Бактериальные инфекции у беременных женщин. Методическая разработка для врачей интернов и студентов

Частота встречаемости БВ зависит от контингента обследованных женщин репродуктивного периода, у беременных женщин его обнаруживают в 15-37%. Причём в I триместре БВ встречается в 2 раза чаще (24-37%), чем во II и III триместрах (9-18%). Большое количество публикаций посвящено взаимосвязи БВ с невынашиванием и преждевременными родам. Среди осложнений воспалительного характера, связанных с бактериальным вагинозом, значительное место занимает хориоамнионит и послеродовый эндометрит как следствие восходящего инфицирования облигатно-анаэробной микрофлорой влагалища.

К настоящему времени достаточно хорошо изучены характер нарушения микрофлоры влагалища при бактериальном вагинозах и спектр микроорганизмов, участвующих в развитии этого заболевания.

Бактериальный вагиноз

Определение:

• Дисбиоз влагалищного биотопа с заменой доминантной лактофлоры на смешанную флору (гарднерелла, мобилункус, бактероиды, пептострептококки, микоплазмы)

Распространенность :

•Частота у беременных – до 20%

Влияние на беременность:

•Повышен риск преждевременных родов, хориоамнионит, послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний

Диагностика:

•Ph>4,5, аминный тест, «ключевые клетки», клиниеские проявления

Влияние на плод:

•Низкая массатела при рождении, хроническая гипоксия плод

Профилактика:

•Своевременное восстановление микрофлоры влагалища

Лечение:

•Метронидазол, далацин, тержинан, бетадин, восстановление местного иммунитета и микрофлоры влагалища

Резкое снижение уровня молочнокислой микрофлоры, включающий в себя H2O2 - продуцирующие лактобактерии, вплоть до ее полного исчезновения является первичным проявлением комплекса предшествующих патологических сдвигов. У 96% здоровых женщин все

11

штаммы лактобактерий, заселяющие влагалище, являются H2O2 -про- дуцентами . В противоположность этому при бактериального вагиноза только у трети пациенток определяются низкий уровень лактобактерий и только 10-й изолят продуцировал перекись водорода.

Низкийуровеньперекись-продуцирующихбактерийвсоставева- гинальной микрофлоры является предрасполагающим фактором для избыточного размножения гарднерелл, которые выявляются более чем у 90% женщинвколичествах107 -109 КОЕ/млисследуемогоматериала и становятся доминирующими над лактобактериями. Персистируя во влагалище, гарднереллы часто находятся в ассоциации со строго анаэробными бактериями, относящимися к родам Mobiluncus, Prevotella, Bacteroides,Fusobacterium,Peptostreptococcus, а также с бактериями вида. Mycoplasma homonis и реже Ureaplasma urealiticum. Такая межмикробная ассоциация поддерживается специфическими катаболитами которые вырабатываются, с одной стороны, гарднереллами и, с другой стороны - облигатно анаэробными бактериями.

Уровень облигатных анаэробов (Mobiluncus, Prevotella, Bacteroides, Fusobacterium, Peptosrteptococcus) при БВ повышается в

1000 раз. Увеличивается количество микроаэрофилов. (Gardnella vaginalis,Mycoplasma hominis и Ureplasma urealiticum) факультативно - анаэробных микроорганизмов ( Streptococcus agalactiae,Staphylococcus epidermalis,Enterococcus faecalis ) а удельный вес лактобактерии сни-

жается до 30% от общего числа микроорганизмов.

Анаэробные бактерии ответственны за выработку первичных аминов (кадаверин, путресцин и др), придающих влагалищным выделениям в неприятный запах, который может усиливаться во время полового акта, при попадании во влагалище спермы, имеющие высокую pH. Этот запах сравнивает с запахом "гнилой рыбы", он усиливается при добавлении к выделениям 10% KOH. С выработкой аминов анаэробными бактериями связывает также и увеличение pH влагалищного отделяемого, в норме не превышающего 4,5. Повышение значений pH обусловлено также выраженным снижением уровня молочнокислых бактерий, которые в норме, вырабатывая молочную кислоту, поддерживает кислую среду во влагалище.

Характерно, что гарднереллы не продуцирует амины. Эти бактерии высвобождает большое количество пировиноградной кислоты и аминокислот, которые утилизируются влагалищной микрофлоры. Таким образом, гарднереллы способствует увеличению роста анаэробов,

12

которые, в свою очередь, декарбоксилируют аминокислоты, увеличивая тем самым концентрацию аминов в влагалищном секреты.

Чтобы вызвать БВ, одной передачи микроорганизмов половым путём недостаточно. Заболевания необходимо наличие дополнительных факторов риска. К предполагающим факторам, ведущим к развитиюбактериального вагиноза,можно отнести следующие: применение антибиотиков, длительное использование ВМК, перенесенные или сопутствующие воспалительные заболевания половых органов, нарушение гормонального статуса, изменение состояния местного иммунитета, воздействие малых доз ионизирующего облучения, стрессовые воздействия на организм.

Глубокие нарушения вагинальной микрофлоры при БВ является фактором риска в плане последующего развития эндометрита, сальпингоофорита.

Доказана взаимосвязь БВ и различных осложнений беременности

иродов: хориоамнионита, преждевременных и осложненных родов. Преждевременные роды и преждевременное излитие околоплодных вод наблюдается в 2-4 раза чаще у беременных с БВ по сравнению с беременными с нормоценозом влагалища. Возникновение преждевременных родов схваток или преждевременного разрыва плодного пузыря при БВ представляет собой местные проявления восходящей инфекции на плодных оболочках, связанные с повышением уровня биомедиаторов (цитокины, лейкотриены и простагландины).

Многие БВассоциированные микроорганизмы вырабатывают различные муколитические ферменты (протеазы, муциназы, сиалидазы). Способность микроорганизма продуцировать такие ферменты, преодолевать локальные и барьерные механизмы слизистой цервикального канала, проникать в клетки эпителия околоплодных оболочек, разрушая определенные типы коллагена, составляющего каркас соединительной ткани плодных оболочек, повышает опасность возникновения субклинический внутриматочных инфекций во время беременностиипреждевременногоизлитияоколоплодныхвод.Врезультате повреждения клеточных мембран, разрыва внутриклеточных органелл (лизосом) выходит большое количество арахидоновой кислоты

ифосфолипазы А2. Арахидоновая кислота запускает синтез простагландинов Е2 и F2α из тканевых фосфолипидов амнионального эпителия.Увеличение продукции простагландиновведет кзапускупроцесса родовозбуждения, раскрытию шейки и преждевременному излитию вод.

13

Доказана взаимосвязь между БВ функциональной незрелостью органовисистемплодаксрокуродов.Припрохожденииребенкачерез родовые пути женщины с БВ слизистая глотки ребенка может колонизироваться бактериями вида Mycoplasma hominis.

Пациентки с бактериальным вагинозом, как правило, предъявляют жалобы на обильные выделения из половых путей белого или серого цвета, приятным запахом. Длительность существования этих симптомовможет исчислятьсягодами,выделениястановятся более густыми, липкими, равномерно распределяются по стенкам влагалища, могут пениться. Количество белей варьирует от умеренных до обильного, в среднем составляет 20 мл в сутки. Жалобы на зуд, юридические расстройства встречается у 20% пациенток с БВ.Характерным признаком бактериального вагиноза является отсутствие воспалительного процесса стенок влагалища. В ряде случаев у женщин могут вообще отсутствовать какие-либо субъективные жалобы.

Диагностика бактериального вагиноза складывается из совокупности ряда клинических и лабораторных тестов. Предварительный диагноз может быть поставлен уже его время гинекологического обследования, при котором осуществляют забор материала для подтверждения диагноза.

Применяемые критерии для диагностики БВ были введены R.Amstel et al. в 1983 г. и получение международное признание. Предварительный диагноз может быть поставлен случае обнаружения следующих клинических признаков:

1.Обильные выделение с неприятным запахом, и прилипающие к стенкам влагалища

2.Появление запаха "гнилой рыбы" при проведении аминного теста с вагинальными выделениями

3.Повышение значений pH вагинального секрета выше 4,5

4.В мазке, окрашенном по Граму, при микроскопическом исследовании отделяемого из заднего свода влагалища обнаруживают наличие "ключевых клеток ", резкое снижение или полное отсутствие лактобактерий, присутствие большого количества грамвариабельной флоры.

По Amstel, критериями, достаточными для постановки предварительного диагноза бактериального вагиноза, являются наличие "ключевых клеток " в мазке и позитивный аминный тест.

14

Однако существуют также балльнаяшкала Nugent,основанное на подсчете бактерий в мазке, окрашенном по Граму, определенной морфологии и характере окрашивания, соответствующих лактобактериям, гарднереллам и мобилункусу. При наборе от 7 до 10 баллов подтверждается диагноз БВ, сумма от 4 до 6 характерна промежуточного состояния вагинальной флоры, менее 3 баллов соответствует нормальному состояние биоценоза влагалища.

Внимания акушеров привлекает к себе так называемая "переходная флора ". Выявлено, что в трети случаев "переходная флора", выявленная в 1-й половине беременности, в последующем изменяется на нормальную микрофлору, в трети случаев ситуация не изменяется и в трети случаев развивается бактериальный вагиноз.

Подтверждением правильности предварительного диагноза являетсяоценкаколичественногоикачественногосоставамикрофлорывыделений из влагалища. Микробиологическое исследование является наиболее достоверным этапом в выделениях таких бактерий, как гарднерелла, микоплазма, уреаплазма, мобилункус.

Однако эти бактерии являются камменсалами влагалища, поэтому для постановки диагноза " бактериальный вагиноз "только качественной оценки состава микрофлоры недостаточно, результаты исследования должны включать количественный анализ.

Успех лечение пациенток с бактериальным вагинозом зависит от своевременной правильной постановки диагноза на основании данных анамнеза, клинических данных и результатов лабораторных методов исследования. Целью лечения является восстановление нормальной микрофлоры влагалища и элиминация условно-патогенных микроорганизмов, характерные для данного экотопа.

Так как основными БВ-ассоциированными микроорганизмами являются облигатно анаэробные бактерии, препаратами выбора для этиотропной терапии являются антибактериальные препараты антианаэробного спектра действия. На сегодняшний день наилучший эффект при этом заболевании дают метронидазол, его аналоги и клиндамицин.

В терапии беременных применяют метронидазол,содержащий имидазольное кольцо. Интересно, что гарднереллы устойчивы к метронидазолу, но препарат активен в отношении неспорообразующих анаэробных бактерий. Следствием этого является разрушение синергической связи между анаэробами и гарднереллами, что и приводит к

15

Лечение бактериального вагиноза во время беременности

Лечение в первом триместре:

•Местная терапия: вагинальный крем«Далацин»2%по 5,0 г(7дней),или свечи «Тержинан» 1 раз в сутки (10 дней), или свечи «Бетадин»1 развсутки (14 дней),затем свечи «Бифидумбактерин»,или

«Ацилакт»1развсутки (10дней),или «Нормофлорин L»,спринцевание 5-10 мл на ночь (10 дней)

•Внутрь: при недостаточной эффективности местной терапии возможно

применение амоксициллина 500 мг 3 раза в сутки (7 дней) Контроль: через 2 недели – мазок на флору («ключевые клетки»)

Лечение во втором и третьем триместрах:

•Внутрь: метронидазол 500 мг 2 раза в сутки (7 дней), клиндамицин 300 мг 2 раза в сутки (7 дней), орнидазол 500 мг 2 раза в сутки (5 дней)

•Местная терапия: свечи «Тержинан» 1 раз в сутки (10дней), свечи «Клотримазол» 1 раз в сутки (10 дней), вагинальный крем «Далацин» 2% по 5,0 г (7дней), затем свечи «Бифидумбактерин», или «Ацилакт»1 раз в сутки (10 дней), или «Нормофлорин В», или «Нормофлорин L», спринцевание 5-10 мл на ночь (10 дней)

•Иммунокоррекция: свечи «Виферон -1, -2», или «Кипферон» 2 раза в сутки ректально (10 дней)

Контроль: через2 недели – мазок на флору («ключевые клетки»)

лечебному эффекту. Кроме того, считается, что метаболиты метронидазола большей активностью по сравнению с нативным препаратом в отношении гарднерелл.

Основным альтернативным препаратом в лечении БВ является интравагинальноеприменениеклиндамицина.Приместнойапликации препарат вносится непосредственного в нишу, колонизированную возбудителями заболевания, чем достигается высокая эффективность использования малых доз антимикробного препарата и исключения системного воздействия. Эти преимущества позволяет использовать его у беременных женщин. Клиническая эффективность место применяемых метронидазола и клиндамицина достигает 85 - 94%.

В акушерской практике клиндамицин и метронидазол назначаются беременным с БВ для профилактики таких осложнений, как преждевременные роды. Есть данные о хорошем эффекте совместного применения клиндамицина и токолитиков у женщин с угрозой преждевременных родов.

Несомненно,важнойсоставнойчастьювкомплекселечебных мероприятий при лечении БВ является местное использование препаратов в нормальной микрофлоры влагалища (ацилакт, лактобактерин,

16

свечи "Жлемик", бифидумбактерин и т.д.) Терапевтический эффект препаратов, содержащих лактобактерии и бифидобактерии, связан со снижением pH вагинальной среды в процессе жизнедеятельности этих микроорганизмов, а также с антагонистической активностью их по отношению к условно-патогенным микроорганизмам.

На фоне применения биотерапевтических препаратов может отмечается стимуляция роста индигенной лактофлоры. Неспецифическое иммуностимулирующее воздействие объясняется повышением лизосомального индекса лейкоцитов, уровня секреторного IgA, количества активизированных нейтрофилов и других параметров локального иммунитета.

При лечении вагинальных дисбактериозов необходимо параллельно проводитьоценку состояниямикрофлоры кишечникаи коррекцию флоры кишечника.

17

ГЛАВА 2. СТРЕПТОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Стрептококки - грамположительные факультативно-анаэробные кокки, условные потогены, могут являться возбудителями перинатальных инфекций. В норме во влагалише здоровых женщин выделяют стрептококки, относящиеся к трем группам: стрептококки группы viridans ("зеленящие стрептококки"), стрептококки серологической группы В и стрептококки серологической группы D (энтерококки). Частота обнаружения и количество стрептококков, принадлежащих к

Инфекция, вызванная стрептококком группы А

Возбудитель:

•Streptococcus pyogenes (β-гемолитический)

Риск у беременных:

•20% беременных являютя бактерионосителями (носоглотка, влагалище и перианальная область)

Клиника у беременной:

• Тонзиллит, фарингит, пиодермия, колонизация влагалища и перианальной области, мочевая инфекция, ПРПО, хориоамнионит, эндометрит, послеродовой сепсис

Диагностика:

•Культуральный метод (на кровяном агаре аэробно и анаэробно)

Влияние на плод:

•Интранатальная передача инфекции, риск неонатального сепсиса увели-

чивается при длительном безводном промежутке Профилактика:

• Выявление факторов риска, соблюдение правил асептики в родах, антибиотикотерапия по результатам гинекологического посева

Лечение:

• Пенициллины, цефалоспорины не менее 10 суток

этим группам, значительно варьирует и составляет 104 - 105 КОЕ / мл.

В перинатологии наиболее актуальными являются два возбуди- теляStreptococcuspyogenes(бета-гемолитическийстрептококксероло- гической группы А - СГА, обусловливающий в прошлом большинство случаевпослеродовогосепсиса)иStreptococcusagalactiae(стрептококк серологический группы В - СГВ, ставший в последнее время наиболее частой причиной инфекций как у новорождённых, особенно недоношенных, так и у их матерей).

Streptococcus agalactiae входит в состав нормальный микрофлоры влагалища у 5-25% беременных и может быть выделен в 10-20% случаев из кишечного тракта новорождённых. Стрептококки этого вида

18

способны вызывать тяжелые заболевания органов дыхания, менингиты, септицемии, нередко приводящие к летальному исходу.

Бета-гемолитические стрептококки группы А обусловливают развитие инфекций дыхательных путей (фарингит, скарлатина), кожные и раневые инфекции, сепсис, острую раневую лихорадку, гломерулонефрит. Заболевания, которые являются осложнениями инфекций, обусловленными СГА, основываются на аутоиммунных механизмах, возможно здоровое носительство.

С точки зрения перинатальных инфекций, необходимо учитывать возможность вертикальной передачи стрептококковой от матери к новорожденному, источником инфекции могут быть кишечник и влагалища женщины.

Несмотря на применение антисептиков и антибиотиков, последнее время сообщается об увеличение числа наиболее тяжелых инфекций, вызванных СГА, включая тяжелый сепсис новорожденных. Диагностика стрептококковых инфекций включает культивирование исследуемого материала на кровяном агаре как в аэробных, так и в анаэробных условиях.

Инфекция, вызванная стрептококком группы В

Возбудитель –

Streptococcus agalactiae

Риск беременных – Входит в состав микрофлоры влагалища у 20% беременных Распространенность

Частота сепсиса новорожденных, вызванного СГВ, в США – 2 на 1000 живорожденных Клиника у беременной –

Бессимптомная бактериальная колонизация влагалища и перианальной области, инфекция мочевых путей, хориоамнионит, эндометрит Диагностика-

Культуральный метод Влияние на плод:

•В 80 %-ранняя инфекция (инфицирование в родах)- сепсис, летальность 25% ; в 20 % - поздняя инфекция –менингит леталь-

ность ниже, тяжелые неврологические осложнения

Профилактика:

•Выявление факторов риска, антибиотикотерапия по результатам гинекологического посева

Лечение:

Пф

19

Традиционно выделяет две формы инфекций новорождённых, вызванных СГВ: "раннюю атаку " - раннюю форму, обусловленную вертикальной передачей возбудителя, и "позднюю атаку ", развивающуюся спустя 1-6 недель после рождения, обусловленную чаще горизонтальной инфекцией.

В США неонатальная смертность, связанная с СГВ, превышает 10%. Спектр инфекций, обусловленных СГВ, в перинатальном периоде очень широк. Он варьирует от септического выкидыша до транзиторной бактериемии. Часто поражаются недоношенные дети, возможно,потому,что синдром инфекции амниона,вызванный СГВ, приводит преждевременным родам.

Унезрелых детей инфекция часто протекает в виде сепсиса, у доношенных новорождённых- в виде пневмонии. В тяжелых случаях заболевание начинается сразу после рождения и быстро прогрессирует. Ранними признаками служат дыхательные нарушение и нарушения циркуляции крови, а также тахикардия. Коагулопатия потребления с петехиями и кожными кровотечениями является поздним симптомом. Летальностьпри молниеносномтечениизаболеваниябываеточеньвысокой. Поздние формы стрептококковых инфекций протекают, главным образом, в виде менингита. Летальность из-за отека головного мозга около 25%. В терапии чаще применяют цефалоспорины и макролиды.

Унезрелых детей инфекция часто протекает в виде сепсиса, у доношенных новорождённых- в виде пневмонии. В тяжелых случаях заболевание начинается сразу после рождения и быстро прогрессирует. Ранними признаками служат дыхательные нарушение и нарушения циркуляции крови, а также тахикардия. Коагулопатия потребления с петехиями и кожными кровотечениями является поздним симптомом. Летальностьпри молниеносномтечениизаболеваниябываеточеньвысокой. Поздние формы стрептококковых инфекций протекают, главным образом, в виде менингита. Летальность из-за отека головного мозга около 25%. В терапии чаще применяют цефалоспорины и макролиды.

ПервоначальнымрезервуаромдляСГВявляетсянормальнаямикрофлора кишечника. При "ранней атаке " эти стрептококки всегда происходят из ректовагинальной флоры матери. Нет четкой связи между заселением влагалища СГВ и и такими осложнениями беременности, как преждевременные роды и разрыв плодного пузыря, синдром ин-

20