фектов и, самое главное, - с коррекцией дефицитарных психических расстройств. Так появились препараты второго поколения, получившие название атипичных нейролептиков (первый их представитель - лепонекс [азалептин], затем - рисперидон, кветиапин [сероквель], оланзапин [зипрекса]), позже – амисульприд (солиан), зипразидон (зелдокс). К атипичным нейролептикам двойного биполярного действия условно относят также эглонил (сульпирид), являющийся по химической структуре традиционным нейролептиком.

Новейшие нейролептики обладают практически равным сродством к дофаминовым и серотониновым рецепторам. По эффективности они сравнимы или даже превосходят классические антипсихотики, особенно в плане лучшей переносимости и одновременной коррекции дефицитарной симптомати-

ки. Но и в том, и в другом случае корректнее употреблять понятие «а н-

типсихотические препараты», а термин «нейролептический синдром» оставить для диагностики и характеристики побочных явлений и осложнений. Кстати, острый нейролептический синдром, как осложнение, может быть и при использовании «атипичных», т.е. новейших антипсихотиков, хотя и встречается при этом намного реже. Антипсихотики нового поколения не лишены также возможности побочных кардиологических изменений. Известно, что при применении многих антипсихотических средств наблюдается удлинение интервала QT на ЭКГ (тиоридазин, зипразидон и др.). Такого рода отклонения с аритмией оказались настолько выраженными при применении нового антипсихотика сертиндола, что он был снят с продажи.

Спектрклиническогодействияантипсихотиков

А. Основные эффекты антипсихотиков

-преимущественно седативное, транквилизирующее, успокаивающее действие (большие транквилизаторы);

-с преимущественно антибредовым, антигаллюцинаторным действи-

ем;

-с преимущественно антидефицитарным действием, смягчающим когнитивный дефицит, апатию, аутизм и недостаточность активности;

-с преимущественным антипроцессуальным (общим антипсихотическим, глобальным) действием.

Б. Дополнительные эффекты антипсихотиков

-антипсихотическое действие в сочетании с атарактическим (греческое слово «атараксия» означает равнодушие, спокойствие [эмоциональное притупление]);

-в сочетании с антифобическим действием;

-в сочетании с анксиолитическим эффектом [angst – страх: купируют страх, тревогу, эмоциональную напряженность);

-гипноидный эффект (снотворный);

-может быть депрессогенное действие;

-есть антипсихотики с антидепрессивным действием (эглек [сульпирид], карбидин, тиоридазин);

-экстрапирамидные побочные эффекты – нейропсихический паркинсонизм, ранние дискинезии (острые дистонии), явления акатизии и поздней дискинезии;

-соматотропное действие – психосоматическая регуляция (сульпирид) или, наоборот, вегетативные и эндокринные расстройства, злокачественный нейролептический синдром.

Каждый антипсихотик имеет свой спектр и свой профиль действия. Он складывается из набора и разной степени выраженности указанных фармакологических эффектов.

Основные эффекты действия антипсихотиков

Приводится по «Моделям диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств» под редакцией профессора В.Н.Краснова и профессора И.Я.Гуровича (1999)

Преимущественносо стимулирующимдействием(дезингибирующие нейролептики)

В зависимости от спектра основных фармакологических эффектов антипсихотические препараты делятся на:

-с наиболее выраженным общим (глобальным) инцизивным, т.е. купирующим, обрывающим психоз действием: (мажептил - тиопропера-

зин; триседил - он же трифлуперидол; клопиксол – зуклопентиксол; клозапин (лепонекс); оланзалин (зипрекса);

-с наиболее выраженным избирательным антибредовым и анти-

галлюцинаторным действием: трифтазин и галоперидол, а также пипортил, модитен; клопиксол; зипрекса, сультоприд, лепонекс, кветиапин, рисперидон;

-с наиболее выраженным седативным, транквилизирующим дей-

ствием: лепонекс-азалептин, тизерцин, аминазин, а также галоперидол, неулептил, хлорпротиксен, тиоридазин, клопиксол;

-с наиболее выраженным антидефицитарным действием, т.е. одно-

временно купируются психоз, процесс, бред, галлюцинации и смягчаются апатия, абулия, аутизм: оланзапин-зипрекса, кветиапин-сероквель, рисперидон – рисполепт, амисульприд (солиан);

-с наиболее выраженным стимулирующе-антидепрессивным дей-

ствием: сульпирид-эглонил, карбидин, тиоридазин, алимемазин-терален, в небольших дозах – флюанксол;

-с преимущественно растормаживающе-активизирующим дей-

ствием: трифтазин, этаперазин, мажептил, а также – модитен, флюанксол, пипортил, кветиапин, рисперидон.

Антипсихотики: уровни применяемых доз (в мг)

Антипсихотики пролонгированного действия

Побочные эффекты и осложнения при лечении антипсихотиками

1. Экстрапирамидные побочные эффекты нейролептиков (излага-

ются по классификации Д.И. Малин и соавт.).

1.1. Нейроплептический паркинсонизм возникает более чем в 50%

случаев при лечении классическими нейролептиками в течение первых недель с момента начала нейролептической терапии или повышения дозы ранее принимаемых нейролептиков и характеризуется появлением общей скованности с характерной позой с согнутыми в локтях и приведенными к туловищу руками, тремором конечностей, акатизией и сопровождающими их вегетативными нарушениями (сальностью лица, потливостью, себореей). Мышечный тонус повышен по пластическому типу с симптомом «зубчатого колеса». Могут наблюдаться различные гиперкинезы, которые не являются стойкими.

Лечение. Как правило, экстрапирамидная симптоматика редуцируется после назначения антипаркинсонических корректоров – циклодола, акинетона и др. У больных с резидуальной церебральной органической недостаточностью экстрапирамидная симптоматика может приобретать затяжное те-

чение – «затяжной экстрапирамидный синдром» по И.Я. Гуровичу (1971). В этих случаях назначаются высокие дозы антипаркинсонических корректоров в сочетании с ноотропами, уменьшают дозу принимаемых нейролептиков, назначают препараты с минимальной экстрапирамидной активностью. При тяжелом, затяжном течении экстрапирамидного нейролептического синдрома эффективным является проведение экстракорпоральных методов детоксикации – плазмафереза и гемосорбции.

Критерии диагностики паркинсонизма, вызванного приемом нейролептиков (по DSM-IV)

А. Наличие одного или нескольких симптомов, появляющихся на фоне нейролептической терапии:

1)тремор (конечностей, головы, языка);

2)мышечная ригидность с пластическим повышением мышечного тонуса и симптомом «зубчатого колеса»;

3)акинезия.

B. Симптомы группы А появляются в течение первых нескольких недель с момента начала нейролептической терапии или повышения дозы ранее принимаемых нейролептиков и уменьшаются после назначения антипаркинсонических корректоров.

С. Симпмтомы группы А не должны быть обусловлены психическим заболеванием (кататония, негативные симптомы шизофрении, двигательная заторможенность при большом депрессивном эпизоде и др.)

D. Симптомы группы А не должны быть обусловлены другими препараторами, неврологическим или соматическим заболеванием (болезнь Паркинсона, болезнь Вилсона и др.).

1.2. Острые дистонии (или ранние дискинезии) возникают в 25-75%

случаев в первые 7-10 дней с момента начала терапии классическими нейролептиками или повышения дозы ранее принимаемых препаратов и характеризуются внезапным появлением двигательных нарушений спастического тетаноформного характера. Моторные нарушения могут быть локальными и

возникать в типичных областях, затрагивая изолированную группу мышц, или генерализованными, сопровождающимися общим моторным возбуждением с аффектом страха, тревоги, сужением сознания и вегетативными расстройствами (профузный пот, гиперсаливация, слезотечение, вазомоторные реакции и др.). При локальных дистониях возникают судороги языка, тризм, гиперкинезы мимической мускулатуры, спазмы взора (окулогирные кризы), кривошея, опистотонус, диспноэ и др. Описан также оральный синдром (Ku- lenkampff-Tarnow), который проявляется неожиданным тоническим сокращением мышц шеи, рта, высовыванием языка, нарушением фонации и дыхания. В некоторых случаях эти симптомы могут быть расценены как проявления эпилепсии или инфекционных заболеваний ЦНС (менингита, энцефалита и др.).

Лечение. При развитии локальных дистоний наиболее эффективным является внутримышечное или внутривенное введение акинетона в дозе 5 мг. (Г.Я. Авруцкий, Д.И. Малин, 1994). При отсутствии препарата дистонические реакции можно купировать аминазином – 25-50 мг внутримышечно и 2 мл 20% раствора кофеина подкожно (Г.Я, Авруцкий, И.Я. Гурович, В.В. Громова, 1974). При генерализованных дистониях показано одновременное назначение аминазина или тизерцина в дозе до 50 мг, внутримышечно - антипаркинсонических корректоров (акинетона 5 мг). Острые дистонии можно купировать назначением диазепама (реланиума) 20 мг внутривенно медленно или внутримышечно. Для предупреждения повторного развития дискинезий назначают антипаркинсонические корректоры или увеличивают их дозу.

Критерии диагностики острой дистонии (острой дискинезии), вызванной приемом нейролептиков (по DSM-IV)

А. Наличие одного или нескольких симптомов, появляющихся на фоне нейролептической терапии:

1)неправильное положение головы и шеи по отношению к туловищу (ретроколлис, тортиколлис);

2)спазмы жевательных мышц (тризм, зевание, гримасничанье);

А. Появление субъективных жалоб на беспокойство после назначения нейролептиков

В. Наличие одного из следующих симптомов:

1)суетливость, раскачивание

2)перетоптывание с ноги на ногу

3)постоянное хождение, чтобы облегчить беспокойство

4)невозможность сидеть или стоять спокойно в течение нескольких

минут.

С. Симптомы группы А и В появляются в течение первых 4 недель с момента начала нейролептической терапии или повышения дозы нейролептиков и уменьшаются после назначения антипаркинсонических корректоров.

D. Симптомы группы А и В не должны быть обусловлены психическим заболеванием (психомоторным возбуждением при шизофрении, ажитированной депрессией, манией, синдромом гиперактивности и другими состояниями).

Е. Симптомы группы А и В не должны быть обусловлены другими препаратами, неврологическим или соматическим заболеванием.

1.4. Поздние дискинезии являются одними из наиболее тяжелых неврологических осложнений нейролептической терапии и развиваются у 2030% больных, постоянно принимающих классические нейролептики. Частота развития поздних дискинезий у лиц молодого возраста, принимающих нейролептическую терапию в течение года, составляет 5%, у пожилых – 2530%. При лечении атипичными нейролептиками (рисполепт, зипрекса) поздние дискинезии развиваются значительно реже. Так, согласно исследованиям P. Lemmens и соавт. (1999) при лечении рисполептом в течение года поздние дискинезии были отмечены у 0,23% больных.

По критериям DSM-IV, двигательные нарушения при поздних дискинезиях должны сохраняться на протяжении более чем 4 недель после отмены нейролептической терапии. Они могут возникать на фоне длительного