Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта в общей врачебной практике. Учебное пособие

Тактика медикаментозной терапии ФД:

•после исключения «тревожных признаков» и инфекции H. Pylori рекомендовано назначение ингибитора протонной помпы (омепразол или рабепразол 20 мг/сут) и прокинетика (домперидон

30 мг/сут);

•эрадикация H. pylori служит терапией выбора у H. pyloriпозитивных больных с симптомами диспепсии;

•проведение четырехнедельного курса терапии комбинированным препаратом местного действия в виде геля на основе гвайазулена

идиметикона достоверно снижает частоту и выраженность симптомов диспепсии и может быть рекомендован больным с ФД;

•с целью коррекции синдрома избыточного бактериального роста (СИБР больным с ФД рекомендуется применение неабсорбируемого антибиотика рифаксимин-α;

•психотропные препараты, особенно антидепрессанты, могут применяться для лечения больных ФД, с некоторым преимуществом трициклических антидепрессантов по сравнению с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина.

Психологическую терапию рассматривают как резервный вариант лечения при тяжелых симптомах ФД, резистентных к фармакотерапии.

2.6.ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИСПЕПСИИ

Тактика врача в различных клинических ситуациях и общие подходы к организации медицинской помощи представлены в табл. 3.

21

Таблица 3

Организация медицинской помощи

22

•нарушение цитокинового профиля;

•наличие неспецифического воспаления;

•изменение качественного и количественного состава кишечной микрофлоры.

3.2. КЛАССИФИКАЦИЯ СРК

Классификация СРК осуществляется по МКБ-10 [5] и по характеру изменения кала (табл. 4, 5) [6].

Кодирование по МКБ-10:

K58.0 — синдром раздраженного кишечника с диареей.

K58.9 — синдром раздраженного кишечника без диареи.

Таблица 4

Классификация по характеру изменения кала

24

3.3. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СРК

Римские критерии IV пересмотра.

СРК диагностируют при наличии рецидивирующей боли в животе, возникающей по меньшей мере 1 раз в неделю, характеризующейся следующими признаками (двумя или более):

•связана с дефекацией;

•в сочетании с изменением частоты дефекаций;

•в сочетании с изменением консистенции кала.

Симптомы возникают в течение последних 3 мес. при общей продолжительности наблюдения не менее 6 мес.

Клинические проявления СРК складываются из кишечных, относящихся к другим отделам ЖКТ и негастроэнтерологических симптомов.

25

Кишечные проявления:

•вздутие живота (менее выражено в утренние часы, нарастает в течение дня, усиливается после приема пищи);

•запор: «овечий» кал; кал в виде «карандаша»; пробкообразный — выделение плотных, оформленных каловых масс в начале дефекации, а затем кашицеобразного или даже водянистого кала; кал не содержит примеси крови и гноя, однако часто отмечается примесь слизи;

•диарея: не более 2–4 раз в день, суточная масса кала не превышает 200 г;

•нарушение акта дефекации: императивные позывы, чувство неполного опорожнения.

Симптомы, относящиеся к другим отделам ЖКТ: тошнота,

изжога.

Негастроэнтерологические симптомы: диспареуния, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, фибромиалгии, мигрень и др.

Клинические симптомы неспецифичны при СРК. Наблюдается несоответствие между большим количеством предъявляемых жалоб, длительным течением заболевания и удовлетворительным общим состоянием больного.

Физикальное обследование направлено на исключение органической патологии и обязательно включает осмотр перианальной области и пальцевое исследование прямой кишки.

3.4. ДИАГНОСТИКА СРК

Обоснование плана лабораторного и инструментального обследования.

В ряде случаев целесообразно изначально исключить «симптомы тревоги» (табл. 6). С этой целью проводятся клинико-лаборатор- ные и инструментальные исследования. Стратегия поиска разрабаты-

26

вается индивидуально с учетом имеющихся исходных данных: жалоб, анамнеза заболевания и жизни (особенно наследственной предрасположенности). В ежедневной практике врача терапевта, терапевтаучасткового, врача общей практики дифференциальная диагностика всех вероятных заболеваний не является обязательной при отсутствии характерных симптомов.

Таблица 6

27

Нецелесообразно при отсутствии клинически обоснованного подозрения на наличие органической патологии проводить:

•ультразвуковое исследования (УЗИ);

•эндоскопическое исследования толстой кишки или ирригоскопии;

•исследование функции щитовидной железы;

•анализ кала на яйца глист и паразитов;

•дыхательный водородный тест для диагностики непереносимости лактозы и синдрома избыточного бактериального роста (СИБР).

Дополнительным подтверждением диагноза может служить определение висцеральной гиперчувствительности.

Лабораторные методы обследования при СРК:

•общий и биохимический анализ крови с определением СОЭ, С-реактивного белка;

•общий анализ кала + тест на скрытую кровь в кале.

При диарейном и смешанном вариантах заболевания проводятся:

•исследование кала с целью исключения инфекционной природы заболевания для выявления бактерий кишечной группы (Shigella spp., Salmonella spp., Yersiniaspp. и др.), токсинов А и В Clostridium difficile;

•определение уровня антител к тканевой трансглютаминазе в крови (AT к tTG) IgA или, при селективном иммунодефиците IgA, IgG для исключения целиакии пациентам;

•иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и B клостридии (Clostridium difficile) с целью исключения антибиотико-ассоциированной диареи и псевдомембранозного колита;

•определение уровня кальпротектина в кале для исключения воспалительных заболеваний кишечника;

28

•водородный дыхательный тест с глюкозой или лактулозой для выявления синдрома избыточного бактериального роста у пациентов с СРК-Д и СРК-М;

•общий анализ мочи.

По клинической ситуации выполняется дополнительно:

•определение суточной потери жира в кале (по показаниям) у пациентов с СРК-Д и СРК-М;

•определение уровня гормонов щитовидной железы.

Инструментальная диагностика СРК:

•УЗИ органов брюшной полости;

•эндоскопическая гастродуоденоскопия с биопсией двенадцатиперстной кишки;

•колоноскопия с биопсией;

•для исключения целиакии биопсию выполняют при выявлении AT к tTG в диагностическом титре у больных целиакией или их родственников первой линии.

Дифференциальная диагностика СРК:

•обменные и эндокринные заболевания: целиакия, лактазная и дисахаридазная недостаточность, гипертиреоз, гормонпродуцирующие опухоли ЖКТ;

•болезнь Крона;

•неспецифический язвенный колит;

•лимфоцитарный или коллагенозный колит;

•радиационный (постлучевой) колит;

•колит, ассоциированным с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов;

•ишемическая болезнь органов пищеварения;

•рак толстой кишки;

•острая инфекционная диарея;

•антибиотик-ассоциированная диарея;

29

•псевдомембранозный колит;

•лямблиоз;

•дивертикулит;

•заболевания органов малого таза: эндометриоз, воспалительные и онкологические заболевания;

•редкие причины СРК-подобных симптомов: болезнь Уиппла, амилоидоз с поражением кишечника, вирусные поражения толстой кишки (цитомегаловирус, вирус простого герпеса);

•синдром избыточного бактериального роста.

3.5. ЛЕЧЕНИЕ СРК

Методы лечения СРК включают коррекцию диеты и образа жизни (режим, рациональная физическая активность), прием фармакологических средств и применение психотерапевтических методов воздействия.

Принципы диетотерапии при СРК:

•меню подбирается индивидуально путем исключения продуктов, вызывающих увеличение выраженности симптомов заболевания (элиминационная диета);

•прием пищи регулярный в специально отведенное для этого

время;

•необходимо избегать приема пищи в спешке, в процессе работы;

•не рекомендуется пропускать приемы пищи и не допускать длительные перерывы между ними;

•обязательно ведение «пищевого дневника» для определения продуктов, употребление которых приводит к увеличению выраженности симптомов заболевания;

30