Учебное пособие по обследованию больного с туберкулезом органов дыхания и написанию учебной истории болезни. Учебное пособие для студентов педиатричес
.pdfГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ Кафедра фтизиатрии и пульмонологии
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ПО ОБСЛЕДОВАНИЮ БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И НАПИСАНИЮ УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Для студентов педиатрического факультета
Оренбург 2014
УДК – 616.24 – 002.5 (075.8)
ББК – 55.4 Я7
Авторы: И.В. Лабутин, М.Б. Тен
Под общей редакцией заведующего кафедрой фтизиатрии и пульмонологии ОрГМА, доктора медицинских наук, профессора В.Р. Межебовского
Учебное пособие по обследованию больного с туберкулезом органов дыхания и написанию учебной истории болезни. Учебное пособие для студентов педиатрического факультета /И.В. Лабутин, М.Б. Тен – Оренбург,
2014. – 17 с.
В учебном пособии рассматривается методика обследования больного туберкулезом органов дыхания ребенка, сбора анамнеза заболевания, эпиданамнеза. Дается план дополнительных методов лабораторной и инструментальной диагностики, методов обнаружения возбудителя туберкулеза и описания рентгенологических изменений при различных клинических формах заболевания.
Предназначено для организации самостоятельной работы студентов педиатрического факультета.
Рецензенты:
Главный детский фтизиатр Министерства здравоохранения Оренбургской области Т.А. Парфенова.
Доцент кафедры медицины катастроф, кандидат медицинских наук В.В. Солодовников.
Рассмотрено и рекомендовано к печати Методическим советом педиатрического факультета и РИС ГБОУ ВПО ОрГМА МЗ РФ.
2
ВВЕДЕНИЕ
Туберкулез, относящийся по характеру патологических изменений в группу гранулематозных заболеваний, наиболее часто поражает легкие. Являясь хроническим инфекционным заболеванием, он часто протекает бессимптомно или под «маской» других воспалительных процессов. Это создает значительные трудности в своевременном выявлении больных туберкулезом.
В нашей стране раннее и своевременное выявление туберкулеза проводится методами активной диагностики специфического процесса: массовой туберкулинодиагностикой у детей и регулярным флюорографическим обследованием у взрослых, а также при индивидуальном обследовании контингентов из групп риска по данному заболеванию.
Целью написания учебной истории болезни является умение систематизировать данные анамнеза, жалоб, объективного исследования и сформулировать предварительный диагноз. На последующем этапе курации при помощи дополнительных методов - поставить клинический диагноз, дать рекомендации по лечению больного, определить прогноз клинического излечения, дать рекомендации по его реабилитации.
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Общие сведения о больном
А) Фамилия, имя, отчество; Б) Возраст больного; В) Место работы; учебы Г) Должность;
Д) Домашний адрес, телефон; Е) Дата поступления в стационар.
3
Жалобы больного
На момент курации и на момент поступления. Выделить общие и грудные симптомы.
История настоящего заболевания
Когда заболел ребенок, с каких признаков началось заболевание. Симптомы интоксикации: вялость ребенка, потливость, снижение аппетита, похудание или отсутствие прибавки в весе, потеря интереса к шумным играм, снижение успеваемости в школе. Легочные симптомы: кашель, его характер, боли в грудной клетке, одышка, цианоз. Обращались ли к врачупедиатру, какое проводилось обследование и лечение, эффективность проводимой терапии.
Следует отметить, что в большинстве случаев туберкулез у детей выявляется методом туберкулинодиагностики, при этом зачастую признаки интоксикации и легочные симптомы у ребенка могут отсутствовать. В этом случае куратор особое внимание должен уделить динамике туберкулиновой чувствительности в течение всего периода жизни ребенка с интерпретацией результатов пробы Манту с 2 ТЕ (поствакцинальная, инфекционная аллергия, не инфицирован).
Эпидемиологический анамнез
Выяснить возможность контакта ребенка с больными активным туберкулезом в семье, среди родных и знакомых, в детском саду, школе. Выяснить дату флюорографического обследования близких родственников и его результат.
Семейный анамнез
Возраст родителей и состояние их здоровья. Не болел ли кто-либо из родителей, бабушек, дедушек туберкулезом, не наблюдался ли ребенок в тубдиспансере.
4
Трудовой анамнез
Если ребенок школьного возраста, выяснить характер успеваемости в последнее время.
История жизни больного, условия жизни и перенесенные заболевания
От какой по счету беременности родился ребенок, как протекала беременность, какие заболевания перенесла женщина во время беременности. На каком месяце беременности произошли роды. Состояние ребенка в момент рождения (рост, вес). Как в дальнейшем развивался ребенок. Как вскармливался ребенок. Какие детские учреждения посещал, как оценивалось психическое и физическое развитие ребенка.
Перенесенные заболевания. Перечислить в хронологическом порядке заболевания, которые перенес ребенок, как они протекали, какие были осложнения.
Условия жизни ребенка: жилище, состав семьи, питание, наличие вредных привычек у членов семьи (алкоголизм, наркомания, курение), пребывание их в местах заключения.
Сведения о туберкулиновых пробах и прививках вакциной БЦЖ
Ставились ли туберкулиновые пробы - реакции Манту. Желательно точно установить год и месяц пробы. Когда пробы ставились в последний раз. Как реагировал испытуемый на пробы (появление гиперемии, папулы, везикуло-некротической реакции и др.). Указать результат пробы в миллиметрах. Проводилась ли вакцинация. Дата проведения вакцинации. Проводилась ли ревакцинация, когда. Имеются ли какие-либо следы (рубчик на границе верхней и средней трети левого плеча) проведенной внутрикожной вакцинации. Характеристика местной прививочной реакции после проведения прививки. Как долго держались проявления, величина прививочного рубца.
5
Настоящее состояние больного 1. Общие данные о состоянии больного.
Общее самочувствие (субъективное), сознание (ясное, помраченное, ступор, сопор, эйфория). Раздражительность, озлобленность, безразличие. Положение в постели (активное, возбужденное, пассивное), температура тела, её характеристика за последнюю неделю, месяц. Ознобы.
2.Телосложение, рост, вес.
3.Данные осмотра кожи, слизистых, склер.
Окраска кожи и видимых слизистых, зуд кожи, влажность. Тургор кожи и подкожной клетчатки. Эластичность кожи. Кровоизлияния, рубцы, пятна, цианоз, узлы. Односторонний румянец и его «игра». Гиперестезии. Брови, ресницы, блеск склер, фликтены, эписклериты, симметричность зрачков.
4.Подкожная клетчатка, её выраженность, отеки.
5.Лимфатические узлы. Состояние затылочных, глубоких и поверхностных шейных, подчелюстных, подбородочных, над- и подключичных, передних и задних ушных, подмышечных, кубитальных, межреберных, паховых лимфатических узлов. Указать пальпируемые группы лимфоузлов, форму, консистенцию, локализацию, величину, болезненность, спаянность, подвижность.
6.Кости, мышцы, суставы
7.Органы дыхания.
Субъективно: носовое дыхание (свободное, затрудненное), характер и количество отделяемого из носа (слизь, кровь, гной). Болезненность гортани при давлении, застегивании воротника рубахи. Боли в горле при разговоре и глотании. Изменение голоса (осиплость). Боли в грудной клетке (локализация, характер, связь с дыханием и кашлем), одышка, её характер и условия возникновения, удушье, время его появления, продолжительность, что помогает при приступах удушья, какие явления ему сопутствуют. Кашель (сухой, влажный, болезненный), время его появления и продолжительность. Мокрота. Как отходит, количество мокроты в сутки, равномерность
6
выделения, свойства мокроты (консистенция, вкус, запах). Кровохарканье, условия его появления. Легочные кровотечения.
Объективно: осмотр формы носа, гортани, трахеи. Форма грудной клетки, её деформации, ассиметрии (выпячивание или втяжение одной половины), сглаживание межреберий (при плеврите, пневмотораксе), уплощение грудной клетки сзади (при железисто-плевральных поражениях), крыловидное выстояние лопаток (при бронхоаденитах). Отставание одной половины при дыхании (плевриты, ателектаз). Расширение кожных вен грудной клетки. Пальпация грудной клетки: повышенная резистентность и болезненность (при вовлечении париетальной плевры). Понижение тургора и слоя подкожной клетчатки на одной стороне в подлопаточной области (при рецидивирующих бронхоаденитах, слипчивых плевритах, фибротораксе). Голосовое дрожание: усиление, ослабление, указать место измененного голосового дрожания. Ощущение трения плевры при пальпации. Перкуссия. Данные топографической перкуссии легких с указанием выявленных перкуторных изменений (локализация изменений по ребрам и топографическим линиям, проводимым по грудной клетке). Высота стояния верхушек легких. Поля Кренига. Нижняя граница легких (по линиям и межреберьям или ребрам). Подвижность нижнего края легких. Характер перкуторного звука над легкими. Четкая локализация участков с измененным звуком. Обратить внимание на возможность обнаружения нерезко приглушенного тимпанита при инфильтратах, высокого звука при пневмотораксе, притупления и тупости с линией Дамуазо при выпотных плевритах. Горизонтальный уровень жидкости, легко изменяющийся при перемене положения тела при пневмоплевритах. Аускультация легких. При проведении аускультации выявить и отразить следующие возможные виды дыхания и его изменения: дыхание везикулярное, жесткое (интенсивность вдоха равна выдоху), бронхиальное (преобладание интенсивности выдоха), в том числе амфорическое дыхание (резкое усиление выдоха), металлический оттенок дыхания, саккадированное дыхание. Кроме выявления характера
7
дыхания дать количественную оценку, т.е. по отношению к каждому типу дыхания указать, имеется ли ослабление, усиление дыхания или оно отсутствует. Хрипы, их локализация, характер хрипов (сухие, влажные, калибр влажных, характер сухих). Крепитация. Шум трения плевры. Бронхофония (усиленная, ослабленная, отсутствие).
8. Сердечно-сосудистая система.
Субъективно: сердцебиение, перебои, неприятные ощущения в области сердца, боли в области сердца, их локализация и характер. Одышка при физической нагрузке, одышка в покое. Отеки. Время их появления, локализация (стопы, голени, лицо и прочие участки).
Объективно: осмотр сердечной области. Видимая пульсация в области сердца или подложечной области. Пальпация сердца: верхушечный толчок, его локализация и сила. Перкуссия сердца: границы относительной и абсолютной тупости сердца (по линиям и межреберьям). Осмотр артерий и вен. Пульс на лучевой артерии, частота, ритм, наполнение, напряжение, артериальное давление на обеих руках.
9. Органы пищеварения.
Субъективно: аппетит, вкус, запах изо рта, слюнотечение, жажда, глотание, изжога, отрыжка, тошнота, рвота. Боль: локализация, характер, сила, продолжительность, зависимость от приема пищи, вздутие живота, тяжесть, урчание, переливание. Деятельность кишечника, число дефекаций, характер испражнений.
Объективно: осмотр живота, ориентировочная пальпация, глубокая, скользящая пальпация (пальпация сигмы, слепой, поперечно-ободочной кишки, тонкого кишечника, желудка, лимфатических узлов, брыжейки).
10. Мочеполовая система.
Субъективно: боли в области мочевого пузыря, учащение и болезненность мочеиспускания, ложные позывы, количество и цвет мочи.
8
Объективно: осмотр области почек, пальпация почек, мочевого пузыря. Симптом Пастернацкого.
11. Эндокринная система.
Пигментация кожи и слизистых оболочек. Состояние волос, распространенность волосяного покрова, развитие подкожной клетчатки. Размеры щитовидной железы. Тремор рук, век, языка. Глазные симптомы гипертиреоза.
12. Нервная система и органы чувств.
Интеллект, настроение, изменение настроения (состояние подавленности, тревожное состояние), повышенная возбудимость, лабильность. Память. Сон. Головные боли, менингеальные симптомы (при жалобах больного на головные боли).
Предварительный диагноз
1.Имеется ли поражение органов дыхания?
2.Распространенность, локализация, одноили двустороннее поражение? 3.Группа заболеваний для дифференциальной диагностики?
План дополнительного обследования. Результаты дополнительного обследования
Исследование мокроты. Курируемому больному необходимо провести исследование мокроты. При отсутствии мокроты исследуются промывные воды бронхов, трахеи или желудка. Желательно использование провокационных солевых ингаляций. Прямая бактериоскопия, (люминесцентная бактериоскопия). Двукратное обнаружение МБТ при скопии с окрашиванием по Циль-Нельсену позволяет ставить диагноз туберкулез легких даже при отсутствии видимых изменений на рентгенограмме. Посев мокроты и мочи до начала лечения - трехкратный. Повторные исследования мокроты (скопия, посевы) проводятся регулярно. Бактериоскопия - 1 раз в месяц. Посев мокроты на чувствительность к препаратам. Общий анализ мокроты.
9
Общий анализ крови. Общий анализ мочи.
Биохимическое исследование мочи и крови. Определение скорости инактивации препаратов ГИНК. С-реактивный белок. Общий белок, его фракции. Фибриноген, протромбин крови, билирубин, мочевина, креатинин. Сахар крови. Трансаминазы – АсАт и АлАт. Исследование мочи на содержание уробилина и билирубина (проводится при наличии соответствующих показаний).
Исследование спинномозговой жидкости (по показаниям). Исследование плеврального выпота (при его наличии).
Проведение кожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным «ДИАСКИНТЕСТ». Оценивается результат пробы в виде местной реакции на введение препарата через 72 часа. Как реагировал пациент на пробы (появление гиперемии, папулы, везикуло-некротической реакции и др.). С чем может быть связана та или иная реакция?
Рентгенологическое исследование
Рентгенологическое исследование больного (оценка воздухонаполнения различных участков легкого, подвижности ребер, диафрагмы в различные фазы дыхания, пульсации сердца и крупных сосудов, состояние аорты, выявления жидкости в плевральной полости). Данные динамического рентгеноскопического исследования при лечении искусственным пневмотораксом или пневмоперитонеумом. Обзорная рентгенограмма легких (проводится в прямой и боковой проекциях со стороны изменений). По рентгенограмме в боковой проекции назначаются оптимальные томограммы в прямой проекции в пределах 2-3 слоев. Для уточнения состояния лимфатических узлов - томография средостения. При подозрении на увеличение лимфатических узлов трахеобронхиальной и паратрахеальной групп - боковые томограммы.
Рентгенограммы и томограммы, имеющиеся у больного, описываются куратором самостоятельно в истории болезни по следующей схеме:
10