Бактериальные инфекции у беременных женщин. Методическая разработка для врачей интернов и студентов

цифических антител, а также с образованием антител к белку теплового шока с молекулярной массой 60 кДа, который тоже может служить маркером инфекции.

Возбудителем урогенитального хламидиоза является Chlamydia trachomatis, которая обладает выраженным тропизмом к цилиндрическому эпителию и поэтому поражает, в первую очередь, эпителий уретры и цервикального канала, формируя очаг инфекции и вызывая возникновение уретрита и слизисто-гнойного цервицита. При распростростронении инфекционного процесса могут наблюдаться бартолинит, эндометрит, сальпингоофорит, иногда проктит.

Урогенитальный хламидиоз

Возбудитель:

•Chlamydia trachomatis

Распространенность:

•Инфицированы 5% беременных Путь передачи:

•Половой, вертикальный (антенатально, интранатально) Клиника у беременных:

•Бессимптомное течение, цервицит (до 80%), преждевременные роды (риск увеличен в 1,5 раза), многоводие, хориоамнионит

Диагностика:

•Культура, ПЦР, серология Влияние на плод:

•Вертикальная передачадо 70%, конъюктивит, вагинит, назофарингит, Таблицасредний отит

Профилактика:

• Использование презервативов, своевременное выявление и лечение инфекций беременной

Лечение:

• Макролиды внутрь

Клинических симптомов, патогномоничных для урогенитального хламидиоза, в том числе и у беременных, не существует. У 4-11% беременных, инфицированных хламидиями, заболевание протекает бессимптомно. Считается, что компоненты иммуной системы, гормоны, а также другие микробиологические агенты могут поодиночке или совместно влиять на взаимодействие хламидий с клетками хозяина, приводя к латенции инфекционного процесса.

31

Хламидийная инфекция неблагоприятно влияет на течение беременности и родов. У инфицированных беременных чаще, чем в популяции наблюдаются самопроизвольные выкидыши (10-12%), преждевременное излитие околоплодных вод (20-27%), преждевременные роды (10-15%) и рождение детей с низкой массой тела. По-видимому, из-за хламидий может развиться амнионит.

Урогенитальный хламидиоз представляет существенный фактор риска возникновения хламидийной инфекции у новорожденного. Инфицирование происходит в 60-70% случаев, преимущественно интранатально контактным путем или при аспирации содержимого родовых путей, хотя возможно заражение и в антенатальном периоде. В 20-50% случаев у новорожденных от инфицированных хламидиями матерей в течение первых двух недель жизни развивается конъюнктивит, а в 1020% случаев на 1-3 месяце жизни - хламидийная пневмония, характеризующаяся торпидным течением, реже наблюдаются назофарингит и вульвовагинит. Полагают, что хламидийная пневмония достаточно часто приводит к хроническим заболеваниям дыхательной системы у новорожденных.

Диагноз может быть установлен только посредством выявления возбудителя в очаге инфекции. Выделение хламидий в культуре клеток и методом ПЦР - надежные способы диагностики.

Для обнаружения внутриклеточных форм хламидий используют также реакцию иммунофлюоресценции с моноклональным антителами. Методами иммунофлюоресценции можно обнаружить антитела к Chlamydia trachomatis в сыворотке, информативность исследования повышается при использовании моноклональных антител.

Учитывая высокую частоту урогенитального хламидиоза среди беременных и его роль вразвитии осложнений у матери и плода, целесообразность антибактериальной терапии хламидийной инфекции в настоящеевремя невызываетсомнений.Однаковыборпрепаратовдля лечения хламидиоза во время беременности значительно ограничен, поскольку многие из них могут оказывать эмбрио и фетотоксическое действие.

Чаще всего для лечения беременных используют макролиды. Эритромицин является препаратом первого выбора. Его назначают по схеме: 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10-14 дней. Также предложены курсы лечения ровамицином, клиндамицином и кларитромицином. Для пациенток с хронической хламидийной инфекцией применяют альтернативную схему лечения амоксициллином: начальный

32

курс по 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней с последующим однократным приемом азитромицина в дозе 1 г.

Амоксициллин, клиндамицин, кларитромицин и азитромицин весьма перспективны, демонстрируют большую клиническую эффективность и меньшую частоту побочных реакций в сравнении с эритромицином. Однако отсутствие долгосрочных крупномасштабных рандомизированных исследований эффективности и безопасности применения этих препаратов во время беременности ограничивает их широкое внедрение в рутинную клиническую практику.

Лечение урогенитального хламидиоза (в 2, 3 триместра)

1.Антибиотикотерапия (в течение 14 дней):

•Ровамицин 3 млн 3 раза в сутки

•Эритромицин 500 мг 4 раза в сутки

•Макропен 400 мг 3 раза в сутки

•Клацид 250 мг 2 раза в сутки

•Вильпрафен 500 мг 3 раза в сутки

•Сумамед 250 мг 2 раза в сутки

•Амоксициллин 500 мг 3 раза в сутки

2.Иммунокоррекция:

•Свечи «Виферон-2» или «Кипферон» 2 раза в сутки ректально 14 дней в 3 триместре

•Свечи «Виферон-1» 2 раза в сутки ректально 14 дней во 2 триместре

3.Местная терапия:

•Свечи «Тержинан», «Бетадин», «Далацин» 1 раз в сутки вагинально 14 дней, затем свечи «Бифидумбактерин», или «Ацилакт» 1 раз в сутки 10 дней, или «Нормофлорин В», или «Нормофлорин L», спринцевание 5-10 мл на ночь 10 дней

4.Контроль:

•Через 4 недели-цервикальный соскоб на хламидии (ПЦР, ПИФ)

Одновременно с лечением беременной проводится терапия полового партнера обычно антибиотиками тетрациклинового или фторхинолонового ряда.

Профилактика урогенитального хламидиоза включает использование презервативов. Профилактика вертикальной передачи хламидиоза - своевременное выявление и лечение хламидиоза беременной.

33

ГЛАВА 6. СИФИЛИС

Сифилис - заболевание, передающиеся половым путем и вызываемое бледной трепонемой (Treponema pallidum). Лечение сифилиса в бывшем СССР всегда было строго регламентировано. Эпидемический рост заболеваемости сифилисом в России в последнее десятилетие сопровождается повышением заболеваемости врожденным сифилисом. врожденный сифилис в настоящее время можно предупредить путем выявления и своевременного лечения инфицированных матерей во время беременности. Решающим фактором благоприятного исхода беременности является полноценное специфическое лечение беременной женщины.

Сифилис (синоним:люэс) - хроническое инфекционное заболевание, при котором поражаются все системы и органы человека. Приобретенный сифилис является циклической инфекционной болезнью,которая протекает по стадиям. Естественный путь заражения человека от человека возможен, главным образом, при половом сношении, как исключение - перенос при кожном контакте при сифилидах. Заражение через консерванты крови в современных условиях почти невозможно. Treponema легко проникает через плаценту, вызывая врожденный сифилис, и находится в грудном молоке у нелеченной матери. Основное значение в заражении и особенностях течения сифилиса придаётся макроорганизму. Неповрежденные кожа и слизистые оболочки непроницаемый для бледных трепонем. Факторами, способствующими ослаблению организма, является хронические инфекции и интоксикации, травмы и переутомление.

После заражения возможно развитие так называемого классического типа течения сифилиса со сменой периодов (инкубационный, первичный, вторичный, третичный, висцеральный сифилис и нейросифилис). Возможно также длительное бессимптомное течение с последующим развитием поздних форм болезни.

Заражение плода с последующим развитием врождённого сифилиса происходит через плаценту. Внутриутробное заражение плода наиболее вероятно при раннем скрытом и вторичном сифилисе у матери. Эти стадии сифилиса составляют до 85% в структуре сифилиса беременных. У женщин с этими формами сифилиса рождается 80-85% детей с врожденным сифилисом. Бледная трепонема проникает в организмплодачерезпупочнуювену(в виде эмбола),черезлимфатические щели пупочных сосудов, либо с током крови матери через плаценту,

34

поврежденную токсинами бледных трепонем (нормальная плацента непроницаема для возбудителя сифилиса)

Сифилис

Возбудитель:

•Treponema pallidum

Распространенность:

•1000 случаев врожденного сифилиса ежегодно в России

Путь передачи:

•Половой, парентеральный, вертикальный

Клиника у беременной:

• Вторичный и ранний скрытый сифилис составляют 85% в структуре сифилиса беременных

Диагностика:

•Скрининговые серологические исследования (КСР-РСК с кардиолипиновым антигеном, РСК с трепонемным антигеном, РМП), подтвер-

ждение в КВД (РИФ, РПГА, ИФА) перед началом лечения.

Влияние на плод:

•Без лечения гибель плода-20%, врожденный сифилис-35%

Профилактика:

•Использование презервативов, адекватное лечение беременной.

Лечение:

•Дюрантные препараты пенициллина (экстенциллин, ретарпен, бициллины) в первые 18 недель, после 18 недели-препараты средней дюрантности (прокаинпенициллин, новокаиновая соль пенициллина).

Клиника и диагностика: Инкубационный период составляет в среднем 3 недели. Первичный сифилис клинически проявляется твердым шанкромбезболезненным изъявлением в области половых органов (первичной сифиломой), появляющимся через 3-6 недель после заражения и сопровождающимся регионарным лимфаденитом и лимфангитом.Характернойособенностьютвердогошанкраявляетсяналичие плотного инфильтрата под эрозией или язвой. Важнейшая особенность неосложненного твердого шанкра - отсутствие субъективных ощущений и островоспалительных явлений вокруг первичной сифиломы у большинства больных. У женщин твердый шанкр чаще всего локализуется в области шейки матки и поэтому обычно остается незамеченным. Возможно экстрагенитальная локализация - на слизистой рта или в перианальной области. У беременных первичный сифилис встречается редко.

35

Вторичный сифилис обычно возникает спустя 2-12 недель после образования твердого шанкра. Он проявляется разнообразной сыпью - пятнистой, папулезно, пустулезной, буллезной. Возникает увеличение лимфоузлов и субфебрильная температура. Со второго полугодия от начала заболевания могут появляться широкие кондиломы в области половых органов, алопеция и лейкодерма. Самое частое проявление вторичного сифилиса у беременных - широкие кондиломы. После стиханиясимптомов сифилис переходитвбессимптомнуюстадиюили латентный сифилис. У нелеченных пациентов период двух лет после заражения обозначается как ранний латентный сифилис. Во время рецидивов возбудитель может передаваться половому партнеру. Период продолжается до трех четырех лет, после чего инфекция неопределённо длительное время носит латентный характер.

Третичный сифилис встречается крайне редко. Это период образования гумм. Во время этой стадии сифилиса уже не передается половым путем. Среди нелеченных пациентов у 20% развивается третичный сифилис с поражением сердечно-сосудистой системы, у 5 - 10% - нейросифилис.

Врожденный сифилис появляется только тогда, когда своевременно не был диагностирован сифилис у беременной. На любом сроке беременности, но преимущественно начиная с 18 - й недели беременности, трепонема может передаваться плоду от матери, больной сифилисом. Риск внутриутробной инфекции плода наиболее высок, если у матери во время беременности имеется первичный или вторичный сифилис. Наиболее тяжелые проявления врождённого сифилиса наблюдают при вторичном сифилисе у матери, при максимальной бактериальной нагрузке. На стадии позднего сифилиса риска для плода меньше (например, если женщина заразилась сифилисом 5 лет назад, риск внутриутробной инфекции составляет около 14%).

Время заражения матери тяжесть заболевания у ребенка. В отсутствие лечения 25% беременностей заканчиваются гибелью плода, ещё во 25-30% случаев новорождённые погибают вскоре после родов, а у 40% выживших детей симптомы сифилиса появляются через 3 недели. Гестационный возраст мертворожденных детей составляет 20-38 недель, у них можно выявить в ткани легких и пуповине трепонему.

Вбольшинствеслучаевдетирождаютсявсрокивнешнездоровы, однако между 2-й и 12 -й неделями жизни появляются первые симптомы сифилиса. Ранний врожденный сифилис, характеризуется кожаными сифилидами, радиальными рубцами вокруг рта, кровянисто -

36

слизистым ринитом, ведущим к седловидной деформации носа, гепатоспленомегалией, интерстициальной пневмонией, остеохондритом и периоститом . Базальный менингит может обусловить развитие гидроцефалии.

Есливрожденныйсифилисбылпролеченнедостаточно,тоспустя несколько лет развивается поздние симптомы, которые напоминают третичную стадию приобретенного сифилиса: триада Хатчинсона - паренхиматозный кератит, тугоухость изменения зубов и саблевидные голени.

Диагноз врожденного сифилиса обычно ставят в течение первых недель жизни ребенка. Наиболее частое проявление - сыпь (как при вторичном сифилисе), остит носовых костей (седловидная деформация носа), поражение длинных трубчатых костей (периостит и остеохондрит), гепатоспленомегалия, выступающий лоб, верхние резцы с выемкой по верхному краю, большие коренные зубы в виде тутовой ягоды, нейросенсорная глухота и поражение ЦНС.

Влияние на плод и новорожденного

Treponema pallidum

•Мертворождение

•Ранний врожденный сифилис (проявляется до 2 лет): пятнистопапулезная сыпь, сифилитический насморк, гепатоспленомегалия, хориоретинит.

•Поздний врожденный сифилис (проявляется после 2 лет): кератит, зубы Хатчинсона, моляры в виде тутовой ягоды, саблевидные голени, сердечно-сосудистые аномалии, нейросенсорная тугоухость.

•Латентная инфекция (положительная серология).

Диагностика сифилиса основывается на клинической картине и данных лабораторных исследований. Для обнаружения случаев сифилисасегоднявпервуюочередьиспользуютсерологическийпоисковый тест.Беременные должныобследоватьсятрехкратно:1триместре-при первом обращении, в 30-32 недели и в родильном доме. Для обследования беременных применяется комплекс серологических реакций (КСР), включающий в себя реакция связывания комплемента (РСК) с кардиолипиновым антигеном, РСК с трепонемным антигеном и реакцию микропреципитации (РМП) с кардиолипиновым антигеном. При получении положительного результата

37

КСР (РМП) беременная направляется в КВД по месту жительства, где проводится повторно исследование КСР, а также исследование крови с помощью специфических тестов - реакции иммунофлюоресценции (РИФ), реакции пассивной гемагглютинации РПГА, ИФА. При расхождении результатов тестов пользуются реакцией - арбитром - РИБТ (ракцией иммобилизации бледных трепонем). В случае отрицательных результатов специфических тестов констатируются ложноположительные результаты КСР (РМП) и проводится клинико-сероло- гический контроль с ежемесячным исследованием КСР и специфических тестов до родов и в течение 3 месяцев после родов. Ложноположительные реакции имеют временный характер.

1.После иммунизации и вакцинации

2.После пневмонии

3.При бактериальных и вирусных инфекциях Ложноположительные реакции сохраняются постоянно: 1.При СКВ 2.Териодите и других аутоимунных состояниях 3.Наркомании 4.Лимфоме 5.Проказе

Беременность не влияет на частоту ложноположительных реак-

ций.

При выявлении серологических или клинических симптомов сифилиса у беременной акушер-гинеколог направляет женщину для установления диагноза, проведение лечения и последующего клиника -серологическогоконтроляв районый КВД.Поокончании лечениявыписка из истории болезни направляется акушеру-гинекологу, которая продолжает осуществлять наблюдение за течением беременности во время лечения и после его окончания.

Беременной, больной сифилисом, необходимо обязательно провести обследование на ВИЧ и ИППП, общий анализ крови и мочи в соответствии с планом обследования больных. Биохимический анализ крови (билирубин, щелочная фосфатаза, аминотрансфераза и т.д.) до и после лечения сифилиса.

Специфическое лечение беременных представляет основное звено антенатальной профилактики врождённого сифилиса. Ключевой момент - это качество лечения. Лечение беременным назначает дерматовенеролог, которое выбирает наиболее подходящую из возможных

38

методик. В тоже время акушер-гинеколог должен уметь оценить качество лечение, чтобы правильно представить себе прогноз в отношении исхода беременности и здоровья ребенка.

Высокое качество лечение сифилиса на современном этапе подразумевает применение у беременных основных, они резервных препаратов, в соответствующих дозах при оптимальной длительности лечения. Для лечения сифилиса во время беременности применяют пенициллины. Лечение матери до 16 недель беременности предотвращает врожденный сифилис у ребенка. Лечение, ночная после 16-й недели, устраняет инфекцию, однако у ребенка могут наблюдаться изменения, характерные для врожденного сифилиса.

Массовая гибель спирохет в результате проводимой антимикробной терапии может привести к массивному выбросу противовоспалительных цитокинов, что клинически выражается в реакции ЯришаГерксгеймера. Она проявляется повышением температуры тела и общим недомоганием, а также усугублением кожной симптоматики заболевания и длится не более 12-24ч после начала терапии. Реакция Яриша - Герксгеймера у беременной может спровоцировать схватки и преждевременные роды.

Дюрантные препараты пенициллина (экстенциллин, ретарпен, бициллины) при лечении беременных применяются только в первой половине беременности. После 18 недели беременности рекомендуется проводить специфическое лечение препаратами средней дюрантности (прокаин пенициллином, новокаиновой солью пенициллина) или растворимым пенециллином, которые обеспечивают более высокую концентрацию пенециллина в сыворотке крови матери, а значит и более высокий уровень пенециллина в тканях и органах плода.

В случае непереносимости пенециллинового ряда беременной назначают эритромицин, который является значительно менее эффективным препаратом, чем пенициллин, и не проникает через плацентарный барьер. Это требует лечение новорождённого пенициллином, поскольку санация плода во время лечения матери не происходит. Оптимальным по эффективности является цефалоспорин 3 поколения - цефтриаксон. Ниже приводится современные схемы специфического лечения беременных.

Специфическое лечение беременных до 18 недель беременности

сдиагнозом " сифилис первичный" методики равноценны

1.Экстенциллин или ретарпен по 2.4млн ЕД 1 раз в7 дней, 2 раза

2.Бициллин-1 по 2.4 млн ЕД 1 раз в 5 дней,3 раза

39

3.Бициллин-3 по 1.8 млн ЕД 2 раза в неделю, 5 раз

4.Бициллин 5 по 1.5 млн ЕД 2 раза в неделю,5 раз

5.Прокаин пенициллин по 1.2млн ЕД ежедневно,10 дней

6.Новокаиновая соль пенициллина по 600 000 ЕД 2 раза в сутки

втечение 10 дней.

7.Натриевая соль пенициллина по 1 млн ЕД 4 раза в сутки в течение 10 дней.

Специфическое лечение беременных до 18 недель беременности с диагнозом " сифилис вторичный, скрытый ранний" (до 6 месяцев) предпочтительное использование первых 3 методик

1.Натриевая соль пенициллина по 1млн ЕД 4 раза в сутки в течение 20 дней

2.Прокаин пенициллина по 1.2млн ЕД ежедневно 20 дней

3.Новокаиновая соль пенициллина по 600 000 ЕД 2 раза в сутки

втечение 20 дней

4.Экстенциллин или ретарпен по 2.4млн ЕД один раз в 7 дней, 3

раза

5.Бициллин 1 по 2.4 млн ЕД 1 раз в 5 дней, 6 раз

6.Бициллин 3 по 1,8млн ЕД раза в неделю,10 раз

7.Бициллин 5 по 1,5млн ЕД 2 раза в неделю,10 раз Специфическое лечение беременна после 18 недель беременно-

сти с диагнозом " сифилис первичный" методики равноценны: 1. Прокаин пенициллин по 1,2 млн ЕД ежедневно,10 дней

2 новокаиновая соль пенициллина по 600 000 ЕД 2 раза в сутки в течение 10 дней

3. Натриевая соль пенициллина по 1 млн ЕД 4 раза в сутки в течении 10 дней.

Специфическое лечение беременных после 18 недель беременностисдиагнозом"сифилисвторичный,скрытыйранний"методики равноценны:

1. Прокаин пенициллин по 1,2 млн ЕД ежедневно,20 дней 2 Новокаиновая соль пенициллина по 600 000 ЕД 2 раза в сутки в

течение 20 дней.

3. Натриевая соль пенициллина по 1 млн ЕД 4 раза в сутки в течение 20 дней

Альтернативное лечение беременных с диагнозом "сифилис вторичный, скрытый ранний"

1. Ампициллин, оксациллин по 1.0 г 4 раза в сутки в течение 28

дней

40