Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Заболевания почек синдромы, ключевые моменты и клинические задачи. Учебно-методическое пособие по пропедевтике внутренних болезней

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

09.08.2026

Размер:

473 Кб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 23 / 53 4 5 > Следующая >>>

Специфическое лечение сифилитического, малярийного, паратуберкулезного, вирусного нефрита

Удаление опухоли при паранеопластическом нефрите

Отмена препарата при лекарственном нефрите

Отказ от алкоголя при алкогольном нефрите

Исключение аллергезирующих факторов при

атопическом нефрите

Патогенетическое лечение

Иммуносупрессивная терапия

Глюкокортикостероиды (в высоких и супервысоких дозах)

Цитостатики: неселективные (алкилирующие: циклофосфамид, хлорбутин; антиметаболиты: азатиоприн, метотрексат) и селективные (циклоспорин А, такролимус, микофенолат мофетил)

Моноклональные антитела к ФНО-α

Неиммунные методы лечения

Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II

Снижение АД до целевых значений (<140/90мм рт. ст.)

Антигиперлипидемические препараты (статины)

Коррекция анемии

Нормализация уровня сахара в крови при СД

Оценка эффективности терапии

Полная ремиссия: ПУ<0.3 г/сут (Б/Кр<300 мг/г [<30 мг/ммоль])

Частичная ремиссия: ПУ >0.3 но <3.5 г/сут или снижение не менее 50% от начального значения и <3.5 г/сут

«Ухудшение» или «быстрое ухудшение» - изменение функции почек: удвоение креатинина, снижение клиренса креатинина или рСКФ на 50%;

«Точка невозврата»: необратимое повреждение почек, когда патогенетическая терапия бесполезна

Пиелонефрит

Определение: неспецифический инфекционный воспалительный процесс с преимущественным поражением интерстициальной ткани почек и чашечно-лоханочной системы.

Классификация

Неосложненный (первичный)

Осложненный (вторичный) - при наличие нарушений уродинамики, урологических заболеваний.

По характеру течения

Острый

Хронический

Острый пиелонефрит

Внезапное начало

Температура до 39-40°С, слабость, головная боль, обильное потоотделение, возможны тошнота и рвота

Тупые боли в поясничной области

Положительный симптом Пастернацкого, симптом поколачивания

ЛУ (пиурия), ПУ, ЭУ, БУ

Возможно ухудшение функции почек

Хронический пиелонефрит

Обычно есть анамнез о. пиелонефрита, цистита

Жалобы на общую слабость, головную боль, отсутствие аппетита

Тупые ноющие боли в поясничной области

При обострении – клиническая картина острого пиелонефрита

при длительном течении – развивается АГ, ХПН

Лабораторная диагностика

Лейкоцитурия:

Клинический анализ мочи: > 0-4 в поле зрения для женщин и 0-1 в поле зрения для мужчин

Лейкоцитарные цилиндры

Проба Нечипоренко: >2000 или > 2х103 в 1 мл мочи

Бактериурия (обычно сочетаться с лейкоцитурией): >104 КОЕ/мл, основные возбудители – Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus и Proteus mirabilis)

Эритроцитурия (чаще при осложненном течении)

Протеинурия (обычно не превышает 1 г/л)

Показатель рН мочи: при мочевой инфекции чаще щелочная

Клинический анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево)

Биохимический анализ крови (↑СРБ)

Инструментальные методы диагностики

УЗИ почек и органов малого таза

Экскреторная урография и радионуклидныеметоды исследования

Эндоурологические (цистоскопия) методы исследования

Лечение

Восстановление пассажа мочи

Антибактериальная терапия (препараты первого ряда: цефалоспорины III-IV поколения, фторхинолоны)

Симптоматическая терапия

Профилактика рецидивов

Бессимптомная бактериурия

Определение: выделение определенного количества бактерий из правильно собранного анализа мочи, полученного от лиц, не имеющих симптомов или признаков инфекции мочеполовых путей

(ИМП).

Критерии диагноза

Выделение одинаковых штаммов бактерий в количестве 105 КОЕ/мл и более в 2 последовательных анализах мочи у женщин без признаков ИМП (B-II)

Однократное выделение бактериального штамма в количестве 105 КОЕ/мл и более в анализе мочи у мужчин без признаков ИМП

(B-III)

Однократное выделение бактериального штамма в количестве 102 КОЕ/мл и более в анализе мочи, полученной при катетеризации, как у мужчин, так и у женщин (A-II)

Лечение

Антибактериальная терапия показана: беременным, мужчинам перед операцией трансуретральной резекции предстательной железы и пациентам с сохраняющейся бактериурией после удаления мочевого катетера.

III. КЛИНИЧЕКИЕ ЗАДАЧИ

Задача 1.

Мужчина 42 лет жалуется на отхождение мочи красного цвета, болей при мочеиспускании нет.

Анамнез: вышеуказанные жалобы беспокоят 10 лет, появляются обычно во время респираторных инфекций. По данным анализов в амбулаторной карте в моче – умеренная протеинурия, эритроцитурия.

Объективно: отеков нет, область почек не изменена, поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. АД 130/80 мм рт. ст.

Общий анализ мочи: удельный вес 1020, белок 0.165 г/л, эритроциты 10-15 в поле зрения;

Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты 750, эритроциты

20 000 в 1 мл мочи.

Суточная протеинурия: белок 0.3 г/сут.

Биохимический анализ крови: общий белок 72 г/л,

альбумин 43 г/л, креатинин 70 мкмоль/л,

СКФCKD-EPI 110 мл/мин/1.73 м2, Ig A 7.5 г/л.

УЗИ почек: почки нормальных размеров, чашечно-лоханочная система не изменена

Ведущий(е) синдром(ы)?

___________________________________________________

Необходимое дообследование?

___________________________________________________

Cформулируйте диагноз

___________________________________________________

Необходимое лечение?

___________________________________________________

Задача 2.

Пациент 30 лет жалуется на отечность лица, головную боль, одышку и снижение диуреза (350 мл/сут), отхождение красной мутной мочи, мочеиспускание безболезненное.

Анамнез: 2 недели назад перенес ангину. Страдает хроническим тонзиллитом с детского возраста. Заболевания почек, повышение АД ранее отрицает, анализы мочи были всегда «нормальные».

Объективно: кожные покровы бледные, одутловатость лица, умеренные отеки нижних конечностей, АД 170/100 мм рт. ст. Поколачивание по поясничной области безболезненно.

Общий анализ мочи: моча цвета «мясных помоев», протеинурия 1,5 г/л, измененные эритроциты >100 в поле зрения, лейкоциты 5-7 в поле зрения, эритроцитарные цилиндры 1-2,

Суточная протеинурия: белок 2,5 г/сут.

Биохимический анализ крови: общий белок 72 г/л, альбумин 42

г/л, креатинин 73→164 мкмоль/л в течение 2-х дней (СКФCKD-EPI

118→48 мл/мин/1.73 м2), калий 5.8 ммоль/л, АСЛО 800 ЕД.

Общий анализ крови: СОЭ 28 мм/ч.

Ведущий(е) синдром(ы)?

___________________________________________________

Сформулируйте диагноз

___________________________________________________

Необходимое лечение?

___________________________________________________

Задача 3.

Женщина 64 лет жалуется на отеки нижних конечностей, повышение АД.

Анамнез: страдает сахарным диабетом 2 типа 16 лет с плохим контролем уровня глюкозы. 6 лет назад стало повышаться АД, в течение года - нарастающие отеки, ухудшилось зрение, 6 месяцев

назад креатинин 110 мкмоль/л, СКФCKD-EPI 46 мл/мин/1.73 м2. Объективно: состояние средней тяжести, массивные отеки

нижних конечностей, передней брюшной стенки. Над легкими тупой перкуторный звук справа ниже угла лопатки, в этой области дыхание не выслушивается. АД 160/110 мм рт.ст. Область почек не изменена, симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Биохимический анализ крови: общий белок 51 г/л, альбумин 23

г/л, креатинин 115 мкмоль/л, СКФCKD-EPI 43 мл/мин/1.73 м2, холестерин 8.6 ммоль/л, глюкоза 11,2 ммоль/л.

Общий анализ крови: НbА1с 9%; гемоглобин 103 г/л, MCV 82

фл, MCH 27 пг.

Cуточная протеинурия: белок 9.3 г/сут.

Общий анализ мочи: удельный вес 1015, белок 4,6 г/л, глюкоза 5,8 ммоль/л, лейкоциты 8-10 в поле зрения, эритроциты 5-7 в поле зрения, бактерий нет.

Ведущий(е) синдром(ы)?

___________________________________________________

Сформулируйте диагноз

___________________________________________________

Необходимое лечение?

___________________________________________________

Задача 4.

Женщина 45 лет жалуется на повышение температуры до 3838.50C с ознобом, тупые боли в поясничной области после переохлаждения.

Объективно: пальпация реберно-позвоночных точек и симптом поколачивания болезненны с обеих сторон.

Общий анализ мочи: моча желтая, мутная, удельный вес 1023, белок 0.066 г/л, лейкоциты 30-40 в поле зрения, эритроцитов нет, бактерий много.

Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты 29750, эритроциты

250 в 1 мл мочи.

Общий анализ крови: лейкоциты 12.7 x 109, палочкоядерные лейкоциты 12, СОЭ 42 мм/ч.

Биохимический анализ крови: креатинин 72 мкмоль/л, СКФ 87

мл/мин/1.73 м2, СРБ 32.

Ведущий(е) синдром(ы)?

___________________________________________________

Сформулируйте диагноз

___________________________________________________

Необходимое лечение?

___________________________________________________

Задача 5.

Мужчина 74 лет жалуется на слабость, утомляемость, зуд кожи Анамнез: в течение 20 лет гипертоническая болезнь, 6 лет назад впервые была выявлена протеинурия, в последний год - никтурия и указанные выше жалобы.

Объективно: землисто-желтушный цвет кожи, следы расчесов, слизистые бледные. АД 180/110 мм рт ст.

Биохимический анализ крови: общий белок 66 г/л, альбумин 32

г/л, креатинин 320 мкмоль/л, СКФ 15 мл/мин/1.73 м2, мочевина 18,6 ммоль/л, калий 6,1 ммоль/л.

Общий анализ крови: нормохромная нормоцитарная анемия. Общий анализ мочи: удельный вес 1010, протеинурия 0.66 г/л, лейкоциты 1-2 в поле зрения, эритроциты 2-3 в поле зрения.

Cуточная протеинурия белка: белок 420 мг/сут.

УЗИ почек: размеры почек уменьшены.

Ведущий(е) синдром(ы)?

___________________________________________________

Сформулируйте диагноз

___________________________________________________

Необходимое лечение?

___________________________________________________

Задача 6.

Женщина 73 лет, с длительным анамнезом гипертонической болезни, сахарного диабета 2 типа, перенесшая 2 инфаркта миокарда, была госпитализирована с декомпенсацией сахарного диабета. Постоянно получала конкор 5 мг 1р/д, эналаприл 10 мг х 2 р/д, аспирин 100 мг 1р/д, розувастатин 5 мг х 1 р/д, гипотиазид 25 мг, гликлазид 80 мг х 2р/д.

Объективно: кожные покровы обычной окраски, отеков нет, область почек не изменена. АД 150/100 мм рт ст.

Лабораторные данные: общий анализ мочи: уд. вес 1020, белок

0.250, суточная экскреция белка 0.4 г, глюкоза ++, эритроциты отр. кетоновые тела отр.

Биохимический анализ крови: общий белок 75 г/л, альбумин 40 г/л,

креатинин 110 мкмоль/л, СКФCKD-EPI 43 мл/мин/1.73 м2, ЛПНП 3,4 ммоль/л, общ. Холестерин 6,5 ммоль/л, глюкоза 13,5 ммоль/л,

НвА1С 10.0%.

Биохимический анализ крови в предыдущую госпитализацию

(полгода назад): креатинин 101 мкмоль/л, СКФCKD-EPI 48

мл/мин/1.73 м2.

Ведущий(е) синдром(ы)?

__________________________________________________

Предполагаемый диагноз

___________________________________________________

Принципы лечения

___________________________________________________

Задача 7.

Пациент 36 лет жалуется на повышение АД, ухудшение зрения, нарастающие отеки, уменьшение количества мочи.

Анамнез: болен около 6 месяцев, когда стало повышаться давление, 3 месяца назад креатинин - 210 мкмоль/л.

<<< < Предыдущая 1 23 / 53 4 5 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]