Эпилепсия. Этиология, патоморфология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, принципы терапии. Эпилептический статус. Учебное посо

ЛЕЧЕНИЕ

Важность дифференцированного подхода к назначению АЭП определяется, в том числе, и риском аггравации — нарастания ча- стоты и тяжести приступов в результате некорректной медикаментозной терапии. Аггравация может возникать при использовании: фенитоина, карбамазепина, окскарбазепина, вигабатрина, тиагабина, габапентина (возможно, прегабалина) при лечении юношеской миоклонической эпилепсии; карбамазепина, окскарбазепина, фенитоина — при лечении генерализованных тони- ко-клонических припадков у взрослых; карбамазепина, фенитоина — при лечении генерализованных тонико-клонических припадков у детей [27].

После достижения стабильного уровня препарата в плазме крови необходимо в течение нескольких недель (при частых приступах) или большего периода времени (при редких) оценить терапевтический эффект. При его отсутствии или слабой выраженности следует увеличить на треть суточную дозу препарата в течение 3–5 дней, добиваясь максимального терапевтиче- ского эффекта или появления первых признаков нежелательных состояний у пациента. При появлении симптомов интоксикации нужно уменьшить дозу препарата до максимальной переносимой.

При неэффективности инициальной монотерапии или возникновении нежелательных побочных проявлений показана альтернативная монотерапия антиэпилептическим препаратом, показанным для лечения данного вида припадков. При недостаточном контроле приступов при лечении одним АЭП возможно применение нескольких препаратов, при этом следует руководствоваться принципом рациональной политерапии, который заключается в сочетании АЭП с различным механизмом действия, что позволяет достичь аддитивного и супрааддитивного терапевтического эффекта с низкой вероятностью развития нежелательных последствий или суммации уже имеющихся.

Некоторые виды приступов, особенно фокальные, со сложной симптоматикой, сопровождающиеся нарушением сознания, часто протекают с дисфориями и субдепрессивными состояниями, у больных также отмечаются изменения личности различной степени выраженности. Для лечения таких пациентов необходимо использовать АЭП с позитивными психотропными свойствами, транквилизаторы (анксиолитики), антипсихотики, антидепрессанты [14].

31

Л. В. Липатова, Т. М. Алексеева, С. М. Малышев. Э П И Л Е П С И Я

При эпилепсии применяется также и патогенетическое лече- ние, направленное на улучшение метаболических процессов нервной ткани: общеукрепляющее (поливитамины и др.), дегидратационное (ацетазоламид, фуросемид, магния сульфат), нейро- и ангиопротекторы, антиоксиданты. Из нелекарственных методов лечения могут быть рекомендованы психотерапия, лечение занятостью, рациональное трудоустройство и др. [31].

У большинства пациентов с эпилепсией отсутствия эпилептических пароксизмов (в том числе аур) как минимум на протяжении года удается достичь в результате приема уже первого АЭП. Тем не менее, в части случаев эпилепсия не поддается медикаментозному лечению, т. е. оказывается фармакорезистентной (медикаментозно-резистентной, рефрактерной) [32]. Фармакорезистентность констатируют в случае сохранения эпилептических приступов, несмотря на попытки применения двух и более переносимых и корректно подобранных схем приема АЭП как в монотерапии, так и в комбинации. При установлении фармакорезистентности необходимо убедиться в ее истинности, т. е. исключить низкую комплаентность, неэпилептиче- скую (особенно психогенную) природу приступов, а также индивидуальные нарушения фармакокинетики АЭП.

Показано, что дальнейшие смены схем терапии приводят к свободе от приступов не более чем у 5% пациентов [33, 34]. По этой причине истинно фармакорезистентная эпилепсия является показанием к дополнению фармакотерапии немедикаментозными методами лечения.

Немедикаментозные методы лечения

Кетогенная диета — вспомогательный метод лечения фармакорезистентной эпилепсии, в основном применяющийся в педиатрической практике и заключающийся в подборе лечебного питания с повышенным потреблением жиров и сниженным — углеводов (на 3–4 г жиров приходится 1 г углеводов и белков). Кроме того, это метод первой линии при некоторых эпилептических заболеваниях метаболической этиологии. В исследованиях кетогенная диета позволяла снизить частоту приступов на 60–80% у 40% пациентов [35]. Механизм ее действия до конца не ясен. Подбор диеты производится индивидуально под контролем компетентного невролога и диетолога. Основными недостатками метода являются необходимость

32

ЛЕЧЕНИЕ

строгого соблюдения диеты с правильным соотношением белков и углеводов, развитие побочных эффектов со стороны пищеварительной системы, снижающих комплаентность больных. Предложены менее строгие схемы питания, призванные облегчить процесс лечения (модифицированная диета Аткинса, диета со среднецепочечными триглицеридами) [36].

Хирургические методы лечения можно разделить на специфические, т. е. непосредственно устраняющие очаг эпилепти- ческой активности, и неспецифические — влияющие на него опосредованно. Подготовка к хирургическому лечению предполагает углубленное обследование (видео-ЭЭГ-мониторинг с получением иктального паттерна, МРТ головного мозга по специальному протоколу) с последующим сопоставлением полу- ченных результатов [37, 38].

Специфическое (дефинитивное) хирургическое лечение показано при фокальных формах эпилепсии и заключается в удалении либо деструкции (стереотаксической, радиохирургической) эпилептического очага. Так, удаление опухолей или сосудистых мальформаций головного мозга (лезионэктомия), по существу является также и лечением структурной эпилепсии.

Мезиальная (медиобазальная, палеокортикальная) височнодолевая эпилепсия, ассоциированная со склерозом гиппокампа, является наиболее благоприятной формой заболевания для хирургического лечения. Эффективность передней темпоральной резекции, т. е. удаления полюса височной доли, миндалевидного тела и передних отделов гиппокампа, достигает 70% [39, 40]. Частым нежелательным побочным эффектом данной операции является снижение вербальной памяти различной степени выраженности. Эффективность удаления (деструкции) эпилепти- ческого очага в других долях больших полушарий головного мозга, скорее всего, ниже, но все же значительно превышает вероятность достижения свободы от приступов в результате оче- редной коррекции терапии.

Функциональная гемисферэктомия и гемисферотомия направлены на разобщение больших полушарий конечного мозга и изоляцию эпилептогенной зоны [41]. Данные операции проводятся в основном у детей при тяжелых формах эпилепсии, сопровождающихся очаговым неврологическим дефицитом, указывающим на выраженную функциональную недостаточность

33

ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Определение. Эпилептический приступ является ограниченным во времени, самостоятельно прерывающимся пароксизмом с четким началом и окончанием. В случае, если приступ длится более пяти минут, либо при возникновении длительной серии приступов, в промежутках между которыми пациент не успевает восстановиться, говорят об эпилептическом статусе (ЭС; лат. status epilepticus) — тяжелом, жизнеугрожающем осложнении эпилепсии, требующем неотложной медицинской помощи. Смертность в результате всех типов ЭС достигает 20%, а при генерализованном судорожном ЭС — 75% [46, 47].

В определении ILAE (2015) для характеристики патогенети- ческой сущности ЭС вводятся две временные точки (табл. 6). Точка t1 соответствует обычной продолжительности приступа данного типа. В случае, если длительность пароксизма выходит за пределы t1, приступную активность считают продолженной. Точка t2 — это момент времени, после которого продолженная приступная активность приводит к стойкому повреждению нервной системы.

Таблица 6

Примерные значения времени t1 è t2 при различных типах эпилептического статуса [48]. Пояснения в тексте

35

Л. В. Липатова, Т. М. Алексеева, С. М. Малышев. Э П И Л Е П С И Я

Таким образом, эпилептический статус — это патологиче- ское состояние, обусловленное срывом механизмов прерывания приступа либо включением механизмов, приводящих к аномально длительному приступу (выходящему за пределы временного интервала, ограниченного точкой t1); оно может стать причиной стойких последствий (при выходе за пределы временного интервала, ограниченного точкой t2), в том числе повреждения и гибели нейронов, а также изменения структуры нейронных сетей (в зависимости от типа и длительности приступа) [48].

Классификация. Эпилептический статус может быть классифицирован по четырем осям (критериям): семиологии, этиологии, электроэнцефалографической картине и возрасту возникновения [48]. Полная характеристика ЭС по всем перечисленным параметрам возможна не во всех случаях.

Ось 1. Семиология ЭС

(A) С выраженными двигательными симптомами:

A.1. Судорожный (тонико-клонический) ЭС:

A.1.a. Генерализованный судорожный

A.1.b. С фокальный началом и переходом в двусторонний судорожный

A.1.c. Неизвестного (фокального либо генерализованного) типа

A.2. Миоклонический ЭС: A.2.a. С комой A.2.b. Без комы

A.3. Фокальный моторный ЭС:

A.3.a. Повторные фокальные моторные приступы (джексоновские)

A.3.b. Epilepsia partialis continua (при кожевниковской эпилепсии и энцефалите Расмуссена)

A.3.c. Адверсивный статус A.3.d. Окулотонический статус A.3.e. Иктальный парез (фокальный ингибиторный ЭС)

A.4. Тонический статус A.5. Гиперкинетический ЭС

36

ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС

(B) Без выраженных двигательных симптомов (бессудорожный, неконвульсивный ЭС):

B.1. Бессудорожный ЭС с комой (в том числе «минимально выраженный»)

B.2. Бессудорожный ЭС без комы:

B.2.a. Генерализованный: B.2.a.a. Статус типичных абсансов B.2.a.b. Статус атипичных абсансов B.2.a.c. Статус миоклонических абсансов

B.2.b. Фокальный: B.2.b.a. Без нарушения сознания (aura continua) B.2.b.b. Афазический статус B.2.b.c. С нарушением сознания

B.2.c. Неизвестного (фокального либо генерализованного) типа:

B.2.c.a. Вегетативный ЭС

Ось 2. Этиология

υИзвестная (симптоматический ЭС):

–острый (например, при остром нарушении мозгового кровообращения);

–отсроченный (например, посттравматический);

–при прогрессирующих заболеваниях (например, при опухолях головного мозга);

–при известных эпилептических синдромах.

υНеизвестная (криптогенный ЭС).

Ось 3. Электроэнцефалографические корреляты

Надежных электроэнцефалографических признаков, специфичных для ЭС, не существует. Кроме того, при большой длительности статуса на ЭЭГ доминирует ритмичная неэпилептиформная патологическая активность. Еще одной проблемой электроэнцефалографической характеристики является нали- чие выраженных мышечных артефактов при судорожных типах ЭС. Тем не менее, ЭЭГ является обязательным методом инструментального обследования при ЭС, в том числе в контексте дифференциальной диагностики длительных бессознательных состояний.

37

Л. В. Липатова, Т. М. Алексеева, С. М. Малышев. Э П И Л Е П С И Я

Ось 4. Возраст начала

υНеонатальный (0–30 äíåé)

υРанний возраст (1 мес — 2 года)

υДетство (2 года — 12 лет)

υПодростковый и взрослый возраст (12–59 ëåò)

υПожилой возраст (60 лет и старше).

Клинические проявления ЭС зависят от его типа. Так, генерализованный тонико-клонический ЭС проявляется пароксизмальными или постоянными судорогами различной степени выраженности. В его естественном течении можно выделить три стадии [49, 50]:

1.Развернутый ЭС: клонические и (или) тонические судороги, непрерывные или серийные без восстановления сознания и нормализации ЭЭГ в межприступном периоде.

2.Минимально выраженный ЭС: истощение судорог, единичные подергивания пальцев, мышц брюшной стенки, мимической мускулатуры, нистагмоидные движения глаз.

3.Электрический ЭС: отсутствие судорожной активности, признаки ЭС выявляются только при проведении ЭЭГ.

Диагностика

Эпилептический статус выявляется в первую очередь клини- чески, однако для верификации диагноза и оценки эффективности лечения необходим мониторинг ЭЭГ. Прочие обследования могут быть направлены на определение этиологии ЭС.

Лечение [46, 51, 52]

1.Стабилизация состояния пациента: обеспечение проходимости воздухоносных путей, венозный доступ, мониторинг витальных функций, поддержание гемодинамики, оксигенация (при необходимости), определение концентрации глюкозы крови. У пациентов с алкоголизмом или дистрофией — тиамин 50 мг (1 мл) внутривенно медленно + декстроза 400 мл внутривенно (профилактика острой энцефалопатии Вернике). При гипогликемии — раствор глюкозы 40%-ный 50 мл внутривенно. При возможности — как можно более раннее начало регистрации ЭЭГ.

2.Ранний ЭС — первые 10–30 мин: диазепам 10 мг (2 мл) внутривенно болюсно.

38

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.GBD 2015 Neurological Disorders Collaborator Group. Global, regional, and national burden of neurological disorders during 1990–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015 // Lancet Neurol. — 2017. — Vol. 16 (11. — Ð. 877–897.

2.Авакян Г. Н. Эпидемиология эпилепсии и оптимизация медикаментозной терапии фокальных эпилепсий // Эпилепсия и пароксизмальные состояния. — 2014. — Т. 6, ¹ 5. — С. 3–5.

3.Эпилепсия: информационный бюллетень Всемирной организации здравоохранения [Электронный ресурс]. 2018. URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact- sheets/detail/epilepsy (дата обращения: 08.01.2019).

4.Ngugi A. K., Bottomley C., Kleinschmidt I. et al. Estimation of the burden of active and life-time epilepsy: a meta-analytic approach // Epilepsia. — 2010. — Vol. 51. — Ð. 883–890.

5.Fiest K. M., Sauro K. M., Wiebe S. et al. Prevalence and incidence of epilepsy: A systematic review and meta-analysis of international studies // Neurology. — 2017. — Vol. 88, N 3. — Ð. 296–303.

6.Trinka E., Bauer G., Oberaigner W. et al. Cause-specific mortality among patients with epilepsy: results from a 30-year cohort study // Epilepsia. — 2013. — Vol. 54, N 3. — Ð. 495–501.

7.Fisher R. S., Boas W. V., Blume W. et al. Epileptic seizures and epilepsy: definitions proposed by the International League against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE) // Epilepsia. 2005. — Vol. 46, N 4. — Ð. 470–472.

8.Fisher R. S., Acevedo C., Arzimanoglou A. et al. A practical clinical definition of epilep- sy // Epilepsia. — 2014. — Vol. 55, N 4. — Ð. 475–482.

9.Fisher R. S., Cross J. H., French J. A. et al. Operational classification of seizure types by the International League Against Epilepsy: Position Paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology // Epilepsia. — 2017. — Vol. 58, N 4. — Ð. 522–530.

10.Fisher R. S., Cross J. H., D’Souza C. et al. Instruction manual for the ILAE 2017 operational classification of seizure types // Epilepsia. — 2017. — Vol. 58, N 4. — Ð. 531–542.

11.Scheffer I. E., Berkovic S., Capovilla G. et al. ILAE classification of the epilepsies: Position paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology // Epilep- sia. — 2017. — Vol. 58, N 4. — Ð. 512–521.

12.Jette N., Beghi E., Hesdorffer D. et al. ICD coding for epilepsy: Past, present, and future — A report by the International League Against Epilepsy Task Force on ICD codes in epilepsy // Epilepsia. — 2015. — Vol. 56, N 3. — Ð. 348–355.

13.Engel J., Jr. Seizures and epilepsy. Second ed. Contemporary Neurology Series (Book 83) // Oxford University Press, 2012. — 736 p.

40