Бактериальные инфекции у беременных женщин. Методическая разработка для врачей интернов и студентов

фекции амниона. Риск заболевания доношенного ребенка 1-2% недоношенного 15-20% при сроке менее 28 недель беременности100% СГВ чувствительны ко всем бета-лактамным антибиотикам, цефалоспоринам. При адекватном наблюдении за беременнымии новорожденными своевременной терапии "ранней атаки" наблюдается снижение летальности до нуля. Прогноз при "поздней атаке" менингита несравнимо хуже. Отдаленными последствиями являются двигательные нарушения церебрального происхождения, гидроцефалия и задержка умственного развития. Риск для ребенка повышается при преждевременном разрыве плодного пузыря, преждевременных родах, симптомах воспаления у матери (лихорадка в родах) Антибиотикопрофилактика ампициллином в дозе 2 г 3 три раза в день значительно снижает частоту инфекции у детей.

Диагноз подтверждают при обнаружении Streptococcus pyogenes

иStreptococcus agalactiae в культурах крови, ликвора или в моче. Выявление этих возбудителей в пробах с кожи и слизистых оболочка, из мекония привычно указывает только на колонизацию. Целесообразно

ижелательно проводить скрининг всех беременных в III триместры на заселённость стрептококками группы В.

При выявлении стрептококков даже без клинической симптоматики необходимо пенициллинотерапия в течение 10 дней, возможно применение цефалоспоринов и макролидов. При послеродовом сепсисе назначают высокие дозы бензилпенициллина или ампициллина парентерально. Новорождённым при стрептококковой инфекции также назначают высокие дозы бензилпенициллина или ампициллина, цефалоспоринов.

Strepticoccus pyogenes передается контактным путем. Профилактика заключается в соблюдении правил асептики в родах. По данным некоторых исследований, назначение ампициллина роженицы преду-

преждает заражение Streptococcus agalactiae.

Недостатком профилактического назначения ампициллина следует отнести необходимость предварительного бактериологического исследования и аллергические реакции на препарат.

21

ГЛАВА 3. ГОНОРЕЯ

Возбудитель Neisseria gonorrhoeae передаётся половым путём. Основной источник инфекциибессимптомные носители, как мужчины, так и женщины. Гонококки - грамотрицательные бактерии, чувствительные к свету, холоду и сухости. Вне организма человека эти возбудители не способны жить долго.

Частота заражения мужчины от женщины - 35% от всех контактов, а перенос возбудителя от мужчины к женщине происходит приблизительно в 60% половых контактов.

Только при попадании 1000 бактерий есть вероятность, что возбудитель выживает и вызовет инфекцию. Инфекция, вызванная гонококками, поражает преимущественно цилиндрической эпителий. Гонококки могут находиться в уретре, бартолиниеовой железе, шейке матки, трубах и брюшине.

Инфекция может распространяться по слизистым оболочкам, порожая у мужчин придаток яичка и предстательную железу, а у женщины - эндометрий и органы малого таза. При инфицировании слизиствх оболочек и снижение иммунитета может произойти гематогенное распространение инфекции, но это не является типичным явлением. Вульвовагинит может быть обусловлен гонококками только у маленьких девочек, у которых из-за недостатка эстрогенов нет кератинизации многослойного плоского эпителия влагалища. Также встречаются ректит, конъюнктивит и фарингит.

Гонорея

Возбудитель:

• Neisseria gonorrhoeae

Риск у беременных:

•У 80 % женщин бессимптомное течение Путь передачи:

•Половой, вертикальный (антенатально, интранатально) Клиника у беременной:

•уретрит, эндоцервицит, преждевременные роды, хориоамнионит, гонококковый артрит, диссеминированная гонококковая инфекция

Диагностика:

•Мазок по Граму, культура, ПЦР Влияние на плод:

•Сепсис новорожденных, гонобленнорея, наружный отит, вульвовагинит Профилактика:

•Своевременное выявление и лечение гонореи у беременной

Лечение:

• Цефтриаксон парентерально или перорально

22

У 80% женщин гонорея протекает бессимптомно, при этом поражение шейки наблюдается более чем в 50% наблюдений, прямой кишки - более чем в 85%, глотки - более чем в 90%. В случае манифестации инфекции после 2-7 дней инкубационного периода наблюдаются лихорадка, боль внизу живота, болезненность при мочеиспускании, гнойные выделения и уретры и влагалища, возможны контактные кровотечения. Редко встречающийся гонококковый сепсис проявляется папулезной и пустулезной сыпью, мигрирующей болью в суставах, тендовагинитом и гнойным моноартритом. Стихание воспалительного процесса часто ведет к избыточному образованию соединительной ткани и спаечному процессу. Спонтанное излечение обычно не наступает, имеется тенденция к хронизации инфекции.

При подозрении на гонорею иследуют отделяемое из влагалища и шейки матки. Ориентировачный диагноз ставят при обнаружении в мазке, окрашенном по Граму, граммотрицательных диплококков, расположенных внутриклеточно. Для подтверждения диагноза используют посев отделяемого на селективную среду. Также используют метод ПЦР. При сепсисе гонококки можно обнаружить в гемокультуре, синовиальнойжидкости(пригнойномартрите),мазкахиззева,прямой кишки, в отделяемом пустул.

Лечение гонореи во время беременности

•Лечение беременных на любом сроке гестации должно проводиться в стационаре

•Препараты выбора-цефалоспорины, макролиды, бензопенициллин

•При неосложненной гонореецефтриаксон 250 мг однократно внутримышечно или цефотаксим 1 грамм однократно внутрь

•При осложненной гонореецефтриаксон 1 грамм каждые 24 часа внутримышечно или внутривенно или цефотаксим 1 грамм каждые 8 часов внутривенно

•Лечение диссеминированной гонореи должно проводиться с привлечением специалистов соответствующего профиля

•При гонококковом менингитецефтриаксон 1-2 граммов каждые 12 часов внутривенно в течение 10-14 суток

•При гонококковом эндокардите – цефтриаксон 1-2 грамма каждые 12 часов в течение 4 недель

•Лечение полового партнера и использование презервативов до полного излечения

•Контроль-культура через 7 дней, через 4 недели

•Лечение офтальмии новорожденных проводится при участии неонатолога, офтальмолога, невропатолога (цефтриаксон по 25-50 мг на 1 кг 1 раз в сутки внутримышечно или внутривенно в течение 2-3 дней)

23

Наличие гонореи у беременной женщины является существенным фактором риска неблагоприятных исходов как для матери, так и для плода. У женщин, заразившихся гонореей после 20 недели беременности или после родов, высок риск гонококкого артрита. При острой гонорее повышен риск преждевременного излития околоплодных вод, самопроизвольного аборта и преждевременных родов. Хроническая гонорея может обостряться сразу после родов, при этом высокий риск гоноккого сепсиса.

Заражение плода происходит внутриутробно или во время родов. Внутриутробная инфекция проявляется гонококковым сепсисом у новорожденного и хориамнионитом. Заражение во время родов может приводить к гонококковому конъюнктивиту, наружному отиту и вульвовагиниту.

Устойчивость гонококков к антимикробным препаратам продолжает непрерывно эволюционировать, особенно это касается пенициллинов, тетрациклинов и фторхинолинов. Беременным с гонококковым уретритом, эндоцервицитом, проктитом, или фарингитом назначают цефтриаксон 250 мг в/м однократно или спектиномицин (тробицин) 2.0 г в/м однократно.

Пригонококковомсепсисеназначаютцефтриаксон,1гв/вилив/м 1 раз в сутки в течении 7-10 дней. Через 7 суток после окончания лечения проводят повторные посевы. При офтальмобленнорее новорождённых применяют цефтриаксон 25-50 мг/кг или в/м однократно и частое промывание конъюнктивы физиологическим раствором.

Профилактика: при первичном обследовании беременный обязательно проводят посев отделяемого из шейки матки на гонорею. Женщинам из группы риска в конце 3 триместра беременности назначают повторные посевы. Проводят лечение половых партнеров. Противогонококковая вакцина находится в стадии разработки.

24

ГЛАВА 4. МИКОПЛАЗМЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ

В настоящее время один из наиболее дискутабельных вопросов в акушерстве является выяснение истинной этиологической роли гени-

тальных микоплазм (Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealiticum) в

развитии патологии матери и плода.

Микоплазмы грамотрицательные, полиморфные, не имеющие клеточной стенки бактерии.

С микробиологической точки зрения, микоплазмы интересны своим промежуточным положением между бактериями и вирусами. Этим обусловлены их специфические свойства: отсутствие клеточной стенки,чувствительностькантимикробнымагентам,воздействующим на синтез мембранных и внутрицитоплазматических протеинов, способность к репликации на бесклеточных средах, зависимость от наличия стеролов в среде для адекватного роста, ингибирование репликации в присутствии специфических антител. Данные микробиологические характеристики объясняет особенности диагностики и терапии микоплазменной инфекции.

Урогенитальный микоуреплазмоз

Возбудитель:

• Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum

Распространенность:

•Инфицированы 15-40% беременных Путь передачи:

•Половой, вертикальный (преимущественно интранатально) Клиника у беременной:

•Бессимптомное течение, цервицит, преждевременные роды, мно-

говодие, хориоамнионит Диагностика:

•Пцр, культура Влияние на плод –

•Выявляются в ассоциации с другими патогенными или условнопатогенными микроорганизмами и редко фигурируют как монокультура. Возможная причина развития конъюнктивитов, врожденных пневмоний, респираторного дистресс-синдрома, хронических заболеваний легких, менингита и неонатального сепсиса

•Профилактика

Санация беременной

25

Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealiticum обитают на слизи-

стых урогенитального тракта. Колонизация новорождённых генитальными микоплазмами происходят при прохождении по родовому каналу.

Приблизительно от 30 до 50% новорождённых девочек становятся носителями генитальных микоплазм, колонизация мальчиков практически не встречается. В пубертатном возрасте процент обнаружения генитальных микоплазм снижается до 9-20%. После полового созревания колонизация урогенитального тракта у мужчин и женщин связано с сексуальной активностью. По эпидемиологическим данным, у женщин репродуктивного возраста Mycoplasma hominis выявляется в 15-72% наблюдений, Ureaplasma urealiticum в 40-95%. Распростра-

ненность микоплазм в популяции беременных и небеременных примерно одинакова.

Мнения исследователей о возможном влиянии генитальных микоплазм на развитие неблагоприятных исходов беременности противоречивы. Ряд авторов относят микоплазмы к абсолютным патогенам, ответственным за развитие определенных осложнений беременности, включая самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, рождение детей с низкой массой тела, мертворождение, хориоамниониты, послеродовые осложнения у женщин. Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealiticum были выделены из амниотической жидкости и ткани плаценты у женщины во время преждевременных родов или с преждевременным излитии околоплодных вод.

Другие исследователи отводят микоплазмам роль комменсалов урогенитального тракта, способных лишь определенных условиях вызывать инфекционные осложнения у матери и плода, чаще в ассоциации с другими патогенными или условно-патогенными микроорганиз-

мами. С данной точки зрения, Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealiticum в околоплодных водах и последе рассматривается как нейтрофильные маркеры колонизации бактериями амниотических вод и плаценты.

Инфицирование плода генитальными микоплазмами происходит преимущественно интранатально: в 1855% случаев у доношенных новорожденных и в 2955% случаев у недоношенных. При этом входными воротами инфекции является слизистая глаз, ротовой полости, дыхательных путей и реже - половых органов.По данным различных исследований, Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealiticum являются

26

возможной причиной развития конъюнктивитов, врождённых пневмоний, респираторного дистресс-синдрома, хронических заболеваний лёгких, менингита и неонатального сепсиса.

Значительное повышение риска развития и степени тяжести перинатальной инфекции отмечается у недоношенных новорожденных, однако нельзя исключить преобладающего влияния незрелости иммунной системы недоношенных новорождённых над патогенным воздействием генитальных микоплазм. Обращает на себя внимание тот факт, что генитальная микоплазмы у новорождённых практически всегда выявляются в ассоциации с другими патогенными или условно-па- тогенными микроорганизмами и редко фигурируют как монокультура.

Само по себе инфицирование урогенитальными микоплазми ещё не означает наличие специфической инфекции у ребенка. Факторами развития воспалительного процесса является недоношенность, незрелость отягощённое течение беременности. В случае интранатальной колонизации доношенных новорожденных, а в дальнейшем происходит элиминация микоплазм без развития клинических проявлений инфекции.

Принимая во внимание значительную распространенность микоплазменной инфекции, возможные неблагоприятные, последствия как со стороны матери, так и со стороны плода, отсутствие патогномоничных симптомов инфекционного процесса и часто бессимптомное его течение, для точного диагноза необходимо использование лабораторных методов.

Учитывая то, что микоплазма являются комменсалами вагинального тракта у здоровых женщин, оценка уровня контаминации ими должна всегда носить количественный характер. "Золотым стандартом"в лабораторнойдиагностикемикоплазменной инфекциипо-преж- нему остаётся культуральный метод. Он основан на выделении микроорганизмов из исследуемого материала путем заражения клеточных культур. В процессе культивирования проводят идентификацию возбудителя и определение чувствительности к антибиотикам. Посев на

Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealiticum может быть рекомендо-

ван и для диагностики инфекции, и для контроля излеченности через 4 недели после курса антибиотикотерапии.

Также применяются следующие " некультуральные" методики: выявление антигенов микоплазм с помощью иммуноферментного анализа (ИФА), прямой и непрямой иммунофлюоресценции (ПИФ и

27

НИФ), идентификация ДНК микоплазм методами ПЦР, ЛЦР; определение специфических антител в сыворотке методом ИФА. Однако эти методики могут давать высокую частоту ложноположительных результатов и требовать подтверждения культуральным методом.

Лечение урогенитального микоплазмоза, уреаплазмоза (во 2, 3 триместрах)

1.Антибиотикотерапия (в течение 10 дней):

•Ровамицин 3 млн 3 раза в сутки

•Эритромицин 500 мг 4 раза в сутки

•Макропен 400 мг 3 раза в сутки

•Клацид 250 мг 2 раза в сутки

•Вильпрафен 500 мг 3 раза в сутки

•Сумамед 250 мг 2 раза в сутки

•Амоксициллин 500 мг 3 раза в сутки

2.Иммунокоррекция:

•Свечи «Виферон-2» или «Кипферон» 2 раза в сутки ректально 10 дней в 3 триместре

•Свечи «Виферон-1» 2 раза в сутки ректально 10 дней во 2 триместре

3.Местная терапия:

Свечи «Тержинан», «Бетадин», «Далацин» 1 раз в сутки вагинально 10 дней, затем свечи «Бифидумбактерин», или «Ацилат» 1 раз в сутки 10 дней, или «Нормофлорин В», или «Нормофлорин L», спринцевание 5- 10 мл на ночь 10 дней

4.Контроль:

•Через 3 неделипосев на микоплазму, уреаплазму с чувствительностью к антибиотикам

Вопросы лечения микоплазменной инфекции до настоящего времени остается открытым. Целесообразно ли, проводить лечение, направленное против урогенитальных микоплазм, во время беременности? Сторонники абсолютной патогенности этих бактерий отвечают на данный вопрос утвердительно, а та часть исследователей, которая отводят микоплазмам роль комменсалов урогенитального тракта, настаивает на отсутствии необходимости специфической терапии.

Сложность выбора антимикробного агента, эффективного отношения генитальных микоплазм, определяется их микробиологическими особенностями - отсутствием клеточной стенки. Вследствие этого микоплазмы чувствительны к ингибиторам синтеза протеинов: тетрациклинов, фторхинолонам, макролиды.

Обобщая вышеизложенное, следует подчеркнуть, что вопрос о целесообразности специфической терапии микоплазменной инфекции может быть окончательно решен только после установления истинной

28

этиологической роли этих микроорганизмов в развитии патологии матери и плода, а выбор эффективного и безопасного антимикробного агента является предметом дальнейших научных изысканий.

29

ГЛАВА 5. ХЛАМИДИЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Хламидиоз вызывается Chlamydia trachomatis - облигатным внутриклеточным организмом, который передается половым путем. У взрослых Chlamydia trachomatis вызывает уретрит, венерическую лимфогранулему, эпидидимит, ВЗПО и конъюнктивит, у новорожденных - конъюнквитит, пневмонию, острый средний отит и вульвовагинит. Хламидии выделяют из половых путей у 5% беременных у 25% небеременных женщин, ведущих половую жизнь, и приблизительно у 5% женщин, никогда не живших половой жизнью.

Заболевания, вызываемые Chlamydia trachomatis

Мужчины:

• Уретрит, простатит, эпидидимит, проктит, конъюктит, артрит

Женщины:

• Уретрит, цервицит, эндометрит, проктит, сальпингит, перигепатит, конъюктивит, артрит

Во время беременности:

•преждевременные роды, послеродовой эндометрит Плод и новорожденный:

•Конъюктивит, пневмония, воспаление среднего уха, фарингит

Высокий уровень распространения хламидийной инфекции во многом обусловлен уникальными микробиологическими свойствами этого возбудителя. Цикл развития хламидий включает две различные по морфологии и биологическим характеристикам формы существования микроорганизмов: стадию элементарных телец и стадию ретикулярных (инициальных) телец. Элементарное тельце - высокоинфекционная форма возбудителя. Оно прикрепляется к поверхности клетки - мишени ивходит внее посредством фагоцитоза, усиленноговирулентными факторами инфекционного агента. Инициальное тельце - форма внутриклеточного существования бактерии, очень лабильна вне клеток хозяина, метаболически активна и является формой, обеспечивающей репродукцию возбудителя.

Хламидии синтезируют ДНК и РНК и размножаются делением. Однако они не смогут синтезировать АТФ и поэтому вынуждены использовать клетки хозяина в качестве поставщика энергиии. Инфекция, вызываемая Chlamydia trachomatis, протекает с образованием спе-

30