Психотропные средства. Антипсихотики (фармакологические спектры действия, осложнения терапии). Лекция для врачей

приема нейролептических средств или появляться в течение первых 4 недель после отмены обычных нейролептиков и 8 недель после отмены нейролептиков пролонгированного действия. Клиническая картина этого осложнения характеризуется постепенным развитием разнообразных гиперкинезов (оральных, атетоидных, хореиформных, торсионно-дистонических) с тенденцией к их генерализации. В других случаях гиперкинезы могут появляться после внезапного прекращения приема высоких доз антипсихотиков.

Лечение экстрапирамидных побочных эффектов нейролептиков (по Д.И. Малин и соавт., 2003)

Дантролен 100 мг/с

Плазмаферез, гемосорбция

2.Синдром Делея-Деникера развивается часто в начале терапии. Является вариантом экстрапирамидного нейролептического синдрома. Характерны гиперкинето-гипертонические изменения мышечного тонуса и явления акатизии, которые сочетаются с психическими нарушениями (замкнутость, отсутствие интереса к окружающим, пониженное настроение, расстройство сна, психическая заторможенность, однообразие психических проявлений.

3.Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) описан J. Delay в 1959 г. Является самым грозным осложнением терапии нейролептиками. Начинается экстрапирамидными расстройствами, к которым присоединяются высокая температура (гиперпирексия), высокий подъем АД, п о- мрачнение сознания по типу комы, бледность кожных покровов, нарушения функции сердечно-сосудистой и дыхательных систем, что часто ведет к летальному исходу (тактику лечения ЗНС см. выше).

Терапевтическая резистентность

Терапевтическая резистентность (ТР) представляет собой неподатли-

вость патологического состояния и расстройств лечебным воздействи-

ям. Ее обусловленность может быть различной и поэтому в каждом конкретном случае необходимо глубокое изучение терапевтического анамнеза и выяснение механизмов резистентности.

Истинная (первичная) ТР обусловлена особенностями самой болезни: ее злокачественностью; высоким темпом прогрессирования; стойкой континуальностью, т.е. непрерывностью течения (например, шизофрении, алкоголизма, фазы маниакально-депрессивного психоза); глубокими изменениями личности или спаянностью расстройств с личностью (например, уход личности в болезнь, патологическое развитие личности, зависимость личности, наличие системы психологических защит).

В подобного рода случаях требуются препараты без выраженного седативного эффекта, с сильным общим инцизивным действием, а также соче-

Вторичная ТР является следствием адаптации организма к длительному применению одних и тех же средств. При этом угнетается и специфическая и общая реактивность организма, часто развиваются гормональные сдвиги и иммунная недостаточность. Очевидно, что коррекция этого типа ТР требует назначения адаптогенов, иммуномодуляторов, биостимуляторов, нейротрофинов, в крайнем случае – ЭСТ.

Псевдорезистентность фактически не является ТР, поскольку это результат вялого лечения, использования заведомо низких доз лекарственных средств. Подобного рода неадекватность терапии часто связана также с тем, что не учитывается спектр фармакологических эффектов препарата, неверно выбираются основные «мишени», дозы и длительность курса терапии. По данным С.Н. Мосолова (2002), доля больных, у которых неэффективность лечения определяется псевдорезистентностью, достигает 50-60%. Одной из причин псевдорезистентности может быть несоблюдение больными режима терапии (в частности – при отсутствии комплаенса). Чтобы исправить ситуацию, в таких случаях требуются более высокие дозы препарата, переход на внутримышечное или внутривенное его введение, использование техники зигзагов, ступенек, прерывистости, видоизменения темпов наращивания доз, изменений в комбинации средств разных химических групп, но сходной направленности, серия одномоментных отмен и т.п.

Факторы, способствующие формированию терапевтической резистентности:

•Поздний возраст

•Особенности преморбидной личности

•Неблагоприятное социальное и семейное положение

•Частые стрессовые воздействия, неразрешающаяся психотравмирующая ситуация

•Интеркуррентные соматические и неврологические заболевания

•Коморбидные психические расстройства (алкоголизм, токсикомания, обсессивно-компульсивные расстройства и др.)

•Органическая стигматизация или «почва»

•Снижение физиологической толерантности (раннее возникновение побочных явлений)

•Несоблюдение режима терапии

•Ятрогенные факторы.

Наряду с различными вариантами ТР при лечении больных следует учитывать возможность измененной реактивности, интолерантности,

парадоксальных реакций на тот или иной препарат. В психиатрической практике такие явления чаще всего связаны с т.н. органической «почвой», с особенностями возраста (детского, пожилого), а также с наличием коморбидности, т.е. сочетания двух и более видов психической патологии. По отношению к таким больным требуется прежде всего осторожность и в выборе монотерапии, и в дозировании (1/4, ½ в мг. на кг/м.т.). Еще более осторожным должен быть выбор сочетанного применения лечебных средств. Переносимость их следует учитывать ежедневно и несколько раз в день! Дополнительно могут быть использованы церебропротекторы, антиоксиданты, нейротрофины, ноотропы.

Трудности и ошибки психофармакотерапии

Когда-то французский психиатр Abeli отметил, что гипоили гипердиагностика шизофрении нередко является результатом лени, спешки и незнания. То же самое можно сказать и в отношение неудачной психофарматерапии.

По мнению Ю.Л. Нуллера (2005), в многочисленных публикациях о применении психотропных средств главное внимание уделяется тому, как

надо лечить больных, хотя не менее важной проблемой является то, как не надо проводить лечение. Знакомство с практикой терапии в различных психиатрических учреждениях позволяет выявить наиболее часто встречающиеся подходы и методы лечения, которые не соответствуют стандартам «хорошей (доброкачественной) клинической практики». Этому способствует ряд причин: укоренившиеся привычки, стремление идти по линии наименьшего сопротивления, отсутствие доступной литературы, ориентированной на практических врачей, недостаточное количество необходимых лекарственных средств и др. Но, несмотря на множество объективных трудностей, врач не должен забывать, что ошибочный выбор неэффективной терапии по

существу является лишением больного адекватного лечения, т.е. неоказанием необходимой медицинской помощи.

Наиболее часто встречающиеся ошибки в психофармакотерапии

1.Госпитализация больных обманным путем (затрудняет контакт, порождает негативизм и недоверие, больные не будут соблюдать схемы и режимы лечения).

2.Поспешно раннее назначение (уже, например, в приемном покое) препаратов основной группы. Здесь необходимо различать неотложную помощь и плановое лечение. Все неотложные меры обязательны:

например, при возбуждении, суицидальном поведении, агрессиии, продолжении протиоэпилептического лечения, при остром психозе. Но в большинстве случаев нужно дать возможность лечащему врачу разо-

браться в состоянии больных, взвесить сложный спектр психопатологии.

3.Стремление следовать моде, рекламе, желание продемонстрировать свою эрудицию и назначение «нового» средства, которое самому врачу еще недостаточно известно.

4.Излишне осторожное и медленное наращивание доз.

5.Наоборот, чрезмерно быстрое достижение того уровня высоких доз, который превосходит терапевтическое окно: если ниже окна – не будет позитивного результата, но если резко поднять дозы выше «окна», то наступают выраженные осложнения, которые иногда более тяжелые, чем сама болезнь (например, злокачественный нейролептический синдром; нейролептическая энцефалопатия).

Внастоящее время доказано, что дальнейшая терапевтическая резистентность обуславливается как излишне вялым лечением, так и чрезмерно токсическим. Поэтому нужно хорошо знать средние терапевтические дозы и дозы предельно высокие.

6.Нарушение принципа «сначала лечить монопрепаратом»: когда с самого начала назначают несколько средств (иногда очень много) или когда рано переходят от монотерапии к политерапии, не дождавшись наступления эффекта от 1-го препарата.

7.Сходной (с п.6) ошибкой является частая смена препаратов, т.е. замена одних на другие раньше времени.

8.Противоположная ошибка: когда препарат не дает желаемого результата, но он тем не менее назначается очень долго (иногда месяцами, годами, особенно при хронических заболеваниях).

Вопрос этот и этический (безразличие к судьбе больного) и юридиче-

ский (нарушение профессионального долга и неоказание необходимой помощи).

9.Неумелое использование корректоров: их не рекомендуют использовать непременно сразу с применением нейролептиков, а только в слу-

чаях, если назначаются очень высокие дозы или известно из лечебного анамнеза, что у больного повышена чувствительность к нейролептикам. Корректоры не должны назначаться при поздней дискинезии (это хроническая энцефалопатия, а не временное осложнение терапии) – может быть ухудшение (нужны бензодиазепины, ноотропы, витамины, церебролизин).

Критерии эффективности лечения

Эффективность использования психотропных средств, в целом, и антипсихотиков, в частности, оценивается по результатам их воздействия:

-на проявления и характер психопатологических расстройств;

-на особенности течения болезни (например, шизофрении);

-на глубину, продолжительность и устойчивость ремиссии;

-на адаптивные ресурсы личности (когнитивные процессы, коммуникативные и поведенческие способности, мотивационно-потребностную сферу, личностные свойства);

-на уровень социального функционирования (УСФ) и, тем самым, в целом на качество жизни больных.

Столь интегрированно эффект лечения в отечественной психиатрии стал оцениваться задолго до того, как появились современные психотропные препараты. Психиатры с большим стажем работы хорошо знают типы ремиссий (в зависимости от достигнутого качества лечения) по М.Я. Серей-

скому (1928):

Тип А – выздоровление больного без выраженных изменений личности; профессиональные навыки остаются на прежнем уровне.

Тип В – почти полное обратное развитие психопатологической симптоматики с остаточными невыраженными негативными изменениями и неврозоподобными расстройствами. Больные в такой ремиссии способны продолжать работу на прежнем месте.

Тип С – улучшение психического состояния при наличии остаточных психопатологических симптомов. Критика к перенесенным расстройствам

неполная или отсутствует. Трудоспособность снижена. Больные не в состоянии заниматься квалифицированным трудом, но под наблюдением родственников могут выполнять домашнюю работу.

Тип D – внутриклиническое улучшение. Больной под влиянием лечения становится спокойнее, его можно привлечь к труду в условиях стационара или мастерских при больнице.

Показатели адаптации к обыденным условиям жизни определяются по признакам, характеризующим основные проявления социального функционирования (Рустанович А.В., 1997; Шампрей В.К. и соавт., 2005): работо-

способность, интеллектуальная продуктивность, обслуживание себя и окружающих, круг общения, конфликтность.

С помощью шкалы общей оценки жизнедеятельности (GAF) пред-

ставляется возможным определить уровень социального функционирования

больных после или в процессе длительного лечения антипсихотиками: компенсированный УСФ, относительно компенсированный, умеренно декомпенсированный, выраженно декомпенсированный УСФ, уровень с устойчивой неспособностью ухаживать за собою и (или) с устойчивой опасностью (для себя и (или) для окружающих) – см. Клиническая психиатрия //гл. ред. Т.Б. Дмитриева – М., 1998. – стр. 30 (шкала общей оценки жизнедеятельности

[GAF]).

Для определения эффективности купирующей терапии использу-

ются методики SAPS и SANS, предложенные N. Andersen (1982). Первая из них – «Шкала оценки позитивных симптомов (Scale for the Assessment of positive symptoms – SAPS)» включает 34 симптома: галлюцинации, иллюзии, агрессивное поведение, позитивные расстройства мышления и др., каждый из которых оценивается по степени выраженности от 0 до 5. Вторая – «Шкала оценки негативных симптомов (Scale for the Assessment of negative symptoms

– SANS)» содержит 25 признаков, включающих аффективное уплощение, алогию, абулию-апатию, асоциальность и т.п. Каждый из признаков также оценивается по степени тяжести от 0 до 5.

Для оценки ремиссии используются рейтинговые шкалы. В частности, недавно группой американских ученых предпринята попытка определить ремиссии на основе популярной и получившей международное признание «Шкалы позитивных и негативных синдромов (Positive and Negative Syndrome Scale – PANSS)», разработанной S.R. Kay, L.A. Opler, A. Fiszbein в

1986 г. PANSS состоит из 3 шкал, каждая их которых может использоваться

исамостоятельно. «Шкала позитивных (positive) расстройств (Р)» включает 7 симптомов (Р1-7): бред, нарушения мышления, галлюцинации, возбуждение, идеи величия, идеи преследования, враждебность. «Шкала негативных (negative) расстройств (N)» также включает 7 признаков (N1-7): притупленный аффект, эмоциональная отгороженность, трудности общения, пассивноапатическая социальная отгороженность, нарушение абстрактного мышления

испонтанности речи, стереотипность мышления. Кроме того, имеется «Шкала общих (general) психопатологических синдромов (G)». Она состоит из 16 симптомов, не вошедших в первые 2 шкалы (О1-16). Каждый из признаков, выделяемых во всех трех шкалах PANSS оценивается по степени выраженности в градациях от 1 до 7 баллов.