Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта в общей врачебной практике. Учебное пособие

•при вариантах СРК-Д и СРК-М возможно назначение аглютеновой диеты;

•диета с низким содержанием олигосахаридов (лактозы, фруктозы, фруктанов, галактанов), полиолов (сорбитола, ксилитола, маннитола);

•при недостаточной эффективности диеты может быть назначена альфа-галактозидаза (1–3 таблетки с первыми порциями пищи).

Медикаментозная терапия СРК включает применение: спаз-

молитиков, энтерокинетиков, слабительных средств, противодиарейных средств, пробиотиков, агонистов периферических опиоидных рецепторов, препаратов на основе растительного сырья, психотропных средств.

Спазмолитики.

Гиосцина бутилбромид, Пинаверия бромид, Мебеверин:

•рекомендованы для лечения абдоминальной боли согласно Римским критериям IV у пациентов с СРК;

•уменьшают интенсивность боли в животе;

•приводят к достоверному улучшению качества жизни пациентов с различными вариантами СРК;

•обладают высоким профилем безопасности;

•хорошо переносятся больными при длительном применении.

Препараты для купирования диареи.

Лоперамида гидрохлорид:

•снижает тонус и моторику гладкой мускулатуры ЖКТ;

•улучшает консистенцию кала;

•уменьшает количество позывов на дефекацию;

•не оказывает существенного влияния на другие симптомы СРК, в том числе на абдоминальную боль.

31

Диоктаэдрический смектит:

•уменьшает интенсивность боли в животе и выраженность метеоризма;

•способствует улучшению качества жизни больных;

•рекомендован ежедневный прием препарата (1 пакетик 3 раза

вдень).

Рифаксимин:

•невсасывающийся антибиотик;

•при коротком курсе терапии эффективно купирует диарею;

•способствует уменьшению вздутия живота.

Пробиотики, применяемые при диарее: Энтерол, Линекс, Нарине, Пробифол.

Слабительные средства:

1.Слабительное средство, увеличивающие объем каловых масс: Псиллиум: пустые оболочки семян подорожника.

2.Осмотические слабительные средства: Полиэтиленгликоль (ПЭГ, макрогол 4000), Лактулоза.

3.Слабительные средства, стимулирующие моторику кишки: Бисакодил.

4.Энтерокинетик Прукалоприд назначают при неэффективности слабительных препаратов.

5.Пробиотики, применяемые при запоре: Лактобактерин, Ацилак, Бифидумбактерин, Аципол, Бификол.

Агонист периферических опиоидных рецепторов.

Тримебутина малеат:

• влияет на различные подтипы периферических опиоидных ре-

цепторов;

• повышает порог болевой чувствительности в результате воздействия на глутаматные рецепторы синапсов задних рогов спинного мозга;

32

•устраняет абдоминальную боль и нарушение выделительной функции кишечника;

•нормализуют двигательную активность кишечника;

•безопасен при длительном применении;

•эффективен при лечении сочетанной функциональной патологии, в частности при сочетании СФД и СРК.

Препарат на основе растительного сырья.

Иберогаст (STW 5):

•получен путем спиртовой экстракции из девяти лекарственных растений (иберийка горькая, дягиль лекарственный, ромашка аптечная тмин обыкновенный, расторопша пятнистая, мелисса лекарственная, мята перечная, чистотел большой, солодка голая);

•нормализует моторики различных отделов ЖКТ;

•снижает висцеральной чувствительности;

•уменьшает газообразования;

•оказывает противовоспалительный и антиоксидантный эффекты;

•уменьшает выраженность симптомов заболевания (боль в животе, диарея, запор);

•частота возникновения нежелательных явлений не превышает

0,04 %;

•применяют до получения результатов полного обследования для уменьшения выраженности симптомов.

Психотропные препараты.

Применяют для коррекции эмоциональных нарушений, диагностируемых у большей части пациентов с СРК, для уменьшения выраженности боли в животе:

•селективные ингибиторы обратного захвата серотонина;

•трициклические антидепрессанты;

•нейролептики.

33

Психотерапия:

•применение психотерапевтических методов при лечении;

•консультация психиатра;

•наиболее эффективны при лечении больных с СРК:

-когнитивная поведенческая терапия;

-гипнотерапия;

-мультикомпонентная психотерапия;

-проведение психотерапии по телефону;

-динамическая психотерапия.

3.6. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ СРК

Организация медицинской помощи при СРК включает следующие этапы:

•плановое диспансерное наблюдение за больными и их контрольное обследование не требуется, учитывая доброкачественный характер СРК, при котором не отмечено повышения риска развития органических заболеваний ЖКТ;

•специфических мер профилактики СРК не существует;

•решение о повторном обследовании принимают индивидуально: - при появлении новых симптомов; - при выявлении «симптомов тревоги»;

- при резистентности заболевания к терапии.

Критерии качества медицинской помощи представлены в табл. 7.

34

Таблица 7

Критерии качества медицинской помощи

35

4.КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПАЦИЕНТА

СПРЕДВАРИТЕЛЬНЫМ ДИАГНОЗОМ

«НЕУТОЧНЕННАЯ ДИСПЕПСИЯ»

Пациент О., 50 лет поступил 5 мая 2024 г. с жалобами на общую слабость, потливость, «ощущение вздутия живота» после еды (указать конкретный вид продуктов затрудняется), периодическую тошноту, редко — рвоту, с последующим улучшением состояния, «кашицеобразный» кал ежедневно, чередующийся с запорами до двух раз в неделю, увеличение массы тела за последние 3 месяца на 8 кг от исходной (97 кг).

Анамнез. Указанные клинические симптомы прогрессируют в течение последних двух лет. В начале заболевания они возникали после эмоциональных стрессов, погрешностей в рационе (большой объем порций, продукты быстрого питания), употребления газированных напитков, растворимого кофе, длительных перерывов между приемами пищи. Физическая активность пациента минимальна, вредные воздействия окружающей среды и инфекционные заболевания отрицает. В этот период употреблял не более трех бутылок пива в неделю, курит по 5–7 сигарет в сутки, общий стаж курения более 20 лет Наследственный анамнез отягощен: у дедушки был диагностирован рак толстого кишечника. Пациент не женат, работает менеджером.

Следуя рекомендациям знакомых и средств массовой информации, пациент пытался купировать симптомы самостоятельно: в течение 2–3 дней голодал, или не употреблял молочные продукты, в течение недели использовал отварную, тушеную, неострую пищу. При абдоминальных болях принимал анальгетики из группы нестероидных противовоспалительных и/или комбинированные с ними спазмолитические средства, рекомендуемые в средствах массовой информации «от спазмов и боли», ферментные препараты («от ленивого же-

36

лудка»), антациды. Положительного эффекта от самолечения не отмечает. В последние 10–14 дней состояние обследуемого с небольшой отрицательной динамикой.

В медицинской карте пациента имеются результаты профилактических медицинских осмотров: патологии выявлено не было. Из перенесенных заболеваний ежегодно отмечает острые респираторные заболевания, которые лечил без обращения за медицинской помощью.

Status presents. Общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое, абдоминальное ожирение 1 степени (индекс массы тела 33 кг/м2). Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски и влажности. Температура тела 36,6 ºС. Неврологический осмотр патологии не выявил. Щитовидная железа визуально и пальпаторно без особенностей. Артериальное давление 130/70 мм рт. ст., пульс 78 ударов за одну минуту. Аускультативно над легкими дыхание везикулярное, тоны сердца без изменений. Живот не напряжен, слабо болезненный при пальпации петель кишечника, перистальтика активная. Край печени плотноэластический, безболезненный, не выступает из-под реберной дуги, размеры селезенки перкуторно в норме. Пальпация желчного пузыря, поджелудочной железы и почек безболезненна. Отеки отсутствуют. Дизурии не отмечает.

Предварительный диагноз: Синдром раздраженного кишечника

К 58.

Обследование и лечение пациенту назначено согласно «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным хроническим гастритом, дуоденитом, диспепсией». Пациенту клиническим, общий анализ мочи, копрологическое исследование с тестом на гельминты и скрытую кровь, УЗИ органов брюшной полости, эзофагогастродуоде-

37

носкопию и колоноскопию (учитывая отягощенный наследственный анамнез).

Больному рекомендовано придерживаться принципов рационального питьевого режима 1,5–2 литра в сутки, дробного питания с использованием химически, термически и механически щадящих продуктов, с ведением дневника о периодичности, объемах порций, видах потребляемых продуктов и клинических симптомах. Предварительно пациенту, учитывая умеренные абдоминальные боли и нарушения стула в период обследования рекомендовано применение прокинетика тримебутина малеат по 100 мг дважды в сутки.

Данные лабораторных исследований. Общеклинический анализ крови: гемоглобин 148 г/л, эритроциты 4,9×1012/л, лимфоциты 6,7×109/л, лейкоцитарная формула и параметры эритроцитов в норме, тромбоциты 247×109/л, СОЭ 4 мм/ч.

Общеклинический анализ мочи: белок отсутствует, лейкоциты 0–1 в поле зрения, эритроциты, цилиндры, микроорганизмы не определяются.

Биохимический анализ крови: общий билирубин 18 мкмоль/л, билирубин прямой 3,8 мкмоль/л, общий белок 74 г/л, глюкоза 5,1 ммоль/л, мочевина 6 ммоль/л, креатинин 79,0 мкмоль/л, АСТ 32 ед/л, АЛТ 29 ед/л, ГГТ 37 ед/л, ЩФ 192 ед/л, альбумин 45 г/л, калий 3,2 ммоль/л, натрий 125 ммоль/л, хлориды 97 ммоль/л.

Копрологическое исследование: непереваренный крахмал — незначительное количество, мышечные волокна первой степени переваривания — единичные. Тесты на скрытую кровь и гельминты отрицательные.

Заключение ФГДС: без патологии.

Морфологическое исследование биоптата слизистой оболочки желудка: воспаление отрицательно, метаплазия клеток отсутствует, Helicobacter pylori не выявлен.

38

При УЗИ органов брюшной полости выявлена позиционная деформация желчного пузыря.

ЭКГ — ритм синусовый, ЧСС 72 в 1 мин, отклонения электрической оси сердца, диагностически значимых элевации / депрессии сегмента ST не выявлено.

При анализе полученных лабораторных данных обращало на себя внимание отсутствие изменений показателей общеклинического и биохимического исследования крови, общего анализа мочи, копрологических тестов. Изменений со стороны пищевода, желудка и кишечника, по данным эндоскопических визуализирующих методов исследования не выявлено.

Через неделю от момента первичного приема больному был установлен диагноз: СРК-М. Фоновое заболевание: Алиментарное ожирение I степени.

Состояние наблюдаемого с положительной динамикой. Пациенту рекомендовано продолжить назначенные диету, пить-

евой режим, медикаментозную терапию и нормализовать ежедневную физическую активность до среднего уровня (ходьба, плавание). Контрольное врачебное наблюдение через 6 месяцев, либо при ухудшении состояния. Пациент на очередном приеме отмечает снижение веса на 2–3 % в месяц, значительное урежение описанных выше клинических симптомов. Режим приема препарата тримебутина малеат «по требованию».

39

ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ

Вопрос 1: Диагноз синдром раздраженного кишечника устанавливают при длительности симптомов:

А. Последние 3 месяца при общей продолжительности не менее 6 месяцев

Б. Последние 3 недели при общей продолжительности не менее 6 недель

В. Последние 2 месяца при общей продолжительности не менее 4 месяцев

Г. Последние 6 месяца при общей продолжительности не менее 12 месяцев

Вопрос 2: Основания для диагноза синдром раздраженного кишечника:

А. Соответствие симптомов пациента Римским критериям IV пересмотра

Б. Наличие органических заболеваний органов ЖКТ В. Наличие «симптомов тревоги» Г. Избыточная масса тела

Вопрос 3: Форма синдрома раздраженного кишечника по характеру изменений кала:

А. Синдром раздраженного кишечника с запором Б. Синдром раздраженного кишечника с кровотечением

В. Комплексный вариант синдром раздраженного кишечника Г. Недифференцированный вариант синдром раздраженного

кишечника

40