Заболевания почек синдромы, ключевые моменты и клинические задачи. Учебно-методическое пособие по пропедевтике внутренних болезней

Кардиоренальный синдром (КРС)

Определение:

Патофизиологическое расстройство сердца и почек, при котором острая или хроническая дисфункция одного из этих органов ведет к острой или хронической дисфункции другого.

Выделяют 5 типов КРС.

Таблица 1.

Типы кардиоренального синдрома

Первичные кардиоренальные синдромы

11

12

II. ОСНОВЫ ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ ПОЧЕК Современное представление о структуре патологии почек представлено на рисунке 1.

Рисунок 1. Современное представление о структуре нозологии при заболеваниях почек

Примечание: ОБП – острая болезнь почек (длительность <3 месяцев), ОПП – острое повреждение почек, ХБП – хроническая болезнь почек (длительность >3 месяцев), БПНД - болезнь почек неизвестной давности

Острая болезнь почек (ОБП)

Определение: наличие любых маркеров повреждения почек, сохраняющихся менее трех месяцев вне зависимости от нозологического диагноза.

13

Хроническая болезнь почек (ХБП)

Определение: наличие любых маркеров повреждения почек, сохраняющихся более трех месяцев вне зависимости от нозологического диагноза.

Критерии диагноза:

1)лабораторные маркеры повреждения почек, выявляемые на протяжении 3 месяцев (ПУ, ЛУ, ЭУ);

2)маркеры необратимых структурных изменений почек, выявленные однократно при визуализирующих исследованиях (УЗИ, экскреторная урография, КТ, МРТ) или морфологическом исследовании (биопсия почки);

3)снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1,73 м2, сохраняющееся в течение трех и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек;

Классификация:

ХБП классифицируется с учетом величины СКФ (табл. 2) и уровня альбуминурии (табл. 3). СКФ и альбуминурия имеют самостоятельное диагностическое и прогностическое значение.

Таблица 2.

Классификация ХБП по уровню СКФ

Примечание: * в отсутствии признаков повреждения почек категории СКФ С1 или С2 не удовлетворяют критериям ХБП. **Если пациент получает заместительную почечную терапию, следует указывать ее вид – диализ (Д) и трансплантация (Т).

14

Таблица 3.

Индексация ХБП по уровню альбуминурии

Примечание: СЭА - суточная экскреции альбумина, Ал/Кр – отношение альбумин/креатинин, СЭБсуточная экскреция белка, Об/Кр – отношение общий белок/креатинин.

На основании категорий СКФ и альбуминурии больных ХБП стратифицируют по риску почечных исходов (снижение СКФ, прогрессирование альбуминурии, острое почечное повреждение, терминальная хроническая почечная недостаточность) и сердечнососудистых осложнений (табл.4).

15

Таблица 4.

Комбинированный риск прогрессирования ХБП и развития сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от степени снижения СКФ и выраженности альбуминурии

Примечание: * - низкий риск – как в общей популяции, в отсутствии признаков повреждения почек категории СКФ С1 или С2 не удовлетворяют критериям ХБП; ** - альбуминурия – определяется как отношение альбумин/креатинин в разовой (предпочтительно утренней) порции мочи, СКФ – рассчитывается по формуле CKD-EPI.

Основные причины: сахарный диабет 1 и 2 типа, артериальная гипертония, ХГН, хронический пиелонефрит, системные заболевания соединительной ткани и системные васкулиты, амилоидоз, врожденная патология почек.

16

Гломерулонефриты (ГН)

Определение:

Воспалительный процесс в почечном клубочке преимущественно иммунного генеза.

Первичный – клинические проявления ограничиваются почками. Вторичный – поражение почек в рамках системного заболевания. Обычно сопровождается поражением тубуло-интерстициального аппарата, которое часто и определяет скорость прогрессирования заболевания.

Факторы, провоцирующие заболевание Факторы риска:

инфекция (стрептококки, стафилококки, микобактерии туберкулеза, трепонемы, гепатит В и С, вирус Эпштейна-Барра, герпеса, кори, краснухи, цитомегаловирус, ВИЧ, малярия, риккетсиозы, геморрагическая лихорадка, лептоспироз и др.)

аутоиммунные системные заболевания (СКВ, ревматоидный артрит, системные васкулиты, инфекционный эндокардит)

опухолевые антигены (паранеопластический синдром при карциномах легких, ЖКТ, молочных желез, яичников, лимфопролиферативных заболеваниях)

сыворотки и вакцины

лекарства (антибиотики, анальгетики, сульфаниламиды, и- АПФ, препараты золота, пеницилламин, циклоспорин А)

наркотики (героин, кокаин)

пищевые аллергены, пыльца, укусы насекомыхтоксические вещества (растворители, тяжелые металлы, бензол, гемолитические яды, алкоголь)

ионизирующая радиация

переохлаждение

17

Морфологическая классификация

Пролиферативные формы

Диффузный пролиферативный ГН

Экстракапиллярный ГН (нефрит с полулуниями)

Мезангиопролиферативный ГН (МПГН)

Мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) ГН (МКГН/МПГН)

Непролиферативные формы

Гломерулонефрит с минимальными изменениями (МИ)

Мембранозный ГН (МГН)

Фокально-сегментарный гломерулярный гиалиноз/склероз (ФСГГ/С)

Клинические варианты течения ГН

острый

подострый (быстропрогрессирующий)

хронический:

латентный

гематурический

нефротический

гипертонический

смешанный

Острый (постстрептококковый) гломерулонефрит (ОГН)

Начало через 1-4 недели после перенесенной инфекции

ОНСотеки, олигурия, АД, гематурия (ГУ), протеинурия (ПУ), ±↑АСЛО

Острая левожелудочковая недостаточность, эклампсия

Иногда ОПП

Морфология: диффузный пролиферативный ГН

При циклическом, бурном течении выздоровление через 2-3 недели; вялотекущий ОГН чаще переходит в ХГН

Дифференцировать с острым пиелонефритом, острым интерстициальным нефритом, ХГН

18

Быстропрогрессирующий ГН (БПГН)

ОНС, НС, АД

Быстрое развитие почечной недостаточности (удвоение креатинина каждые 3 месяца)

Без лечения летальный исход наступает через 1-2 года

Морфология: экстракапиллярный нефрит (нефрит с «полулуниями»)

Встречается при системных васкулитах, системной красной волчанке, инфекциях, лекарственном нефрите, криоглобулинемии (гепатит С)

Хронический ГН (ХГН)

Латентного течения

Самая частая форма нефрита (44%)

Изолированный мочевой синдром

Иногда АД

10-летняя выживаемость 88%

Морфология: мезангиопролиферативный или мембранозный ГН

Дифференцировать с хроническим пиелонефритом, амилоидозом, подагрической нефропатией

ХГН гематурический

Микро- и эпизоды макрогематурии после ОРВИ

Чаще встречается у мужчин

Часто ↑содержание Ig A

Морфология: мезангиопролиферативный ГН

IgA-нефропатия, болезнь Берже, алкогольном нефрите

Дифференцировать с МКБ, пиелонефритом, туберкулезом и

опухолью почки, наследственными нефритами, инфарктом почки

Нефротический ГН

Отеки, анасарка

ПУ > 3,5 г/сут, + ГУ, лейкоцитурия (ЛУ), цилиндрурия (ЦУ)

19

Диспротеинемия: гипоальбуминемия< 3,0 г% (30 г/л), ↑альфа- 2- илигамма-глобулинов

Дислипидемия

Морфология: нефрит с минимальными изменениями, мембранозный ГН, ФСГС, мезангиопролиферативный ГН

Встречается при инфекционном эндокардите, системных заболеваниях, синдроме Альпорта, лекарственном поражении

Дифференцировать с амилоидозом, сахарным диабетом, миеломной болезнью, тромбозом почечных вен, паранеопластическим синдромом

Смешанный ГН

Нефротический синдром

Артериальная гипертония

Почечная недостаточность развивается через 2-3 года

Морфология: мезангиопролиферативный ГН, ФСГС

Встречается при системной красной волчанке, системныхваскулитах

Дифференцировать с тромбозом почечных вен, о. интерстициальным нефритом, склеродермической почкой, апостематозным нефритом, ИМП

Лечение гломерулонефритов

Задачи

Попытаться выявить этиологический фактор и добиться его элиминации

Подавить активность и купировать обострение ГН

Ослабить тяжело переносимые и потенциально опасные проявления болезни

Стабилизировать течение болезни или замедлить темп прогрессирования (оптимально – добиться обратного развития)

Этиологическое лечение

Антибиотики при постстрептококковом нефрите и инфекционном эндокардите

20