УДК 618.164-022.7 ББК 55.812

Ш 83

Рецензенты:

д-р мед. наук, профессор, заслуженный работник высшей школы, профессор кафедры фармакологии Сибирского государственного медицинского университета

А.И. Венгеровский;

канд. мед. наук, доцент, заведующий кафедрой клинической медицины Университета «Реавиз»

В.А. Зубарев

профилактика : учебное пособие / Н.В. Шперлинг. – СПб. : Университет

«Реавиз», 2024. – 70 с.

В учебном пособии представлены эпидемиология, этиология, патогенез, диагностика, фармакотерапия и профилактика гонококковой инфекции. Подробно представлены особенности клинических проявлений, алгоритмы и схемы лечения заболевания.

Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальностям высшего профессионального образования «Лечебное дело», «Педиатрия» и «Стоматология» (по дисциплинам: «Фармакология», «Клиническая фармакология», «Дерматовенерология»), для клинических ординаторов, обучающихся по программам подготовки кадров высшей квалификации по специальностям «Терапия» и «Стоматология общей практики» (по дисциплине «Клиническая фармакология»), а также для слушателей циклов повышения квалификации по указанным специальностям.

УДК 618.164-022.7 ББК 55.812

© Университет «Реавиз», 2024 © Шперлинг Н.В., 2024

2

3

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

МКБ – Международная классификация болезней

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РНК – рибонуклеиновая кислота

NASВА (Nucleic Acid Sequence-Based Amplification) – реакция амплифи-

кации рибосомальной РНК

4

ВВЕДЕНИЕ

Гонорея – инфекция, передаваемая половым путем, вызванная Neisseria gonorrhoeae. Имея тропность к цилиндрическому эпителию, гонококк первично инфицирует слизистые оболочки урогенитальной системы, прямой кишки, глотки, конъюнктиву. Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), среди людей возрастной группы 15–49 лет в 2016 г. зарегистрировано порядка 87 млн новых случаев гонореи и их количество ежегодно неуклонно растет в большинстве стран. Значительный вклад в распространение инфекции вносят мужчины, практикующие секс с мужчинами, мигранты, работники коммерческого секса, этнические меньшинства. Невыявленная цервикальная гонококковая инфекция может привести к тяжелым осложнениям: воспалительным заболеваниям органов малого таза, бесплодию, что прямо влияет на репродуктивные потери населения. Аноректальная и фарингеальная гонорея зачастую протекают бессимптомно, что затрудняет диагностику и влияет на статистическую картину заболеваемости. Понимание мировых тенденций эпидемиологии гонореи может стать ключевым моментом осуществления и развития национальных и международных программ по предотвращению распространения этого заболевания. По данным материалов отечественных и зарубежных исследований, описывающих современные клинико-эпидемиологические особенности гонококковой инфекции, установлено, что заболевание неуклонно растет, на что влияют распространение инфекции среди групп рискованного сексуального поведения, использование современных методов диагностики и особенности клинического течения гонореи. Гонококковая инфекция является причиной развития бесплодия, воспалительных заболеваний органов малого таза, невынашивания беременности, репродуктивных потерь населения. В связи с этим своевременное выявление, верификация диагноза и быстрое эффективное лечение заболевания занимает одно из лидирующих мест в клинической практике.

5

1.ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ

ИПАТОГЕНЕЗ ГОНОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ

Гонококковая инфекция – инфекция, передаваемая половым путем, вызываемая Neisseria gonorrhoeae – грамотрицательными диплококками, представляющими собой бобовидной формы, неподвижные, не образующие спор гноеродные бактерии [1, 2].

Гонококковая инфекция является одной из распространенных инфекций, передаваемых половым путем. По оценкам Всемирной организации 7 здравоохранения, ежегодно в мире регистрируется около 60 миллионов случаев заболевания. В Российской Федерации за последние годы отмечается снижение показателей заболеваемости гонококковой инфекцией, однако они остаются достаточно высокими – в 2019 году уровень заболеваемости составил 7,7 на 100 тысяч населения. Равное 1:1 или близкое к нему соотношение больных гонореей мужчин и женщин наблюдается в США, Канаде, Дании, Великобритании. В подавляющем большинстве стран данное соотношение редко составляет менее 3:1 [3].

Механизм передачи – прямой контакт между источником инфекции и восприимчивыми к гонорее лицами. Пути передачи – половой или перинатальный (заражение новорожденного при прохождении через инфицированные родовые пути). Эпидемический процесс гонореи в современных условиях зависит от поведения людей не в меньшей мере, чем от достижений медицинской науки и подвержен изменениям под влиянием различных факторов. Совпадение векторов этих факторов во времени может способствовать подъемам, спадам или стабилизации заболеваемости. Подъемы наступают при одновременном включении двух групп процессов: биологических и антропогенных. Из биологических процессов известны два – утрата природной чувствительности гонококка к применяющимся препаратам и синергическая роль ВИЧ при смешанном инфицировании. Что касается антропогенных факторов, способствующих росту заболеваемости гонореей, то к ним помимо войн можно отнести увеличение групп риска, связанное с урбанизацией, без-

6

работицей, употреблением наркотиков, проституцией, миграцией, недостаточной доступностью медицинской помощи, обнищанием, а также интенсификацией половых Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 1 (62)/2012 48 Эпидемиология контактов, как гетеро-, так и гомосексуальных, между людьми (чему способствуют «секс-туризм», службы знакомств, ночные клубы и пр.), показ порнографических и откровенных сцен в кино и на телевидении, в Интернете, оральные противозачаточные средства, а также демографические изменения – увеличение доли молодежи в населении (причины которого тоже имеют антропогенную природу). Снижению заболеваемости способствуют эти же биологические и антропогенные факторы с обратным знаком, из которых наиболее существенные – массовое внедрение новых эффективных антимикробных лечебных средств, а также усиление первичной профилактики ИППП, включающей информирование населения о необходимости безопасного сексуального поведения и своевременного обращения за квалифицированной медицинской помощью [4].

Возбудитель гонококковой инфекции – грамотрицательный диплококк бобовидной формы относится к семейству Neisseria, роду gonorrhoeae, виду Neisseria gonorrhoeae. Длина гонококка варьирует от 1,25 до 1,6 мкм, поперечный размер – от 0,7 до 0,8 мкм. Гонококки окружены капсулоподобным образованием, вследствие чего не соприкасаются между собой. При электронно-микроскопическом исследовании в сканирующем микроскопе у гонококка различают пили – тонкие нити, обусловливающие его вирулентные свойства и передачу генетической информации, а также колбовидные вздутия, связанные с наружной стенкой. Гонококки способны переходить из непилированного в пилированное состояние и обратно в зависимости от экспрессии генов пилей, которая регулируется различными типами гонококковых протеинов. Трехслойная наружная мембрана гонококков содержит несколько классов протеинов, в том числе протеин I (гонококки с протеином 1А чаще ассоциируются с диссеминированной гонококковой инфекцией, а с протеином Ш – с резистентностью к антибактериальным препаратам),

7

протеин II (способствующий лучшему прикреплению гонококков друг к другу и к различным типам эпителиальных клеток, но не всегда экспрессирующийся; при его отсутствии гонококк формирует «прозрачные» колонии, чаще встречающиеся при диссеминированной гонококковой инфекции и ассоциированные с повышенной устойчивостью к нормальной человеческой сыворотке крови), протеин III (снижающий бактерицидную активность сыворотки крови путем экспрессии блокирующих антител). При исследовании на ультратонких срезах гонококка также визуализируется цитоплазматическая мембрана и трехслойная цитоплазма с взвешенными в ней мелкими гранулярными образованиями - рибосомами и ядерной вакуолью. Между диплококками определяется перемычка, около нее иногда различается мезосома в виде петли, 6соединенной с плазматической мембраной. Эти образования расположены в местах наиболее активного роста микроорганизма (рис. 1).

Рис. 1. Гонококки: а – окраска по Граму; б – капсула и пили гонококков [5]

Гонококки прочно фиксируются на эпителиальных клетках слизистой оболочки с помощью пилей и участков локализации протеина II и достигают подэпителиальной соединительной ткани через межклеточные пространства, вызывая воспалительную реакцию с выделением содержащего гонококки гнойного экссудата. Возбудитель гонококковой инфекции поражает клетки цилиндрического эпителия уретры и цервикального канала (у девочек и женщин в период менопаузы возможно

8

поражение клеток вагинального эпителия), распространяется по протяжению (per continuitatem) по слизистой оболочке мочеполовых органов или по лимфатическим сосудам в более отдаленные отделы мочеполового тракта: заднюю уретру, предстательную железу, семенные пузырьки, придатки яичек, фаллопиевы трубы, яичники и т.д. Возможен также ретроградный занос гонококков в полость матки или придаток яичка при антиперистальтических движениях матки или семявыносящего протока. При экстрагенитальных формах заболевания возможно поражение слизистой оболочки ротоглотки, прямой кишки, конъюнктивы. Изредка наблюдается гематогенная диссеминация гонококков с транзиторной гонококкемией или гонококковым сепсисом, проявляющимся гонококковой септицемией и септикопиемией. Гонококковая инфекция приводит к развитию инфильтративных и дегенеративных процессов слизистой оболочки органов урогенитальной и репродуктивной систем, прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы. При хроническом течении заболевания наряду с экссудативными изменениями определяются пролиферативные изменения: воспалительные инфильтраты в субэпителиальном слое приобретают очаговый характер, цилиндрический эпителий на отдельных участках трансформируется в многослойный плоский и нередко в ороговевающий, исходом чего может стать рубцовая атрофия ткани. Инфицирование взрослых лиц происходит при любых формах половых контактов с больным гонококковой инфекцией, детей – перинатальным путем и при половом контакте; в исключительных случаях девочки младшего возраста могут инфицироваться при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми.

Инфекционный процесс гонореи сводится к следующим проявлениям. При тесном соприкосновении с инфицированным лицом возбудитель попадает на слизистую оболочку реципиента. Гонококк поражает преимущественно цилиндрический и кубический эпителий. Чаще всего это слизистые покровы нижних отделов урогенитальной системы, а также прямая кишка и слизистая глотки и зева (соответственно при ано- и орогенитальных контактах); у новорожденных заражается конъ-

9

юнктива глаза, изредка – слизистая носа, желудка, уретры и вагины. После инкубационного периода, обычно длящегося 3–7 дней, возникают симптомы острого гнойного воспаления в первичном очаге инфекции.

Острая гонорея мужчин (за исключением изолированной ректальной или фарингеальной) в 95 % случаев имеет выраженную симптоматику. Острая гонорея женщин клинически манифестирована лишь в 30–50 % случаев [6, 7]. Что касается хронической гонореи у обоих полов, то о ней могут не догадываться сами больные, а об истинной распространенности неизвестно и органам здравоохранения. Выявление, как правило, происходит лишь в специализированных медицинских учреждениях при обращениях по поводу бесплодия, внематочной беременности, признаков воспаления органов малого таза и др. Следовательно, определить истинное число источников инфекции не представляется возможным [8]. Заразительный период у мужчин без лечения длится в среднем полгода, хотя и после этого до 5 % больных сохраняют свою заразительность. Для женщин эти цифры неизвестны. По всей вероятности, в передаче инфекции мужчины играют более значительную эпидемиологическую роль, чем женщины. Так, доказано, что больной острой гонореей мужчина заразительнее, чем больная женщина. После однократного полового контакта он передает женщине инфекцию в 50 % случаев, повторный контакт увеличивает вероятность ее заражения до 90%. Заразительность больной женщины ниже – для первичного контакта вероятность заражения составляет 20–30%, после третьего – возрастает до 60–80 % [9].

Причины большей заразительности мужчин по сравнению с женщинами обусловлены анатомо-физиологическими особенностями гениталий обоих полов, а также в способности гонококка прикрепляться к сперматозоидам и с их помощью попадать на эпителий шейки матки.

10