стандартов как для областей, так и для округов. Все участвующие хирурги, врачи и паталогоанатомы получали обратную связь по информации, собранной анонимно по их случаям, в сравнении с другими врачами в регионе.

Аудит NORCCAG

Это аудит был создан в 1992 г. в результате дискуссии между 3 хирургами-консультантами и одним клиническим онкологом. Целью рабочей группы было выявление целесообразности проведения проспективных аудитов по линии аудитов Трента/Уэльса и Уэссекса. Группа смогла вызвать интерес во всех отделениях по лечению колоректального рака и (затем) в Северном регионе. Аудит финансировался таким образом, что данные могли быть собраны двумя независимыми офисными работниками, выполняющими обзор клинических случаев. Впоследствии средства были выделены по спонсированию Северной сетью по изучению рака и из взносов из больниц в регионе.

Как и в других аудитах, данные проверялись при встречах офисных работников и местных отделений по сбору информации по онкологическим заболеваниям в каждом госпитале, и проводились регулярные анализы работы. Представлялся ежегодный отчет с анонимными данными, но каждый хирург и отдел были осведомлены о расположении их данных в рамках отчета проведенного аудита.

Охваченная популяция составила 3,1 млн человек из 17 больниц с 86 участвующими хирургами. Данные за 1997–1998 гг. были впоследствии переданы в базу данных ACGBftI для ежегодного аудита.

Определения

Во всех аудитах применялись определения данных, используемые Ассоциацией колопроктологии Великобритании и Ирландии (см. приложение 4).

113

2007 Клинические рекомендации по лечению колоректального рака

Приложение 2

Протокол операции, выполненной по поводу колоректального рака

В любом протоколе операции должно быть достаточно информации, чтобы обеспечить ясное понимание операционных находок, выполненных манипуляций и участвующего персонала. Важные требования содержатся в Рекомендациях для клиницистов по медицинским документам и протоколам Королевского колледжа хирургов [RCS, 1990], но для колоректального рака существует специфическая информация, которая важна и для целей анализа результатов, и для планирования дальнейшего лечения [NBOCAP report 2005 Ib].

Предлагаемая проформа протокола операции, выполненной по поводу колоректального рака

Радикальная/паллиативная/не определено, в связи с наличием метастазов в печени / местным распространением / другими причинами___________________________________________________________

Плановая/экстренная в связи с перфорацией/непроходимостью/кровотечением Класс по ASA I / II / III / IV / V (определение см. выше)

Мобилизация селезеночного изгиба Да Нет Опухоль подвижная/ограниченно подвижная/фиксирована к ________________________________

Стома Да Нет Илеостома/колостома: временная/постоянная

Наличие абсцесса/перфорации/асцита №___________________

Перелито крови ______единиц

правая доля

левая дол

желчный пузырь

сокая перевязка нет, выше/ниже

левой ободочной

ерии

114

Приложение 2

Свободное кишечное содержимое, желчь или гной

115

2007 Клинические рекомендации по лечению колоректального рака

Проформа протокола операции по поводу колоректального рака, продолжение

Для опухолей прямой и сигмовидной кишки

ASA определение классов

Класс I: нормальный здоровый субъект.

Класс II больные системными заболеваниями легкой степени (включая курение, ожирение, леченую гипертензию), не обязательно рак.

Класс III: заболевания, ограничивающие активность пациента.

Класс V: умирающие пациенты, у которых не ожидается выживания в течение 24 ч.

NB. При неотложной ситуации добавляется суффикс E к классу ASA. В общем прикрепленный риск приравнивается к следующей группе, например IE эквивалентно II, IIE эквивалентно III и т. д.

116

Приложение 3

Приложение 3

Клинико-патоморфологическое стадирование колоректального рака

i)Стадирование по Dukes (основывается на гистологическом исследовании удаленного материала)

A – инвазивная карцинома, не прорастающая собственную мышечную оболочку; B – инвазивная карцинома, прорастающая собственную мышечную оболочку, но без поражения регионарных лимфатических узлов; C1 – инвазивная карцинома, поражающая регионарные лимфатические узлы (апикальные лимфатические узла не поражены); C2 – инвазивная карцинома, поражающая регионарные лимфатические узлы (апикальные лимфатические узлы поражены).

Обратите внимание: стадия D по Dukes стала означать наличие отдаленных метастазов.

ii) TNM стадирование

T – первичная опухоль

TX – недостаточно данных для оценки первичной опухоли; T0 – нет данных за наличие первичной опухоли; T1 – опухоль прорастает подслизистую оболочку; T2 – опухоль прорастает собственную мышечную оболочку; T3 – опухоль прорастает собственную мышечную оболочку и субсерозный слой и распространяется на непокрытые брюшиной околоободочные или параректальные ткани; T4 – опухоль распространяется на висцеральную брюшину или прорастает другие органы или структуры.

Примечание: i) прямая инвазия при T4 включает инвазию других отделов толстой кишки при прорастании через серозную оболочку, например инвазию сигмовидной кишки раком слепой кишки; ii) при применении предоперационной лучевой терапии необходимо указать в патоморфологическом стадировании префикс «y», например ypT3.

N – регионарные лимфатические узлы.

NX – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов. N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 – опухолью поражены 1–3 околоободочных или параректальных лимфатических узла. N2 – метастазы в ≥ 4 регионарных лимфатических узлах.

M – отдаленные метастазы

M0 – отдаленные метастазы не определяются.

M1 – определяются отдаленные метастазы.

pTNM – патоморфологическая классификация: категории pT, pN и pM соответствуют категориям T, N и M.

iii)Гистологические типы колоректального рака (классификация ВОЗ)

–Аденокарцинома;

–муцинозная аденокарцинома;

–перстневидноклеточный рак;

–плоскоклеточный рак;

–аденоплоскоклеточный рак;

–мелкоклеточный рак;

–недифференцированный рак.

NB. Настоятельно рекомендуется, чтобы стадирование колоректального рака записывалось в соответствии с Объединенными национальными рекомендациями по минимальным данным для отчетов о патоморфологическом исследовании колоректального рака.

117

2007 Клинические рекомендации по лечению колоректального рака

Приложение 4

Ассоциация колопроктологии Великобритании и Ирландии, минимальный набор данных.

Определение данных

Дальнейшие обновления определения данных доступны на сайте http://www.canceruk.net/clinit/ products_acp.htm.

Детали учреждения

Название учреждения

Название больницы или другой организации, которая предоставляет услуги и нанимает сотрудников, участвующих в оказании услуг.

Идентификационный номер учреждения

Это уникальный идентификационный номер учреждения. Каждая копия базы данных имеет свой собственный идентификационный номер учреждения (ID). Если вы не знаете идентификационный номер, свяжитесь с центром онкологии Клэттербриджа по указанному выше адресу, и они предоставят вам правильный номер.

Если вы работаете более чем с одной базой данных, вам потребуется более одного идентификационного номера, обратитесь в службу поддержки для получения дополнительных номеров.

Почтовый адрес

Полный почтовый адрес учреждения. Текст адреса разделяется на несколько линий: для улицы, города, района или округа.

Почтовый индекс

Полный индекс учреждения.

Телефонный номер

Телефонный номер учреждения/департамента, например: (0151) 334 4000 внеш. 4294. Можно ввести текст и цифры.

Номер факса

Номер факса учреждения/департамента.

Имя ведущего специалиста по лечению колоректального рака

Имя ведущего врача учреждения по лечению колоректального рака.

Подробности пациента

Идентификационный код колопроктологического отделения (скрытый)

Назначается автоматически и идентифицирует учреждение или организацию в отношении каждой записи. Врач, который практикует в различных организациях, может составлять набор данных без потери возможности определения организации, в которой предоставляются услуги.

118

Приложение 4

Номер учреждения пациента (номер больницы)

Номер или код, присвоенный учреждению для идентификации пациента через учреждение/организацию. Он также может быть известен, как номер больницы, номер истории болезни, номер клинического случая или регистрационный номер.

Номер пациента, как правило, присваиваемый при первой регистрации в учреждении, часто используется как номер для направления для заполнения медицинских извещений пациента и это ключевое поле для идентификации пациента в автоматической системе записи. Номер может быть присвоен автоматически компьютерной системой или вручную.

Дата рождения

Дата рождения пациента. Если она неизвестна, пользователю необходимо ввести приблизительную дату или ложную дату, например 01/01/1800, а не оставлять пункт пустым.

Пол

•1 – мужской;

•2 – женский.

Почтовый индекс адреса проживания пациента

Полный индекс адреса проживания пациента. Пациентам, не имеющим постоянного места жительства, должен быть присвоен ложный индекс: ZZ99 3VZ.

NHS номер пациента

Номер NHS пациента (новый), если известно. Существующие буквенно-цифровые коды различных форматов были заменены 10-значным номером. Введение началось в 1995–1996 гг. и исполнители NHS намеревались, чтобы с апреля 1997 г. использовался новый номер в обмене данных через медицинскую службу. Это необязательное поле, потому что некоторые учреждения на момент ввода данных могут не иметь доступа к этим параметрам.

Имя/фамилия

Используется как альтернативный идентификатор. Программа не предназначена для использования в качестве системы ведения пациентов, поэтому заполнение этих полей не является обязательным.

Семейный анамнез

Был ли собран семейный анамнез – да/нет.

Консультант/хирургическая бригада

Фамилия консультанта, который несет общую ответственность за пациента. В некоторых случаях он будет определен после внутреннего направления.

Прекращение наблюдения

Прекратил ли пациент приходить на контрольные осмотры – да/нет.

Смерть

Умер ли пациент?

•1 –да.

•2 – нет.

•3 – неизвестно.

119